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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Curso de Graduação em Farmácia-Bioquímica
Cenário da depressão em idosos associado com comorbidades clínicas
Beatriz Lucio Bueno
Trabalho de Conclusão do Curso de
Farmácia-Bioquímica da Faculdade de
Ciências Farmacêuticas da Universidade de
São Paulo.
Orientadora:
Dra. Maria Aparecida Nicoletti
São Paulo
2019
Dedico este trabalho
Aos meus pais, Nena e Luiz, que tanto se esforçaram para me
fornecer uma educação de qualidade, a qual me permitiu entrar
em uma universidade pública e realizar um sonho
A todos os cidadãos do Estado de São Paulo que contribuem
para a educação pública e gratuita da Universidade de São
Paulo
A todos aqueles que sonham em estar aqui, mas que não
possuem o mesmo apoio e oportunidades e não têm acesso à
essa Universidade
Que apesar de pública, ainda tem as portas fechadas para a
maioria da população
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH Hormônio Adrenocorticotrópico
Anti-TNF Anti-fator de Necrose Tumoral
AR Atrite Reumatoide
CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CSDS Sintomas Depressivos Clinicamente Significativos
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DM Diabetes Mellitus
DM1 Diabetes Mellitus tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus tipo 2
DSM-V Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
GDS Geriatric Depression Scale
HPA Hipotálamo-pituária-adrenal
IMC Índice de Massa Corpórea
ISRS Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina
OMS Organização Mundial da Saúde
SNA Sistema Nervoso Autônomo
SNS Sistema Nervoso Simpático
SNSM Sistema Nervoso Simpático Muscular
USP Universidade de São Paulo
VFC Variabilidade da Frequência Cardíaca
WHS World Health Survey
RESUMO
BUENO, B. L. Cenário da depressão em idosos associado com comorbidades clínicas. 2019. 45p. Trabalho de Conclusão de Curso de Farmácia-Bioquímica –
Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2019.
Palavras-chave: Depressão; Idosos; Doenças crônicas; Comorbidades.
INTRODUÇÃO: A prevalência de depressão em idosos no Brasil é de 7,0% de
depressão maior e 26,0% de sintomas depressivos clinicamente significativos
(CSDS). Apesar dos altos índices, a depressão é frequentemente sub diagnosticada,
em especial, na população idosa. Com as alterações provocadas pelo
envelhecimento, a depressão é considerada uma decorrência natural, sendo muitas
vezes negligenciada. Ao se tratar de depressão nessa faixa etária é preciso considerar
que esta pode estar associada a outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).
Considerando que tanto depressão como DCNT possuem alta prevalência em idosos,
além de poderem influenciar uma à outra, vê-se a importância de compreender a
relação entre essas doenças e o impacto que trazem à vida dessa população.
OBJETIVOS: Analisar e discutir evidências sobre a ocorrência de depressão na
população idosa e a associação com comorbidades clínicas, considerando seus
impactos na qualidade de vida dessa população. MATERIAL E MÉTODOS: Foi
realizada uma revisão bibliográfica do tipo narrativa que visou encontrar dados de
grande impacto e confiabilidade por meio da seleção de artigos científicos disponíveis
nas principais bases de dados. RESULTADOS: Ao analisar a associação de
depressão com diabetes, hipertensão ou artrite reumatoide (AR), diferentes estudos
indicaram uma associação positiva entre essas doenças. Diversos estudos sugerem
que a depressão pode aumentar o risco do desenvolvimento de diabetes e
hipertensão. A AR é positivamente associada com sintomas de depressão,
relacionado com o nível de dor e aumento de limitações físicas causados pela AR.
DISCUSSÃO: A depressão é uma condição clínica relevante em idosos com impacto
direto sobre a qualidade de vida desses indivíduos, provocando diminuição de sua
capacidade funcional e aumento da mortalidade. Existem diversos fatores
psicossociais, físicos e fisiológicos envolvidos na ocorrência de depressão e DCNT
em idosos e é importante que todos esses fatores sejam reconhecidos e analisados
por profissionais de saúde para o cuidado adequado do paciente.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................6 1.1 Classificação de transtornos depressivos...............................................................6
1.2 Prevalência da depressão no mundo e no Brasil.....................................................7
1.3 A depressão entre idosos........................................................................................8
2 OBJETIVOS............................................................................................................10 3 MATERIAL E MÉTODO ..........................................................................................11 4 RESULTADOS........................................................................................................12 4.1 Depressão e diabetes...........................................................................................13
4.2 Depressão e hipertensão......................................................................................18
4.3 Depressão e artrite reumatoide.............................................................................21
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................23 5.1 Mecanismos da associação entre depressão e doenças crônicas......................24
5.2 Limitações dos estudos.........................................................................................27
5.3 Saúde mental do idoso e impactos da depressão................................................29
5.4 Impactos no sistema de saúde..............................................................................32
5.2 O papel do farmacêutico.......................................................................................33
6 CONCLUSÃO..........................................................................................................35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................37
6
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional trata-se de um fenômeno global: com o
declínio da fecundidade e aumento da expectativa de vida, é previsto que em 2050 o
número de pessoas com mais de 60 anos represente um quarto da população mundial
projetada, ou seja, cerca de 2,1 bilhões de indivíduos, segundo a Organização das
Nações Unidas (2017).
O aumento da expectativa de vida também afetou a percepção sobre o
envelhecimento. O maior entendimento sobre o envelhecimento o tem mostrado como
um processo complexo e dinâmico. O que antes era visto estritamente como um
processo de diminuições de funções físicas e cognitivas, ganhou maior complexidade
e passa a envolver também fatores psicossociais, como mudanças nos papéis e
posições sociais. Dessa forma, o envelhecimento traz modificações globais na vida
do indivíduo, podendo-o deixar mais suscetível a determinadas doenças, entre elas a
depressão (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015; ISMAIL; FISCHER;
MCCALL, 2013).
Segundo Ismail, Fischer e McCall (2013), apenas recentemente foi aceito que
parte do declínio diretamente associado ao envelhecimento é causado por doenças e
que o envelhecimento saudável é possível. Esse fato introduziu mudanças políticas e
permitiu o desenvolvimento de serviços geriátricos.
1.1 CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
Os transtornos depressivos incluem o transtorno depressivo maior, transtorno
disruptivo da desregulação do humor, transtorno depressivo persistente (distimia),
entre outros. O que difere os transtornos são aspectos de duração, momento ou
etiologia. O transtorno depressivo maior (ou episódio depressivo) representa a
condição clássica e caracteriza-se pela presença de humor triste, apático, ansioso,
irritável, desesperança e/ou com planos suicidas, podendo ser acompanhado de
alterações somáticas e cognitivas, como dores, déficits de atenção e memória. Além
disso, outros sintomas possíveis são alterações psicomotoras, como agitação, ou
funcionais, como modificações do sono e apetite. O transtorno depressivo maior tem
duração de, pelo menos, duas semanas e persistindo por até dois anos. Em casos em
que a doença se entende por mais de dois anos, considera-se transtorno depressivo
7
persistente, ou seja, uma forma mais crônica de depressão (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014).
Os sintomas depressivos clinicamente significativos (CSDS), apesar de não
atenderem aos critérios de diagnóstico para depressão maior ou distimia, de acordo
com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V, 2014),
ocorrem significativamente em idosos e causam impacto em sua qualidade de vida.
Dessa forma, se vê a necessidade de também analisar a frequência de CSDS nessa
população (BARCELOS-FERREIRA et al., 2010).
Atualmente, diversos instrumentos para a detecção e diagnóstico da
depressão estão disponíveis, como: Geriatric Depression Scale (GDS), criada para
minimizar o impacto de sintomas associados com a idade e outras doenças;
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disosders (DSM-V); Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), entre outros (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; BATISTONI et al., 2010; MONTORIO; IZAL,
1996). Esses instrumentos auxiliam na identificação de sintomas, sinais físicos,
comportamentos e outros aspectos, contribuindo para a determinação de um
diagnóstico.
1.2 PREVALÊNCIA DA DEPRESSÃO NO MUNDO E NO BRASIL
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 300 milhões de
pessoas sofram com depressão ao redor do mundo, o equivalente a 4,4% da
população mundial. Já no Brasil, a prevalência de depressão na população é 5,8%,
afetando cerca de 11,5 milhões de brasileiros. Em 2015, a depressão foi considerada
pela OMS como a principal causa de incapacidade, por gerar considerável perda em
saúde e funcionalidade física, pessoal e social dos indivíduos (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE, 2017).
O levantamento feito pelo jornal Estado de São Paulo com base nos dados
do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), mostra que
o número de mortes relacionadas com depressão no Brasil cresceu 705% em 16 anos
(1996-2012) e os maiores índices concentram-se em pessoas com mais de 60 anos,
com ápice nos 80 anos (CAMBRICOLI, 2014).
Uma revisão de estudos sobre prevalência de depressão em idosos
realizados no Brasil encontrou prevalência de 7,0% de depressão maior, 26,0% de
8
CSDS e 3,3% de distimia entre os 17 estudos encontrados, incluindo 15.491 idosos
(BARCELOS-FERREIRA et al., 2010).
1.3 A DEPRESSÃO ENTRE IDOSOS
Apesar dos altos índices da doença, a depressão é frequentemente sub
diagnosticada, em especial, na população idosa. Nessa faixa etária, ocorre uma
diminuição da resposta emocional e predomínio de sintomas como diminuição do
sono, perda de prazer ou interesse e falta de energia para atividades habituais. Essas
alterações tornam o diagnóstico mais complexo para essa população e,
frequentemente, a depressão é considerada uma decorrência natural do
envelhecimento, sendo muitas vezes negligenciada. Sabe-se que apesar dessas
alterações no quadro de humor dos idosos ocorrerem, não necessariamente essa
população irá sofrer menos os danos decorrentes da depressão, que podem causar
severo impacto à sua qualidade de vida (GAZALLE; HALLAL; DE LIMA, 2004).
Com o envelhecimento é muito frequente que o idoso passe pela perda do
cônjuge, enfrente múltiplas enfermidades, apresente maior dependência física e tenha
maior instabilidade econômica. Com isso, se tem a necessidade de trazê-lo mais perto
de seus familiares que devem então, assumir papéis de cuidadores, aos quais podem
não estar preparados. Assim, a institucionalização muitas vezes é o destino para
esses idosos. Todo esse cenário de mudanças traz ao idoso uma percepção de maior
dependência, a desesperança em obter melhoras e menor controle sobre seu próprio
destino, contribuindo fortemente para uma descompensação funcional no plano
psicológico (PORCU et al., 2002).
Um aspecto relevante a ser considerando ao se tratar de depressão nessa
faixa etária é que esta pode estar associada a outras doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) (GONZÁLEZ et al., 2016). Essas comorbidades podem
representar fatores de risco para a depressão (DEJEAN et al., 2013) ou a própria
depressão ser um risco para complicações em determinadas doenças
(SEMENKOVICH et al., 2015). Além disso, a coexistência dessas doenças pode
mascarar os sintomas da depressão e prejudicar o diagnóstico. Todas essas relações
contribuem para maior prejuízo ao estado de saúde dos indivíduos e maiores custos
econômicos e sociais (GONZÁLEZ et al., 2016). Considerando que tanto depressão
como doenças crônicas possuem alta prevalência em idosos, além de poderem
9
influenciar uma à outra, vê-se a importância de compreender a relação entre essas
doenças e o impacto que trazem à vida dessa população.
Em idosos, estes transtornos tendem à cronicidade, são sub diagnosticados
e sub tratados, causam grande sofrimento psíquico, aumento da dependência
funcional, isolamento social, risco de suicídio, piora da qualidade de vida e aumentam
a mortalidade dos indivíduos acometidos (BARCELOS-FERREIRA et al., 2010). Como
concluiu Paradela (2011):
[...] A depressão deve ser investigada de maneira rotineira, pois é uma
condição muito prevalente e tratável; a melhora dos sintomas e a remissão
completa do quadro são possíveis e deve ser perseguida. Os profissionais da
saúde que lidam com este grupo etário devem ficar atentos aos sintomas
depressivos mascarados, como dores inespecíficas, adinamia, insônia, perda
de peso sem causa óbvia e queixas subjetivas de perda da memória, evitando
imputar estas queixas ao envelhecimento fisiológico sem doenças associadas
[...]
Sendo assim, considerando a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, a
qual visa promover o envelhecimento ativo e saudável da população, reconhecendo
os direitos das pessoas idosas e visando o aumento dos anos de vida saudável,
considera-se importante a discussão acerca das evidências para a prevenção e o
controle da depressão e outras comorbidades, seus fatores de risco e impactos para
essa população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
10
2. OBJETIVOS
Este trabalho tem por objetivo geral analisar e discutir evidências sobre a
ocorrência de depressão na população idosa e a associação com comorbidades
clínicas, propondo uma revisão bibliográfica acerca dessa relação e seus impactos na
qualidade de vida dessa população.
Os objetivos específicos estão relacionados à verificação de três doenças
crônicas não transmissíveis: diabetes, hipertensão e artrite reumatoide, com a
depressão.
11
3. MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão bibliográfica do tipo narrativa de artigos científicos
relacionados ao tema e disponíveis nas principais bases de dados utilizadas, entre
elas U.S National Library of Medicine – National Institutes of Health (PubMed),
Cochrane Library, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e ScienceDirect.
Foram considerados artigos publicados nos últimos 15 anos (2003-2018) e que se
relacionaram com os termos de pesquisa mais utilizados: “Depression”, “Elderly”,
“Chronic diseases”, “Diabetes”, “Hypertension”, “Cardiovascular diseases” e
“Comorbidity”. A metodologia tem o propósito de selecionar artigos relevantes ao tema
e que contribuam com a análise e discussão proposta neste trabalho. Critérios de
Inclusão: publicações em periódicos nacionais e internacionais (língua inglesa) além
de sites institucionais nacionais e internacionais e publicações que foram ao encontro
dos objetivos estabelecidos. Critérios de exclusão: os que não cumpriram os critérios
de inclusão estabelecidos. A seleção dos documentos foi realizada pela leitura do
título e resumo; os de interesse foram lidos integralmente e os demais
desconsiderados. Além disso, estudos utilizados como referências em artigos
científicos selecionados ou mencionados em artigos de revisão foram pesquisados a
fim de encontrar estudos adicionais que também atenderam aos critérios de inclusão.
12
4. RESULTADOS
Baseado nos dados levantados pela OMS na World Health Survey (WHS) que
reuniu informações de saúde de adultos de mais de 60 países ao redor do mundo, o
estudo conduzido por Moussavi et al. (2007) indicou que a depressão como
comorbidade de doenças crônicas é comum e que pessoas com doenças crônicas
são mais suscetíveis a sofrer depressão.
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde realizada no Brasil em 2013, as
doenças crônicas não transmissíveis mais prevalentes no País são: hipertensão
arterial (21,4%), depressão (7,6%), artrite (6,4%) e diabetes mellitus (6,2%).
Considerando a significativa prevalência dessas doenças na população brasileira,
percebe-se a importância de se discutir no presente estudo as relações entre essas
comorbidades. Além disso, os resultados encontrados indicam que essas são também
as principais patologias clínicas usualmente associadas à depressão (MALTA et al.,
2015) e os resultados encontrados serão abordados nas próximas seções.
Os dados apresentados por González et al. (2016) demonstraram que quadros
depressivos são frequentes e atingem um percentual significativo de idosos. Além
disso, os transtornos depressivos são associados a doenças crônicas, promovendo
maiores prejuízos ao estado de saúde das pessoas. Em outro estudo, mais de 5 mil
pessoas com mais de 60 anos foram analisadas e confirmou-se a correlação entre
sintomas depressivos e doenças crônicas, além de demonstrar efeitos sobre o sistema
de saúde (HAN et al, 2018). Segundo Pfaff et al. (2009), a depressão é 3 à 4 vezes
mais provável de ocorrer entre idosos com maior número de comorbidades clínicas e
nível de deficiências funcionais.
De acordo com a metodologia descrita anteriormente, os termos de busca
mencionados retornaram uma vasta quantidade de artigos científicos relacionados ao
tema. Compreende-se que por se tratarem de doenças com alta prevalência na
população, o alto número de artigos científicos encontrados é esperado. Porém, com
a análise de títulos e resumos dos resultados apresentados verificou-se que o número
de artigos dentro dos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos e que foram de
acordo com o objetivo estabelecido era muito inferior aos números apresentados,
principalmente, pelo fato de muitos estudos terem sido publicados antes de 2003. Os
resultados considerados relevantes à essa discussão são apresentados a seguir.
13
4.1 DEPRESSÃO E DIABETES
A diabetes mellitus é uma doença crônica caracterizada por anormalidades da
regulação da glicemia no organismo. Na diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ocorre a
destruição de células beta pancreáticas, prejudicando a capacidade de produção de
insulina. Já na diabetes mellitus tipo 2 (DM2), inicialmente a produção de insulina
pelas células beta ocorre, no entanto, o organismo se torna resistente à sua ação,
exigindo maiores quantidades para regular a glicemia (SEMENKOVICH et al., 2015).
A prevalência de depressão maior em pacientes com diabetes mellitus é estimada em
12% (variando de 8 a 18%), enquanto que os tipos mais leves de depressão ou
sintomas elevados da doença, estão presentes, em 15 a 35% dos pacientes
(ANDREOULAKIS et al, 2012).
A relação entre depressão e diabetes já é estudada há muitos anos: os
primeiros estudos que analisaram a prevalência de depressão em pacientes com
diabetes comparados à população saudável foram publicados há mais de 30 anos
(DIDERISCHSEN; ANDERSEN, 2019). No entanto, a pressuposição de uma relação
entre as duas doenças é ainda mais antiga. Em 1684, Thomas Willis sugeriu pela
primeira vez que diabetes mellitus e depressão estavam relacionadas (LYOO et al.,
2012). Os estudos recentes avaliados neste trabalho confirmam essa antiga hipótese.
Foi confirmado que existe uma associação bidirecional entre diabetes e
depressão, em que a depressão impacta negativamente a diabetes, e complicações
da diabetes aumentam o risco de depressão (HUANG et al., 2010; SEMENKOVICH
et al., 2015). Diversos estudos sugerem que a depressão pode aumentar o risco do
desenvolvimento de DM2. Em um estudo longitudinal com adultos ≥ 55 anos,
Campayo et al. (2010) encontrou um risco significativamente elevado (65%) para DM2
entre aqueles diagnosticados com depressão ao início do estudo. Aspectos como
Índice de Massa Corpórea (IMC) e histórico familiar de diabetes também se associam
com a ocorrência de DM, porém após o controle desses potenciais fatores de confusão
da análise, a associação de depressão com DM continuou sendo significativa. O risco
identificado por Campayo et al. (2010) é semelhante ao encontrado na meta-análise
realizada por Mezuk et al. (2008), que encontrou que a depressão é associada a um
aumento de 60% no risco de ocorrência de DM2.
14
O estudo conduzido por Campayo et al. (2010) utilizou entrevistas psiquiátricas
para avaliação de depressão nos participantes do estudo e sugere que a associação
entre depressão e diabetes pode variar de acordo com algumas características da
depressão. Foi encontrado significativo aumento de risco para DM em pacientes com
depressão não-severa, segundo o critério de classificação de depressão segundo
Automated Geriatric Examination for Computer Assited Taxonomy (AGECAT). Para
os pacientes com depressão severa, não se encontrou resultado significativo para
associação entre depressão e diabetes. Porém, como indicado pelo estudo, esse
resultado seria incerto devido ao pequeno número de casos severos avaliados. A fim
de esclarecer as diferenças de classificações entre os critérios AGECAT e DSM-IV,
sabe se que os casos considerados severos pelo AGECAT corresponderiam a 50%
dos casos de depressão maior na classificação DSM-IV, enquanto 2/3 dos casos não-
severos estariam classificados como depressão menor pelo DSM-IV (CAMPAYO et
al., 2010; SCHAUB; LIDEN; COPELAND, 2003). O risco de diabetes também seria
aumentado nos casos de depressão persistente e não tratada. Esses resultados se
mostram relevantes, visto que tanto casos de depressão persistente quanto não
tratados são comuns em idosos (CAMPAYO et al., 2010).
Pacientes com Diabete mellitus tipo 1 foram avaliados e encontrou-se que a
presença de sintomas depressivos nesses pacientes se associava com maiores níveis
de hemoglobina glicada. A análise foi ajustada para diminuir a influência dos fatores
como dose de insulina e peso. O estudo também avaliou a correlação da associação
diabetes e depressão com o nível de autocuidado na diabetes, ou seja, analisando
hábitos dos pacientes como prática de atividade física, adesão ao dispositivo de
monitoramento de glicose e dieta. Foi encontrada uma correlação significativa entre
depressão, nível de hemoglobina glicada e o índice de autocuidado na diabetes,
porém, ainda não se encontrou evidência completa que o autocuidado seria o
mediador da relação entre depressão e níveis de hemoglobina glicada (LUSTMAN;
CLOUSE, 2005). Outros estudos anteriores, também, demostraram que a depressão
em pacientes com DM2 provocaria hiperglicemia, resistência à insulina, risco de
complicações microvasculares e macro vasculares e piora do curso da doença
(SEMENKOVICH et al., 2015).
Enquanto os estudos anteriormente mencionados confirmam o impacto da
depressão no risco ou controle da diabetes, outras pesquisas também consideraram
15
a diabetes como um fator de risco para a depressão. Rathmann et al. (2018) avaliou
pacientes recentemente diagnosticados com DM2 e encontrou um escore elevado de
depressão e baixa qualidade de vida mental nos pacientes com menos de 2 anos de
diagnóstico. Esse resultado pode estar relacionado com o estresse emocional devido
o diagnóstico de uma doença crônica, terapia e possíveis complicações. O diagnóstico
de diabetes pode gerar sentimentos negativos, sofrimento, sintomas depressivos e
transtorno depressivo, pela carga dessa condição e impacto na qualidade de vida
(GASK; MACDONALD; BOWER, 2011).
Um estudo longitudinal que acompanhou pacientes por um período de 2 anos
analisou a relação bidirecional entre depressão e diabetes e verificou que indivíduos
com elevados sintomas de depressão ao início do estudo apresentam um risco
consideravelmente aumentado de desenvolver DM2. Entre os indivíduos tratados com
DM2 e, inicialmente, sem sintomas depressivos encontrou-se maior risco (52%) de
incidência de depressão (GOLDEN et al., 2008).
O estudo conduzido por Bisschop et al. (2004) avaliou a influência de diversas
doenças crônicas para o risco de depressão em uma análise longitudinal. Idosos com
mais de 55 anos foram acompanhados por até 6 anos e a relação entre doenças
crônicas e depressão foi estudada. Os resultados apresentados indicaram que a
diabetes não estava associada com maiores riscos de depressão ao longo do tempo.
Posteriormente, a meta-análise de Huang et al. (2010) trouxe resultados semelhantes
ao avaliar a relação entre doenças crônicas e o risco de depressão em idosos. Os
estudos incluídos avaliavam a prevalência de depressão na 3ª idade em comparação
com grupos com e sem diabetes. Após reunir esses estudos, foi concluído que existe
uma associação entre depressão e diabetes, porém, para indivíduos com diabetes o
risco aumentado de depressão na 3ª idade não foi significativo. Assim como conclui
Mezuk et al. (2008), o efeito da depressão no aumento do risco em desenvolver DM2
tende a ser mais forte do que o efeito da DM2 no aumento do risco de desenvolvimento
da depressão.
Outro fator importante na associação entre essas doenças trata-se do uso de
antidepressivos. Um estudo prospectivo investigou a associação entre
antidepressivos e o risco de desenvolvimento de diabetes, incluindo mais de 160.000
participantes durante um período de acompanhamento de 12 a 16 anos. Os pacientes
usuários de antidepressivos apresentaram um risco moderadamente elevado de
16
desenvolvimento de diabetes após ajuste de fatores de risco para a doença, como
idade e IMC. Sem diferença entre as classes utilizadas, Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS) e antidepressivos tricíclicos relacionam-se com o
risco de diabetes (PAN et al., 2012). Em aparente relação tempo e dose dependente,
o uso prolongado dessas classes e em doses mais elevadas associa-se à maior risco
(SEMEMKOVICH et al., 2015; ANDERSOHN et al., 2008).
Um mecanismo possível para essa associação é um efeito adverso comum à
alguns antidepressivos: o ganho de peso. Os efeitos no ganho de peso e controle
glicêmico variam com as propriedades de cada molécula (SEMEMKOVICH et al.,
2015; PAN et al., 2012; ANDERSOHN et al., 2008). Enquanto a fluoxetina promove o
controle glicêmico, o uso de nortriptilina é ligado à um efeito hiperglicêmico
(SEMEMKOVICH et al., 2015; TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005). Evidências
indicam ganho de peso ou até perda de peso com o uso inicial de ISRS, seguido por
ganho de peso com o uso prolongado (PAN et al., 2012).
A obesidade é um fator de risco conhecido da diabetes e que também pode ser
relacionado com a depressão. Indivíduos com depressão tendem a não seguir
recomendações de dieta e perda de peso e são mais prováveis à não praticar
atividades físicas, contribuindo para a obesidade (HEIN et al., 2018; GOLDEN et al.,
2008). Assim como a associação depressão e diabetes, a relação entre depressão e
obesidade também se mostra bidirecional. Os resultados de uma meta-análise
publicada em 2010 indicaram que indivíduos obesos apresentaram risco aumentado
de 55% para desenvolvimento de depressão. Ao mesmo tempo, indivíduos com
depressão apresentaram 58% de risco aumentado para desenvolvimento de
obesidade (LUPPINO et al., 2010).
Ainda permanece indefinido se o aumento de risco de diabetes com o uso de
antidepressivos se dá de fato pelo tratamento ou pela própria depressão
(ANDERSOHN et al., 2008). Os mecanismos pelos quais a depressão promove o risco
de diabetes ainda não estão totalmente esclarecidos. Além da obesidade como um
fator de ligação entre as doenças, outros mecanismos também foram pesquisados.
Evidências sugerem que a desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA),
responsável pela liberação de cortisol, seria um importante fator na relação entre
depressão e diabetes. A hipótese indica que uma hiperativação do eixo HPA leva à
um aumento da atividade do Sistema Nervoso Simpático (SNS), aumentando a
17
liberação de catecolaminas e marcadores inflamatórios, e assim, promovendo um
status pró-inflamatório no organismo (JOSEPH; GOLDEN, 2017; BĂDESCU et al.,
2016).
Sabe-se que níveis elevados de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e
cortisol são associados com a depressão, com maior efeito em pacientes idosos com
depressão melancólica ou psicótica (JOSEPH; GOLDEN, 2017). A hipercortisolemia
crônica e ativação prolongada do SNS promovem a produção de citocinas
inflamatórias que alteram o funcionamento de células beta pancreáticas e induzem a
resistência à insulina. Outras alterações metabólicas também ocorrem pela
hipercortisolemia presente na depressão, sendo associada com obesidade
abdominal, hipertensão, dislipidemia, etc. (JOSEPH; GOLDEN, 2017; BĂDESCU et
al., 2016; SEMENKOVICH et al., 2015; TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005).
Por outro lado, deve-se considerar que o estresse crônico também traz
consequências: cortisol, noradrenalina e outros hormônios podem promover
ansiedade e depressão. Além disso, o excesso de cortisol causa distúrbio da
neurogênese do hipocampo, interferindo na proliferação de novos neurônios dessa
região associada com a ocorrência de sintomas depressivos. Demonstrando também
que a relação entre hipercortisolemia e depressão poderia ser também bidirecional
(BĂDESCU et al., 2016).
Outros pesquisadores também buscaram compreender como a diabetes
poderia desencadear a depressão. O estudo de Lyoo et al. (2012) constatou redução
da espessura de regiões corticais pré-frontais bilaterais superiores em pacientes com
DM1, região relacionada com a regulação do humor. Também, foi observado que um
controle glicêmico inadequado em longo prazo está associado a maiores déficits de
espessura, contribuindo para a depressão. Por sua vez, o mecanismo anteriormente
citado de desregulação do eixo HPA e indução de inflamação encontrado na
depressão também pode contribuir com a exacerbação de alterações neurológicas
(LYOO et al., 2012).
Outra possibilidade para explicar a associação entre depressão e diabetes seria
considerar que as duas doenças possuem uma etiologia em comum. Do ponto de vista
genético, estudos demonstraram que não existem fatores genéticos em comum entre
as duas doenças capazes de explicar essa relação (BĂDESCU et al., 2016; SAMAAN
18
et al., 2015; SCHERRER et al., 2011). No entanto, deve ser considerado que outros
fatores ambientais e hábitos de vida são aspectos comuns entre essas doenças.
4.2 DEPRESSÃO E HIPERTENSÃO
A revisão de estudos de Scalco et al. (2005) que analisou estudos que
relacionavam depressão e hipertensão constatou que muito estudos foram feitos
sobre a associação depressão e doenças cardíacas, mas menos sobre hipertensão.
Essa análise incluiu artigos publicados entre 1980 e 2004 que descreviam maiores
níveis de pressão arterial, maior incidência de hipertensão, hipotensão e
anormalidades circadianas em pacientes depressivos.
De fato, na pesquisa realizada para esse trabalho, os termos de busca
“Depression + heart diseases” resultaram em um número superior de artigos do que
a busca “Depression + hypertension”. Apesar do número inferior, existem artigos e
meta-análises disponíveis que demonstraram a relação entre essas doenças. No
período de publicações dos últimos 15 anos foram encontradas meta-análises e
estudos relevantes para a discussão e que serão apresentados a seguir.
Em uma revisão mais recente, publicada por Li et al. em 2015, 41 estudos foram
incluídos, totalizando uma população de 30.796 indivíduos. Foi encontrado uma
prevalência de 26,8% de depressão entre pacientes com hipertensão, demonstrando
que a depressão é comum nesses pacientes. O risco de desenvolvimento de
hipertensão em pacientes com depressão pode ser até de 42% (MENG et al., 2012).
Em oposição, Delaney et al. (2010) não encontrou um risco aumentado de
hipertensão em pacientes com depressão. Dos 3.914 pacientes depressivos incluídos
no estudo, apenas 477 desenvolveram hipertensão após um período de 2 anos de
acompanhamento.
O tempo de acompanhamento de pacientes dos estudos também mostrou ser
um fator de influência na associação de depressão e hipertensão. Estudos que
realizaram acompanhamento mais prolongado do paciente observaram maior
contribuição da depressão para o risco de incidência hipertensão do que estudos com
curto período de acompanhamento. A associação de depressão e risco de hipertensão
foi considerada tempo-dependente e um acompanhamento mínimo de 5 anos seria o
recomendado para análise dessa associação (MENG et al., 2012). Considerando isso,
19
o acompanhamento de 2 anos do estudo conduzido por Delaney et al. (2010) seria
considerado insuficiente.
Após acompanhamento por 10 anos, comparou-se a incidência de hipertensão
entre pacientes com depressão e pacientes que não apresentavam depressão maior
ao início do estudo. Ao final desse período, a incidência cumulativa de hipertensão foi
um pouco superior no grupo com depressão, demonstrando risco aumentado para
desenvolvimento da doença (PATTEN et al., 2009). Esse estudo vai de acordo com o
resultado encontrado por Meyer et al. (2004) que constatou significativo risco
aumentado para ocorrência de hipertensão em pacientes que relatam depressão
maior e que foram acompanhados durante 10 anos. A fim de diminuir a influência de
outros conhecidos fatores de risco na análise, se mostra importante o ajuste das
estimativas de incidência de fatores tais como: gênero, idade, índice de massa
corpórea, uso de álcool e cigarro, diabetes, entre outros (DELANEY et al., 2010;
PATTEN et al., 2009; MEYER et al., 2004).
As análises anteriores focam na hipótese que a depressão aumenta o risco de
desenvolvimento de hipertensão, porém é possível especular que as doenças são
fatores de risco uma para a outra. Um outro estudo de meta-análise (HUANG et al.,
2010) de doenças crônicas e risco de depressão em idosos resultou em uma relação
não significativa entre idosos com hipertensão e incidência de depressão. Porém,
apenas dois estudos prospectivos sobre a relação depressão-hipertensão foram
incluídos. Assim, mais estudo individuais e meta-análises precisam ser feitos para
compreender se hipertensão aumenta o risco de depressão (MENG et al., 2012).
Diversos possíveis mecanismos podem explicar a associação entre depressão
e hipertensão. Inicialmente, a desregulação do eixo HPA causada pela depressão
também pode promover aumento da pressão arterial (MENG et al., 2012; PATTEN et
al., 2009; BROWN; VARGHESE; MCEWEN, 2004; PFHOL et al., 1991). Estudos
anteriores demonstram que alteração da atividade do eixo HPA na depressão
promove a secreção de fator liberador de corticotrofina, estimulando o hormônio
adrenocorticotrófico e levando ao aumento de cortisol. Níveis elevados de cortisol são
reportados em aproximadamente metade dos pacientes com depressão e promovem
o aumento da pressão arterial (PATTEN et al., 2009; BROWN; VARGHESE;
MCEWEN, 2004).
20
Outros estudos discutem a associação entre essas doenças seria por meio do
mecanismo relacionado com a disfunção do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), com
aumento da função simpática e diminuição da parassimpática na depressão. Como
analisado por Scalco et al. (2009), pacientes com depressão apresentam maior
atividade do Sistema Nervoso Simpático Muscular (SNSM), existindo correlação entre
a atividade do SNMS e a gravidade da depressão do paciente. Além disso, também
foi observado que o grau de ativação do simpático diminui significativamente com o
uso de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), antidepressivo
comumente utilizado para depressão. Outros autores, como Licht et al. (2008) e Kemp
et al. (2010), encontraram que a depressão é associada com redução da variabilidade
da frequência cardíaca (VFC), outra explicação para o desequilíbrio do SNA. Kemp et
al. sugerem que a depressão pode ter efeitos nos sistemas neurofisiológicos, e assim,
podendo aumentar o risco de hipertensão (MENG et al., 2012).
O fator genético também foi estudado como um mecanismo para a associação
dessas doenças. Grewen et al. (2004) compararam indivíduos depressivos com e sem
histórico familiar de hipertensão. O grupo com histórico familiar de hipertensão positivo
apresentou maior IMC e pressão arterial em comparação com o outro grupo,
sugerindo que o fator familiar também traz susceptibilidade à hipertensão.
A fim de compreender a associação entre depressão e hipertensão é
importante também considerar que hábitos de vida comuns em pacientes depressivos
também podem provocar o aumento da pressão arterial. Estilos de vida não
saudáveis, como falta de atividades físicas, fumar, abuso de álcool ou obesidade são
conhecidos fatores de risco para hipertensão (MENG et al., 2012; PATTEN et al.,
2009). Na meta-análise de Meng et al. (2012), alguns estudos realizaram ajustes dos
hábitos mencionados acima nos valores de risco relativo (é uma relação [ratio] da
probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle [não
exposto]), uma vez que esses fatores também podem influenciar na ocorrência de
hipertensão. Entre os grupos ajustados para a influência desses fatores, o risco
relativo para hipertensão é menor do que no grupo não ajustado, indicando que estilos
de vida não saudáveis podem ser mediadores da relação entre hipertensão e
depressão. No entanto, esse resultado não é conclusivo, uma vez que existe grande
heterogeneidade entre os grupos avaliados. Apesar disso, percebe-se que mesmo no
21
grupo ajustado para esses fatores, o risco para desenvolvimento de hipertensão
permaneceu elevado (MENG et al., 2012).
4.3 DEPRESSÃO E ARTRITE REUMATOIDE
Artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica caracteriza pela inflamação das
articulações, causando dor e debilidade musculoesquelética e tem a depressão como
uma frequente comorbidade. A prevalência de depressão em pacientes com AR varia
entre 13 a 30% (SATO et al., 2012; COVIC et al., 2006). Na meta-análise de Dickens
et al. (2003), que incluiu 12 estudos, foi concluído que a depressão era mais comum
em pacientes com AR em comparação com indivíduos saudáveis. A principal
influência desse resultado seria o nível de dor causado pela AR.
Como avaliado por Covic et al. (2006) fatores psicossociais também predizem
sintomas depressivos na AR, como alterações físicas (deformação das articulações,
perda ou ganho de peso) e funcionais (interações sociais e limitações na prática de
atividades). A artrite reumatoide é positivamente associada com sintomas de
depressão, principalmente, pelo fato de ser uma doença com menos possibilidades
de controle do curso da doença. AR tem como característica importante as
exacerbações periódicas combinadas com um declínio de função progressivo e
aumento das limitações físicas, fatores que se associam ao maior risco de depressão
nesses pacientes (BISSCHOP et al., 2004).
A depressão pode influenciar a AR através de um efeito direto sobre a dor
(COVIC et al., 2012). A depressão provoca a ausência de prazer e pode aumentar a
vulnerabilidade à dor em momentos de estresse, influenciando na reação do
organismo à dor (COVIC et al., 2012; SMITH; ZAUTRA, 2008). Como constatou Covic
et al. (2006), alguns estudos indicam que a dor provocaria a depressão, enquanto
outros indicam que a depressão leva à dor. Além disso, também, é possível considerar
que a depressão seria independente da dor e sim, influenciada pela deficiência física
provocada pela AR (COVIC et al., 2006).
Pesquisa realizada com pacientes com AR iniciando o tratamento anti-TNF
(anti-fator de necrose tumoral), opção terapêutica utilizada no controle da AR, avaliou
a prevalência de depressão nesse grupo. Pacientes com depressão persistente
apresentaram resposta inferior ao anti-TNF em comparação ao outro grupo. O estudo
22
conclui que a depressão é sub diagnosticada entre pacientes com AR e a doença
resulta em respostas mais fracas ao tratamento com anti-TNF (HIDER et al., 2009).
O estudo de Mella, Bértolo e Dalgalarrondo et al. (2010) comparou a ocorrência
de depressão em pacientes com atrite reumatoide e pacientes com osteoartrite, uma
doença crônica degenerativa não-inflamatória. Embora ambas as doenças
reumatológicas sejam semelhantes em relação a dor e incapacidade funcional,
encontrou-se diferença significativa na prevalência de depressão nesses dois grupos.
A prevalência de sintomas depressivos em pacientes com artrite reumatoide foi de
53,2% e 28,3% em pacientes com osteoartrite. Essa diferença encontrada pode estar
relacionada com a hipótese de um mecanismo relacionado com citocinas nas doenças
inflamatórias (MELLA; BÉRTOLO; DALGALARRONDO, 2010). Como foi constatado
por um estudo publicado em 2016, a depressão é associada com maiores níveis de
proteína C-reativa, um importante marcador de doenças inflamatórias (CEPEDA;
STANG; MAKADIA, 2016). Citocinas como TNF-alfa, interleucinas e interferon gama
são encontradas aumentadas durante a depressão. Ao mesmo tempo, citocinas pró-
inflamatórias também são relacionadas com a fisiologia da artrite, porém o mecanismo
entre a depressão e artrite ainda não foi elucidado (SATO et al., 2012).
23
5. DISCUSSÃO
Os resultados apresentados, de forma geral, confirmam as relações entre as
doenças analisadas e propõem diferentes mecanismos para explicá-las. Durante a
pesquisa, diversos estudos que avaliaram a relação dessas doenças foram
encontrados, porém percebe-se, conforme os resultados apresentados, que poucas
publicações recentes sobre o assunto estão disponíveis. Conforme verificado ao longo
da análise, de modo geral, existe uma grande quantidade de publicações que
discutem o tema, porém muitas delas são anteriores aos anos 2000 e não se
encaixaram no período estabelecido de análise desse trabalho. Os estudos publicados
nos últimos 15 anos confirmam e referenciam muitos dos estudos anteriores, porém o
tema aparenta estar sendo menos explorado nos últimos 5 anos, apesar de ainda
existirem questões a serem estudadas.
Grande parte dos estudos analisados foi conduzido em adultos e, de maneira
geral, poucos estudos que avaliaram especificamente a relação entre depressão e tais
doenças crônicas em idosos foram encontrados. Considerando que nessa faixa etária
ocorrem diversas alterações fisiológicas, físicas, sociais e econômicas em decorrência
do envelhecimento (GAZALLE; HALLALB; DE LIMA, 2004; PORCU et al., 2002),
estudos nessa população se mostram importantes, pois consideram esses outros
fatores que diferenciam esse grupo da população adulta. Se mostra relevante
compreender como esses outros fatores também afetam e/ou são impactados pela
associação entre depressão e doenças crônicas.
Ao analisar a associação de depressão com diabetes, hipertensão ou artrite
reumatoide, diferentes estudos indicaram uma associação positiva entre essas
doenças (RATHMANN et al., 2018; LI et al., 2015; SEMENKOVICH et al., 2015; MENG
et al., 2012; CAMPAYO et al., 2010; DELANEY et al., 2010; MEZUK et al., 2008;
GOLDEN et al., 2008; COVIC et al., 2006; LUSTMAN; CLOUSE, 2005; SCALON et
al., 2005; BISSCHOP et al., 2004; MEYER et al., 2004; DICKENS et al., 2003). Acerca
da relação depressão e diabetes mellitos, estudos sugerem uma relação bidirecional
entre as doenças, em que a depressão aumentaria o risco de diabetes e complicações
associadas a DM provocariam a depressão (SEMENKOVICH et al., 2015; HUANG et
al., 2010). Tanto para pacientes com DM1 quanto para pacientes com DM2, a
depressão foi associada com piora do curso da doença, provocando hiperglicemia e
outras complicações (SEMENKOVICH et al., 2015; LUSTMAN; CLOUSE et al., 2005).
24
Outros estudos também indicaram que pacientes diagnosticados com DM teriam um
maior risco de incidência de depressão (RATHMANN et al., 2018; GOLDEN et al.,
2008). No entanto, pesquisadores indicam que o efeito da DM para o risco de
depressão é mais fraco em comparação ao efeito da depressão no aumento do risco
de desenvolvimento de DM (HUANG et al., 2010; MEZUK et al., 2008).
Percebe-se que apesar da alta prevalência de hipertensão e artrites entre
idosos, a associação da depressão com tais doenças recebeu menor atenção em
comparação com o estudo da associação entre depressão e diabetes. A análise da
relação entre depressão e hipertensão traz diversos resultados que indicam o maior
risco de desenvolvimento de hipertensão em pacientes com depressão (LI et al., 2015;
MENG et al., 2012; PATTEN et al., 2009; MEYER et al., 2004). Já a avaliação acerca
do risco de depressão entre pacientes com hipertensão não trouxe resultados
estatisticamente significativos, porém nota-se a necessidade de futuros estudos para
compreender melhor essa relação que traz resultados limitados nos estudos
disponíveis atualmente (MENG et al., 2012; HUANG et al., 2010). Apesar disso,
autores concluem que a hipertensão poderia ser um fator de risco para depressão
entre idosos (HUANG et al., 2010).
É possível também supor uma relação bidirecional entre depressão e artrite
reumatoide. Durante a depressão são encontradas aumentadas citocinas
inflamatórias, as quais também se relacionam com a fisiologia da AR. Contudo, tal
mecanismo ainda não foi esclarecido (SATO et al., 2012; MELLA; BÉRTOLO;
DALGALARRONDO, 2010). Sabe-se, no entanto, que a prevalência de depressão é
mais comum em pacientes com AR do que em comparação com indivíduos saudáveis
(DICKENS et al., 2003). Diferente das outras doenças estudas nesse trabalho, a AR
possui um importante fator a ser considerado ao analisar sua associação com a
depressão: a dor. A AR provoca sintomas físicos crônicos como dor nas articulações,
deformação e perda de função, os quais podem ser fatores que levam à depressão
(COVIC et al., 2006; DICKENS et al., 2003). Além disso, a própria depressão tem
efeitos sobre a vulnerabilidade à dor e pode provocar alterações na reação do
organismo a esse estímulo (COVIC et al., 2012).
5.1 MECANISMOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E DOENÇAS
CRÔNICAS
25
Entre os mecanismos fisiológicos apresentados, a desregulação do eixo HPA é
indicada como um mecanismo comum da relação depressão-diabetes e depressão-
hipertensão (BĂDESCU et al., 2016; JOSEPH; GOLDEN, 2017; SEMENKOVICH et
al., 2015; MENG et al., 2012; PATTEN et al., 2009; TENG; HUMES; DEMETRIO,
2005; BROWN; VARGHESE; MCEWEN, 2004; PFHOL et al., 2001). As evidências
indicaram que a depressão precede o desenvolvimento de hipertensão e DM2,
provocando risco aumentando para o desenvolvimento dessas doenças e não sendo
simplesmente uma consequência dessas condições médicas. Considerando a
associação de elevação de cortisol na depressão maior e suas possíveis
complicações, se demonstra importante a detecção e tratamento da depressão ainda
no início da doença, considerando também maneiras de proteger o organismo do dano
decorrente da desregulação do cortisol (BROWN; VARGHESE; MCEWEN, 2004).
No entanto, é importante também considerar que apenas cerca da metade dos
pacientes com depressão apresentam cortisol elevado (BROWN; VARGHESE;
MCEWEN, 2004). A depressão maior é uma doença complexa associada a alterações
no sono, ingestão de alimentos, peso e nível de atividade, que podem ser fatores de
risco para a diabetes e hipertensão. Por exemplo, a perda de sono é associada à
elevação e desregulação do cortisol temporal, assim como diminuição da tolerância à
glicose BROWN; VARGHESE; MCEWEN, 2004; VAN CAUTER; SPIEGEL,1999).
Portanto, a ocorrência de diabetes em pacientes com depressão pode ser diretamente
relacionada a alterações do sono, em vez de ocasionada pela desregulação do cortisol
no organismo. Além disso, distúrbios do sono também são um fator de risco para o
próprio desenvolvimento de depressão (COLE; DENDUKURI, 2003). O ganho de peso
na depressão pode ocorrer devido a alterações no apetite e o frequente aumento de
hábitos não saudáveis pelos pacientes, como diminuição da prática de atividade física
(SEMENKOVICH et al., 2015). O ganho de peso e diminuição de atividades físicas
também são fatores de risco para a diabetes e hipertensão (HEIN et al.; MENG et al.,
2012; PATTEN et al., 2009). Dessa forma, percebe-se a existência de uma variedade
de mecanismos, não somente relacionados ao cortisol, mas que também podem
explicar as relações encontradas entre essas condições médicas mencionadas.
O fator genético também foi estudado como um possível mecanismo para a
associação dessas doenças. Os estudos para DM não encontraram fatores genéticos
conclusivos em comum entre DM e depressão, enquanto para hipertensão o estudo
26
analisou que o histórico familiar de hipertensão em pacientes com depressão indicou
maior susceptibilidade à hipertensão (BĂDESCU et al., 2016; SAMAAN et al., 2015;
SCHERRER et al., 2011; GREWN et al., 2004).
Entre outros mecanismos citados nos resultados, é importante também
considerar que todas as doenças analisadas possuem fatores de risco em comum.
Hábitos de vida comuns em pacientes depressivos também podem ser fatores de risco
para hipertensão, diabetes e artrites. Estilos de vida não saudáveis, como falta de
atividades físicas, fumar, abuso de álcool e obesidade são conhecidos fatores de risco
para as doenças analisadas nesse estudo (LOFTAFALIANY et al., 2018; LINARDAKIS
et al., 2015).
O estudo de Linardakis et al. (2015) avaliou a presença de múltiplos fatores de
risco comportamentais, como excesso de peso ou obesidade, fumar, consumo de
álcool e falta de atividade física, de acordo com estado de saúde física e mental dos
participantes. Os resultados indicaram uma associação positiva entre hábitos de vida
não saudáveis e pior saúde física e mental. Adultos que não praticavam atividades
físicas apresentavam um maior número de doenças crônicas e limitações para realizar
atividades do dia-a-dia (LINARDAKIS et al., 2015). A prática de atividades físicas
demonstra, de modo geral, um efeito protetor contra o desenvolvimento de doenças
crônicas, além de proteção mental com efeitos na redução da ansiedade e depressão
(GOPINATH et al., 2018; BROCKWAY, 2012).
Indivíduos com depressão podem apresentar até 58% de risco aumentado para
desenvolvimento de obesidade (LUPPINO et al., 2010), esse fato pode ser
relacionado com a tendência de indivíduos com depressão de não seguir
recomendações de dieta e perda de peso e não praticar atividades físicas (HEIN et
al., 2018; GOLDEN et al., 2008). O sobrepeso e a obesidade são fatores de risco para
diabetes, hipertensão e artrite, contribuindo para desenvolvimento de resistência à
insulina, aumento da pressão arterial e progressão da destruição de articulações
(HEIN et al., 2018; IMAGAMA et al., 2017; LINARDAKIS et al., 2015). Esses fatores
de risco compartilhados podem explicar a forte associação entre doenças crônicas e
depressão (LOFTAFALIANY et al., 2018).
Alguns estudos que consideraram a influência desses fatores de risco,
realizaram ajustes nas análises a fim de controlar a influência dessas variáveis de
27
confusão nos resultados. No geral, nota-se que apesar do ajuste desses fatores, ainda
se encontra um risco elevado para desenvolvimento de doenças crônicas em
pacientes com depressão (DIDERISCHSEN; ANDERSEN, 2019; MENG et al., 2012;
GOLDEN et al., 2008; BROWN; VARGHESE; MCEWEN, 2004).
Foi também avaliada a influência do diagnóstico de uma doença crônica e o
risco de desenvolvimento de depressão. Como analisaram Rathmann et al. (2018),
indivíduos recém diagnosticados com DM2 apresentaram um escore elevado de
depressão. O diagnóstico de AR, por exemplo, pode gerar estresse e incerteza no
paciente ao compreender que se trata de uma doença que o acompanhará ao longo
da vida, sem causa conhecida ou cura disponível (ISIK et al., 2007). Esse mesmo
cenário pode ser enfrentado por pacientes acometidos por outras doenças crônicas,
paciente com DM pode apresentar diferentes reações emocionais como vergonha,
medo, choque e culpa por seu diagnóstico (ROY et al., 2018). Assim, confirmando a
necessidade de fornecimento de suporte ao paciente diagnosticado com uma doença
crônica para que o mesmo saiba lidar com esse fardo emocional.
Apesar de existir evidências que demonstram o impacto do diagnóstico de uma
doença crônica e o risco de desenvolvimento de depressão, a reação emocional ao
diagnóstico pode variar, não sendo sempre negativa. O contexto do paciente durante
o processo de diagnóstico influencia na resposta do indivíduo, por exemplo, quando o
indivíduo apresenta sintomas inexplicáveis, o diagnóstico de uma doença crônica
conhecida pode trazer alívio ao compreender a causa dos sintomas (GASK;
MACDONALD; BOWER, 2011). Dessa forma, o suporte emocional ao paciente por
sua família ou profissional de saúde pode ter impacto significativo na percepção do
indivíduo sobre a doença. Profissionais de saúde possuem um importante papel de
ajudar o paciente a compreender seu diagnóstico, além de auxiliar em suas dúvidas,
medos, expectativas e preocupações com seu futuro (GASK; MACDONALD; BOWER,
2011).
5.2 LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS
Entre os estudos avaliados nesse trabalho uma limitação comum a diversos
deles refere-se ao método utilizado para avaliar depressão entre os pacientes (HAN
et al., 2018; PAN et al., 2012; DELANEY et al., 2010; PATTEN et al., 2009; MEYER
et al., 2009). As variações de prevalências observadas entre os estudos, é
28
possivelmente explicada pelos métodos de diagnóstico utilizados: autoavaliação ou
diagnóstico clínico. O método de autoavaliação com a aplicação de questionários
respondidos pelo próprio paciente podem não fornecer um diagnóstico preciso em
comparação com a avaliação de profissionais de saúde (HAN et al., 2018; LI et al.,
2015). Como analisaram Li et al. (2015), a autoavaliação pode superestimar a
prevalência de depressão em pacientes com hipertensão, uma vez que o paciente
hipertenso pode se confundir com sintomas comuns entre as duas doenças. Sintomas
como fadiga, falta de apetite e distúrbio de sono são frequentes na hipertensão e
durante a autoavaliação podem ser relacionados diretamente à depressão, levando a
classificação dos pacientes hipertensos como depressivos. No geral, estudos que
utilizaram ferramentas de autoavaliação apresentaram maior prevalência de
depressão em hipertensos (30%) em comparação com estudos que utilizaram
ferramentas de entrevistas clínicas (21%) (LI et al., 2015).
Já o estudo de Campayo et al. (2010) utilizou entrevistas psiquiátricas para o
diagnóstico de depressão entre os participantes. Segundo a pesquisa, o método de
autoavaliação não fornece informações suficientes sobre depressão. No entanto, o
diagnóstico de diabetes foi considerado por meio da auto avaliação, sem
comprovação por resultados laboratoriais. Os pesquisadores concluem que tais
informações seriam aceitáveis em casos previamente diagnosticados por médicos ou
especialistas da atenção primária, porém, também é preciso considerar que uma
porção de pacientes não tem conhecimento de seu diagnóstico de DM, como indicado
por relatos anteriores (CAMPAYO et al., 2010). No estudo de Pan et al. (2012) os
casos de diabetes também foram auto relatados pelos pacientes participantes. No
entanto, apenas foram incluídos casos confirmados por meio da aplicação de um
questionário suplementar. O estudo afirma que esse método se mostra altamente
preciso em comparação com revisões de registros médicos em outros estudos (PAN
et al., 2012).
É importante considerar que, em geral, os estudos que utilizaram questionários
de auto avaliação para o diagnóstico de depressão ou outras doenças apresentavam
grandes populações e avaliaram milhares de pacientes. Considerando o tamanho da
amostra de tais estudos, compreende-se as limitações em utilizar outros métodos
mais precisos de diagnóstico (HAN et al., 2018; PAN et al., 2012; DELANEY et al.,
2010; CAMPAYO et al., 2010; PATTEN et al., 2009).
29
Um estudo utilizou o uso de antidepressivos como definição de depressão nos
pacientes, no entanto não foi considerado que esses medicamentos também podem
ser utilizados para outras condições, como ansiedade, síndrome do pânico, entre
outras (MENG et al., 2012; DELANEY et al., 2010). Porém, o estudo ainda utilizou
escalas de depressão para avaliar os sintomas, diminuindo a influência dessas
variáveis de confusão (DELANEY et al., 2010).
Outra limitação encontrada nos estudos avaliados refere-se ao tempo de
acompanhamento de paciente hipertensos para avaliação da associação com
depressão. Conforme indicado pela meta-análise de Meng et al. (2012), tal associação
seria tempo-dependente. Dessa forma, estudos com curto período de
acompanhamento indicaram menor risco de hipertensão, enquanto estudos com
maior acompanhamento apresentaram maior risco de hipertensão. Meng et al. (2012)
sugere um período mínimo de 5 anos de acompanhamento seria o recomendado para
analisar a associação entre depressão e hipertensão.
5.3 SAÚDE MENTAL DO IDOSO E IMPACTOS DA DEPRESSÃO
Ao analisar a saúde mental do idoso é importante considerar todos os aspectos
sociais envolvidos. Como mencionado anteriormente, com o envelhecimento é comum
que o idoso passe pela perda do cônjuge, enfrente múltiplas enfermidade, maior
dependência física, instabilidade financeira, institucionalização e outros cenários que
podem influenciar na saúde mental desse indivíduo (PORCU et al., 2002). Com as
rápidas alterações socioeconômicas ao redor do mundo, os idosos apresentam
dificuldades em lidar com esse novo cenário. Assim, sentimentos de isolamento e
alienação com sensação de marginalização social estão se tornando um grande
problema para a maioria dos idosos (IFA, 2010). As desvantagens socioeconômicas
podem provocar estresse e exposição à ambientes inseguros e instáveis, pior nutrição
e menor acesso à assistência médica (LOTFALIANY et al., 2018). Essas situações
podem levar a depressão, não só enfraquecendo a saúde mental como também
afetam a saúde física na velhice, podendo causar outras doenças, como apresentado
nos resultados desse trabalho (IFA, 2010).
Como constatou Porcu et al. (2002), a instabilidade econômica e dependência
física podem também gerar maior dependência do idosos a seus familiares, os quais
nem sempre estão preparados para a função de cuidadores. Dessa forma, muitos
30
idosos são institucionalizados e precisam se adaptar a um novo ambiente
compartilhado com desconhecidos, com uma rotina diferente, menor independência e
distantes de sua família (PORCU et al., 2002).
O luto relacionado com a perda do cônjuge também é associado a um maior
risco de desenvolvimento de depressão. Além disso, outros fatores psicossociais
como diminuição de atividades sociais, isolamento e afastamento do convívio familiar
podem provocar solidão, sentimento de abandono e contribuir para o aparecimento
de sintomas depressivos (PORCU et al., 2012; VAZ; GASPAR, 2011; BLAZER, 2005).
Percebe-se também que enfermidades que provocam incapacidades físicas ou
funcionais, como a artrite reumatoide, podem contribuir para a perda de
independência desse paciente e seu isolamento, contribuindo para a ocorrência de
depressão (COVIC et al., 2006).
Além disso, as próprias alterações que ocorrem devido ao processo de
envelhecimento, como alterações endócrinas, inflamatórias e imunes, podem gerar
maior vulnerabilidade à depressão (LOTFALIANY et al., 2018).
Dessa forma, percebe-se a complexidade do cenário da saúde mental do idoso
e dos diferentes aspectos psicossociais envolvidos. Considerando esses fatores
mencionados, os quais podem atuar como fatores de riscos para ocorrência de
depressão, percebe-se que além da associação entre depressão e doenças crônicas
por si só, existem diferentes aspectos da vida do idoso que devem ser considerados
no cuidado desse paciente.
O próprio diagnóstico da depressão em idosos é mais complexo e a doença é
frequentemente sub diagnosticada nessa população. Durante o envelhecimento
ocorre diminuição da resposta emocional, diminuição do sono, aumento de fadiga,
entre outras condições. Tais sintomas comuns do envelhecimento se confundem com
os sintomas da depressão (HALL; REYNOLDS-III, 2014; GAZALLE; HALLAL; DE
LIMA, 2004). Esse fato ajuda a explicar por que metade dos casos de depressão na
3ª idade não são identificados por médicos da atenção primária (HALL; REYNOLDS-
III, 2014). Por mais que existam sintomas comuns entre depressão e o
envelhecimento, não necessariamente idosos irão sofrer menos com os danos
causados pela depressão, que pode causar severo impacto à qualidade de vida dessa
população (GAZALLE; HALLAL; DE LIMA, 2004). Além disso, a presença de outras
31
doenças crônicas nos pacientes dificulta ainda mais o diagnóstico de depressão, uma
vez que o médico responsável necessita diferenciar com precisão sintomas somáticos
associados com depressão de sintomas associados a outras doenças (PFAF et al.,
2009; TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005; HIMELHOCH, 2004).
É importante também considerar o estigma associado a transtornos mentais.
Pacientes idosos podem ter dificuldade de compreender seus sintomas, além de
apresentarem resistência a procurar serviços de saúde e tratamento. Esse estigma
frequentemente interfere na adesão ao tratamento e provoca descontinuação do
mesmo (HALLAL; DE LIMA, 2004; HIMELHOCH et al., 2004). Esse fator torna ainda
mais complexo o processo de diagnóstico e manejo da depressão em idosos,
indicando a necessidade de profissionais de saúde preparados para identificação da
depressão e cuidado desse paciente.
Acredita-se que, no geral, a depressão em idosos apresenta pior prognóstico,
maior tendência à cronicidade e maior taxa de recaída em comparação com pacientes
que desenvolvem sintomas quando mais jovens. Em comparação com pacientes
jovens com depressão, estudos indicam que idosos são mais prováveis a
apresentarem os sintomas cognitivos da depressão, como desesperança, culpa e
sentimento de inutilidade (ISMAIL; FISCHER; MCCALL, 2013).
A depressão em idosos provoca maior prejuízo do estado de saúde do
indivíduo, influencia na capacidade funcional e gera um decréscimo significativo da
qualidade de vida (DIDERISCHSEN; ANDERSEN, 2019; TENG; HUMES;
DEMETRIO, 2005; PORCU, 2002). Além de estar associada com aumento do risco
de DCNT, como diabetes, atrite e hipertensão, a depressão na presença de doenças
crônicas está associada com o aumento da severidade e complicações de tais
doenças (DIDERISCHSEN; ANDERSEN, 2019; MENG et al., 2012; MEZUK et al.,
2008; HIMELHOCH et al., 2004).
Idosos com depressão podem apresentar menor adesão ao tratamento em
comparação a pacientes sem depressão, além de menor cuidado pessoal, o que
contribui para a piora de doenças em comorbidades (SEMENKOVICH et al., 2015;
HIMELHOCH et al., 2004). A ocorrência conjunta de DM2 e depressão foi associada
com piora da qualidade de vida, aumento da mortalidade e dos custos de cuidados
com saúde (HEIN et al., 2018). Estudos têm indicado que a depressão em pacientes
32
diabéticos está associada com piora do cuidado da diabetes. Os pacientes com
elevados sinais de depressão tendem a praticar menos atividades físicas, a possuir
baixa adesão medicamentosa, baixa adesão a recomendações dietéticas e medir sua
glicemia com menor frequência que diabéticos sem depressão (SEMENKOVICH et
al., 2015).
A associação entre AR e depressão também provoca piora significativa da
qualidade de vida relacionada à saúde física e mental (SAMBAMOORTHI; SHAH;
ZHAO, 2018). A depressão também se relaciona com maior incapacidade funcional
em pacientes com AR. Além do aumento da morbidade em pacientes com AR, a
depressão pode também contribuir para maior mortalidade (SAMBAMOORTHI;
SHAH; ZHAO, 2018, COVIC et al., 2012). Na hipertensão, a depressão demonstra
piora do controle da pressão arterial e risco aumentado de complicações em idosos,
como maior risco de infarto (SCALCO et al., 2005).
5.4 IMPACTOS NO SISTEMA DE SAÚDE
Um recente estudo conduzido com idosos com mais de 60 anos demonstrou a
relação entre sintomas depressivos e doenças crônicas, além de seus efeitos sobre o
sistema de saúde. Dados analisados de 5.223 pessoas indicaram uma correlação
positiva entre sintomas depressivos e a realização de consultas laboratoriais em
pacientes idosos com doenças crônicas, evidenciando os efeitos dessas condições
no sistema de saúde. Os idosos com humor depressivo demonstraram usar
significativamente mais o sistema de saúde, concluindo que os sintomas depressivos
provocariam um aumento da utilização do sistema de saúde entre os idosos com
doenças crônicas (HAN et al., 2018).
Esse resultado também se relaciona com o estudo de Himelhoch et al. (2004)
que concluiu que a presença de sintomas depressivos em idosos aumenta o risco de
utilização de serviços médicos de emergência. Idosos com pelo menos 1 doença
crônica e que apresentavam sintomas depressivos eram pelo menos 2 vezes mais
propensos a utilizar os serviços do departamento de emergência e internação
hospitalar. Idosos com depressão tendem a realizar aproximadamente o dobro de
consultas médicas e a passaram o dobro de dias hospitalizados em comparação com
idosos sem depressão (HALL et al., 2014)
33
Os estudos apresentados anteriormente confirmam os dados levantados em
1997 por Unützer et al., que concluíram que em idosos com doenças crônicas os
sintomas depressivos são comuns, persistentes e associados com um aumento
significativo no custo dos serviços médicos no sistema de saúde, mesmo após o ajuste
das análises considerando a severidade de cada doença crônica associada. Na AR,
a associação com a depressão provoca aumento da procura por consultas médicas,
aumento das queixas de dor e aumento dos pedidos por medicamentos analgésicos
(IMRAN et al, 2015).
O sub diagnóstico da depressão provoca aumento da utilização do sistema de
saúde, porém essa doença pode ser identificada e tratada ainda no sistema de
atenção primária à saúde com intervenções custo-efetivas disponíveis localmente
(MOUSSAVI et al., 2007). Dessa forma, se mostra importante o diagnóstico e
tratamento adequado da depressão em idosos, a fim de reduzir o fardo da doença no
sistema público de saúde.
5.5 O PAPEL DO FARMACÊUTICO
Farmacêuticos apresentam um importante papel para a saúde do idoso,
contribuindo com o cuidado da saúde mental. Estes são profissionais da saúde com
conhecimento e habilidades capazes de auxiliar nas necessidades de saúde mental
da população, com um papel fundamental para o manejo adequado de desordens
mentais, promoção de saúde mental e prevenção dessas desordens
(INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL FEDERATION, 2015).
Estudos demostram que o farmacêutico clínico contribui para o aumento da
adesão medicamentosa em pacientes com depressão na atenção primária de saúde
e garantia da segurança do paciente (FINLEY; CRISMON; RUSH, 2003). A meta-
análise de Rubio-Valera et al. (2011) indicou melhora na adesão dos pacientes a
antidepressivos por meio das intervenções farmacêuticas. Entre as intervenções que
podem contribuir com a adesão estão: a educação e monitoramento do paciente, o
monitoramento e manejo de efeitos adversos e além da promoção da adesão
medicamentosa (RUBIO-VALERA et al., 2011).
A análise do benefício econômico do serviço farmacêutico no cuidado da saúde
mental indicou um custo-benefício favorável, representado pela economia na
34
aquisição de medicamentos e realização de consultas no sistema de saúde (FINLEY;
CRISMON; RUSH, 2003).
Farmacêuticos podem contribuir com a identificação precoce de sinais e
sintomas de depressão na comunidade, uma vez que são profissionais de saúde mais
acessíveis ao público (RUBIO-VALERA; CHEN; O’REILLY, 2014). Evidências indicam
que esses profissionais podem auxiliar no diagnóstico precoce de indivíduos com alto
risco de depressão, que ainda não haviam sido detectados, e encaminhá-los aos
serviços de atendimento apropriados. (O’REILLY; WONG; CHENG, 2015; RUBIO-
VALERA; CHEN; O’REILLY, 2014). Por meio do contato com pacientes, familiares ou
cuidadores, e/ou analisando os medicamentos solicitados, farmacêuticos podem
identificar possíveis problemas e, dessa forma, encaminhá-lo a profissionais de saúde
para cuidado psicológico, programas de suporte ou assistência médica
(INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL FEDERATION, 2015). No entanto, o tempo
limitado de atendimento, falta de privacidade e remuneração inadequada de
profissionais farmacêuticos demonstram ser barreiras para essa atuação do
farmacêutico (RUBIO-VALERA; CHEN; O’REILLY, 2014).
O farmacêutico pode ser inserido em equipes multidisciplinares de cuidado com
pacientes idosos. Estudos indicam que equipes multidisciplinares são associadas com
melhora significativa do controle de doenças e redução de sintomas da depressão
(MITCHELL; HARVEY, 2014). O atendimento do paciente por uma equipe
multidisciplinar permite a otimização do acesso a intervenções de saúde, educação
do paciente, uso mais eficiente de recursos e redução da incidência e prevalência de
doenças, fornecendo suporte ao paciente em todo o curso da enfermidade
(diagnóstico, manejo e cura ou reabilitação) (INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL
FEDERATION, 2015).
35
6. CONCLUSÃO
Apesar de a depressão ser uma das DCNT mais prevalentes no País e de alta
prevalência na população idosa, continua sendo sub diagnosticada nessa população.
A depressão é uma condição clínica relevante em idosos com impacto direto sobre a
qualidade de vida desses indivíduos, provocando diminuição de sua capacidade
funcional e aumento da mortalidade. Existem diversos fatores psicossociais
envolvidos que podem contribuir para o desenvolvimento da depressão na velhice.
Além disso, os resultados apresentados nesse trabalho indicam que as doenças
crônicas, frequentemente encontradas na 3ª idade, se associam com a depressão.
Tal associação, no geral, pode afetar tanto o desenvolvimento e controle dessas
doenças crônicas, como aumentar o risco para desenvolvimento da depressão.
Foi possível verificar no presente trabalho que mais estudos que abordem a
associação entre depressão e DCNT na população idosa são necessários, em
especial avaliando outras doenças que receberem menos atenção que a DM. Diversos
mecanismos foram explorados a fim de explicar a associação entre as doenças, no
entanto alguns ainda não estão esclarecidos ou consideraram a influência de outros
fatores fisiológicos e psicossociais relacionados com o envelhecimento.
Com tantos fatores psicossociais, físicos e fisiológicos envolvidos na ocorrência
de depressão e DCNT em idosos, é importante que todos esses fatores sejam
reconhecidos e analisados por profissionais de saúde para o cuidado adequado do
paciente. Percebe-se a importância do preparo do profissional no sistema de atenção
primária, a fim de identificar os sinais da depressão e realizar o diagnóstico precoce
do paciente. A depressão é uma condição tratável e com intervenções disponíveis no
sistema público de saúde, o controle da doença pode contribuir significativamente
para a melhora da qualidade de vida desse indivíduo.
Farmacêuticos estão envolvidos no manejo e prevenção de doenças crônicas
e cuidado da saúde mental através de promoção de saúde (garantindo educação dos
pacientes e auxiliando na identificação de populações de risco), assegura tratamento
otimizado e contribuindo em equipes multiprofissionais.
Se mostra importante garantir ao farmacêutico um espaço adequado para o
contato com o paciente, com um ambiente positivo e fomentador que permite o diálogo
entre as partes, deixando o paciente à vontade para que procure ajuda sobre sua
36
condição mental. Locais com espaços designados para consultas farmacêuticas
permitem um ambiente receptivo a grupos vulneráveis, tais como idosos, facilitando o
diálogo com esse profissional de saúde. Dessa forma, o farmacêutico pode atuar na
identificação de sinais e sintomas de depressão na comunidade e fazer o
encaminhamento de pacientes em risco para os serviços de saúde adequados.
Assim, o farmacêutico se mostra um importante pilar na educação do paciente
acerca de sua condição e de seu emponderamento em relação a seu tratamento,
aumentando sua consciência sobre suas responsabilidades.
37
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