CENTRALNI VENSKI KATETERIVENA FEMORALIS:Ako je pacijent
budan,mesto punkcije infiltrira se lidokainom (lok. anestetik).
Punktira se iglom i pricom od 5 do 10 ml,dva prsta ispod
ingvinalnog ligamenta, medijalno od arterije , pod uglom od 450 od
frontalne ravni.Aspirira se i indetifikuje vena. -Prednosti:
napunjenost ove vene se odrava i dok su periferne vene
kolabirane.Vena je iroka i moe primiti dosta tenosti (reanimacija).
-Nedostatci: poto se orijentie prema arteriji femoralis,ako nema
pulsacija arterije , ne moe se kanilirati vena.Tromboze i infecije
su ee komplikacije nego kod periferne venepunkcije. -Specifine
komplikacije: venski ili arterijski hematomi,tromboze.Kod
reanimacije pulst art. femoralis je veoma slab, pa se moe zameniti
sa venom. Kanilacijom i aplikacijom vazokonstrikotora u arteriju
dolazi do ishemije noge.
1
VENA JUGULARIS INTERNA:ANATOMIJA: Ide iza i lateralno od
unutranje i zajednike karotide.Pri svom kraju,v.jugularis int. je
lateralno i neznatno ispred zajednike karotide.Ide ispred m.
sternocleidomastoideusa u svom gornjem delu ,iza miia u trouglu
izmeu njegove dve glave u svom srednjem delu ,iza klavikularne
glave miia i iza medijalnog kraja klavikule spaja se sa v.
subclaviom,gradei venu brahiocefaliku.
2
Tehnika punkvije v. jugularis interne: Preferira se desna strana
vrata iz tri razloga: Tee se povredi desna pleura od leve, Desni
pristup je u pravoj liniji prema srcu Ne ometa torakalni duktus.
Opisana su tri pristupa : Posteriorni Centralni Anteriorni. Za sva
tri pristupa pacijent treba da lei na leima i glavom prema dole
(Trendelenburg).
3
Posteriorni pristup:
Igla se uvodi ispod sternocleidomastoidnog miia u mestu prelaza
srednje u distalnu treinu lateralne granice miia 5 cm iznad
klavikule ili u predelu gde se v.jugularis ext. ukrta sa
m.sternocleidomastoideusom. Igla se stavlja kaudalno i ventralno
(napred) prema suprasternalnoj jami pod uglom od 450 od
horizontalne linije i 150 od frontalne linije.Vena je u dubini od
5-9 cm. Centralni pristup: Odreuje se vizuelno ili palpacijom
trougao koji formiraju dve glave m.sternocleidomastoideus
(sternalna i klavikularna) i klavikula (fossa supraclavisularis
minor) .Trouga je teko identifikovati kod pacijenata sa irokim i
debelim vratom.Ponekad se i u trouglu moe palpiati a. Carotis.Tada
se postave dva prsta du arterije i ona se povue medijalno .Vena je
lateralno od arterije .Igla se postavlja u vrh trougla koji
formiraju dve glave miia.Usmerava se kaudalno i lateralno ,
paralelno sa medijalnom stranom klavikularne glave miia ,prema
ipsilatrealnoj bradavici pod uglom od 450 -600 od frontalne ravni
.Ako se vena ne kanilira posle nekoliko centimetara,igla se polako
izvlai i pokua se lateralnije ili medijalnije,ali nikada preko
sagitalne ravnine zbog mogue punkcije karotide.
4
Anteriorni pristup: Kaiprst i srednji prst se postave na
a.carotis i povuku je medijalno od prednje ivice
m.sternocleidomastoideusa.Igla se postavlja izmeu kaiprsta
isrednjeg prsta u srednoj ravni anteriorne granice miia (5 cm iznad
klavikule i 5 cm ispod ugla mandibule).Igla ide pod uglom od 300
-450 sa frontalnom ravni a prema ipsilateralnoj bradavici i granici
srednje i medijalne treine klavikule.
5
Prednosti jugularne od subklavijalne kataterizacije: Punkcija
v.jugularis int. ima laganu prednost zbog manjeg rizika od
pleuralne punkcije,a eventualni hematom je vidljiv .V.jugularis
int. se lake punktira dok je subklavijalni pristup laki za
pacijenta. Nedostatci: Punkcija karotidne arterija,apikalne
pleure,limfatika. Tee je od preriferne punkcije i potrebno
iskustvo. Komplikacije: Lokalne: Krvarenje i hematom ,ozlede nerava
i limfnih puteva. Opte: -Pneumotorax je znaajna komplikacija i uvek
je potrebna RTG provera :Pozicija -katetera se mora proveriti pre
upotrebe transfuzije,hiperalimentacije i sl. -Krvarenje iz vene moe
uzrokovati hematotorax. -Vazdunu emboliju, -Tamponada srca.
6
VENA SUBCLAVIA:
Anatomija: Kod odraslih je 3-4 cm duga i iroka 1-2 cm.Poinje kao
nastavak aksilarne vene na lateralnoj granici prvog rebra , ukrta
rebro i dolazi ispred m.scalenus anterior,i iza
sternokostoklavikularnog zgloba vena se spaja sa v.jugularis int. I
stvara v, brachiocefaliku.U sagitalnom preseku kroz medijalnu
treinu klavikule je apiklna pleura i a.subclavia koje su u blizini
vene.
7
TEHNIKA PUNKCIJE V SUBCLAVIAE: Opisane su dve tehnike : Direktna
infraklavikularna Indirektna kanilacija preko v.jugularis ext.
Ifraklavikularni pristup: Pacijent lei na leima i sa glavom prema
dole.Igla se usmerava medijalno i lagano kranijalno prema
sternalnom kraju klavukule.Prst leve ruke stavi se u suprasternalnu
jamu i igla se usmeri prema prstu.Kada je igla u lumenu,rotira se
kosina igle kaudalno da se omogui da kateter pree u brahiocefalinu
venu.
SUBKLAVIJSKI KATETER Sve aktivniji i energiniji stav u
tretiranju ugroenih bolesnika doveo je do stvaranja intezivnih
jedinica u raznim klinikim granama.Metode urgetni reanimacijskih
postupaka su svakodnevne u tim jedinicama ,pri zbrinjavanju
bolesnika u stanju oka,obilnih krvarenja ,koma,respiratornih kriza
,intoksikacija I dr.Kritinost tih stanaja namee zahtev za trajnim
raspolaganjem velikom krvnim sudom koji e omoguiti vrenje estih
laboratorijskih pretraga,infudiranja znatnih koliina tenosti I krvi
u kratkom vremenu,te kontinuirano praenje CVP-a.Tom zahtevu ne
odgovaraju periferne vene,ni po svom lumenu,ni po niskom kapacitetu
protoka krvi,osim toga ,one retko zadre svoju prohodnost dalje od
3-7 dana .Kao najpogodniji put u tu svrhu danas je prihvaena
perkutana punkcija v.subclaviae I uvoenjem plastinog katatera do
gornje uplje vene u neposrednu blizinu desne predkomore, tj. u samu
desnu predkomoru kod dece. Predonosti ove metode: Vena subclavia je
relativno povrinski smetena,bez interpozijcije nekog organa.U
odraslih je ira oko 2cm a uz to je I solidno fiksirana uz relativno
mobilnu okolinu.Zbog toga joj je pistup veoma lak. Lumen vene je
trajno otvoren zbog adherencije njene adventicije uz okolne kotane
I fibrozne formacije(1 rebro I klavikula) Odlikuje se irokim
lumenom I obilnim protokom krvi I njen kapacitet dozvoljava brzu I
ozbiljni transfuziju.Zbog tih hemodinamskih oblika dolazi I do
brzog razreenja infudirane tenosti sa krvlju ,pa odpada ,
hemijsko,osmotsko I mehaniko (od katetera) oteenje intime vene.Time
je omoguena upotreba visokokoncentrisanih , hipertonikih rastvora
bez opasnosti od razvoja tromboflebita. Kateter je smeten u
neposrednoj blizini srca (ili u samom srcu) to je posebno
znaajnokod okiranih pacijenata kod kojih postoji centralizacija
krvotoka ,pa se inicirani lekovi daju neposredno ,dakle ima efekat
direktne intrakardijalne injekcije. 8
Uz adekvatno odravanje katetr dugo traje ( I do tri meseca) .
Rizik od infekcija je veoma smanjen ,posebno kod infraklavikularnog
pristupa) Omoguena je stalna kontrola CVP_a Omogueno je brzo
uvoenje elektroda kardiostimulatora. Bolesniku su slobodne obe ruke
I noge (ugodnije se osea).
Indikacije.bolesniku bi trabalo plasirati kateter uvek kada se
planira davanje infuzije due od etiri dana.Kod akutnih krvarenja iz
GIT-a. kod kardiogenog oka, kod pankreatitisa, septikog oka, kod
peritonitisa I ileusa, kod tetanusa I eklampsije, kod akutnih
intoksikacija I tekih opekotina ,kod dugotrajene arteficijalne
respiracije.Kada je potreba urgetna i.v. terapija u bolesnika sa
kolabiranim perifenim venama .Kod potreba za parietalnom ishranom
bolenika. Putevi pristupa veni subclaviji: 1.Infraklavikularni
pristup: Prvi je opisao 1952 Aubaniac,Prednos ovog pristupa je u
tome to izmeu mesta punkcije na koi I mesta punkcije vene protee se
tunel kroz tkivo duine 4-6 cm koji slui kao tkivna brana protiv
opasnosti od infekcije vene.Prednost ovog pristupa kardijalnoj
reanimaciji jer omoguava vie slobode pri radu.Preporuuje se
upotreba katetera od 18 G a nikako dueg od 20-25cm.Ubada se tik
medijalno od medijoklavikularne linije uz sam donji rub klavikule
.Nakon proboda koe,miia I fascije ,igla se usmeri uporedo sa
frontalnom I ide neposredno uz donju stranu klavikule do iza
kostosternoklavikularnog zgloba,prema taki koja je 1 cm kranijalno
od manubrijuma,uvek aspirirati da se sigurno proceni ulazak u venu
da se iskljui opasnost vazdune embolije.Pri celom postupku pacijen
lei u tzv. Trendelenburgovom poloaju,glavom okrenutom na
kontralateralnu stranu I sa lako izdignutom skapulom.
9
2.Supraklavikularni: Udalljenost koe od vene je 1-1,5 cm ponekad
samo 0,5 cm Gotovo nikad nije vie od 4cm.Igla prolazi samo kroz
fasciju a ne I kroz mii.Manja je moguno za nastanak pneumotorax-a
.Punktira se tano u uglu izmeu pripoja m.sternocleidomastoideusa za
klavikulu.Igla usmerena pod uglom od 450 prema lateralnom rubu m.
sternocleidomastoideusai 150 prema frontalnoj ravni.Ide se odmah
ispod I iza klavikule.
10
Komplikacije: Ozbiljne kompliakcije su retke ,a njihov broj se
moe smanjiti ako se pridrava pravila punkcije.Mogu biti razne ;
1.Neposredne komplikacije: -ne pronalaenje venskog trunkusa, -krivi
poloaj katetera -punkcija arterije subclavije. -pluna embolija
-embolija zbog rupture katetera -oteenje plexusa brachialisa.
-pneumotorax,hematitorax, -itrapleuralna infuzija.
2.Naknadne komplikacije: -zaepljenje katetera -infekcija i
sepsa, -tromboza vene subclavije, -arterijovenozne fistule.
Odravenaje katetera: Da bi se izbegle komplikacije ,a posebno
opasnost od infekcija i zaepljenja katetera ,potrebo je : Strogi
aseptiki postupak sa svim i.v. aplikacijama. Revizija mesta ulaska
katetera svakih 48-72 sata,uz dezinfekciju koe oko ulaska katetera
,aplikacija antibiotskog spreja i sterilno previjanje. Zamena
katetera kod porasta temperature nepoznatog porekla. Kontinuirana
infuzija uz eventualno dodavanje 0.2 ml heparina na 1000ml glukoze
da se sprei zaepljenje katetera.
11
