Celulitis Preseptal y Orbitaria. Castellano

5/19/2018 Celulitis Preseptal y Orbitaria. Castellano

1/37

Dr. Roberto E. HurtadoFacultad de Medicina - OftalmologaUniversidad de Panam

1

El 90% de lacerteza del

Diagnstico estaen lo que dice el

paciente.

Explorar y experimentar,Explorar y experimentar,Explorar y experimentar,Explorar y experimentar, hahahahaststststaaaa

quequequeque cada hallazgo fuera decada hallazgo fuera decada hallazgo fuera decada hallazgo fuera de

lugar; nos saludlugar; nos saludlugar; nos saludlugar; nos saludeeee solicitandosolicitandosolicitandosolicitando

atencin.atencin.atencin.atencin.

Solo con repetir la metodologaSolo con repetir la metodologaSolo con repetir la metodologaSolo con repetir la metodologanos daremos cuenta que algonos daremos cuenta que algonos daremos cuenta que algonos daremos cuenta que algo

no encaja, o algo falta.no encaja, o algo falta.no encaja, o algo falta.no encaja, o algo falta.

rbita, Anexos, Conjuntiva, y Sistema LagrimalCornea

INTRODUCCIN

La evaluacin de un paciente debe ser siempre completa y exhaustiva. Sin queesto signifique extensa. Para ello se debe construir una metodologa de trabajo paratodas las reas de la medicina. Estametodologa debe cubrir de lo simple alo complejo, desde la parte al todo.

La mayora de los errores enmedicina se presentan por omisiones.Cuando existe una metodologa de

trabajo; es difcil que se omita algo.Debe ser como caminar siempre por elmismo sendero y describir cadahallazgo sistemticamente.

Al completar tus estudios de medicina cada uno de ustedes: Describe la anatoma estructural, topogrfica y funcional. Identifica procesos fisiopatolgicos generales y especficos. Realiza tcnicas de exploracin apropiadas de acuerdo a la sospecha diagnstica. Selecciona los exmenes o estudios que corroboran los diagnsticos en

investigacin. Establece diagnsticos diferenciales. Determina pronstico y tratamientos de las patologas diagnosticadas.

Organicen su metodologa de trabajo; desde HOY.

Evaluacin del PacienteLa evaluacin de los problemas oculares obliga a distinguir entre trastornos de la rbita ylesiones intraoculares.

Siempre establezca las caractersticas de la evolucin y relacin temporal de los

sntomas. Escuche al paciente, plasme en la historialo que el manifiesta, describe o dice. Por ejemplose mi hinchan los ojos; aclarar si es el globoocular o, son los prpados que se le edematizan.Primero, en sus anotaciones encasille entrecomillas la descripcin del paciente; luegodescribasus apreciaciones o aclaraciones. Otro ejemplo: me siento una brusca; aqu hay que aclarar si es que la ve en su campovisual o si la siente dentro del saco conjuntival como un cuerpo extrao.


2/37


2

Revise las fotosantiguas, cdula,

carn de segurosocial, etc.

Antecedentes patolgicos oculares, enfermedadessistmicas y sus tratamientos. (Diabetes,Reumticos, Facomatosis etc.)

Antecedentes Familiares. (Diabetes, Glaucoma) Antecedentes traumticos. En la evaluacin ocular, la historia fotogrfica es

importante. Esto aclarar, la evolucin de una ptosis, de una proptosis, etc.

Evaluacin Ocular:Al haber escuchado el motivo o condicin de la visita del paciente procedemos

a iniciar nuestra apreciacin metodolgica de la condicin ocular. En este ejercicionos enfocaremos primordialmente a orientar la exploracin en primera instancia a lomuy bsico o fundamental hasta alcanzar lo complejo. Ya que el propsitofundamental es que el profesional de la medicina de atencin primaria se ejercite en

utilizar lo mnimo disponible para llegar a satisfacer una necesidad, preservando yorientando la mejor conducta mdica.

Inspeccin: es la apreciacin general de las condiciones del paciente (simetra,movimientos oculares, movimientos palpebrales, hendidura palpebral,lagoftalmos, aspecto de la piel en general y especficamente en cejas y prpados;implantacin de pestaas).Por ejemplo un paciente entr a nuestro consultorio asistido por un familiar,

quien le indica donde sentarse, hay palidez de tegumentos,observamos que tiene una prtesisen el miembro inferior izquierdo.Sin comunicarnos, esto nos indica ceguera con un problemaprobablemente vascular generalizado. Al comunicarse nos dice queacude porque ve doble desde hace dos das, principalmente cuandomira a la izquierda. Al observarlo de frente no se aprecia alteraciones,pero cuando intenta mirar a la izquierda en forma extrema se notadiscapacidad del paciente para la movilizacin del ojo izquierdoen esa direccin.

Analice la posibilidad diagnstica.

Palpacin: en cualquier proceso que comprometa visible o funcionalmente el globoocular se debe palpar las cavidades que rodean al ojo. Verificando que losespacios se encuentren libres de patologa. De igual forma se aprovecha en esteejercicio la palpacin digital comparativa de los globos oculares. Con la finalidadde detectar hipotonas o hipertensin en algunos de los ojos.

Acurdese que en Kankint, no hay tonmetro. Ni foco!

Auscultacin:las patologas que comprometen el flujo venoso al seno cavernoso puedenproducir frmitos que se perciben la auscultar la superficie del globo ocular (semodifica con efecto Valsalva). Una pulsacin con soplo, orienta a fstulascarotdeas cavernosas, fstulas durales y orbitales arteriovenosas. Si se percibe unapulsacin sin soplo, hay que pensar en perdida de la consistencia normal de lasparedes orbitarias (continuidad con la masa enceflica).

Todas las fstulas Arterio Venosas producen frmito.


3/37


3

Evaluar VisinEvaluar VisinEvaluar VisinEvaluar VisinVisin 20/20 20/400Visin 20/20 20/400Visin 20/20 20/400Visin 20/20 20/400 Cuenta dedos Movimiento de Mano Cuenta dedos Movimiento de Mano Cuenta dedos Movimiento de Mano Cuenta dedos Movimiento de Mano

Percibe luzPercibe luzPercibe luzPercibe luz Proyecta luz Distingue Colores Proyecta luz Distingue Colores Proyecta luz Distingue Colores Proyecta luz Distingue Colores ? (? (? (? (rojorojorojorojo))))

NPL (no percibe ni proyecta luz)NPL (no percibe ni proyecta luz)NPL (no percibe ni proyecta luz)NPL (no percibe ni proyecta luz)

Agudeza visual: siempre debemos dejar constancia de la visin del paciente. De lejos,de cerca con y sin correccin refractiva. Cuando la visin no es til para ver, leeru orientarse es necesario consignar si el paciente percibe movimientos, cuentadedos, ve colores, percibe luz y finalmente si reconoce la direccin de la fuente deluz.

Reflejo rojo(pupilar):en este punto nos referimos a la iluminacin de la pupila con unoftalmoscopio directo, mientras observamos. En un nio puede orientarnos apensar en patologas en retina (retinoblastoma, desprendimientos secundarios aretinopata del prematuro).

Cuando uilizamos; un oftalmoscopio directo, el reflejo rojo (pupilar). Les servir comogua para ver elFondo de Ojo.

Respuesta Pupilar a la Luz:es necesario tener en cuenta la respuestapupilar a la luz directa. Considerar que las lesiones de la vasimptica a la pupila son ms evidentes en condiciones de luzluzluzluztenuetenuetenuetenue (Sndrome de Horner, la pupila del lado afectado seobserva en condiciones de luz tenue menos dilatada que lacontralateral, recordar que existen tres niveles de relevo de laseal de esta va). Las lesiones de la va parasimpticason msevidentes en condiciones de iluminacin intensailuminacin intensailuminacin intensailuminacin intensa, ya que lapupila afectada por la lesin se mantiene dilatada (eg. pupilaTnica de Adie, etiologa viral?? Mantiene la constriccinpupilar en convergencia).

Al evaluar al paciente debemos tomar en cuenta losAl evaluar al paciente debemos tomar en cuenta losAl evaluar al paciente debemos tomar en cuenta losAl evaluar al paciente debemos tomar en cuenta los

siguientes signos y sntomas. Debemos profundizarsiguientes signos y sntomas. Debemos profundizarsiguientes signos y sntomas. Debemos profundizarsiguientes signos y sntomas. Debemos profundizar

en la investigacin de los mismos para aclarar laen la investigacin de los mismos para aclarar laen la investigacin de los mismos para aclarar laen la investigacin de los mismos para aclarar la

hiptesis de trabajo.hiptesis de trabajo.hiptesis de trabajo.hiptesis de trabajo.

Dolor: sntoma que debe considerarse en cuadros inflamatorios oinfecciosos. Las lesiones tumorales pueden generar dolor, eg.carcinoma nasofarngeo, tumores de conducto lagrimal etc.Considerar siempre las reas vecinas y las reas que refierendolor al ojo.

Elglaucomacrnicosimplenoproducedolor.

Losviciosderefraccinnoproducendolor,nivrtigo(otorrino...).

Lamigraaesuntrastornon

eurolgicoconafeccinocular,

noalrevs.


4/37


4

Proptosis: el globo ocular puede ser axial, lesiones retrobulbares como el glioma delnervio ptico, hemangioma cavernoso,lesiones metastsicas, malformacionesarteriovenosas, meningioma ocualquier lesin que ocupa espaciodentro del cono muscular. Cuando lalesin se ubica fuera del conomuscular se denomina desplazamientono axial. Desplazamiento no axial; 1)superior (cuando una masa en el senomaxilar produce desviacin haciaarriba, 2) inferomedial (cuando la

glndula lagrimal ocupa espacio en la parte supero externa de la rbita o bien unquiste dermoide de gran volumen), 3) infero lateral se produce cuando laspatologas de los senos frontales o etmoidalesocupan espacio (eg mucoceles,abscesos, carcinomas u osteomas). 4) Puede haber proptosis bilateral, el cuadroms conocido es el de laEnfermedad de Graves(aunque puede ser unilateral).

Evolucin temporal del padecimiento es la caracterstica que orienta al diagnstico.Cuando la evolucin se presenta en das o semanas, la tendencia es a pensar encuadros infecciosos o inflamatorios. Las evoluciones ms largas son propias deprocesos crnicos o tumorales.

Siempre, siempre consignar el tiempo de evolucin.No veo por el ojo derecho desde que nac. Es distinto a No veo por el ojo

derecho desde que mi novio me dio con un palo, esta maana.

La oftalmologa es una especialidad clnica y quirrgica.Dentro de la parte quirrgica se deben ordenar prioridades, preservar

lafuncin, la estructura, y por ltimo la cosmesis.

rbitarbitarbitarbitaLa rbita es un conjunto de estructuras que sostienenel globo ocular, lo nutrenyle dan movilidad. Las consideraciones principales para orientar sus relaciones con lasestructuras circundantes es considerar un cono. La Figura 1, muestra como la paredmedial del ojo derecho es recta en sentido antero posterior, la pared lateral es oblicua.Esta relacin, se aprecia mejor si consideramos que el ojo presenta un ngulo hacia ellado nasal (flecha azul) con respecto al eje principal (flecha negra) de la rbita. Estengulo es tomado en cuenta al considerar la desviacin que produce cada msculo sobreel globo ocular al contraerse (Figura 2).


5/37


5

Figura 1

[agosto 2009] http://ocularis.es/blog/pics/Eye_orbit_anatomy_superior.jpg

Figura 2

Marshall M. Parks,Eye Movements and Positions, Chapter 2,Duanes Ophthalmology 2006.

Esta figura muestra el ojo derecho y el recto superior. El diagrama C, muestra el ojo enabduccin, al contraerse el recto superior lo va a elevar. El diagrama A, muestra el ojo en

adduccin, al contraerse lo va a rotar.Analicen; el recto ejerce su mayor efecto cuando su eje de insercin es paralelo al ejeantero posterior del globo.

Describa la funcin del oblicuo

superior.

Si tiene dudas; pregunte!.

Funcin en abduccin, en adduccin ?


6/37


6

Figura 3

[agosto 2009] https://reader003.{domain}/reader003/html5/0225/5a91fadce2f98/5a91fae22da4f.jpg

En la Figura 1 y 3 se muestran las principales relaciones estructurales con las superficies

seas circundantes.

Paredes:Superior, el hueso frontal. La relacin clnica ms importante es la del seno frontal.

Cuando se produce herniacinde su contenido puede producir desviacin ocular.Lateral, ala mayor del esfenoides en la parte posterior y en la superficie anterior el hueso

zigomtico. Este ltimo propenso a fracturas y desplazamientos traumticos quepueden comprometer el volumen de la rbita.

La pared medial, tenemos el maxilar, lagrimal y el etmoidal. Las implicaciones clnicaspara la rbita es que la fractura del etmoides puede producir enfisemaen el tejido

de la rbita. De igual forma hay que considerar los procesos patolgicos de lossenos correspondientes. El hueso lagrimal, alberga el saco lagrimaly en conjuntocon el maxilar, el conducto de drenaje al meato nasal inferior.

Piso de la rbita,el maxilares el hueso que delimita con mayor importancia la estructurafuncional de la rbita. Siendo su fractura una de las causas de compromiso de laestabilidad ocular. Los msculos y la grasa orbitaria pueden quedar atrapados y/oherniados en estas fracturas.


7/37


7

Proptosis:Al encontrar protrusin de uno o ambos ojos debe considerarse la ocupacin del espacionatural y desplazamiento de su contenido, denominado comnmente proptosis. Lasprincipales consideraciones clnicas:

1. Procesos Infecciosos.2. Inflamatorios.3. Tumorales.

Asimetra mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una proptosis unilateral.Cuando nos referimos a exoftalmos, semnticamente es lo mismo; pero preferimosreservar el trmino a la descripcin de la patologa ocular relativa a la EnfermedadTiroidea.

La apreciacin clnica del Tiempo de instalacin:A.

Proptosis Aguda:a. Celulitis Orbitaria: De aparicin relativamente rpida, dolorosa y

sintomatologa cardinal inflamatoria de flogosis. Analizar reasreservorios de bacterias adyacentes e infectadas (senosparanasales). El mucocele produce desplazamiento del globoocular. La celulitis orbital produce fiebre, malestar, dolor,proptosis y limitacin de los movimientos oculares, inyeccin

conjuntival y edema. El abordaje diagnstico va dirigido a unproblema infeccioso.

b. Trombosis del Seno Cavernoso: Casi siempre es mortal. Debeorientarse la sospecha por la presencia de foco purulento prximo,en faringe, dientes, senos paranasales, etc. Extensin a lacirculacin venosa de la base del cerebro.

c. Seudotumor Inflamatorio: Causa desconocida, se caracteriza porlesiones inflamatorias inespecficas, dolor orbital, exoftalmos,restriccin de movimientos oculares y compromiso visual.Oftalmoplega dolorosa: Sndrome de Tolosa Hunt. Responden aesteroides.

Celulitis Orbitaria.

Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System. American Academy of Ophthalmology, 2004.

Proptosis, desviacin lateral del globo ocular. Observa en el estudio la flecha sealando unabsceso subperistico desplazando el msculo recto medial.


8/37


8


En la imagen se observa compromiso infeccioso de la rbita,

edema, rubor, limitacin funcional de los msculos extraoculares

y es probable que tenga afeccin visual.

Celulitis preseptal: es el compromiso infeccioso por delante del septum(obsrvese en laimagen inferior) de la rbita, no se observa compromiso del globo ocular, susmovimientos no son dolorosos, ni limitadosy conserva la visn.



9/37


9

En los nios menores de 5 aos, el agente causal es Haemophilus influenzae,aunque su incidencia ha disminuido por la vacunacin temprana con la vacuna Hib. Elcuadro clnico era frecuentemente acompaado por bacteremia, septicemia y meningitis.

En los adolescentes es ocasionado por extensin de la infeccin en Chalazion,quistes de inclusin epidrmica o inoculacin traumtica. Organismo implicado,Stafilococo aureus. Tratamiento con penicilina resistente a la penicilinasa. Al sernecesaria el drenaje de material purulento, es necesario preservar el septum.

Por ejemplo; piel, gram positivos.

Gastrointestinal (incluyendo la boca) anaerobios.Genitales, gram negativos.

Nosocomiales = resistentes a todo.HIV u otra inmunosupresin. Son casos especiales, ya que generalmente es el caso que no

se comporta con lo USUAL.

Celulitis Orbitaria (No memoricen EL CUADRO CLNICO, imagnenseM (COMO DICEN ALL ONDE UNO)las estructuras afectadas).

Presentacin dolorosa a la movilizacin ocular, quemosis y proptosis.Consecuencias graves, trombosis de seno cavernoso, absceso cerebral, parlisis de parescraneales y muerte. Consulta a otorrinolaringologa, estudio con CAT/resonancia, 90%

de los casos se asocia a compromiso de senos paranasales. Aunque podra darsediseminacin hematgena o trauma.

rbita Trastorno InflamatorioEnfermedad de Graves: Compromiso inmunolgico de la glndula tiroides

acompaado de Proptosis por afeccin de los msculos extraoculares. Adems, puedeafectarse funcionalmente el ojo por las proptosis extremas que pueden alcanzar. Seobserva entonces, resequedad, erosin corneal y/o diplopia.

Enfermedad de Graves


Problemas con la Seleccin de un Antibitico?QU rea encuentra afectada.?

Origen de Inoculacin.Es Nosocomial?

Estados atol icos revios.


10/37


10

rbitarbitarbitarbitaTumores Neurales

Glioma del Nevio ptico, ocurre generalmente en la infancia es de crecimientobenigno, pero puede comprometer la funcin neurolgica ocular, ocurre con msfrecuencia en la primera dcada de la vida, en trminos generales ocurren antes de los 20aos de edad.

Movimiento involuntariodel globo ocular.

Uno o ambos ojos pueden

protruir. Estrabismo. Prdida de la visin en uno

o en ambos ojos:o Ceguera.o Visin perifrica.

Tratamiento quirrgico.


rbita - Facomatosis (Hamartomas; crecimiento exagerado de clulas maduras, quecomnmente forman parte del tejido afectado):

Neurofibromaosis de Von Recklinghausen: lesiones oculares por hamartomas deorigen ectodermicos. Iris Ndulos de Lisch. Se requiere lmpara de hendidurapara evaluar.

Enfermedad de Sturge-Weber: lesiones vasculares leptomeningeas (piamadre yaracnoides), hemangiomas que siguen la distribucin del Trigemino (rama I y II).Pueden afectar la circulacin ocular y causar glaucoma.

[agosto 2009] http://emedicine.medscape.com/article/1219317-media


11/37


11

Esclerosis Tuberosa: Caracterizada por la aparicin de angiofibromas(hamartomas) denominados en los inicios (1880) de la descripcin de laenfermedad, adenomas sebceos. Ntese la afeccin similar al acn juvenil. Laafeccin es sistmica; en el ojo afecta la coroides. Produciendo masas.

[agosto 2009] www.atlasophthalmology.com/atlasimg/W205_2.jpg

Enfermedad de Von Recklinghausen:

[agosto 2009] http://www.snof.org/maladies/recklinghausen.html

En la Neurofibromatosis se puede encontrar lesiones nodulares en el iris (Ndulos deLisch), manchas en la piel llamadas caf au lait y neurofibromasen diversas partes delcuerpo incluyendo la rbita.

rbitarbitarbitarbitaCoristomasQuiste dermoide, en la orbita se encuentra en nios generalmente en la parte superiorexterna de la rbita. Se denomina coristoma por la extirpe celular que lo compone y suubicacin anmala. Las clulas son maduras pero no corresponden al sitio donde

aparecen. Tratamiento quirrgico. Es una masa que se encuentra por dentro del rebordeorbitario y fuera del globo ocular.



12/37


12

rbitarbitarbitarbitaTrauma

Enfisema:puede ocurrir por un estornudo muy severo. Sin embargo, en los traumas o encirugas con ruptura de lmina papircea de las celdillas etmoidales se infiltra aire a larbita y sus tejidos (incluyendo el subcutneo de la cara).

Palpen los tejidos, percibirn crepitacin.

[agosto 2009] http://www.ghorayeb.com/OrbitalEmphysema.html

Ren Le Fort,en 1901 describi los patrones de propagacin de las fracturas de la cara ysu comprensin cintica. Relacion las magnitudes con las disinserciones seas de loshuesos de la cara, por lo cual se conocen tres patrones en la actualidad. Conocidos comoLe Fort I, II y III. Ver Figura.


(De inters para la clasificacin de la lesin en ciruga maxilo facial y otorrino)


13/37


13

rbitarbitarbitarbitaFractura del Piso de la rbita.

Generalmente ocurre por trauma frontal contuso, y la sintomatologa es consecuencia alatrapamiento de los msculos extraoculares en la fractura, es muy comn la diplopia.Tratamiento quirrgico (otorrinolaringologa, ciruga maxilo facial).

[agosto 2009] http://3.bp.blogspot.com/_803MK6jTd1U/SbSL-lpuzoI/AAAAAAAAAEM/sH0O1jbIYTU/s1600-h/fractura.JPG

PrpadosPrpadosPrpadosPrpadosEstructuras relevantes, al evaluar el rea palpebral.

[agosto 2009] http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/anatomia/parpado.jpg (anatoma del prpado)

1 Glandula lagrimal 2. Raf palpebral 3. Tarso inferior4. Hueso cigomtico 5. Septum orbitario 6. Tarso superior

7. Hueso nasal 8. Apfisis ascendente del hueso maxilar


14/37


14

[agosto 2009] http://www.medicina.uanl.mx/medicina/dermatologia/Image2.jpg

Todo paciente con sensacin de cuerpo extraoEvertir el prpado superior.

Los cuerpos extraos se alojan debajo y raspan la cornea.Por esto; no debe restregarse el ojo al sentir esta sensacin.

[agosto 2009] http://www.seg-social.es/ism/gsanitaria_es/ilustr_capitulo3/3-12.jpg (Eversin del prpado)

Evaluacin de lesiones palbebrales. En trminos generales las consideracionesfundamentales que debemos tener al evaluar una patologa palpebral.

Raza. (Albinismo). Estimar la propensin de lesiones en pieles de escasapigmentacin.

Antecedente de lesiones neoplsicas de piel (cara, dorso de la nariz,orejas).

Historia de radioterapia para otros padecimientos. Crecimiento lento e indoloro. Aparicin de lesiones vasculares. Edema.


15/37


15

Recordar circulacin arterio venosa y linftica de los prpados y sucomunicacin con la circulacin intracraneal, va los vasos faciales.Decoloracin de la piel, desaparicin de pestaas o arquitectura palpebral.

Induracin inexplicable alrededor de orificio natural. Su origen puede serla nariz, saco lagrimal o borde de prpado.

Recordar estructuras celulares. Cualquier estructura del prpado puedemalignizarse.

OJO ROJO Examinar ganglio preauricular.

Anomalas congnitas.Sindrome de Blefarofimosis, congnito autosmicos dominante, con caractersticas de

epicanto invertido, telecanto y ptosis severa. Su tratamiento es quirrgicoplstico.

Ectropion congnito. Lasitud en las estructuras de soporte del prpado. Tratamientoquirrgico.Ptosis congnita. Orientacin cardinal es de proteger desarrollo va visual. Dicho de

otra forma evitar la ambliopa.


Patologas Palpebrales Adquiridas.Hordeolum externoes la obstruccin infecciosasde las glndulas de Zeis o de

Moll.Hordeolum interno es la obstruccin infecciosa de las glndulas de Meibomio.

Tratamiento, considerar afeccin cutnea subyacente como dermatitis

seborreica o roscea. Infeccin por Estafilococos, Tratamiento antibiticocon penicilina resistente a las penicilinasa.


16/37


16

Incisin y Drenaje de Chalazion


Chalazion: reaccin granulomatosa (ie, histiocitos, clulas gigantesmulitnucleadas). Cuando el tratamiento es tardo, se requerir incisin ydrenaje del granuloma formado en el sitio de infeccin.

Blefaritis SeborreicaCondicin cutnea, muchas veces con antecedente de otras lesiones seborreicas en

regiones de la piel de la cara, entre las cejas, rea de la insercin de las pestaas, plieguesretroauriculares. Diagnstico previos de psoriasis, lesiones seborreicas del cuerocabelludo o roscea. Sin embargo, puede que las lesiones palpebrales sean nicas.

Muchas veces el reborde palbebral tiene una coloracin rosadapor la inflamacin crnicay puede haber prdida de las pestaas. Las costras que se forman en la base de la pestaacontaminan las glndulas del reborde palpebral y el paciente puede tener infecciones arepeticin (hordeolum externo o interno).

Enrojecimiento y descamacin cutnea. Acmulos de material costroso amarillento en la base de la pestaa.


17/37


17

Excrecenciascutneasquenotiendenacicatrizar,sedecoloranosangran

fcilmente.

Consultar.

Tratamiento:Limpieza continua con shampoo infantil (Johnson & Johnson, No ms lgrimas) en caso de

contaminacin de las glndulas o el saco conjuntival; utilizar antibiticos. Lamoxifloxacina es una quinolona con actividad contra bacterias gram positivas(estafilococos, estreptococos, etc). En el mercado se conoce como Vigamox.

Lesiones Palpebrales:Es necesario que tengamos en mente que las lesiones con

tendencia a no cicatrizar, cambiar de coloracin y consistencia;pueden se malignas. A continuacin una serie de lesiones que porsu aspecto no pudiera discernirse fcilmente su extirpe histolgica,sin embargo en la clnica la sospecha es lo ms valioso.

Imgenes tomadas de: Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System.American Academy of Ophthalmology, 2004

Papilloma escamoso o acrocordon Queratosis seborreica

Verruga Vulgar

Quiste de inclusin epidrmica

Carcinoma epidermoide

Carcinoma Basocelular

Lesin infecciosa

Molusco contagioso (viral)Muy comn en nios. Tratamiento curetaje del tapn central de la lesin.


18/37


18

Trauma Palpebral

La lesin ms comprometedora del prpado es la laceracin y sobretodo sicompromete el canalculo (superior o inferior). Es necesario, realizar una reparacinanatmica con la intencin de preservar la funcin.

Tal como se observa en la ilustracin la congruencia de bordes es indispensablepara que se lleve a cabo un tensin normal sobre la superficie ocular, sin causar molestiastipo cuerpo extrao o lagoftalmos (en caso que el prpado quede muy flcido).

Aqu se observa como el cirujano canaliza el conducto lagrimal lacerado para sureparacin. Muchas veces es necesario utilizar el microscopio quirrgico para reparar lasestructuras. Acordarse que en la mayora de los casos estas estructuras se encuentranrasgadas y no cortadas. Por lo que los bordes no son claramente distinguibles.

La flecha seala el canalculo inferior intubado con silicn, el cual se utiliza como soportepara la reparacin.


19/37


19

Consideraciones al reparar:

Bordes. Tarso. Canalculos. Planos del prpado.

Canto interno y externo. Congruencia en las fuerzas del orbicular. Considerar fascias y septums.

Figuras tomadas de: Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System. American Academy of

Ophthalmology, 2004.

Todas las estructuras que conforman el prpado son importantes para mantenerloen su sitio, por lo tanto es necesario que cada vez que se observa un anomala se orientesu tratamiento quirrgico estudiando las estructuras a reparar.

Las tensiones del prpado se distribuyen en la superficie, por el equilibrio defuerza de los retractores del prpado inferior y el orbicular. De igual forma la insercin

Margen Seccionado.

No suturar piel, sin consultar.


20/37


20

lateral de los cantos internos y externos mantiene el prpado en su sitio. De tal forma quecubren, lubrican y drenan la lgrima continuamente.

Alteraciones Palpebrales disfuncionales o involucionales.Los prpados pueden sufrir alteraciones que desequilibran sus fuerzas

funcionales.Estas pueden ser:

Congnita. Involucional. Paraltica. Mecnica. Cicatrizal

Entropion. Los retractores del prpado inferior, pierden fuerza y el orbicular invierte elborde palpebral inferior.

Figuras tomadas de: Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System. American Academy ofOphthalmology, 2004.

La reparacin consiste en tensionar el retractor del prpado inferior para equilibrartensiones con el orbicular.

Ectropion


21/37


21

En este caso el orbicular se observa debilitado, por lo tanto la ciruga estarorientada a acortar los retractores y tensar el orbicular anclndolo firmemente al periostiodel margen externo de la rbita.Triquiasis

Pestaas de implantacin y crecimiento anmalo. Produce molestias oculares,que pueden ocasionar erosiones y lagrimeo continuo.Tratamiento

Remocin. Vuelven a salir en 6-8 semanas. Electrolisis. Crioterapia. Ciruga del prpado.

Ptosis Congnita.

Traumtica. Miognica. Aponeurtica. Paraltica.

Consideracin ms importante; nios con ptosis congnita. Debe ser corregida enforma inmediata, al detectar en la evaluacin que interfiere con la visin del ojo afectado.Acordarse de que la maduracin de la va visual se lleva a cabo desde el nacimiento hastalos dos aos esta etapa determina la agudeza visual final despus de los cinco aos.

Figuras tomadas de: Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System. American Academy ofOphthalmology, 2004.

Evaluacin:

Tratamiento quirrgico:


22/37


22

Aparato Lagrimal Consideraciones fundamentales.

Queja epfora. Secundaria a exceso de produccin o estmulo lagrimal. Secundaria a obstruccin en el drenaje.

Secrecin: Trigmino va aferente. Facial la via aferente petroso superficial mayor ganglio esfeno

palatino.

Glndulas Secretoras: Glndulas secretoras Basales

Mucnicas: clulas caliciformes o globosas, y Glndulas de Manz en elanillo circuncorneal de la conjuntiva lmbica.

Secretantes lagrimales accesorias: Krause y Wolfring. Secretantes Oleosas:Meibomio (Tarsales), 25 a 30 por tarso. Glndulas de

Zeis (sebceas modificadas) en base de las pestaas. Glndulas de Moll (Sudorparas). Pelcula lagrimal de afuera hacia adentro: a) Lipdica, b) Acuosa y c)

mucnica, en contacto con la crnea.

Glndulas secretoras reflejas La Glndula Lagrimal Principal. La Glndula Palpebral Accesoria.

Bomba excretora de lgrima funciona con el parpadeo como lo muestra la siguientefigura. Los msculos que rodean el saco lo comprimen con el parpadeo.

Drenaje de la lgrima al meato nasal inferior.


23/37


23

Las obstrucciones en los nios menores de un ao se solucionan con masajelagrimalpero la incidencia de xito en este tipo de tratamiento disminuye con al avanzarla edad.

En el adulto se puede proceder a sondaje lagrimalcomo se observa en la figurae incluso con irrigacin, sin embargo el porcentaje de xito en el adulto es mnimo. Eltratamiento quirrgicoes lo que procede cuando las medidas ms conservadoras no danresultado. Consiste en crear una ventana de comunicacin del saco lagrimal con la fosanasal (flecha blanca). El rea de comunicacin puede abordarse por la va nasal usandoequipo de fibra ptica y lser.

Causas de epfora: Dacrioestenosis. (Al primer ao de edad el masaje al saco lagrmala cura el 95%

de los pacientes).

Infecciones. Neoplasias. Litiasis.

El cuadro clnico en un nio se caracteriza por lagrimeo inicialmente y luegopuede acumular secreciones en el saco conjuntival y lagrimal.Los nios menores de un aomejoran y se curan con masaje en el saco lagrimal en un 95% delos casos, este porcentaje disminuye al segundo ao y as sucesivamente. En combinacin con el

sondaje se llega a solucionar el 99% de los casos.

En el adultogeneralmente cuando se obstruye se infecta y se acumula secrecinen el saco lagrimal que puede fistulizar a piel. En el adulto el masaje, solo drena elmaterial acumulado. No cura el proceso. Por esta razn el paciente finalmente tiene quesometerse a dacriocistorinostoma. Los adultos deben ser tratados con antibiticos oralescuando la infeccin es severa.

ConjuntivaCuando observamos la conjuntiva en un examen clnico es como si estuviramosen la recmara de una casa, ya pasamos por la puerta del estacionamiento y la delapartamento. En este caso quiero decir que cuando veamos la conjuntiva observemos elconjunto externo, cejas, piel, prpados, palpemos y evaluemos la evolucin, sntomas,etc.

Si seores, en el saco lagrimal se forman clculos.


24/37


24

Evolucin Sntomas. Signos. Tamao. Forma. Borde. Lesiones de piel.

Al observar la conjuntiva debe tener en cuenta; que la superficiecorneal se encuentra en intima relacin con su funcionamiento . Las tincionesespeciales como la fluoresceina o el Rosa bengala (ver las figuras), se utilizanpara evaluar lesiones de la superficie corneal.

Evaluacin de Formaciones en la Conjuntiva.Evaluacin de Formaciones en la Conjuntiva.Evaluacin de Formaciones en la Conjuntiva.Evaluacin de Formaciones en la Conjuntiva.Papilas:

Presenta una apariencia dura fibrosa, en meseta con septos laterales yvascularizacin central.

Proceso severo y crnico.Puede estar asociado al uso de Lentes deContacto, puede producir edema palpebralmatutino. En algunos casos las papilas puedenproducir sensacin de cuerpo extrao o erosincorneal.

Rosa bengalaFluorescena

Nuncaolvidepregu

ntar,qutratamientoh

atomadopreviamenteyquecondicionesaliviano

empeoranelproceso.

Estoseaplicaparatodaslaspatologas

.

Estoseaplicapa

ratodaslaspatologas

.

Estoseaplicapa

ratodaslaspatologas

.

Estoseaplicaparatodaslaspatologas

.


25/37


25

Folculos:Aspecto blando, transparente generalmente en la conjuntiva palpebral.

Proceso reciente (infeccioso, clamidia o bien alrgico)Este cuadro Alrgico tiende a ser recidivante, puede estar asociado a asma desde

la infancia y/o rinitis. Tratamiento: ketotifeno u olopatadinaen gotas.

Adenovirus. Hemorragia extensa subconjuntival. Dolor. Secrecin. Queratopata

Autolimitado, vigilar por complicaciones.

Querotoconjuntivitis flictenularLesin inmunolgica en el intersticio de la conjuntiva y crnea. Producida por

acumulacin de antgenos bacterianos en el prpado. Ocurre en pacientes con blefaritisseborreica. Hay que controlar la blefaritis y luego utilizar antiinflamatorios para la lesinflictenular.


26/37


26

PterigionLesin conjuntival que avanza sobre la

crnea. En forma de hipertrofia conjuntival. Seatribuye a irritacin crnica y los rayos UV de lasregiones tropicales.

Sntomas: ardor, prurito. Enrojecimiento.Tratamiento quirrgico.

Pterigion [agosto 2009] http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigi%C3%B3nEn pacientes jvenes espreferible realizarplastacojuntival, tambenllamada auto injertoconjuntival. Esto evita larecidiva de la lesin.

Se observa el pterigion resecado.Puntos de seda 6-0. En este caso la suturasostiene la base del pterigion adosada a laesclera.

La plastase realiza con laconjuntiva redundante que se observa enesta figura. Se corta de la parte superior yse sutura en la esclera expuesta condermalon 10-0.

[agosto 2009]http://www.v2020la.org/album/Oftalm/Evolucion/Pterigion%20%20N%20OD%20intraop.jpg

Hemorragia subconjuntivalDe aparicin inadvertida.

Asintmatica, no afecta la funcin ocular.

Desaparece en 15 das.

Generalmente el paciente se percatadel fenmeno, por que alguien le comentasobre el mismo.

Con gotasgotasgotasgotasmejora en 15

das y sin gotas en dos

semanas.

[agosto 2009] http://www.v2020la.org/album/album/Oftalm/Evolucion/slides/Hofsetz%20Hem%20subconj.html


27/37


27

Dellen. Es el adelgazamiento excesivo de lacrnea en el rea donde se resec un pterigion.En casos severos puede perforarse la crnea.

Ante esta situacin se requiere lubricar lacrnea y omitir el uso de corticoides en loposible.

Conjuntivitis NeonatalConjuntivitis sptica o asptica, durante el primer mes de vida.

Profilaxis: Nitrato de Plata solucin 2% Conjuntivitis Qumica (irritacin). Eritromicina 0.5% en ungento usado en lugar del Nitrato de Plata evita la

irritacin. En nuestro medio, la Terramicinava a ser el recurso ms accesible, econmico y

que puede ser utilizado en ausencia de los previamente mencionados. Sobretodoen zonas apartadas de bajo nivel socio econmico.

o Consideraciones: Compuesto de Oxitetraciclina + Polimixina B.

Oxitetraciclina (gram +). Polimixina (gram - ).

Las tetraciclinas esta contraindicada para uso sistmico en niosmenores de ocho aos. Sin embargo, el uso tpico no se consideralesivo.

Desde que se inici el uso de Nitrato de Plata la conjuntivitis neonatal disminuy enforma significativa alrededor del mundo.

La aplicacin de la profilaxis se utiliza en forma inmediata despus del parto, encaso de producir irritacin, esta desaparece en 2-4 das. Agentes infecciosos (adquiridos en el canal de parto):

a. Conjuntivitis gonocccicaocurre 3-5 dasdespus del parto. El gonococoes muy agresivo. Puede producir daos en corto tiempo en formairreversible. Disuelve la cornea en el rea del limbo esclerocorneal.

b. Conjuntivitis por chlamidia; tiene un periodo de incubacin de 5-14 das.c. La afeccin ocular por el virus del herpes, puede demorar en mostrar

sntomas despus de dos semanas.


28/37


28

[diciembre 2009] http://emedicine.medscape.com/article/1192190-overview (Conjuntivitis Neonatal Revisin)

Recomendaciones: Usted se encuentra en godera, no tiene ms que terramicina, despus de un

parto, SELA. Si tiene nitrato de plata, Mejor.

Ya cuenta con Eritromicina, bueno estamos avanzando. Los goderensesgoderensesgoderensesgoderensesnolo podrn creer.

OJO:OJO:OJO:OJO:Tenga en mente que existen otras causas de OJO Rojo en elTenga en mente que existen otras causas de OJO Rojo en elTenga en mente que existen otras causas de OJO Rojo en elTenga en mente que existen otras causas de OJO Rojo en el

recin nacidorecin nacidorecin nacidorecin nacido::::

Celulitis preseptalCelulitis preseptalCelulitis preseptalCelulitis preseptal

Celulitis orbitariaCelulitis orbitariaCelulitis orbitariaCelulitis orbitaria

CorneaFisiologa

Funcin de Ventana al mundo. Representa la superficie refractiva msimportante del globo ocular.

No se puede prescindir de ella y tener visin.

El epiteliocontribuye a proteger la integridad del globo ocular, su integridad es lamuralla defensiva a la agresin de substancias y microorganismos. La membrana de

Bowman y el estromason avasculares por lo cual tienen una respuesta inmunolgica muylenta. El endotelio es la capa ms interna y su funcinprincipal es mantener la transparencia corneal. Allesionarse las clulas endoteliales el estroma se edematizay se pierde la transparencia. El edema su vez se traduceen fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. La fotofobiaes producida por la estimulacin nerviosa de lasterminaciones nerviosas de la cornea que a su vezinducen respuesta humoral inflamatoria en iris y cuerpociliar.

[set 2009][en lnea] < www.lasik.md/img/learnAboutLasik/cornea.gif(imagen de capas de la cornea)


29/37


29

La inflamacin del cuerpo ciliar e iris produce fotofobia.

Se alivia con cicloplegia, no con analgsicos orales.

En esta breve explicacin podemos deducir: La afeccin del epitelioproduce, sensacin de cuerpo extrao,

lagrimeo. (Abrasiones, etc.) La afeccin de la capa de Bowman y estroma, fotofobia. (lceras o

distrofias, etc.). Lesiones de clulas endoteliales, edema corneal y fotofobia.

El herpes simple corneal al lesionar las terminaciones nerviosas puede producir hipostesia.

Dentro de sus posibilidades engodera, traten de evertir el prpado y revisarla superficie corneal con el foquito que compraron en la tienda del pueblo. Revisen,

reflejos pupilares, movimientos oculares, ganglio preauricular. Lesiones cutneas, enprpados, cejas, dorso de la nariz.

Cuando sospechen perforacin corneal y/o perforacin ocular: Protejan el ojo con escudo hecho de cartn o de placas radiogrficas.

No remover nada que no sepan reconocer de la superficie ocular. No sea quequiten algo negro, y resulte ser el iris.

No apliquen ungento (menos si es terramicina, cuando lo vean posteriormentepuede haber duda [pus?]).

Queratitis actnica

Por soldadura elctrica. Desepitelizacin. Esperar. Paciencia, en 24hrs 90% mejor.

CusticoAlcal, es la ms peligroso. Ya que puedepenetrar las capas profundas y producirlesiones irreversibles en cuestin de minutos.

Lavado con agua corriente en formacontinua. No menos de 20-30 minutos.Recordar que la Potasa se presenta en ojuelasy en otros casos en granos. Esimprescindible retirar cualquier cuerpoextrao del ojo. Los minutos cuentan.

Los cidos pueden lesionar pero no gravemente como las sales alcalinas.


30/37


30

Ulceracin CornealLas lesiones que desepitelizan la cornea pueden crear una puerta de entrada a

microorganismos. En forma general las posibles etiologias se pueden dividir enbacterias, hongos y viral.

La historia puede estar relacionada por trauma, cuando es de origen vegetalnuestro razonamiento no solo puede incluir una bacteria sino que implica un hongo ocuando es por Lentes de Contacto podemos pensar en un protozoario (acanthamoeba sp.).

En trminos generales su labor ser orientar el diagnstico y hacer lasrecomendaciones pertinentes. Es decir, usted puede tener una ulceracin infecciosa, deno ser tratada adecuadamente puede perder la visin.

Cuando el iris se inflama se funde con las estructuras adyacentes, cristalino, mallatrabecular, etc.

Al utilizar un antibitico, debe ser de amplio espectro, con alto ndice depenetrabilidad. En la actualidad la quinolonas,son una excelente alternativa. En nuestromedio la moxifloxacina sera una excelente eleccin. Otras quinolonas en gotas,ofloxacina, lomefloxacina, ciprofloxacina y gatifloxacina.

Ulceraciones por Hongo:Casi siempre se encuentra

implicado un cuerpo extrao deorigen vegetal. El diagnstico sedebe corroborar, por cultivo y laevolucin del tratamiento delpaciente.

Agentes antimicticos: natamicina,voriconazole y anfotericina b.

[diciembre 2009][en lnea] The Ophthalmology Unit,Universiti Malaysia Sarawak (UNIMAS), Kuching,

Hipopion, lesin corneal

Es recomendable no utilizar antiinflamatorios, al no tenercerteza de la etiologa de la Ulceracin.

Cicloplegia En espasmo ciliar, dolor y fotofobia.

La cicloplegia no solo alivia el dolor, sino que evita las

sinequias centrales al cristalino.


31/37


31

Ulceraciones por el Herpes Simple: Historia de recidivas. Aspecto dendrtico. A veces hipoestsico. Mucha lesin, poco dolor. Duele menos, no

es que no duele).Agentes antiviral: aciclovir pomada oftlmica.

Ulcera dendrtica[agosto 2009][en lnea] < http://www.flickr.com/photos/argosojos/3778511760/> (imagen de infeccin corneal por Herpes

simple).

Ulceraciones por el Acathamoeba:

Es el paciente que utiliza poca higiene y cuidados en el uso deLentes de Contacto. Historia reciente haberse baado en piscina con un descuidado

tratamiento del agua. Es muy dolorosa, es totalmente contrario al herpes. Poca lesin,

mucho dolor. Muy difcil de tratar. Se utilizan antispticos tpicos.

o Agentes: propamidina, polihexametileno biguanida.[set 2009][en lnea] < http://www.atlasophthalmology.com/atlasimg/Img2807_28_low.jpg(imagen de lcera corneal por acanthamoeba)


32/37


32

Queratitis por adenovirusLas Queratoconjunivitis epidmica por adenovirus causa lesiones

subepiteliales, pueden persisten por meses o aos. A veces son tanconfluentes que empaan la visin. No hay un tratamiento efectivo, soloconfort mental y una palmada de consuelo.

[set 2009] [en lnea]

(imagen de queratopata por adenovirus, infiltrados subepiteliales)

Degeneracin CornealQuerotapata en Banda

Depsitos de calcio en la membrana basal, membrana de Bowmany capas anteriores del estroma. Asociada a distintas Patologas, sinembargo es un hallazgoper sey no diagnstico de ninguna de ellas.

Tratamiento: Raspado con EDTA (solucin que se utiliza comoanticoagulante).

[set 2009][en lnea] < http://i43.servimg.com/u/f43/12/33/84/69/deg_ba11.jpg> (imagen de queratopata degenerativa enbanda)

Distrofias Corneales

Alteraciones metablicas que se traducen en desorganizacinestructural de las capas corneales. Muchas de ellas con rastros deinfluencia gentica.

En general se denominan de acuerdo a sus hallazgos clnicos y deacuerdo a la capa de la cornea que afectan. De esta forma se denominanepiteliales, estromales y endoteliales (corneales posteriores).

Tratamiento: Queratoplasta (lamelar, penetrante, endotelial).


33/37


33

Distrofia granulosa Distrofia gelatinosa[set 2009][en lnea] (distrofias corneales).

Queratocono

Deformidad corneal que afecta el poder refractivo de la cornea.Por lo tanto la primera queja es visin deficiente. Puede ser unilateral,pero generalmente un ojo puede estar ms afectado que el otro.

Se asocia a transmisin gentica autosmica recesiva o dominante.Se asocia a otras enfermedades entre ellas las que implican el tejidoconectivo (S. de Marfan, S. de Ehlers-Danlos). Tambin existenevidencias de asociacin con enfermedades asociadas a lahipersensibilidad y alergias.

Tratamiento: Lentes de Contacto Duros (permeables a gases). Si

el paciente no mejora visin, anillos intraestromales y queratoplasta

como ltimo recurso.

QueratoconoQueratoconoQueratoconoQueratocono[set 2009][en lnea] (imagen de

queratocono)

Anillos intraestromales[set 2009][en lnea]


34/37

Dr. Roberto E. Hurtado

Facultad de Medicina - OftalmologaUniversidad de Panam

Diagnstico Diferencial del Ojo RojoDiagnstico Diferencial del Ojo RojoDiagnstico Diferencial del Ojo RojoDiagnstico Diferencial del Ojo Rojo

CaractersticaCaractersticaCaractersticaCaracterstica ConjuntivitisConjuntivitisConjuntivitisConjuntivitis UvetisUvetisUvetisUvetis GlaucomaGlaucomaGlaucomaGlaucoma

AgudoAgudoAgudoAgudo

TraumaTraumaTraumaTrauma

CraneoCraneoCraneoCraneo----

enceenceenceenceflicoflicoflicoflico

EvolucinEvolucinEvolucinEvolucin Das Das Horas Horas

IncidenciaIncidenciaIncidenciaIncidencia Muy frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente

SSSSecrecinecrecinecrecinecrecin Abundante No No No

DolorDolorDolorDolor Variable Moderado-Severo Intenso Intenso

CorCorCorCorneaneaneanea Clara Clara Turbia Turbia VisinVisinVisinVisin Normal Borroso Borroso Borroso

InyeccinInyeccinInyeccinInyeccin

conjuntivalconjuntivalconjuntivalconjuntival

Difuso Circumcorneal Circumcorneal Circumcorneal

RespuestaRespuestaRespuestaRespuesta

PupilarPupilarPupilarPupilar

Normal Puede estardisminuida

Fija/dilatacin Fija/dilatacin

FotofobiaFotofobiaFotofobiaFotofobia Ausente Si Si Si

Tono OcularTono OcularTono OcularTono Ocular Normal Hipotnico-

Aumentado

Aumentado Aumentado

FrotisFrotisFrotisFrotis + cuando esbacteriana

- - -


35/37


35

Bibliografa

RIORDAN-EVA, P.; WHITCHER, J.:Oftalmologa General de Vaughan y Ashbury.

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Edicin 14. 2008. 471 p.

PARKS, Marshall M.: Eye Movements and Positions, Chapter 2,DuanesOphthalmology. 2006.

Basic and Clinical Science Course, Section 7 Orbit, Eyelids, and Lagrimal System.American Academy of Ophthalmology, 2004.

EHRENHAUS, Michael; Sturridge; Kirk Alexander:Hordeolum [en lnea][agosto 2009]Updated: May 21, 2009. (Revisin del Tema Hordeolum interno / externo)

JATLA, Kalpana K; ENZENAUER, Robert William; Zhao, Feng: ConjunctivitisNeonata. [en lnea] [diciembre 2009] eMedicine Specialties. Ohthalmology.< http://emedicine.medscape.com/article/1192190-overview > Updated: Dec 21,2009 (Neonatal Conjunctivitis - Review)

CARLSON, A.N.: Keratoconus. Ophthalmology. 2009; 116-:2036-7.

[agosto 2009] [en lnea]http://www.snof.org/maladies/recklinghausen.html (VonRecklinghausen Syndrome _Imagen).

[agosto 2009][en lnea] http://tomatetumedicina.files.wordpress.com/2008/04/bony-orbit.jpg(rbita sea _ Imagen)

[agosto 2009][en lnea] http://www.ctf.org/pdf/espanol/folletos/nftip1.pdf` (Neurofibromatosis tipo1 _ Imagen)

[agosto 2009] http://emedicine.medscape.com/article/1177523-overview (Sturge-WeberSyndrome_imagen)

[agosto 2009][en lnea] http://emedicine.medscape.com/article/1219317-media (SturgeWeber Image)

[agosto 2009] [en lnea] www.atlasophthalmology.com/atlasimg/W205_2.jpg(Esclerosistuberosa imagen)

[agosto 2009] [en lnea] http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/anatomia/parpado.jpg (anatoma del prpado_imagen)


36/37


36

[agosto 2009][en lnea]http://www.medicina.uanl.mx/medicina/dermatologia/Image2.jpg (anatoma delprpado _imagen)

[agosto 2009][en lnea] http://www.seg-social.es/ism/gsanitaria_es/ilustr_capitulo3/3-12.jpg (Eversin del prpado-imagen)

[agosto 2009] [en lnea] http://es.wikipedia.org/wiki/Pterigi%C3%B3n (pterigion _imagen)

[agosto 2009][en lnea]http://www.v2020la.org/album/Oftalm/Evolucion/Pterigion%20%20N%20OD%20intraop.jpg (imagen evolucin ciruga de pterigion)

[diciembre 2009][en lnea] The Ophthalmology Unit, Universiti Malaysia Sarawak(UNIMAS), Kuching,Sarawak (imagen de ulceracin corneal por hongos)

[agosto 2009][en lnea] < http://www.flickr.com/photos/argosojos/3778511760/>(imagen de infeccin corneal por Herpes simple).

[set 2009][en lnea] (imagende queratopata degenerativa en banda)

[set 2009][en lnea] (distrofias corneales).

[set 2009][en lnea](imagen de queratocono vista de frentemirando hacia abajo)


37/37


37

[set 2009][en lnea] (imagen de queratocono de perfil)

[set 2009][en lnea]

Documents

Celulitis Preseptal y Orbitaria. Castellano