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横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
－ 令和元年６月 －
横浜市健康福祉局高齢健康福祉部
高齢施設課
特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料 －令和２年度開設に向けて－
横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
目次
ページ数
１． 公募概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２． スケジュール・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
３． 応募要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４
４． 応募方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
５． その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
参考資料
１． 事業計画書様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16
２． 特定施設事業計画審査基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 42
３． 質問票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 43
横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
1. 公募概要
（１）事業計画の募集
横浜市（以下「本市」という）では特定施設入居者生活介護（介護保険法第８条第 11 項）に
ついては、「横浜市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」等に沿って計画的に設置するこ
ととしています。つきましては、設置を予定しているすべての事業者からご提出いただいた事
業計画書をもとに公募選定により事業の内諾をしています。
（２）募集対象
老人福祉法第29条第１項～第３項の届出が必要となる有料老人ホームを対象とします。
（※１）
① 新築の計画（事業開始後及び設置届出提出後１年未満の住宅型有料老人ホームを含む）
② 既存（※２）の住宅型有料老人ホームからの類型変更の計画（定員増員をともなうものを
含む）
③ 既存（※２）の介護付有料老人ホームのレイアウト変更、増築及び建替にともなう定員増
員の計画
※１ 登録済及び登録を予定しているサービス付き高齢者向け住宅の事業計画は対象外
とさせていただきます。なお、サービス付き高齢者向け住宅から介護付有料老人
ホームへの変更の計画については募集の対象とさせていただきます。
※２ この公募における既存とは、平成31年４月１日時点で、事業開始後１年以上経過、
かつ、老人福祉法第29条第１項に基づく届出後１年以上経過していることとします。
（３）事業計画書提出期限
令和元年８月23日(金)17時（厳守）
終日は提出書類の受付のみとし、内容の確認や相談は行いません。予めご了承ください。
（４）募集数
定員700人分程度
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（５）事業条件
介護専用型特定施設であり、かつ、少なくとも以下の事業条件の一つを満たすことを条件
とします。（※１）
ア 介護・医療対応体制に係る事業条件
次の条件の全てを満たす事業
・ 介護にかかわる職員体制２：１以上（※２）
・ 夜間看護体制加算を受ける事業
・ 医療機関連携加算を受ける事業
・ 施設からの直線距離が８ｋｍ以内の医療機関（歯科を除く）と協力することが書面に
より確認できる事業
イ 利用料に係る事業条件
全ての料金プランにおいて月額利用料（管理費（※３）、食費、光熱水費、家賃相当額、
人員配置が手厚い場合の介護サービス利用料等、入居者から一律で受領する対価の合計）
が20万円（税抜）以下で、かつ、入居一時金（※４）が300万円（税抜）以下の事業
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
※１ 下記（ア）及び（イ）の場合で、選定時点で介護専用型にあてはまらない場合も、
選定以降は自立、要支援者を受入れない介護専用型とすることを条件とします。
（ア）既存の住宅型有料老人ホームからの類型変更の計画（定員増員をともなうも
のを含む）
（イ）既存の介護付有料老人ホームのレイアウト変更、増築及び建替にともなう定
員増員の計画
また、既に混合型特定施設入居者生活介護として指定を受けている場合には、介
護予防特定施設入居者生活介護の指定を廃止していただく手続きが必要になります
ので、ご承知おきください。
※２ 横浜市基準条例（横浜市指定居宅サービスの事業の人員、設備、運営等の基準に関
する条例）では、「看護職員及び介護職員の合計数は、常勤換算方法で、要介護者で
ある利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上であること。」とありますが、
この事業条件の場合には２又はその端数を増すごとに１以上であることとします。
※３ この事業条件での「管理費」とは、食費、光熱水費、家賃相当額及びその都度徴収
する費用（介護サービス費、突発的に発生する生活雑費）を除いた費用とします。
※４ この事業条件での「入居一時金」とは、老人福祉法第29条第７項に規定する前払金
のほか、敷金等を含み、名称を問わず入居にあたり一括して支払う費用とします。
【注意】
・管理費、食費、光熱水費、家賃相当額、人員配置が手厚い場合の介護サービス利用
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は原則月額利用料に含めた計画としてください。万が一、これらを実費で徴収する場
合には実費徴収する旨を明記した上で、概算金額を事業計画書に明示してください。
なお、「イ 利用料に係る事業条件」の場合は概算金額を含めて20万円以内としてく
ださい。
（例）光熱水費を個別メーターで計測し徴収する場合など
・事業計画書の中に入居時から退去時までにかかる、現時点で想定できる費用の全てを
明記してください。また、事前協議書に添付する資料（管理規定、契約書等）のほ
かに入居者への説明資料や別途取り交わす書類等のなかで金銭の授受が発生するも
のについてはその書類等を添付してください。
（６）審査・選定方法
（５）ア・イの事業条件の２類型を区分せず、一括で審査・選定を行います。
書類審査及び必要に応じてヒアリングを行い、選定を行います。なお、ヒアリングを行う
場合には別途ご連絡させていただきます。
（７）事業計画書等提出後の注意点
ご提出いただいた事業計画書を基に、選定を行います。
事業計画書の提出後、計画内容を変更することは、原則、認められませんので、実現性の
ある計画の作成をお願いします。
（８）選定結果発表後
選定された事業者には、ご提出いただいた事業計画の内容を遵守して、施設の整備・運営
を行うことを確約していただく趣旨の書面を提出していただきます。
（９）設置に伴う整備費補助金
整備費等の補助はありません。
2. スケジュール
予定スケジュール
６月６日（木） 説明会開催、事業計画書募集開始（事前相談受付開始）
８月23日（金）17時 事業計画書提出期限 （厳守）
９月上旬 応募状況について公表（横浜市ホームページ）
９～10月 審査（書類審査、ヒアリング等）
11月中旬（予定） 選定結果発表（通知発送、横浜市ホームページにて公表）
※なお、応募状況等により、スケジュールを変更する可能性があります。ご了承ください。
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3. 応募要件
（１）基本要件
以下の要件は、応募にあたり必須の要件です。ア～キの要件が１つでも満たされない場合、
選定外となる場合があります。また、選定後も、要件を満たさなくなった場合、内諾を取消
します。
ア 定員上限
１施設あたり 100人程度とします。（地域密着型特定施設は公募対象外です。）
また、既存施設の増員の場合は、増員後の（合計の）定員上限を100人程度とします。
イ 指定数
老人福祉法の届出において同一の有料老人ホームとして取り扱う施設内の一部に、指定
外（住宅型有料老人ホーム等）の定員が生じることは不可とします。
（例）一つの届出をしている有料老人ホーム定員100人の内、一部分50人分だけ指定を受
ける計画
ウ 立地条件
工業専用地域、市街化調整区域では、原則、有料老人ホームの建築が認められません。
これら区域で計画される場合には、事前に関係部署にご相談のうえ、予め許認可を受けた
ものに限り選定対象とします。
その他、地区計画、建築協定、地域まちづくりルール、街づくり協議地区等のまちのル
－ル、農業振興地域等により、それぞれの根拠法令等から福祉施設等を設置することがで
きない地域もあります。本市ウェブサイトにある「ｉ－マッピー」等で事業所用地におけ
る都市計画等に関する内容を確認し、次頁の「まちのルールに関する連絡先」を参考に、
予め各所管部署との調整を十分に行ってください。
また、調整結果については、事業計画書別紙３及び別紙４に「日時、部局名、相談内容、
今後の調整内容等」をご記入ください。
※土砂災害警戒区域等、災害の恐れがある土地での計画は極力避けてください。
※ｉ－マッピー（まちづくり地図情報）
http://wwwm.city.yokohama.lg.jp/
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主なまちのルール等に関する連絡先
地区計画、建築協定(※１)、地域まちづくりルール(※２)、
景観計画、景観協議地区、街づくり協議地区 等
エリア 担当部署 電話番号 所在地
１ 関内、関外、元町、石川町、山手町、
新山下、桜木町駅周辺 等 都市整備局
都心再生課
671-2673
市庁舎６階
２ 横浜駅周辺、ヨコハマポートサイド
地区 等 671-2693
３ 新横浜駅周辺、新羽駅周辺 等 671-3858
４ みなとみらい21地区 都市整備局
みなとみらい21推進課 671-3516
５ 青葉区 青葉区区政推進課 978-2217 青葉区役所４階
６ 上記以外の地区 都市整備局
地域まちづくり課 671-2667 市庁舎６階
６のエリアのうち地域まちづくり課以外が担当になる地区
街 づ く り
協議地区
綱島駅周辺地区、 都市整備局綱島駅東口
周辺開発事務所 531-9600
都市整備局綱島駅東口
周辺開発事務所
鶴見駅周辺地区、
上大岡駅周辺地区、
金沢文庫駅周辺地区、
大船駅北地区 都市整備局
市街地整備推進課
671-3799
市庁舎６階
鶴ケ峰駅北地区、
二俣川駅周辺地区、 671-4009
中山駅周辺地区 671-3513
地 域 ま ち
づ く り
ル ー ル
浜マーケット地区
滝頭・磯子地区
六角橋商店街地区
都市整備局
防災まちづくり推進課 671-2704 市庁舎７階
地区計画
鶴見潮田・本町通街並み
誘導地区
都市整備局
防災まちづくり推進課 671-3664 市庁舎７階
※１ 建築協定は、各建築協定運営委員会との協議が必要です。建築協定運営委員会の連絡先
は、青葉区については青葉区区政推進課、その他の区は地域まちづくり課でご案内します。
※２ 地域まちづくりルールは、市への届出の前に各地域まちづくり組織との協議が必要です。
地域まちづくり組織の連絡先は、青葉区については青葉区区政推進課、その他の区は地域
まちづくり課でご案内します。
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エ 計画数上限
１事業者２計画までの提出とします。２計画提出の場合には、優先順位をつけてくださ
い。（提出書類 事業計画書（事業条件等の確認）に記載。）なお、１事業計画地につき
１計画の応募としてください。
オ 事業開始年度
令和２年度中（令和２年４月１日から３年３月１日まで）に開所（※）すること。
工事の遅れ等でも計画の遅延は認められませんので、計画上必要となる各種手続きや地
元説明、既存建物がある場合の使用者の退居や解体等のスケジュールを十分考慮し、無理
のない計画を作成してください。工程上、間に合わない場合には、内諾を取り消す場合が
あります。
ただし、既存有料老人ホーム等の現地建替にともなう増員については、現入居者が仮住
まい先へ転居する期間、建物の解体時に際し設備の移転等のために特段に要する期間につ
いては猶予します。
※令和３年２月上旬までに指定申請を行うこととなります。
カ その他関係法令等を満たす計画であること。主なものは以下のとおりです。
・介護保険法
・横浜市基準条例（横浜市指定居宅サービスの事業の人員、設備、運営等の基準に関する
条例）（※）
※横浜市では、介護保険法改正による権限委譲を受け、特定施設入居者生活介護を含
め、指定居宅サービス事業の基準について、条例を制定し、平成25年４月１日より
施行しています。基準省令の内容を基本としつつ、本市独自の基準＊1も盛込んで
います。詳細は、本市ホームページでご確認ください。
〈高齢者福祉の案内 条例・計画・協議会〉
https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/fukushi-kaigo/koreisha-kaigo/kyogikai/
・老人福祉法
・横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱（以下「指導要綱」という。）
・横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針（以下「指導指針」という。）（※）
※指導指針は平成31年４月１日に改定されました。本公募は、現行の指導指針に基づ
いて実施します。
・都市計画法、建築基準法、消防法等（※）
※開発許可申請、建築確認申請等の具体的な法的手続きは、事前協議の終了後に行っ
てください。（例外：工業専用地域、市街化調整区域）
・横浜市暴力団排除条例
横浜市暴力団排除条例に規定する暴力団、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密
接な関係を有すると認められる者ではないこと。
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＊1 独自基準には、事業の運営にあたっての連携、暴力団の排除、利用者に対する身体
的拘束、利用料等の受領、協力医療機関、記録の整備、便所、洗面設備に関する基
準に関するものがあります。なお、協力医療機関については、協力歯科医療機関の
設定も義務規定としています。このことに関連して、横浜市歯科医師会「歯科医療
連携室」では、地域と医療機関との連携窓口の役割を担っています。協力歯科医療
機関の紹介等、具体的なご相談に対応していますので、あわせてご確認ください。
（URL:http://www.yokoshi.net/）
キ 財務状況
運営主体の財務状況が健全であること。具体的には、当期純損益が３期連続で赤字経営
ではないこと及び直近の決算書にて債務超過ではないことが、いずれも確認できることを
原則とします。
ただし、財務状況が健全である親会社等により、事業を長期間継続して安定的に運営で
きることの確約が得られる場合は、例外的に要件を満たすものとします。その場合は別途
ご相談ください。
（２）望ましい要件
望ましい計画として評価をする要件について、いくつか列挙します。
ア 看護師を24時間体制で配置するもの
イ 利用料については、低廉な利用料とするもの（総額費用（月額利用料換算）が15万円以
下（税抜）の事業）
※入居一時金を徴収する場合は、入居一時金を月額利用料に割り返して加えたひと月の利
用料を15万円以下としてください。
ウ 会計監査人(公認会計士又は監査法人)による外部監査を積極的に導入するもの
エ その他、横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱、指導指針において「望ましい」、
「努めること」と規定している基準に適合するもの
オ 各種加算を算定するもの（資料Ｐ35参照）
カ 比較的整備の進んでいない行政区において設置するもの
高
↑
評価
↓
低
金沢、港南
西、南、鶴見、磯子、神奈川、中、港北
栄、戸塚、瀬谷
泉、緑、都筑、旭
保土ケ谷、青葉
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（３）選定外となる場合
以下のいずれかの要件に該当する場合には事業計画書をご提出いただいても選定外となり
ますので、該当しない場合にのみ事業計画書のご提出をお願いします。
ア 都市計画法等にて、事業化が困難である。
イ 建築基準法等にて、事業化が困難である。
ウ 家賃、敷金及び介護等その他日常生活上必要な便宜の供与の対価として受領する費用を除
くほか、権利金その他の金品を受領する。
エ 終身にわたる契約の入居一時金を受領する場合に、想定居住期間の設定、入居一時金の算
定の根拠が示されていない。
オ 入居一時金を受領する場合に、入居一時金返還を担保するための保全措置が不明確である。
カ 退去時の入居一時金返還について、適切な方法により算出された額を返還できないことが
明らかである。または、返還の契約を締結しないことが明らかである。
キ 施設整備及び運営に際する借入金等の返済計画に実現性がない。
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4. 応募方法
（１）提出書類
次のア、イ、ウ、エの書類を作成の上、期限までにご提出ください。ア及びイの書類の電
子データは、本市ホームページからダウンロードしてください。
ア 事業計画書（本資料16ページ目以降参照）
横浜市特定施設入居者生活介護事業計画書（令和２年度開設予定）
その他事業計画書にある「提出資料一覧」をご確認のうえ、関係資料を揃えてください。
イ 事前協議書
指導要綱 第１号様式 有料老人ホーム設置計画事前協議書及び添付書類
ウ 横浜市からの実地指導（検査）結果通知及び改善報告書【該当施設のみ】
平成26年４月１日から平成31年３月31日までの期間に、同法人が運営する有料老人ホー
ム（介護付及び住宅型）の実地指導（検査）を受けた施設で、文書指摘（口頭指摘は除
く）を受けた場合、指導（検査）結果通知及び改善報告書の写しをご提出ください。
エ 介護保険法に基づく介護保険指定事業者の指定の取消又は効力停止の通知【該当施設の
み】
平成26年４月１日から平成31年３月31日までの期間に、介護保険指定事業者の指定の
取消又は全部若しくは一部の効力停止に関する通知を受けた（横浜市に限らない）場合、
指令書の写しをご提出ください。
＜参考＞横浜市ホームページ
「有料老人ホームに関する届出様式、指導要綱、指導指針について」
URL：https://www.city.yokohama.lg.jp/business/bunyabetsu/fukushi-
kaigo/kaigo/shinsei/kyotaku/yuryou.html
ページにある
「横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱」及び
「横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針」をご覧ください。
横浜市 有料老人ホームに関する届出様式 検索
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横浜市 特定施設入居者生活介護
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（２）提出方法
横浜市健康福祉局高齢施設課（横浜市庁舎８階）まで、ご提出ください。２部作成のう
え、１部を提出用、もう１部を控えとして保管してください。
ファイルに綴じていただき、留意事項を遵守のうえ、項目ごとに必ずインデックス（指
定のインデックス名：Ｐ16～17参照）をつけてください。
また、事前相談も含め、ご来庁の際には、必ず来庁日時のお約束をおとりくださいます
ようお願いします。来客スペースが使用中の場合や、担当者が不在の場合等、事前のお約
束がないと、長時間お待ちいただくか、お帰りいただくこともあります。
（３）提出期限
令和元年８月23日（金）17時（厳守）
終日は受付のみとし、内容の確認や相談は行いません。予めご了承ください。
（４）留意事項
ア 有料老人ホームの設置について地域の理解と協力が得られるよう、運営事業者が主体
となって、近隣住民に対する説明会を積極的に開催してください。
イ 提出書類の受付にあたり、資料の追加提出や修正の依頼が予想されますので、締切日
直前は極力避け、日程に余裕をもってご提出ください。資料の追加提出や修正も提出期
限内にしていただく必要があります。
※ 例年、書類の受付に際し、資料の追加提出や修正が必要となる例が多く見受けられま
す。期限後の書類受付は行いません。提出期限内に全て資料が揃わない場合、受付で
きませんので、ご注意ください。
ウ 提出いただいた事業計画書及び添付資料等の返却はいたしません。
エ 事業計画書等の作成に伴う費用は、全額、事業者のご負担となります。
オ 選定の結果、指定の内諾をした事業計画については、本市ホームページにて、概要を
公表します。
カ 虚偽その他不正な内容や手続きが確認された場合、選定結果は無効とします。
キ すでに市内で運営している事業所（横浜市が公募で選定したもの）において特定施設
の選定時の公募要件を１つでも順守せずに運営していた場合は大きく評価に影響するこ
とになります。
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5. その他
（１）質問方法について
開設希望事業者向け説明会終了後（６月６日以降）に質問事項がある場合、質問票にて受
け付けます。
別添の様式にご記入のうえ、ＥメールもしくはＦＡＸで担当あてに送信ください。原則、
受付期間を令和元年６月６日（木）～７月31日（水）と設定しますので、期間中にご提出く
ださい。
なお、お電話による質問は受け付けておりませんので、ご了承ください。
質問票でご提出いただいた内容については、本市ホームページへの掲載をもって回答とい
たします。原則として、個別の回答は行いません。
（２）説明会後の情報提供について
質問に対する回答等、適宜ホームページを更新します。提出書類関係のデータも掲載する
予定ですので、ご確認ください。
（３）設置に伴う地元説明
地元説明にあたっては、施設設置後の運営面において地域との交流に努めることを念頭に、
地域の理解と協力が得られるよう、事前に近隣住民に対し、指導指針に基づく説明会（以降
「説明会」という）を運営事業者が責任を持って積極的に開催するとともに、所在区の医師
会・歯科医師会に対しても情報提供を行ってください。（指針９(7)）（指針５(1)）。
・説明会においては、「横浜市の公募に応募したうえで、選定されることが事業化の条件
であり、選定結果によっては事業化されない場合がある」旨を説明する等、十分に注意
して行ってください。
・説明会は、説明事項、説明方法、住民の範囲等を厳密に規定しているものではありませ
んが、近隣住民のみに止まらず、例えば、工事車両通行ルートや、開所後の職員の通勤
ルート等、将来にわたり影響が生じると思われる範囲を含め、積極的な地元説明を心掛
けてください。また、事前に、チラシ、ポスター又は手紙等で開催を周知することや、
近隣住民の出席を配慮して平日と休日のいずれも開催する等、多くの方々に説明できる
よう努めてください。
・当初の説明内容が変更する場合や、要望、検討事項等がある場合には、随時、追加説明
等を行い、近隣住民に適切に情報を伝え、理解を得られるよう努めてください。
＜参考＞横浜市健康福祉局ホームページ「特定施設の開設を希望される事業者の方へ」
URL: https://www.city.yokohama.lg.jp/business/bunyabetsu/fukushi-
kaigo/kaigo/hoken/kaisetsu/tokutei.html
横浜市 特定施設開設希望 検索
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横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
・説明会については、計画の作成状況に応じて説明を行い、議事録等を作成のうえ、可能
な場合には提出書類に同意書を添付してください。万が一、計画書の提出後に説明会を
開催する場合には、十分にご検討のうえ、開催予定日を記載してください。
・説明会では、「今後、中高層建築物条例（横浜市中高層建築物等の建築及び開発事業に
係る住環境の保全等に関する条例）による説明（会）（以降「中高層説明（会）」とい
う）を、別途実施する（計画建物の規模による）」ことも併せて説明してください。
※中高層建築物条例に該当する場合は、説明会の前までに、予め建築局情報相談課に
相談をするようにしてください。
実際に本市に寄せられた苦情例を以下に列挙しますので、ご留意ください。
ア 説明会での苦情
・いつ説明会を開催したか分からなかった。
・説明会を開催しただけで、周辺住民からの質問を受け付けてもらえなかった。
・設置予定者側が、建築会社の職員だけで、施設運営事業者からは誰も出席しなかっ
た。
・内容について、個別に詳しく聞きたいと申し出たが、「既に説明会は開催済です」
と断られた。
・説明会に出席しただけにも関わらず、横浜市に提出された議事録には「同意した」
と記載されていた。
・説明会で反対意見を発言したつもりだが、市に提出された議事録に「反対意見な
し」と記載されていた。
イ 中高層説明（会）での苦情
・説明会で、住民が要望し保留となった事項について回答もなく、中高層説明（会）
では意に反した形で決定した内容で説明された。
・説明会時の説明と、内容が変わっていた。
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横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
（４）選定後の手続き（公募で選定された場合）
ア 指定申請時における開所月の人員基準の考え方、公募提出資料作成時の留意点
介護保険法に基づく特定施設入居者生活介護の指定申請は、公募で選定され指定の内諾
を受けた設置予定者より、開所の直前（事業開始年月日の属する月の前月１日～７日）に、
受け付けることとなります。その際、特に開所月の人員について基準適否の審査をします。
人員配置については、まず、総利用者数を算出し、その総利用者数に対して必要な人員
が配置されるか確認します。
総利用者数は、原則、以下の①の算出方法で計算されますが、特定施設入居者生活介護
では、合理的な理由がある場合は、他の適切な方法により利用者数を推定するとしている
ため、本市では②の算出方法を採用しています。
①厚生労働省通知（平成12年３月８日老企第40号）に基づいて、開設の時点から６か月
未満の実績がある場合（全くない場合を含む）には、定員の90％、６か月以上１年未満の
実績がある場合には、直近の６か月における全利用者等の延べ数を６か月間の日数で除し
て得た数（実績）とします。
②他の適切な方法の取扱いとして、指定申請書に添付される「事業計画書」の利用推定
数を元に、開設の時点から６か月未満の実績がある場合（全くない場合を含む）には、開
所後６か月の利用推定数の平均値、６か月以上１年未満の実績がある場合には、７か月目
以降の６か月間の利用推定数の平均値とします。（事業計画書作成例Ⅰ部分）
指定介護保険事業者のための運営の手引き（横浜市高齢施設課）より抜粋
総利用者数の計算方法（居宅条例：第２００条、予防条例：第１８６条、老企４０：第二）
（１）前年度の実績が１２月以上ある場合
○ 前年度の平均値で算出する
・ 前年度（４月１日～翌年３月３１日）の全利用者数の延数を当該前年度の日数で除して得た
数（小数点第二位以下を切り上げ）
（ただし、全利用者数の延数の計算において、入所した日は含み退所した日は含まないものとする。）
（２）前年度の実績が１２月未満の場合
① 新設又は増員の時点から６月未満の実績がある場合（全くない場合を含む）
・・ 定員の９０％で算出する。
② 新設又は増員の時点から６月以上１年未満の実績がある場合
・・ 直近の６月における全利用者等の延数を６月間の日数で除して得た数とする。
③ 新設又は増員の時点から１年以上の実績がある場合
・・ 直近１年における全利用者等の延数を１年間の日数で除して得た数とする。
④ 減員の場合・・ 減員後の実績が３月以上あるときは、減員後の延利用者数を延日数で除して得
た数とする。
☆ 上記①から④により難い合理的な理由がある場合、他の適切な方法により利用者数を推定する。
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横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
指定申請書に添付される事業計画書の作成例
（②他の適切な方法により利用者数を推定する方法）
参考様式８
サービスの種類 特定施設入居者生活介護
事業所又は施設名 ○○○施設
１ 事業の目的 （運営規定の目的欄を参考にして記載してください）
２ 事業開始日 令和２年３月１日
３ 月平均利用者数 42.5人
４ 月別状況一覧表
年月 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
項目
利用推定数 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 510 42.5
人員見込み数 10 11 13 15 16 18 20 21 23 25 25 25 222 18.5
事業計画書
合計 月平均
Ⅱ初年度の平均利用推定数（月平均）の値は、別途作成される公募時の提出書類（事前協議書 ８⑤ 長期(30年間)の事業収支計画、損益収支計画等）の利用率と整合性がとれるように計画を作成する必要があります。
※平均利用推定数（月平均）については、横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針に基づき、相当数の者の入居が見込まれる必要があります。計画の作成にあたっては、地域特性や需要動向等の市場分析、市場調査結果等に見合ったものとしてください。
Ⅰ【開設の時点から６か月未満の実績がある場合（全くない場合を含む）】開所後６か月の利用推定数の平均値を総利用者数として算出し、それを満たす人員を配置してください。特に開所月の人員については、開所時に確認します。
Ⅰ【開設の時点から６か月以上１年未満の実績がある場合】７か月目以降の６か月間の利用推定数の平均値として算出し、それを満たす人員を配置してください。
前述のとおり、指定申請時に、事業開始年度の利用推定数が基準適否の判断材料になるた
め、公募提出資料を作成される段階から、指定申請を見据えて利用推定数を設定した計画を
作成してください。具体例としては、公募提出資料の内の、事前協議書 ８⑤長期(30年間)
の事業収支計画、損益収支計画等にて、開所年度の利用率について、整合性がとれる数値に
する必要があります。（事業計画書作成例Ⅱ部分）
14
横浜市 特定施設入居者生活介護
開設希望事業者向け説明会資料（令和２年度開設）
イ 事業条件遵守の確認のための実績報告
開所後、「横浜市特定施設整備に係る実績報告要綱」に基づく報告を定期的にご提出い
ただきますので、ご承知おきください。なお、法改正などの特段の理由がない限り、公募
条件は継続して順守していただきます。
（５）福祉避難所についての検討
横浜市では大規模災害が発生した時に地域防災拠点や自宅での避難生活が困難な方のため、
市内の社会福祉施設などと協定を締結して福祉避難所として位置づけてきました。
福祉避難所としての協定締結を検討いただける場合は、開所後、所在区の区役所にご相談
していただきますようお願いします。
※「特別避難場所」は平成30年４月１日に「福祉避難所」に改称しました。
※協定の締結について必須ではありませんが、できる限りご協力ください。
※福祉避難所については以下をご確認ください。
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/bousai/
15
参考資料１別紙一覧
（提出資料一覧：確認のため添付した資料について「□」に「レ」でチェックしてください）
※提出前に必ず 新の様式になっていることをご確認ください。 ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名
□ 横浜市特定施設入居者生活介護事業 事業計画書（令和２年度開設予定）
（□ 別紙に添付資料がある場合のｲﾝﾃﾞｯｸｽ番号）
□ □ 事業条件等
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料 条件等」）
□ 別紙１：（基本的事項に関する項目）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料１－１～資料１－３」）
□ 別紙２―１：（設置予定者に関する項目） □ 別紙２－１
□ 別紙２－２：（設置予定者に関する項目） □ 別紙２－２
□ 別紙３：（立地条件に関する事項）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料３－１～資料３－４」）
□ 別紙４：（建物の規模・構造及び設備に関する項目）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料４－１、資料４－２」）
□ 別紙５－１：（組織・職員体制等に関する項目） □ 別紙５－１
□ 別紙５－２：（組織・職員体制等に関する項目） □ 別紙５－２
□ 別紙５－３：（組織・職員体制等に関する項目） □ 別紙５－３
□ 別紙５－４：（組織・職員体制等に関する項目）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料５－１～資料５－４」）
□ 別紙６：（入居契約等に関する項目）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料６」）
□ 別紙７：（事業収支計画等に関する項目）
（□ 添付資料ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名 「資料７－１～資料７－８」）
□ □ 実地指導結果通知
□ □ 取消・効力停止通知
ｲﾝﾃﾞｯｸｽ名
□ 横浜市事前協議書（横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱 第１号様式） □ 事前協議書
（添付書類）
１ 基本的事項 □ NO．１
□ 有料老人ホーム設立(経営)趣旨書
２ 設置予定者に関する事項 □ NO．２
□ 定款その他基本約款 □ NO．２－１
□ 法人登記簿謄本 □ NO．２－２
□ 役員名簿及び役員の略歴書（本籍・学歴不要。職歴及び高齢者福祉の □ NO．２－３
支援経験に係わる職種を記載）
□ 出資者及び出資比率を記載した資料(株主台帳、出資者名簿、株主保有比率等) □ NO．２－４
□ 法人の事業概要を記載した資料(会社案内、パンフレット等) □ NO．２－５
□ 会計監査人に係る契約書（会計事務所、税務事務所等との契約書があれば添付） □ NO．２－６
□ 直近の３か年の貸借対照表、損益計算書、利益処分計算書等の財務諸表 □ NO．２－７
・有料老人ホーム以外の事業を営んでいる場合及び親会社がある場合には、
それらに関する同様の書類を併せて添付
・事業実績が赤字の場合は、その理由と対処方針を記載した資料及び主要
取引金融機関の協力書等を添付
３ 立地条件に関する事項 □ NO．３
□ 都市計画法、農地法等の土地利用規制に係る法令の適用状況を記載した資料 □ NO．３－１
・既設建物を転用する場合は、開発許可、建築許可等の許認可に係る交付
済み資料を添付
□ 位置図、公図写し、実測図 □ NO．３－２
□ 現況写真 □ NO．３－３
□ 土地登記簿謄本（ 近３ヶ月以内に発行されているもの） □ NO．３－４
□ 事業計画書
□ 別紙５－４
事業条件等の確認
□ 別紙３
※役員ごとの経歴がわかるものを添付。（事業計画書別紙2-1の計画書は不可）
※「iマッピー」（まちづくり地図情報）の画面を印刷したものでも可）
□ 別紙４
□ 別紙１
□ 別紙６
□ 別紙７
介護保険法に基づく介護保険指定事業者の指定の取消又は効力停止の通知（指令書）【該当施設のみ】
横浜市からの実地指導（検査）結果通知及び改善報告書【該当施設のみ】
16
□ (自己所有以外の場合)土地売買契約書(同意書)、土地賃貸借契約書(同意書) □ NO．３－５
□ (抵当権等が設定されている場合)抵当権等解除確約書(債務残高証明書) □ NO．３－６
４ 建物の規模・構造及び設備に関する事項 □ NO．４
□ □ NO．４－１
□ 建築基準法、消防法等による避難設備、消防設備を記載した資料 □ NO．４－２
（スプリンクラー及びナースコールの配管配線図 ※平面図に描き入れたもの）
□ (既設建物を転用する場合)現況写真、建築確認通知書・検査済証、建物登記簿謄本 □ NO．４－３
□ (自己所有以外の場合)建物売買契約書(同意書)、建物賃貸借契約書(同意書) □ NO．４－４
□ (抵当権等が設定されている場合)抵当権等解除確約書(債務残高証明書) □ NO．４－５
５ 施設運営に関する事項 □ NO．５
□ 施設の運営方針を記載した資料 □ NO．５－１
□ 管理規程(介護基準、健康管理基準等を含む) □ NO．５－２
□ 施設において供与される便宜の内容を記載した資料(サービス一覧表) □ NO．５－３
□ 苦情処理体制を記載した資料(第三者委員会、責任者、相談窓口等) □ NO．５－４
（５－２に付属の場合は改めて添付は不要）
□ 事故発生の防止のための指針 □ NO．５－５
□ 防災体制、防火防災計画（５－２に付属の場合は改めて添付は不要） □ NO．５－６
□ 協力予定医療機関の契約書(嘱託医で対応する場合は履歴書) □ NO．５－７
□ 運営懇談会規約（５－２に付属の場合は改めて添付は不要） □ NO．５－８
□ (有料老人ホーム事業の提携施設がある場合)提携施設の概要、契約書(同意書) □ NO．５－９
□ (一部又は全部の業務を委託する場合) 業務委託契約書(施設警備等処遇に □ NO．５－10
直接関わらないものを除く)
□ 前払金の保全措置の概要及び取扱機関との契約書 □ NO．５－11
６ 組織・職員体制等に関する事項 □ NO．６
□ 組織図 □ NO．６－１
□ 施設の管理者の履歴書、保健医療福祉に係る資格を有する場合は資格証の写し □ NO．６－２
□ 介護サービス責任者の履歴書、保健医療福祉に係る資格を有する場合は資格証の写し □ NO．６－３
□ 職員配置計画 □ NO．６－４
□ 職員研修計画 □ NO．６－５
□ 職員衛生管理計画（職員の健康管理に関する計画） □ NO．６ー６
７ 入居契約等に関する事項 □ NO．７
□ 入居契約書 □ NO．７－１
□ 有料老人ホーム重要事項説明書(第２号様式) □ NO．７－２
□ 前払金及び月額利用料の算定基礎(根拠) □ NO．７ー３
８ 事業収支計画等に関する事項 □ NO．８
□ 市場調査等による入居者の見込み □ NO．８－１
□ 入居募集計画（募集方法、対象者、対象地域、スケジュール、募集経費等） □ NO．８－２
□ 入居募集パンフレット、チラシ及び新聞広告案(作成している場合のみ) □ NO．８－３
□ 建設工事(改築・改修工事)見積書 □ NO．８－４
□ 長期(30年間)の事業収支計画、損益収支計画 □ NO．８－５
□ (金融機関から融資を受ける場合) 金融機関の融資証明書 □ NO．８－６
□ (金融機関から融資を受ける場合) 借入金償還計画 □ NO．８－７
９ その他 □ NO．９
□ □ NO．９－１
事業計画書の綴り方など留意事項 ・事業計画書と事前協議書は、それぞれ別のファイルに綴じてご提出ください。
・必ず上記で指定しているインデックス名を、表裏両側に記載し、貼り付けてください。
・各資料の綴り方（順番）は各「別紙」の後に「添付資料」と続けてください。 （綴り方例：事業計画書（表紙）、事業条件等、別紙１、添付資料１－１･･･添付資料１－３、別紙２、別紙３・・・）・該当資料がない場合に、インデックス番号を繰上げないでください。白紙に資料がない旨と理由を記載してください。・「事業計画書」「事前協議書」において重複する資料がありますが、各々添付してください。（ファイルを２冊に分けてご提出ください。）・それぞれのファイルの表紙及び背表紙に、書類の名称、年度、施設及び設置予定者の名称を記載してください。
近隣住民等への説明会開催状況(議事録)
・応募後に横浜市有料老人ホーム設置運営指導要綱（以下「要綱」）等が変更になった場合には要綱等に基づき追加で資料を求める場合があります。
建物配置図、平面図、立面図、各室別面積表、居室内配置図※建物配置図に、緊急車両が進入してくる経路を示してください。
※１年目は月ごとの計画も策定し、内容に「入居者見込み数」を含めてください。
17
第１号様式（第３条第１項）
年 月 日
法人所在地
法人名称
代表者氏名
下記内容について、設置を希望しますので、横浜市特定施設設置調整要綱第３条第１項
の規定に基づき、事業計画書を提出します。
設置予定地：
事業所類型：
□ 有料老人ホーム
選外となった場合：
□ 指定なし（住宅型等）で設置 □ 設置取下
また、本計画が選定された場合、事業開始前までの期間及び事業開始後においても、
事業計画書の内容に基づき、事業条件をはじめ、以下の事項を遵守することを確約します。
1
2
3
4
5
法人担当者氏名
所在地（郵送先）
〒 －
（A4）
令和３年３月１日までに、介護保険法の特定施設入居者生活介護の指定を受け、開所すること
電 話 番 号
制等）の実現
横浜市 区
事業条件（介護・医療対応体制、利用料）を満たすこと
介護保険法に規定のある、介護専用型特定施設として運営すること
事業計画書の計画内容（設置予定地、定員数、職員配置、利用料、介護給付費算定に係る体
横浜市特定施設入居者生活介護
事業計画書（令和２年度開設予定）
横 浜 市 長
事業所の名称：
サービス付き高齢者向け住宅の登録をせず、老人福祉法の有料老人ホームの届出をすること
Emailアドレス
F A X 番 号
印
18
事業条件等の確認
（１） 下記のいずれかの区分に レ を付けてください。
ア 新築
イ 既存の住宅型有料老人ホームからの類型変更（増員をともなうものを含む）
ウ 既存の介護付有料老人ホームのレイアウト変更、増築及び建替にともなう増員
（２） イ又はウを選択している場合、以下について確認のうえ レ を付けてください。
また、必要事項を記入のうえ、資料を添付してください。
添付資料（インデックス）名
下記の条件のうち、当てはまるもの全てに レ を付けてください。
サービス付き高齢者向け住宅の登録をしていない。
開所後も、サービス付き高齢者向け住宅の登録をしない。
下記の条件のうち、当てはまるもの全てに レ を付けてください。
介護専用型特定施設※の計画である。
既存の有料老人ホームであり、現在、要支援・自立の入居者がいる。
（１） 介護・医療対応体制にかかる事業条件を満たす。
次の条件の全てを満たす。
介護にかかわる職員体制２：１以上
夜間看護体制加算を受ける事業
医療機関連携加算を受ける事業
（２） 利用料にかかる事業条件を満たす。
月額利用料（管理費、食費、光熱水費、家賃相当額の合計）が20万円（税抜）以下で、
かつ、入居一時金が300万円（税抜）以下の事業
２ 募集事業
３ 事業条件
設置届出日
事業開始日資料 条件等
年 月 日 （設置届受理通知書を添付）
年 月 日
施設からの直線距離が８ｋｍ以内の医療機関（歯科を除く）と協力することが書面に より確認できる事業
１ 建物の区分
平成31年４月１日時点で、事業開始後１年以上経過、かつ、老人福祉法第29条 第１項に基づく届出後１年以上経過している。
19
以下の質問について、当てはまる回答に レ を付けてください。
有 無
・本計画の優先順位
１位 ２位
計画数の上限は、１事業者２計画までとしております。
（１）新築の計画の場合
（２）増築・改築の計画の場合
４ 事業計画の優先順位
・複数の事業計画の有無
※介護専用型特定施設・有料老人ホームその他第十一項の厚生労働省令で定める施設であって、その入居者が要介護者、その配偶者その他厚生労働省令で定める者に限られるもの（介護保険法第８条第2１項）
・厚生労働省令で定める者は以下次のとおりとする。一 入居の際要介護者であったものであって、現に要介護者でないもの二 入居者である要介護者（前号に該当する者を含む。次号において同じ。）の三親等以内の親族三 特別の事情により入居者である要介護者と同居させることが必要であると当該施設の所在地を管轄する都道府県知事（中略）が認める者（介護保険法施行規則第17条の６）
５ 定員数
人
上記で、「有」と答えた場合のみ回答してください。
増員後人増員前
人
20
別紙
１（基
本的
事項
に関
する
項目
）
内部
委員
（A
．入
居者
・家
族等
名
B．
施設
管理
者・職
員等
名
C．
その
他
名
）
外部
委員
（D
．民
生委
員
名
E．
地域
住民
等
名
F．
その
他
名）
①入
居希
望者
向け
の、
施設
の「重
要事
項説
明書
」、
「入
居契
約書
」、
「管
理規
程」の
公表
の有
無
有り
の場
合は
配布
方法
（予
定）
※
この
様式
に記
入が
収ま
らな
い場
合は
、別
添資
料と
して
添付
して
くだ
さい
。ま
た、
その
際に
はイ
ンデ
ック
ス（上
記表
右側
のイ
ンデ
ック
ス名
）を
付け
てくだ
さい
。(A
4)
③入
居希
望者
向け
の、
「事
業収
支計
画」の
公表
の有
無
有り
の場
合は
配布
方法
（予
定）
３
第三
者評
価導
入予
定の
有無
（評
価機
関及
び公
表方
法に
関す
る資
料を
添付
、既
に他
施設
で実
績が
ある
場合
には
その
資料
でも
可）
①開
催頻
度記
入欄
②運
営懇
談会
運営
委員
予定
者（満
員時
を想
定）
④議
事録
を作
成す
る場
合、
その
配布
・公
表方
法
③議
事録
作成
の有
無
①
第三
者評
価導
入予
定の
有無
□あ
り（評
価機
関の
名称
を記
入） ・
□ な
し
添付
資料
（イ
ンデ
ック
ス）名
記入
欄
２
運営
懇談
会の
運営
予定
（運
営懇
談会
の取
決め
事項
に関
する
資料
を添
付）
１
予定
施設
の入
居者
平均
介護
度（算
定根
拠の
資料
を添
付）
資料
１－
１
記入
欄
記入
欄
□
あり
・
□な
し
（ 公
表方
法 ：
運営
懇談
会等
によ
り配
布
･
施設
で閲
覧
・
そ
の他
（
）
４
ディ
スク
ロー
ジャ
ー
記入
欄
□
あり
・
□な
し
（ 公
表方
法 ：
入居
希望
者の
要望
に応
じて
交付
･
入
居希
望者
向け
に施
設で
閲覧
・
そ
の他
（
）
⑤入
居者
向け
の、
「事
業収
支計
画」の
公表
の有
無
有り
の場
合は
配布
方法
（予
定）
④入
居者
向け
の、
法人
の「財
務諸
表（少
なくと
も損
益計
算書
、貸
借対
照表
）」の
公表
の有
無
有り
の場
合は
配布
方法
（予
定）
記入
欄
□
あり
・
□な
し
（ 公
表方
法 ：
入居
希望
者の
要望
に応
じて
交付
･
入
居希
望者
向け
に施
設で
閲覧
・
そ
の他
（
）
記入
欄
□
あり
・
□な
し
（ 公
表方
法 ：
運営
懇談
会等
によ
り配
布
･
施設
で閲
覧
・
そ
の他
（
）
記入
欄
□
あり
・
□な
し
（ 公
表方
法 ：
入居
希望
者の
要望
に応
じて
交付
･
入
居希
望者
向け
に施
設で
閲覧
・
そ
の他
（
）
②入
居希
望者
向け
の、
法人
の「財
務諸
表（少
なくと
も損
益計
算書
、貸
借対
照表
）」の
公表
の有
無
有り
の場
合は
配布
方法
（予
定）
② 導
入予
定が
ある
場合
、そ
の結
果の
公表
予定
の有
無□
あり
（公
表方
法を
記入
） ・
□ な
し記
入欄
資料
１－
３
資料
１－
２
記入
欄□
あり
・
□な
し
記入
欄施
設で
閲覧
・
利用
者・家
族に
配布
・
その
他（
）
記入
欄
21
別紙
２－
１（設
置予
定者
に関
する
項目
）
役員
名簿
※１
基準
日：令
和元
年８
月１
日
氏名
（漢
字）
生年
月日
（和
暦）
性別
記入
欄が
足り
ない
場合
は適
宜追
加し
てくだ
さい
※１
※２
役
員と
して
の経
営経
歴年
数、
実務
の経
歴年
数等
も含
めて
、高
齢者
福祉
（介
護保
険制
度や
高齢
者の
施設
・住
まい
に関
する
業務
）の
分野
に携
わっ
た合
計の
年数
を記
載し
てくだ
さい
。※
３
資格
は、
社会
福祉
士、
介護
福祉
士、
保健
師、
看護
師の
資格
を所
有し
てい
る場
合に
記載
して
くだ
さい
。
神奈
川県
警察
への
照会
への
同意
欄
横
浜市
が、
横浜
市暴
力団
排除
条例
第４
条第
１項
に基
づき
、本
様式
に記
載さ
れた
法人
及び
役員
の情
報を
、神
奈川
県警
察に
照会
する
こと
につ
いて
、同
意し
ます
。な
お、
その
際は
、横
浜市
から
の依
頼に
応じ
、必
要な
情報
提供
を行
いま
す。
また
、記
載さ
れた
全て
の役
員に
同趣
旨を
説明
し、
同意
を得
てい
ます
。
令和
年
月
日
法人
所在
地法
人名
代表
者氏
名
㊞
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
年
か月
年
か月
取得
して
いる
介護
資格
※３
年
か
月（
年
月
日
～
年
月
日
）
法人
の役
員（業
務を
執行
する
社員
、取
締役
、執
行役
又は
これ
らに
準ず
る者
をい
い、
相談
役、
顧問
その
他い
かな
る名
称を
有す
る者
であ
るか
を問
わず
、法
人に
対し
業務
を執
行す
る社
員、
取締
役、
執行
役又
はこ
れら
に準
ずる
者と
同等
の支
配力
を有
する
もの
と認
めら
れる
者を
含む
。）を
全て
記載
して
くだ
さい
。
高齢
者福
祉の
分野
の経
歴年
数 ※
２氏
名（カ
ナ）
役職
名住
所経
営経
歴年
数
22
別紙
２-２
（設
置予
定者
に関
する
項目
）
会計
監査
体制
事業
運営
実績
につ
いて
法人
が現
在運
営し
てい
る高
齢者
福祉
の事
業所
を記
入し
てくだ
さい
。（基
準日
：令
和元
年８
月１
日）
※１
現
法人
とし
ての
運営
年数
を記
入。
例え
ば、
事業
継承
をし
た場
合、
法人
の合
併に
より
設置
者が
変更
した
場合
は、
旧法
人と
して
の運
営年
数は
含め
ませ
ん。
※２
住
宅型
から
の転
換の
場合
であ
って
も、
特定
施設
の指
定日
を記
載し
てくだ
さい
。
特定
施設
住宅
型
あり
・
な
し
運営
年数
が一
番長
い事
業所
名
事業
所所
在地
住
宅型
から
の転
換の
場合
であ
って
も特
定施
設と
して
の運
営年
数を
記載
して
くだ
さい
。
運営
年数
※１ 年 年
その
他老
人福
祉施
設等
※３
年
か
月
事業
種別
住宅
型
年
月
運営
年数
※１
特定
施設
※２
会計
監査
人種
別
法人
会計
に係
る外
部監
査等
提携
先（な
しの
場合
は空
欄で
可）
監査
法人
・
公認
会計
士
・
税理
士事
務所
・
その
他
・
なし
事業
所名
市内
実績
あり
・
な
し
実績
の有
無
※３
そ
の他
老人
福祉
施設
等と
は、
特別
養護
老人
ホー
ム、
介護
老人
保健
施設
、介
護療
養型
医療
施設
、認
知症
グル
ープ
ホー
ム、
小規
模多
機能
型居
宅介
護事
業所
のみ
とし
ます
。
記入
欄が
足り
ない
場合
も追
加せ
ず、
それ
ぞれ
大で
５施
設と
して
くだ
さい
。横
浜市
内市
外、
神奈
川県
内県
外を
問わ
ず、
事業
開始
年月
日の
古い
順に
記載
して
くだ
さい
。５
施設
より
多く記
載い
ただ
く必
要は
あり
ませ
ん。
法人
会計
に係
る外
部監
査等
提携
先の
住所
（な
しの
場合
は空
欄で
可）
年
月
年
か
月
事業
開始
年月
※１
23
別紙３（立地条件に関する項目）
１ 土地に関する概要
記入欄 ｍ
駅
Ａ
Ｂ
⑧入居者の移動の利便性
(A4)
□ 車両の乗降場所が、敷地内にあるが、施設の主要な出入口に近接していない。
□ 車両の乗降場所が、敷地内に無い。
施設と 寄駅間へのシャトルバス（送迎バス）の予定の有無（有りの場合は、運行予定本数）
④開発行為への該当（右３項目のいずれかを記入）
□ 今回の事業のための抵当権が設定されている。
□ 他の事業のための抵当権が設定されている。
分
⑥施設予定地から 寄の特定施設までの直線距離
寄駅から徒歩による所要時間
③容積率・建ぺい率 容積率 ％ 建ぺい率 ％
⑦交通アクセス
直線距離
バスを利用した場合の所要時間（バスが必要ない・バスが運行していない場合には空欄で可）
⑤現在、抵当権が設定されている場合、本事業との関連性（借地、借家の場合も記入すること。）
①用途地域
②敷地面積 登記簿面積 ㎡ 実測面積 ㎡
非該当 ・ 該当 ・ 確認していない
ｋｍ
寄鉄道駅と、駅までの直線距離
記入欄
□ 今回の事業及び他の事業の為の抵当権が設定されている。
寄駅名
バス停から徒歩による所要時間記入欄（Ａ・Ｂ共に
記入） バスを利用しない場合の所要時間
バス乗車時間 分 分
記入欄
□ 車両の乗降場所が、敷地内にあり、施設の主要な出入口に近接している。
寄り鉄道駅からのアクセス方法
いずれかにチェックを付けてください。
いずれかにチェックを
付けてください。
24
２ 土地利用に係る関係機関との事前相談の状況
３ 災害に関する状況
（１）災害危険区域の指定状況
ア 急傾斜地崩壊危険区域
イ 土砂災害警戒区域
都市計画に関すること
まちのルールに関すること
その他必要な協議
参考 ●神奈川県県土整備局砂防海岸課
http://dosyasaigai.pref.kanagawa.jp/website/kanagawa/gis/index.html
●横浜市建築局建築防災課
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenchiku/kenbou/bousai/gake/gake/dosyahou.html
●横浜市建築局建築防災課
項目
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenchiku/kenbou/bousai/gake/gake/qkpro.html
土砂災害警戒区域の該非
該当 ・ 非該当
参考 ●神奈川県横浜川崎治水事務所
所管部署 神奈川県県土整備局砂防海岸課 相談日
http://www.pref.kanagawa.jp/div/1945/
計画利用の土地が、「土砂災害警戒区域」に該当するかどうかを確認のうえ、ご記入ください。 疑義がある場合には、所管部署に問合せてください。
土砂災害警戒区域
月 日
計画の土地が、「急傾斜地崩壊危険区域」に指定されているかどうかを確認のうえ、ご記入ください。 疑義がある場合には、所管部署に問合せてください。
相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）日時 相談・協議相手
月 日
相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）
月 日
月 日
今後の協議予定
月 日
土地利用に関して関係機関との協議が必要な場合は、都市計画法、地区協定、農業振興地域制度等の各種法令の適用状況及び指導の概要などをご記入ください。
開発に関すること
月 日
※事業計画提出前に、可能な限り、関係機関との相談を終わらせるようにしてください。
項目 神奈川県横浜川崎治水事務所
建築制限（上記「該当」の場合のみ記載）
急傾斜地崩壊危険区域
月 日
急傾斜地崩壊危険区域の該非
該当 ・ 非該当
月 日
相談日
相談・協議相手
その他留意点
所管部署
記入欄が足りない場合は適宜追加してください。
25
（２）避難経路状況
※事前協議書 ４ 建物配置図（インデックス名：Ｎｏ ４－１）に、緊急車両が進入してくる経路を示してください。
（３）福祉避難所の協定意向
事業計画に係る自治会及び町内会、近隣住民向け説明会の記録 対象範囲、議事録については、別紙資料による説明も可
（１） 自治会及び町内会への説明会開催状況 □（添付資料（インデックス）名：資料３－１）
※設置予定者側出席者、自治会・町内会側出席者欄には、出席された方の、所属、役職、氏名を記入してください。
添付資料町内会及び自治会等の同意書があれば添付
（添付資料（インデックス）名：資料３－２）
□□□
□（添付資料（インデックス）名：資料３－３）
はい ・ いいえ
年 月 日
別添明細地図（添付資料３－３）
参照
開催日
福祉避難所の協定意向
人
４ 設置にともなう地元への説明経緯について
緊急車両が進入してくる、敷地の主要な出入口から、建物の主要な出入口付近までの車両用通路の も狭い部分の有効幅員
緊急車両が進入してくる、敷地の主要な出入口の有効幅員
ｍ
反対意見等
実施 済・予定
有 ・ 無 ・ 検討中
敷地は道路に１か所でも接している。
ｍ
設計・建築業者
運営事業者設置予定者側出席者※
設計・建築業者
なし ・ あり（ ）
住民側出席者
（２） 周辺住民への説明会開催状況（すでに運営を開始している施設は、現入居者への説明状況も記載してください。）
自治会及び町内会出席者※
議事録 別紙（添付資料３－１）可
開催日 年 月 日
設置予定者側出席者※運営事業者
人
その他
運営事業者が説明会を開催している。運営事業者以外の者が説明会を開催している。説明会を開催していない。
なし ・ あり（ ）
説明会開催通知方法
実施 済・予定 対象範囲別添明細地図
（添付資料３－１）参照
住民側出席者
反対意見等
その他
対象範囲
議事録 別紙（添付資料３－３）可
26
□（添付資料（インデックス）名：資料３－３）
※設置予定者側出席者記入欄には、出席された方の、所属、役職、氏名を記入してください。
添付資料☐ 設置予定地周辺住民の同意書があれば添付
（添付資料（インデックス）名：資料３－４）
（３） 医師会への説明状況 □（添付資料（インデックス）名：資料３－５）
（４） 歯科医師会への説明状況 □（添付資料（インデックス）名：資料３－６）
開催日 年 月 日 実施 済・予定
開催日
なし ・ あり（ ）
意見等 なし ・ あり（ ）
開催日 年 月 日 実施 済・予定 説明した相手
説明内容設置予定者側説明者
説明した相手
設置予定者側説明者説明内容
意見等
別添明細地図（添付資料３－３）
参照
なし ・ あり（ ）反対意見等
議事録 別紙（添付資料３－３）可
対象範囲
設置に伴う地元説明 地元説明にあたっては、施設設置後の運営面において地域との交流に努めることを念頭に、地域の理解と協力が得られるよう、事前に近隣住民に対し、指導指針に基づく説明会（以降「説明会」という）を運営事業者が責任を持って積極的に開催するとともに、所在区の医師会・歯科医師会に対しても情報提供を行ってください。（指針９(7)）（指針５(1)）。・説明会においては、「横浜市の公募に応募したうえで、選定されることが事業化の条件であり、選定結果によっては事業化されない場合がある」旨を説明する等、十分に注意して行ってください。・説明会は、説明事項、説明方法、住民の範囲等を厳密に規定しているものではありませんが、近隣住民のみに止まらず、例えば、工事車両通行ルートや、開所後の職員の通勤ルート等、将来にわたり影響が生じると思われる範囲を含め、積極的な地元説明を心掛けてください。また、事前に、チラシ、ポスター又は手紙等で開催を周知することや、近隣住民の出席を配慮して平日と休日のいずれも開催する等、多くの方々に説明できるよう努めてください。・当初の説明内容が変更する場合や、要望、検討事項等がある場合には、随時、追加説明等を行い、近隣住民に適切に情報を伝え、理解を得られるよう努めてください。・説明会については、計画の作成状況に応じて説明を行い、議事録等を作成のうえ、可能な場合には提出書類に同意書を添付してください。万が一、計画書の提出後に説明会を開催する場合には、十分にご検討のうえ、開催予定日を記載してください。・説明会では、「今後、中高層建築物条例（横浜市中高層建築物等の建築及び開発事業に係る住環境の保全等に関する条例）による説明（会）（以降「中高層説明（会）」という）を、別途実施する（計画建物の規模による）」ことも併せて説明してください。 ※中高層建築物条例に該当する場合は、説明会の前までに、予め建築局情報相談課に相談をするようにしてください。
実際に本市に寄せられた苦情例を以下に列挙しますので、ご留意ください。 ア 説明会での苦情 ・ いつ説明会を開催したか分からなかった。 ・ 説明会を開催しただけで、周辺住民からの質問を受け付けてもらえなかった。 ・ 設置予定者側が、建築会社の職員だけで、施設運営事業者からは誰も出席しなかった。 ・ 内容について、個別に詳しく聞きたいと申し出たが、「既に説明会は開催済です」と断られた。 ・ 説明会に出席しただけにも関わらず、横浜市に提出された議事録には「同意した」と記載されていた。 ・ 説明会で反対意見を発言したつもりだが、市に提出された議事録に「反対意見なし」と記載されていた。 イ 中高層説明（会）での苦情 ・ 説明会で、住民が要望し保留となった事項が回答もなく、中高層説明（会）では意に反した形で決定した内容で説明 された。 ・ 説明会時の説明と、内容が変わっていた。
説明会開催通知方法
年 月 日
設置予定者側出席者※
住民側出席者人
実施 済・予定
運営事業者
設計・建築業者その他
27
別紙４（建物の規模・構造及び設備に関する項目）
１ 建築の形態（単独 / 併設・合築の状況）
㎡ ％※ その他の併設施設：
２ 施設概要
※ 既存建物を転用する場合は転用前の建物用途を（）書きで記入してください。
３ 設備概要
① 廊下は基準を満たしているか（指針６(９)チ(ｱ)）
②
・各階ごとに看護・介護職員室がある
③
・居室内または居室のある階ごとに居室に近接して設置する
・常夜灯、手すり、緊急通報装置を備える
④
・手すり、スロープ、浴槽用リフト、緊急通報装置を備える
・特別浴槽を設ける
・個浴（特別浴槽は除く）を設置する
⑤ 緊急通報装置等は基準を満たしているか（指針６(９)タ）
□はい・□いいえ
㎡
小 ｍ～ 大 ｍ・廊下幅(両手すり幅を除く有効幅員)
⑥建物用途（ ※ ）⑤建築面積
□はい・□いいえ
便所（トイレ）は基準を満たしているか（指針６(９)オ）
延床面積（㎡）
㎡
㎡
割合（％）
％
①建物構造
特定施設
④防火
その他合築施設※
計
②建物階数
耐火 準耐火 その他
％
0.00 0.00
③居室が存在する階数
□はい・□いいえ
・廊下の両側に手すりを連続して設けるなど、要介護者等が使用するのに適した作りとなっている
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい（or 居室内に便所がある）□いいえ
（居室内に便所がなく、共用で使用する場合）・居室のある階ごとに男女別に整備する
看護・介護職員室は基準を満たしているか（指針６（９）サ）
浴室は基準を満たしているか（指針６(９)エ）
□はい・□いいえ
・居室、浴室、便所、エレベータに通報装置（ナースコール等）を備える
28
⑥
・居室のある階ごとに汚物処理室を設置する
⑦
・建築基準法第30条に基づく界壁により区分されたものとする
・建築基準法において地下とされる階に設けない
・１以上の出入口は避難上有効な空地、廊下、広間に面して設ける
⑧
・居室内または居室のある階ごとに居室に近接して設置する
・車椅子使用者に適した高さにする
・手すりを備える
・洗剤等を保管する設備を備える
４ 土地及び建物の契約関係（１） 契約関係
（２） 契約又は同意方法 （自己所有の場合は未記入で可）
計画提出時までに、書面による同意を得るようにしてください。
※ 契約書または同意書の該当部分に必ずマーキングしてください。
増改築の禁止特約がないこと、又は、増改築について当事者が協議し土地の所有者は特段の事情がない限り増改築につき承諾を与える旨の条項が契約に入っている
□はい・□いいえ
借地契約のみに関する事項
所有者が変更された場合であっても、契約が新たな所有者に承継される旨の条項が契約に入っている
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
共通事項（借地・借家）
有料老人ホーム事業のための借地（借家）であること、土地（建物）の所有者は有料老人ホーム事業の継続について協力する旨が明記されている
□はい・□いいえ
居室は基準を満たしているか（指針６(９)ア）
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
汚物処理室は基準に合っているか（指針６(９)コ）
□ 土地及び建物自己所有
□ 借地、建物自己所有 （土地に係る賃貸借契約書又は同意書を添付）
□ 借地・借家について、書面による同意を得ている （契約書又は同意書を添付）
□ 借地・借家について、現時点で同意を得ていない。
当初借地契約の契約期間は30年以上である（当初借家契約の契約期間は20年以上である）
自動更新条項が契約に入っている
賃料改定の方法が契約において長期にわたり定まっている
□ 借地・借家について、口頭による同意を得ている （契約書又は同意書の案を添付）
□はい・□いいえ
□はい・□いいえ
（添付資料（インデックス）名）資料４-１
（添付資料（インデックス）名）資料４-１
□はい・□いいえ
無断譲渡、無断転貸の禁止条項が契約に入っている
洗面設備は基準を満たしているか（指針６(９)カ）
・面積は13㎡（２人以上入居の場合は１人当たり10.65㎡）以上である
（３） 契約内容または同意内容（契約書または同意書がある場合のみ記載）
□ 借家 （建物に係る賃貸借契約書又は同意書を添付）
□はい・□いいえ
いずれかにチェックを付けてください
29
５ スケジュール（各種手続きを含む全スケジュールがわかる工程表等を添付）
※計画作成時点の予定で構いません。
６ 建築物に係る関係機関との事前相談の状況（横浜市建築局関係部署、消防署等）
（A4）
相談・協議相手
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
今後の協議予定
相談・協議相手
月 日
日時
建築基準法、消防法等各種法令の適用状況及び関係機関の指導内容を記入してください。
③工事着工年月
記入欄が足りない場合は適宜追加してください。
事業計画提出前に、可能な限り、関係機関との相談を終わらせるようにしてください。
月 日
月 日
④工事竣工年月
⑤事業開始年月
⑥工程表（添付資料（インデックス）名）
資料４-２
①開発許可申請年月又は建築許可申請年月（都市計画法の規定による開発許可又は建築許可対象の場合）
②建築確認申請年月
相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）
相談・協議の概要（各種法令の適用状況、指導の内容等）
30
別紙５－１（組織・職員体制等に関する項目）
年 月 日
備考（研修等の受講の状況）
※１
※２ 社会福祉士、介護福祉士、保健師、看護師の資格を所有している場合に記載してください。
（A4）
資 格 取 得 年 月
フリガナ
管理者経験の有無 あり ・ なし
氏 名※１
職 務 に 関 す る 資 格
具体的に決まっていない場合は、「未定」としてください。当該管理者の配置が確実な場合に限り、氏名を記載してください。
事 業 所 の 管 理 者 の 経 歴 書
事 業 所 の 名 称
年 月 ～ 年 月勤 務 先 等
（介護事業所での勤務歴がある場合には法人名ではなく事業所名を記載）
職 務 内 容
生 年 月 日
主 な 職 歴 等
資 格 の 種 類 ※２
31
別紙５－２（組織・職員体制等に関する項目）
※１
職員数 常勤換算後の人数 ※２
介護職員
看護職員
夜勤の平均職員数
あり ・ なし
名
（うち）介護職員
（夜間看護職員がいない場合）オンコール体制
※人材確保の考え方及び方法をできる限り具体的に記入してください。（別紙可）
看護職員の24時間配置
人
人
※２ 太枠内の数値は、別紙５-３「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の各職種の合計と一致させ、月４週/28日の月 の数値としてください。
栄養士
２ 職員の人材確保計画
（うち）看護職員
記入欄が足りない場合は適宜追加してください。
人
調理員
事務職員
１ 職員配置計画
職員の内訳
管理者
生活相談員
※１ 開所時ではなく、満員時を想定した職員配置計画としてください。
あり ・ なし
計画作成担当者
合 計
利用者数
機能訓練指導員
備考
その他職員
直接処遇職員
医師
32
横浜
市特
定施
設入
居者
生活
介護
事業
事
業計
画書
（令
和２
年度
開設
予定
）
従業
者の
勤務
の体
制及
び勤
務形
態一
覧表
事業
所名
（
）
職
種
勤務
氏
名
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
形態
管理
者管
理者
生活
相談
員生
活相
談員
生活
相談
員計
看護
職員
看護
職員
１
看護
職員
２
看護
職員
計
機能
訓練
指導
員機
能訓
練指
導員
１
機能
訓練
指導
員計
介護
職員
介護
職員
１
介護
職員
２
介護
職員
計
計画
作成
担当
者計
画作
成担
当者
１
計画
作成
担当
者計
勤務
形態
Ａ
常
勤専
従
Ｂ
常勤
兼務
Ｃ非
常勤
専従
Ｄ非
常勤
兼務
計算
はす
べて
小数
点第
２位
を切
り捨
て
常勤
職員
が勤
務す
べき
１週
あた
りの
勤務
日数
、勤
務時
間
日(a
)週
時間
(b)
常勤
職員
が勤
務す
べき
１日
あた
りの
勤務
時間
時
間 （
c）
２
月の
常勤
職員
が通
常勤
務す
べき
日数
日
（
d）
常勤
職員
の勤
務す
べき
曜日
が同
じ場
合
当該
月の
常勤
職員
が勤
務す
べき
曜日
を足
し上
げた
日数
常勤
職員
によ
って
勤務
すべ
き曜
日が
異な
る場
合の
常勤
職員
が通
常勤
務す
べき
日数
の計
算方
法
（a）
×4＋
（月
の日
数-28）×
（a）
÷7
常勤
職員
の１
ヶ月
間に
おけ
る勤
務す
べき
時間
数（c）×
（d）
時間
(e)
常勤
換算
常
勤専
従職
員（短
期入
所と
の兼
務は
専従
とみ
なす
）の
人数
＋（非
常勤
職員
等の
勤務
時間
数合
計÷
常勤
職員
の１
ヶ月
間に
おけ
る勤
務す
べき
時間
数(e
)）
常勤
換算
後の
人数
合計
時間
数
別紙
５-３
（組
織・職
員体
制等
に関
する
項目
）
※開
所時
では
なく、
満員
時を
想定
した
勤務
表を
作成
して
くだ
さい
。※
氏名
欄に
は、
実名
の記
載は
必要
はあ
りま
せん
。管
理者
、生
活相
談員
、看
護職
員１
、看
護職
員２
…と
いう
よう
に、
記載
して
くだ
さい
。※
この
表の
作成
にお
いて
は、
当該
月の
日数
が28日
とい
う設
定で
作成
して
くだ
さい
。（実
際に
は、
28日
より
多い
月の
場合
にも
、下
記の
計算
式に
より
常勤
換算
が必
要と
なり
ます
。）
33
従業
者の
勤務
の体
制及
び勤
務形
態一
覧表
）
事業
所名
（
）
職
種
勤務
氏
名
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
２月
の
形態
合計
看護
職員
Ｂ神
奈川
太
郎8
88
88
88
88
88
8休
88
88
88
8160
1
Ｂ横
浜
花子
44
44
44
44
44
44
44
休4
44
44
80
Ｄ川
崎
桃子
33
33
33
33
33
33
36
看護
職員
計1.7
機能
訓練
指導
員Ｂ
横浜
花
子4
44
44
44
44
44
44
4休
44
44
480
機能
訓練
指導
員計
0.5
介護
職員
Ｂ横
須賀
二
郎8
88
88
88
88
8休
88
88
88
88
8160
1Ｄ
三浦
一
郎6
66
66
66
66
66
672
介護
職員
計1.4
勤務
形態
Ａ
常
勤専
従
Ｂ
常勤
兼務
Ｃ非
常勤
専従
Ｄ非
常勤
兼務
計算
はす
べて
小数
点第
２位
を切
り捨
て常
勤職
員が
勤務
すべ
き１
週あ
たり
の勤
務日
数、
勤務
時間
5
日(a
)週
時間
(b)
常勤
職員
が勤
務す
べき
１日
あた
りの
勤務
時間
8
時間
（c）
２
月の
常勤
職員
が通
常勤
務す
べき
日数
日
（
d）
常勤
職員
の勤
務す
べき
曜日
が同
じ場
合
当該
月の
常勤
職員
が勤
務す
べき
曜日
を足
し上
げた
日数
常勤
職員
によ
って
勤務
すべ
き曜
日が
異な
る場
合の
常勤
職員
が通
常勤
務す
べき
日数
の計
算方
法
（a）
×4＋
（月
の日
数-28）×
（a）
÷7
常勤
職員
の１
ヶ月
間に
おけ
る勤
務す
べき
時間
数（c）×
（d）
時間
(e)
常勤
換算
常
勤専
従職
員（短
期入
所と
の兼
務は
専従
とみ
なす
）の
人数
＋（非
常勤
職員
等の
勤務
時間
数合
計÷
常勤
職員
の１
ヶ月
間に
おけ
る勤
務す
べき
時間
数(e
)）
40
160
20.0
常勤
換算
後の
人数
勤務
形態
一覧
表の
作成
方法
・常勤
換算
の算
出方
法
他の
職種
と兼
務し
てい
る場
合、
勤務
時間
を職
種毎
に割
り振
る必
要が
あり
ます
。勤
務時
間は
、休
憩時
間を
除い
た実
労働
時間
で記
載し
ます
。残
業時
間は
除い
てくだ
さい
。
常勤
職員
は、
他の
職務
を兼
務し
てい
ない
場合
、常
勤換
算は
１と
なり
ます
。シ
フト
の都
合等
で勤
務時
間が
多くな
って
も、
１を
超え
るこ
とは
あり
ませ
ん。
常勤
職員
は、
制度
で定
めら
れた
休暇
の範
囲（１
月を
超え
る休
暇を
除く）で
あれ
ば、
常勤
換算
の計
算上
は勤
務し
たも
のと
みな
すこ
とが
でき
ます
。そ
の場
合、
勤務
時間
欄に
は「休
」と
記入
して
く
特定
施設
入居
者生
活介
護と
介護
予防
特定
施設
入居
者生
活介
護の
両方
サー
ビス
の指
定を
受け
てい
るの
であ
れば
、職
員は
両サ
ービ
スを
兼務
して
いる
こと
とな
るの
で、
勤務
形態
は、
常勤
であ
れば
Ｂ、
非常
勤で
あれ
ばＤ
にな
りま
す。
【参
考】
34
別紙５－４（組織・職員体制等に関する項目）
協力医療機関に関する事項
協力医療機関（日中） （添付資料（インデックス）名）
協力医療機関（夜間）
夜間緊急時対応の有無（有の場合はその対応内容について記述）
（夜間オンコール体制を導入する場合は、マニュアル等を添付）
協力歯科医療機関
介護給付費算定に係る体制等（加算）に関する事項
届出要要要要要
不要要
不要不要要要要
要
(A4)
資料５－３
サービス提供体制強化加算 Ⅰイ ・ Ⅰロ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ なし
資料５－１※ 介護・医療対応体制の事業条件の場合、
必ず添付してください。
資料５－２※ 介護・医療対応体制の事業条件の場合、
必ず添付してください。
有 無
日中往診の有無
①協力医療機関機関名（協力医療機関との契約書等を添付）※
記入欄
②協力医療機関所在地
記入欄
記入欄
③協力医療機関所在地から予定施設までの直線距離（直線距離が確認できるように、縮尺がわかる地図等を添付）※
④協力内容
緊急時対応の有無（有の場合はその対応内容について記述）
有 記入欄
③協力医療機関所在地から予定施設までの直線距離（直線距離が確認できるように、縮尺がわかる地図等を添付）※
①協力医療機関機関名（協力医療機関との契約書等を添付）※
記入欄
無
②協力医療機関所在地
記入欄
④協力内容
夜間往診の有無
有 無
有 記入欄
無
記入欄
体制等 算定内容（予定）
④協力内容
記入欄
①協力歯科医療機関機関名（協力医療機関との契約書等を添付） 資料５－４記入欄
②協力歯科医療機関所在地
記入欄
介護職員処遇改善加算 あり → Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ・ Ⅴ なし
短期利用特定施設 あり ・ なし
看取り介護加算 あり ・ なし認知症専門ケア加算 Ⅰ ・ Ⅱ ・ なし
③協力歯科医療機関所在地から予定施設までの直線距離
記入欄
個別機能訓練加算 あり ・ なし夜間看護体制加算 あり ・ なし
入居継続支援加算 あり ・ なし生活機能向上連携加算 あり ・ なし
若年性認知症入居者受入加算 あり ・ なし
口腔衛生管理体制加算 あり ・ なし栄養スクリーニング加算 あり ・ なし
医療機関連携体制加算 あり ・ なし
35
別紙６（入居契約等に関する項目）
特に記載の無い場合、本事業計画書作成時点の消費税率により、総額表示としてください。
円（税込）
円（税抜）
円（税込）
円（税抜）
円（税込）
円（税抜）
費用の支払方法 ※２
敷金
解約時の返還金（算定方法等）
返還の対象とならない額の有無
介護費用の前払金
想定居住期間又は償却期間 ※３
算定の基礎（内訳）※３
返還の対象とならない額の有無
初期償却の開始日
月額利用料
内 訳
年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定
家賃相当額 その他管理費 食費月額
利用料合計
１ 利用料
前払金方式 月払い方式 選択方式
無 ・ 有（ 円、家賃相当額の か月分）
前払金
(介護費用の前払金除く)
支払い方式 ※１（１）利用料の支払い方式
（２）前払金方式
算定の基礎（内訳）
円 ～ 円 （税抜 円～ 円）
無 ・ 有
無 ・ 有
介護費用
解約時の返還金（算定方法等）
算定基礎（根拠）についてｲﾝﾃﾞｯｸｽ名：資料６を添付
初期償却の開始日
光熱水費
１ 法第29条第7項に規定される前払金 円～ 円 （税抜 円～ 円）
料金プラン ※４
無 ・ 有（ 円）
円 ～ 円 （税抜 円～ 円）
算定基礎（根拠）についてｲﾝﾃﾞｯｸｽ名：資料６を添付
無 ・ 有（ 円）
36
管理費介護費用食費光熱水費家賃相当額その他
月額利用料に含まれない実費負担等 ※６
前払金の返還金の保全措置
算定根拠 ※５
保全措置の内容( )
無の場合の理由( ) ※７無 ・ 有
37
円（税込）円（税抜）
円（税込）円（税抜）
円（税込）円（税抜）
管理費
介護費用食費光熱水費家賃相当額その他
※３ 想定居住期間及び前払金について、算定根拠がわかる資料を添付する。
※７ 前払金を受け取っていない場合は、その旨を記載する。
円 ～ 円 （税抜 円～ 円）
重要事項説明書と概ね同じ内容になるはずですが、作成をお願いします。
内 訳
敷金 無 ・ 有（ 円、家賃相当額の か月分）
年齢に応じた金額設定
算定根拠 ※５
料金プラン ※４
無 ・ 有
要介護状態に応じた金額設定
無 ・ 有
※１ 前払金方式と月払い方式の併用の場合は、選択方式とする。
介護費用 光熱水費 家賃相当額月額
利用料合計
月額利用料に含まれない実費負担等 ※６
※６ 見込まれる総ての項目名を列記したうえで、管理規定・契約書・重要事項説明書に記載のない項目については、 利用者向け説明資料を添付すること。
管理費 食費 その他
光熱水費などで当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨と概算額を（ ）書きで記入する。
※５ 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。
食費が１日単位の場合は、１か月30日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入する。
※２ 前払金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。
※４ 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがある場合は、別紙による説明でも 可能だが、その場合でも、 低額、 高額、標準的な額のプランは枠内に記載すること。
（３）月払い方式
月額利用料
費用の支払方法 ※２
38
別紙７（事業収支計画等に関する項目）
１ 設置に係る総事業費（併設施設がある場合はそれぞれの施設事業費を記入）
①事業費内訳（金額の単位はいずれも「千円」）
土地取得関係費
土地購入費
土地権利費（敷金等）
その他
建物建設関係費
建築費（改修費含む）
設計費
外構工事費
造成工事費
その他
その他費用
初度調弁・備品購入費
運転資金（３ヶ月分）
その他
②財源内訳（金額の単位はいずれも「千円」）
自己資金
法人預金
その他
借入金（元金を記入）※２
その他
寄付金
出資金
その他
※１ 直近（H.31.4.1以降）の預金残高証明書等を添付（預金通帳の写しでも可）
※２ 担保を入れる場合は、担保物件を備考欄へ記入すること
うち特定施設事業費（他施設と合築の場合）
総事業費 備考
内訳
備考
0 0
□預金残高証明書等を添付※１添付資料（インデックス）名：資料７－１
00
0
財源内訳計
0
□理事会議事録、念書等を添付添付資料（インデックス）名：資料７－２
0 0
□理事会議事録、念書等を添付添付資料（インデックス）名：資料７－３
0 0
00
0 0
内訳
内訳
事業費計
0 0
内訳
内訳
総事業費うち特定施設事業費
（他施設と合築の場合）
39
借家方式の場合オーナーの事業費（③、④を記入）
③事業費内訳（金額の単位はいずれも「千円」）
土地取得関係費
土地購入費
土地権利費（敷金等）
その他
建物建設関係費
建築費（改修費含む）
設計費
外構工事費
造成工事費
その他
その他費用
④財源内訳（金額の単位はいずれも「千円」）
自己資金
（法人）預金
その他
借入金（元金を記入）※２
その他
※１ 直近（H.31.4.1以降）の預金残高証明書等を添付（預金通帳の写しでも可）
※２ 担保を入れる場合は、担保物件を備考欄へ記入すること
財源内訳計 0 0
内訳
0 0
0 0
内訳
□預金残高証明書等を添付※１添付資料（インデックス）名：資料７－４
総事業費うち特定施設事業費
（他施設と合築の場合）備考
0 0
事業費計 0 0
内訳
0 0
0 0
内訳
内訳
総事業費うち特定施設事業費
（他施設と合築の場合）備考
0 0
40
２ 開設後の事業収支見込
法人の事業費
借入金について（借入金のある場合のみ記入）
借入金に対する償還計画について記載してください。
借入金償還計画表を作成している場合は、その資料を添付してください（下表の記載は不要）。インデックス名 資料７－５
記入欄が足りない場合は適宜追加してください。
※金融機関との折衝状況
☐
☐ 口頭による確約を得ている □ 現在折衝中 □ 今後折衝予定
借家方式の場合オーナーの事業費
借入金について（借入金のある場合のみ記入）
借入金に対する償還計画について記載してください。
借入金償還計画表を作成している場合は、その資料を添付してください（下表の記載は不要）。インデックス名 資料７－７
記入欄が足りない場合は適宜追加してください。
※金融機関との折衝状況
☐
☐ 口頭による確約を得ている □ 現在折衝中 □ 今後折衝予定
書面による確約を得ている（融資証明書、合意書等を添付してください）添付資料（インデックス）番号：資料７－６
書面による確約を得ている（融資証明書、合意書等を添付してください）添付資料（インデックス）番号：資料７－８
合計 0 0 0
10 0
9 0
8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
償還年次
償還額（単位：千円）左に対して、予定している返還財源
元金 利息 合計
左に対して、予定している返還財源
9 0
08
5
0
0合計 0 0
0
0
6
7
0
10
3 0
4 0
0
2 0
償還年次
償還額（単位：千円）
利息 合計元金
1
41
別紙１（第３条関係）
審 査 基 準
審査委員会は次に掲げる基準を考慮し事業計画の審査を行い、事業者指定の内諾可否を決定する。
審 査 基 準 の 項 目
主
な
評
価
事
項
１ 基本的事項 法人は、特定施設入居者生活介護に対する十分な理解をもち、それに基づいた設置運営理
念を掲げている。 ２ 設置予定者
法人は、安定かつ十分なサービスを提供できる実績を有していること。 また、安定的な経営が見込まれる財務状況であること。
３ 立地条件 当該事業計画は、事業化するための確実性を有していること。 また、特定施設の過少整備地域への設置計画であること。
４ 建物の規模・構造及び設備 当該事業計画は、事業化するための確実性を有していること。 また、安全かつ快適な居住空間を提供している計画であること。
５ 組織・職員体制等 当該事業計画は、医療連携体制及び職員配置体制等の充実により、安全かつ十分なサービ
スを提供できる体制であること。 ６ 入居契約等 月額利用料及び入居一時金について、一般高齢者層の入居に配慮した設定であること。
７ 事業収支計画等 当該事業計画は、収支計画及び市場調査等より事業化の確実性及び安定的な経営が見込ま
れていること。
その他
整備施設の特殊性等から審査委員会が必要と認めた項目
42
令和元年 月 日
〒231-0017 横浜市中区港町１－１横浜市健康福祉局高齢施設課 担当：富尾あてＦＡＸ ： ０４５－６４１－６４０８Eメール ： [email protected]
法人名
所在地
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ-Ｍａｉｌ
担当者名
NO. 質問項目
記入例 既存施設の定員の増員についても、今回の公募に応募する必要があるか。
1
2
3
・ まずは、ホームページのQ＆A（最新版）を確認の上、質問票を作成してください。・ 質問票受付期間は、令和元年６月６日（木）～７月31日（水）です。・ EメールもしくはＦＡＸにて、ご提出ください。 （FAX番号：045-641-6408/Eメールアドレス：[email protected]） ※Ｅメールでお送りいただく場合は、件名を「【特定公募】質問票送付（法人名○○○○）と していただくようお願いします。
・ 原則、電話によるご質問は受付けておりませんのでご了承ください。
質問票
質問内容
・ 送信元のご連絡先をご記入ください。 質問事項の確認のため、担当よりご連絡させていただくことがございます。
送信日
送信先
送信元
43
【 お問い合わせ・連絡先 】
〒231-0017 横浜市中区港町１－１
横浜市健康福祉局高齢施設課
電話 045-671-4117 FAX 045-641-6408
URL: https://www.city.yokohama.lg.jp/business/bunyabetsu/fukushi-
kaigo/kaigo/hoken/kaisetsu/tokutei.html
＜お越しになる際は、必ず事前に来庁日時のお約束をおとりください。＞
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