CENTRICA

RAAO • Vol. XLVI / Núm. 2 • Mayo - Agosto de 2006 51

La búsqueda de un tipo de oclusión estática y funcionalóptima y de elección ha ocupado la mente de los dentistaspor más de una centuria. También ha sido objeto de debateel posible rol de la oclusión en la etiología de trastornostemporomandibulares (TTM). Mucho del debateTTM/oclusión se asocia con problemas de la relación cén-trica (RC), incluyendo la definición, registros y medidas,uso de articuladores y placas desprogramadoras y la posiblerelación salud/enfermedad del sistema estomatognático. Elpropósito de este artículo es discutir algunas de las contro-versias concernientes a la RC, particularmente en relacióncon la ortodoncia.La mejor evidencia sobre el tema puede ser recogida sólodesde un completo exámen-evaluación de un modelo deevidencia de nivel 2 (mejor experiencia disponible en estu-dios por muestreo) debido a que no hay modelos basados enevidencia de nivel 3 de revisiones sistemáticas sobre el tópi-co de RC. Sin embargo, existe modelo basado en evidenciade información de nivel 2 sobre el tópico RC con conclu-siones dignas de ser tenidas en cuenta. Por consiguiente,presentamos conclusiones sobre la base de apreciacionescientíficas de investigaciones relevantes en base al paradig-ma de evidencia de nivel 2. Durante 30 años el autor (DJR)acumuló la mayoría del material de literatura e investiga-ciones conducidas por él para este artículo.

FUNDAMENTO.

La RC ha sido un tema controversial en odontología pormás de una centuria. Al menos en las últimas cuatrodécadas los problemas vinculados con la RC han sido deinterés para los ortodoncistas. La definición de RC ha cam-biado en el último medio siglo pasado desde una posiciónmás retruída y posterior a una posición anterior y superior.

TIPOS DE ESTUDIOS REVISADOS.

Los autores dirigieron la búsqueda a temas de RC históricosy contemporáneos desde una perspectiva ortodóncica. La

fuente de esta revisión provino principalmente debúsquedas e investigaciones dirigidas por el autor durantelos últimos 30 años. Como no hay revisiones de evidenciade nivel 3 sobre RC, la mejor evidencia sobre este tema seobtuvo principalmente a través del exámen y evaluación deniveles de evidencia 2.

RESULTADOS.

Aunque la confiabilidad de los registros de RC han sidoprobados, la validez de los mismos tiene poco o ningúnsoporte de evidencia. Además, la muestra de población enque se basaron estos estudios y el consenso de las presenta-ciones en conferencias nacionales soportan la visión que lasposiciones de los cóndilos de la ATM en relación a la fosaglenoidea o posición de RC no son de diagnóstico de TTM.Para observar discrepancias o coincidencias entre la máxi-ma intercuspidación (MI) y la posición de RC (anterosupe-rior) de los cóndilos de la ATM en pacientes ortodóncicos,parece ser poco o ninguno el beneficio del uso de registrosgnatológicos y modelos montados en articulador.

IMPLICANCIAS CLÍNICAS.

El uso de registros gnatológicos y articuladores en RC, enortodoncia, no han sido probados por evidencia científica.

Palabras clave: RC, posición condilar, ortodoncia

DEFINICIONES DE RELACION CÉNTRICA (RC) YOCLUSION CÉNTRICA (OC)

La odontología no ha arribado a una definición consen-suada del concepto de RC. En 2004, Christensen1 dijo queél y muchos clínicos “aceptan el concepto de que RC es lalocalización posterior más confortable de la mandíbula,cuando es manipulada suavemente hacia atrás y arriba enuna posición retrusiva.” Sin embargo, la RC no ha sidoreconocida como una posición del cóndilo posterior y

La relación céntrica desde una perspectivaortodóncica histórica y actual.**Donald J. Rinchuse,** Sanjivan Kandasamy

* Dr. Rinchuse is a clinical profesor, Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, University of Pittsburg** Dr. Kandasamy is a research fellow in orthodontics, Oral Health Centre, University of Western AustraliaJADA 2006; 137:494-501. Traducción: Dres. Edith Losoviz y Mario Beszkin

TRADUCCIONTRADUCCION

La relación céntrica...52

retruída por casi 20 años2. En 2000, Jasinnevicius y col.3

encontraron entre facultades y estudiantes de siete escuelasdentales falta de acuerdo en una definición unificada de RC.La definición de RC ha evolucionado en la segunda mitaddel siglo pasado, de ser una posición del cóndilo posteriory superior en relación a la fosa glenoidea, a una posiciónsuperior y anterior2,4-7. Antes de 1987, la RC era considera-da una posición condilar retruída (posterior y superior). Lasúltimas ediciones del Glosario de Términos Prostodónticos(GPT)7 definen a la RC como “una relación maxilo-mandibular en la cual los cóndilos articulan con la porciónmás delgada y avascular de sus respectivos discos, con elcomplejo en la posición anterosuperior contra las vertientesde las eminencias articulares”. Esta edición del GPT tam-bién incluye seis definiciones históricas de RC7.La RC es una posición de los cóndilos independiente delcontacto dentario, mientras que la OC es una posición den-taria interoclusal de los dientes maxilares en relación conlos mandibulares2.La máxima intercuspidación (MI) ha sido definida como“la intercuspidación completa de dientes opuestos, inde-pendientemente de la posición condilar.”6 Aunque OC y MIhan sido usados como sinónimos en el pasado, las edicionesmás recientes del GTP6,7 han hecho una distinción entre losdos términos; esto no ha sido bien recibido en la profesión,demostrando resistencia al cambio.El uso común de los términos discrepancia o deslizamientoentre “RC-OC” y “RC-MI en algunas publicaciones no espreciso porque RC no es comparable con OC o MI. RC esuna posición condilar en tanto OC y MI son posiciones den-tales interoclusales. Un término previamente usado entodas las ediciones del GPT, considerado obsoleto y rela-cionado con la OC, es “la oclusión en relación céntrica”(ORC). Décadas atrás la ORC fue usada por los gnatólogospara describir la posición interoclusal de los dientes cuandolos cóndilos estaban localizados en RC retruída4,5. El uso enel pasado del término discrepancias o deslizamiento entre“OC-RC” era semánticamente apropiado. Para evitar algu-nas confusiones sobre el término “RC-OC”, una publi-cación utilizó apropiadamente “OC condilar” comparadocon RC8. Recientemente OC-RC (o RC-OC) y MI-RC (oRC-MI) en donde MI es sinónimo de OC han sido usadosindistintamente. Otros términos vinculados con “Céntrica”encontrado en la literatura es la posición intercuspal (PIC)el cual es usado como sinónimo de OC, y la posición cus-pídea retruída (PCR) la cual es una referencia moderna altérmino anteriormente usado ORC.Algunas publicaciones han usado el término “deslizamien-to entre PRC-PIC”. En nuestra revisión el uso común ehistórico de términos será tomado como precedente en un

esfuerzo por intentar una total exactitud.

LA RELACIÓN CÉNTRICA Y LA ORTODONCIAPor lo menos desde 1930 se reclamó a los ortodoncistas queconsideren los aspectos funcionales de la dentición. Variosprominentes pioneros fueron Brodie9,10, Perry11,12, Moyers13,Thompson14-18 y Ricketts19-20. En los ’70 Roth21-25, unortodoncista gnatólogo, sugirió que los ortodoncistasdeberían abrazar los principios de la gnatología que aplica-ban eminentes protesistas y dentistas restauradores.Razonaba que el tratamiento ortodóncico es análogo a unarehabilitación oclusal total de la boca, con la diferencia queel ortodoncista no modifica la estructura de un diente natu-ral. Los seguidores de este punto de vista fueron críticos delos ortodoncistas no gnatólogos, porque los veían faltos decapacidad para establecer una oclusión funcional “óptima”y de tener objetivos oclusales estáticos. El objetivo de esteortodoncista gnatológo fue establecer una posición de RCretruída posterior y superior cuando la interdigitaciónoclusal estaba en OC (esto es RC=OC). La idea fueentonces que si una posición de RC posterior y superior noestaba establecida como objetivo del tratamiento ortodónci-co los pacientes serían propensos a desarrollar síntomas deTTM21-25. Más aun, la obtención de una posición de RCretruída posterior y superior mitigaría el desarrollo de TTM.Muchos aspectos de esta visión gnatológica ortodóncicahan sido abandonados, particularmente aquellos relaciona-dos con la posición de RC retruída postero-superior. Fueimportante para este cambio de pensamiento la introduc-ción de imágenes más sofisticadas de la ATM, quemostraron sus componentes internos y que llevaron al cam-bio de la definición de RC desde una posición postero-supe-rior a una posición antero-superior. El argumento sobre elposicionamiento antero-superior de los cóndilos fue lacreencia de que el desplazamiento distal de los cóndilospuede causar un desplazamiento anterior y medial del discoarticular. Con esta idea en la mente y relacionándola con losortodoncistas, Wyatt26 argumentó que las maloclusiones deClase II 2da división, la pérdida de dientes posteriores concolapso de la mordida, la tracción extraoral, el casquete ymentonera y ciertas tracciones antero-posteriores puedencausar TTM. Sin embargo, esta noción y otras de esta épocafueron encontradas no verdaderas27-47, particularmente laidea de que el tratamiento ortodóncico causa TTM33,37,39,42-46.Los cambios en la definición y el concepto de RC han sidodeterminados en su mayor parte arbitrariamente y no estu-vieron basados teniendo en cuenta la evidencia científica.Respecto de los primeros ortodoncistas gnatólogos,Johnston47 escribió: “Se podría decir que las progresivasmodificaciones en la definición de RC han hecho más para


eliminar los deslizamientos en céntrica que 20 años de dis-cusiones sobre los conceptos gnatológicos”.Aunque los ortodoncistas gnatólogos contemporáneos pro-ponen una ubicación antero-superior del cóndilo a la vezque los dientes estén en RC (RC=OC) hay poca evidenciacientífica que soporte este punto de vista27. De hecho, la evi-dencia sostiene lo contrario. No ha sido demostrado que lapresencia o ausencia de TTM estén relacionados con laposición de los cóndilos en la fosa glenoidea48-51. Keim52

dijo: “la escuela neuromuscular nos dice que existe un rangoaceptable de posiciones (céntricas) .... Si nosotros los clíni-cos continuamos poniendo énfasis en establecer “armonía”entre OC y algún concepto mítico de RC, estamos siendovíctimas de nuestro propio prejuicio.

POSICIÓN CONDILAR Y DESLIZAMIENTOS CENTRICOS

Los hallazgos en la década del ’60 que los deslizamientoscéntricos causan TTM, estaban basados en informaciónincorrecta de estudios descriptivos sin grupos decontrol/comparación. Cuando se incluyeron grupos de con-trol/comparación sin TTM en el diseño de los estudios, seencontraron exactamente los mismos deslizamientos céntri-cos también en estos sujetos (grupos de sujetos para com-paración quienes no tenían TTM). De aquí que muchos deestos estudios tenían alta sensibilidad pero pobre especifici-dad diagnóstica, lo cual llevó a diagnósticos de TTM falsos-positivos53,54. Más aun, estudios de telemetría intraoral en ladécada de los ’60, en los cuales se implantaron radios minia-turizadas en prótesis fija y en los que se monitoreó laradiofrecuencia desde fuera de la boca encontraron que,aunque denticiones completas fueron reconstruidas en RCretruída, los sujetos continuaron usando y funcionando enOC55-58. En una revisión, McNamara y col.59 encontraronartropatías temporomandibulares asociadas con desliza-mientos céntricos mayores de 4 mm; sin embargo, ellos sos-tuvieron que los deslizamientos fueron el resultado de losTTM más que la causa.En resumen, la preponderancia de la evidencia disponiblesugiere que no hay una posición ideal de los cóndilos en lacavidad glenoidea, sino que hay un rango de posiciones nor-males27,47,53,59. Esto es, la posición tridimensional y la locali-zación de los cóndilos en la fosa glenoidea no son elemen-tos de predicción de TTM60,61. Basado más sobre considera-ciones dialécticas que sobre evidencia, la posición anteriory medial del cóndilo parece estar más a favor que la posi-ción posterior y retruída27-32,34-38.

RELACIÓN CÉNTRICA RETRUÍDA: DATOS DEL PASADO

En los ’60 y ’70 la ORC fue considerada la posición de losdientes cuando los cóndilos estaban en RC retruída4. Lalocalización de RC retruída se calculaba a partir de un re-gistro interoclusal céntrico (esto es OC y ORC) hechodesde los dientes y no desde los cóndilos. Los primerosestudios encontraron que la OC generalmente estaba 0.1 a1.8mm por delante de ORC dependiendo de la poblaciónestudiada y la edad de los pacientes62-64. Registros tomandocomo referencia el punto mentoniano encontraron que enOC (u ORC) los cóndilos se ubicaban en un promedio de0.28 a 0.56 mm por delante y 0.26 a 0.85 mm por debajode la RC retruída65,66.Aunque había algunas variaciones en los hallazgos, la evi-dencia preponderante sugería que en los estudios detelemetría intraoral, aunque fueron encontrados pequeñoscontactos en ORC durante la deglución, muchas deglu-ciones y todos los contactos durante la masticación ocu-rrían en OC55-58. Más aun, los contactos oclusales lateralesfuncionales se originaban desde OC y no desde ORC.Como mencionamos previamente, las investigaciones portelemetría han indicado que, aun cuando fueron reconstru-idas denticiones totales en RC retruída, los pacientes per-sistieron en usar la OC58. Además la RC retruída no pareceser una posición condilar fisiológica y natural sino unaposición bordeante extrema67-71. Jankelson y col.72 sostu-vieron el punto de vista de que ni la ORC ni la OC eran fi-siológicas y por lo tanto introdujeron lo que ellos llamaron“la posición miocéntrica” o posición céntrica generada porlos músculos. Ellos creían que la posición miocéntricaestaba ubicada generalmente entre ORC y OC. Por otrolado, Schuyler73 y Mann y Pankey74 defendieron la idea deuna céntrica larga en la cual los contactos prematuros ointerferencias de y desde ORC y OC deben ser eliminados.

REGISTROS CÉNTRICOS: RELACIÓN CÉNTRICA RETRUIDA

Las primeras publicaciones sobre registros de RC estabanrelacionadas con la RC retruída y no con la RC antero-superior. Más aun, muchos registros de RC son guiadosmanualmente por el dentista (dentista-manipulados)existiendo diferencias en los hallazgos de registros de RCmanipulados y no manipulados61. Los registros de RCmanipulados (también conocidos como registros de RCcon el paciente pasivo) son considerados más fiables ymenos válidos75-84. Una investigación demostró que elrango promedio de deslizamiento hacia céntrica en re-


gistros repetidos de RC retruída están 0.30 mm mediolate-ralmente y 0.27 mm anteroposteriormente85. Parece que losregistros de RC retruída en la odontología contemporáneatienen sentido sólo en la construcción de prótesis completacuando no es posible tener referencias interoclusales. Aunentonces, muchos protesistas usan la RC retruída sólocomo una guía para que las dentaduras puedan ser fabri-cadas a 1 mm por delante de esta posición.

RELACIÓN CÉNTRICA ANTERO-SUPERIOR.

Lógicamente, uno podría pensar que cambiando la defini-ción de RC de una posición postero-superior a una posi-ción antero-superior podría eliminar o reducir el desliza-miento céntrico47. En algún grado podría ser verdad. Losortodoncistas gnatólogos han encontrado recientementesólo menores discrepancias entre MI-RC para la dimen-sión vertical pero no para las dimensiones horizontal ytransversal86.La magnitud de discrepancia vertical entre MI-RC esaproximadamente de 1 mm. Cuando los errores de método,registro e instrumentación son calculados en 1 mm, laimportancia de estos hallazgos puede ser insignificantes81.No obstante, los ortodoncistas gnatólogos argumentan quela consideración y medición de deslizamientos o discrep-ancias entre MI-RC aun son válidas21-25,86-92.Utt y col.90 encontraron que en la posición de OC los cóndi-los estaban ubicados en promedio 0.53 mm por detrás y0.72 mm por debajo de la posición de RC antero-superior,utilizando el “ Power Centric Bite Registration” de Roth,con registro de mordida en RC y modelos montados enarticulador. Había, sin embargo, una significativa cantidadde variación individual, con 39% de los cóndilos en OCposicionados antero-inferiormente de la RC antero-supe-rior90. Basados en Utt y col.90 y Crawford88, los ortodoncis-tas gnatólogos sostienen que la RC antero-superior deslizaen promedio 0.6 a 0.7 mm horizontalmente, 0.7 a 0.8 verti-calmente y 0.27 a 0.3 mm transversalmente89. Recientesinvestigaciones comparando tratamientos ortodóncicosfinalizados gnatológicos y no gnatológicos, generalmentehan encontrado diferencias registradas en el articulador,entre MI-RC de 1 mm o mayor en el plano vertical en loscasos no gnatológicamente tratados (1.41 mm para lostratados no gnatológicamente versus 0.41 mm para lostratados gnatológicamente; diferencia de 1 mm)87

UNA APRECIACIÓN CRÍTICA AL ABORDAJE GNATOLÓGICO DE

LA ORTODONCIA CONTEMPORÁNEA

Actualmente los ortodoncistas orientados gnatológicamentedefienden el uso de articuladores con modelos dentalesmontados en RC antero-superior, con el principal objetivodel tratamiento ortodóncico de establecer coincidencia entreMI-RC86,93. En consecuencia, ellos creen que la toleranciapara discrepancias entre MI-RC es 1.5 mm en el plano hori-zontal (H) y vertical (V) y 0.5 mm en el plano transversal(T) (promedio: Utt y col.90, 2.0 mm H y V, 0,5 mm T;Crawford88 1.0 mm H y V 0.5 mm T87-91. Ellos, más aún,sostienen que los modelos montados en articulador, y no losmodelos portados en las manos, son el único camino paradiscernir las discrepancias entre MI-RC. Por ejemplo, usan-do modelos montados en articulador, Klar y col.89 encontraronestadísticamente, pero quizás no clínicamente, cambios signi-ficativos en los registros de MI-RC pre versus posttratamiento (diferencias de no más de 0.39 mm encualquiera de los planos del espacio) entre 200 pacientestratados con ortodoncia, gnatológicamente.Por último, los ortodoncistas orientados gnatológicamenteindican el uso de la posición de eje terminal de bisagra, lanecesidad de cefalogramas pre-tratamiento con MI-RC con-vertidos y la instalación de posicionadores gnatológicosinmediatamente después de que la aparatología ortodóncicasea retirada.92

Por otro lado, los ortodoncistas no gnatológicos tienden ausar los modelos en la mano y técnicas de RC no instru-mentales. Ellos están más a favor de objetivos generales detratamiento para lograr la mejor relación oclusal, en elmarco de una óptima estética, función y estabilidad. Másaun, ellos creen que existe una tolerancia por encima de 2 a4 mm en el deslizamiento entre MI-RC en el plano hori-zontal con poca o ninguna atención de relevancia a lasdimensiones verticales y transversales.27,47,59

Los ortodoncistas gnatólogos argumentan que la valoraciónde la posición condilar tridimensional no es posible con Rxbidimensionales de la ATM, sino que es a través del uso del“power centric bite registration” de Roth, con modelosmontados en articulador.21-25,65,86-93 Este punto de vista pareceignorar los posibles beneficios de la imagen de la resonan-cia magnética (IRM) de la ATM para valorar la posicióncondilar.8 No obstante, los ortodoncistas gnatológicos creenque es posible localizar una posición precisa del cóndilo enla cavidad glenoidea por medio de los registros de RC.La técnica de registro de Roth llamada “power center biteregistration” cree que ubica a los cóndilos en la posiciónóptima antero-superior de RC (o como Utt y col.90 escri-bieron con “los cóndilos centrados transversalmente y ubi-


cados con el disco articular contra la vertiente posterior dela eminencia articular sin interferencias dentarias”. Roth,21-25

Kulbersh y col.,86,87 Crawford,88 Klar y col.,89 Utt y col.,90

Schmitt y col.,91 Lavine y col.92 y Cordray93, sin embargofallan en brindar evidencia (preferentemente evidencia enIRM) de que los cóndilos están posicionados en una ubi-cación de RC antero-superior. Por lo tanto, puede argu-mentarse que no hay verificación de que el registro de Roth“capture” (posiciones y registros) a los cóndilos en una RCantero-superior.27 Y contrariamente al pensamiento deRoth, existe evidencia de que los registros de RC no ubicana los cóndilos en una posición determinada por sus defen-sores. Alexander y col.8 ofrecen documentación de IRM deATM en la cual los cóndilos no están localizados en esaasumida posición como indican los registros gnatológicosde Roth. Los intentos de este registrador que buscan la RCretruída postero-superior y la contemporánea RC antero-superior no corresponden a las posiciones del cóndilo enpersonas sin síntomas de TTM.Las técnicas de registros de RC gnatológicos como los deRoth y el montaje en articulador han demostrado ser pococonfiables (repetitibilidad y consistencia de los registros otécnicas).91,92 Nosotros, sin embargo, cuestionamos lavalidez de estos registros así como puntualizamos que hayerrores en ellos. Por ejemplo, un estudio encontró desvia-ciones estándar en registros gnatológicos de MI-RC tanaltos como 0.16 mm en los planos horizontal y vertical y0.13 mm en el plano transversal; el error se calculó entre0.01 mm a 0.05 mm.92 Debido a que hay sólo pequeñasdiferencias entre registros de discrepancias entre MI-RCentre métodos gnatológicos y no gnatológicos, aunpequeña cantidad de error calculado contra alguno de loshallazgos en estudios gnatológicos, reducen el significadoclínico de estos hallazgos. Por lo tanto, nos preguntamos silas pequeñas discrepancias encontradas por los gnatólogosentre MI-RC son clínicamente significativas y si ello tienealguna relación con la salud estomatológica del paciente.Más aun, los datos gnatológicos pueden estar basados eninvestigaciones cuestionables.27

La validez de los registros de RC y el uso de articuladoresen ortodoncia está basado en el concepto del eje terminal debisagra. Sin embargo, los conceptos de Posselt94, de 1952sobre eje terminal de bisagra han sido desafiados porLindauer y col.95 en base a la teoría de centros de rotacióny traslación simultáneos e instantáneos. De acuerdo a estateoría, ambos cóndilos rotan y se trasladan inicialmentealrededor de un eje de acción continua cuando hay apertu-ra mandibular.En 1995 Lindauer y col.95 estudiaron los movimientoscondilares y los centros de rotación durante la apertura

mandibular en 8 sujetos sin TTM usando un sistema digitalsonoro. Ellos encontraron que todos los sujetos mostrabanrotación y traslación en la fase inicial de apertura mandibu-lar y ninguno tenía un centro de rotación en la cabeza delcóndilo. Sus hallazgos soportan la teoría de un movimientoconstante de centros instantáneos de rotación mandibulardiferente para diferentes personas. Debido a que los articu-ladores no incorporan ningún movimiento traslatorio inicialde los cóndilos durante la apertura mandibular, Lindauer ycol.95 concluyeron que del uso de articuladores para simular“movimientos mandibulares para identificar interferenciasoclusales no puede esperarse que puedan reproducir losmovimientos mandibulares de los pacientes. Más aun, ellossostienen que “la falta de certezas para predecir la rotaciónmandibular de un paciente dado, debe ser consideradacuando se planifica un tratamiento quirúrgico y cuando seconstruyen aparatologías ortodóncicas.95

DESPROGRAMACIÓN

La necesidad de “desprogramar” la oclusión preexistentede los pacientes, con intermediarios oclusales, antes de reg-istrar la RC, es controversial. La hipótesis de los gnatólo-gos, en general, es que los músculos masticatorios puedenestar afectando la posición de la mandíbula en presencia deinterferencias oclusales, debiendo memorizar patrones einformación sensorial propioceptiva.24 Ellos tambiénsostienen la hipótesis de que los cóndilos están inhibidos deser ubicados apropiadamente sin una desprogramación pre-via al registro de RC.93 Se piensa que las placas desprogra-madoras ofrecen un engrama muscular más fisiológico queel existente, al permitir a los músculos masticatorios miti-gar temporariamente los errores propioceptivos debidos acontactos prematuros.21-25,89,93

Algunos ortodoncistas gnatólogos21-25,93,96-98 creen que lospacientes, aun los pacientes sin TTM, necesitan serdesprogramados antes de registrar su RC a veces enperíodos tan largos como de tres meses. Algunosortodoncistas gnatólogos también argumentan que eldiagnóstico en pacientes de ortodoncia no es completosin placas desprogramadoras y el montaje de modelos enarticulador.21,98-100

No obstante, el uso de placas desprogramadoras carece debases fisiológicas verdaderas y de evidencia que soporte suerror en el uso. Mientras algunos investigadores handemostrado un posible beneficio de la desprogra-mación,101,102 otros no.87,103 Además, otros artículos han dis-cutido las técnicas y beneficios de la desprogramación.104-107

Ambas muestras de estudio usaron desprogramadores enperíodos de tiempo relativamente cortos.102,103 Karl y Foley102


instalaron un gyc de desprogramación de Lucía (esto escontacto en los dientes anteriores sin contacto en los dientesposteriores) en 40 sujetos con TTM durante 6 horas yencontraron diferencias de solamente fracciones de 1mmen registros céntricos cuando un desprogramador fueusado; la diferencia puede no ser clínicamente significativa.Inversamente, Kulbersh y col.87 no encontraron diferenciasen mediciones de MI-RC entre pacientes de ortodoncia,quienes usaron desprogramadores con superficie oclusalcubierta durante 3 semanas, durante las 24 hs del día y otrospacientes que no usaron.Hay muchas preguntas no contestadas respecto a las placasdesprogramadoras. Ellas son: ¿Existe una diferencia en loshallazgos entre desprogramadores anteriores y de cobertu-ra total?; ¿Está vinculado al tiempo de uso el hallazgo dediferencias mayores?;¿Las diferencias de fracciones de mm producidas en losregistros céntricos por los desprogramadores son clínica-mente significativos?; ¿Cuántas de las pequeñas diferenciasen los registros de RC con desprogramador y los registrostradicionales son debidos a los errores de registros ymediciones?;¿Se ubican los cóndilos desprogramados en una posiciónpredecible en la cavidad glenoidea?;¿Cuál es la confiabilidad y validez de los desprogra-madores en el registro de RC?;¿Es el registro de RC desprogramado una posiciónestable?;¿Es fisiológica la posición desprogramada?;¿Es la posición desprogramada más fisiológica que la posi-ción céntrica original?;¿La posición céntrica desprogramada tiene algo que vercon la salud estomatognática?

CONCLUSIONES

La definición de RC ha cambiado en el último medio siglodesde una posición condilar postero-superior a una posi-ción antero-superior. La evidencia sugiere que la posicióncondílea y la posición de RC no son elementos de diagnós-tico de TTM. Aunque los registros de RC manipulados porel dentista son más confiables que los registros de RC nomanipulados, ellos son menos válidos y fisiológicos. Laevidencia reciente sugiere que el concepto de “un eje ter-minal de bisagra” puede no ser válido pues hay “centrosinstantáneos de rotación” en los cuales los cóndilos setrasladan y rotan simultáneamente. Parece ser pequeño elbeneficio de usar registros gnatológicos y modelos monta-dos en articulador para evaluar las discrepancias entre MI-RC en pacientes ortodóncicos. El uso de desprogramadoreses incierto basándose en la evidencia.

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