Cerebral amyloid

angiopati- kasuistikk og gjennomgang

Espen A. Haavardsholm

Lege Ph.D

Medisinsk avd. 3 Sør (geriatrisk sengepost)

Diakonhjemmet Sykehus

Amyloid angiopati og geriatri

• Viktig diff. diagnose ved spørsmål om

cerebralt insult/TIA

• Også diff. diagnose ved utredning av kognitiv

svikt

• Insidens/prevalens sterkt relatert til økende

alder

Kasuistikk fra 3 SØR

(Diakonhjemmet Sykehus)

• 75 år gammel mann

• Innlegges etter å ha ”snublet i sin rullator

hjemme”, ikke klart å reise seg i etterkant

• Smerter v. underex, tilsett på legevakten, rtg

viser ingen fraktur, innlegges med diagnose

”akutt funksjonssvikt”

Tidligere sykdommer

• Pas. har en kjent amyloid angiopati

(diagnose stilt på bakgrunn av funn på MR

caput)

Funn på visitt

• Klar og orientert

• Tremor

• Sengeliggende

• Smertepåvirket

• Normal organstatus

• V. underex opprykket og utadtotert

Kasuistikk #2

• Pas. født 1942

• Fra tidl. kjent hypertensjon, ulcerøs kolitt, cerebralt insult x 1 med sekvele ordletingsvansker, TIA x 2

• 28.06.09 akutt svimmel, balanseproblemer, tiltagende ordletingsvansker, innlegges med spørsmål om TIA?

• Står på albyl-E 75 mg hver annen dag

Klinisk us. og CT

• Normal organstatus

• BT 142/88

• Nevr. us:

– sidelik kraft

– hjernenerver ua

– sidelike reflekser

– ordletingsvansker

CT caput:

I insula v. side

lavattenuerende område,

funn kan være forenlig

med ødem på bakgrunn av

ferskt infarkt.

Videre utredning

• Oversendes OUS Ullevål nevr. avd. for CT

caput med angiografi og vurdering

trombolyse

• Ingen sikre fokalnevrologiske utfall

• CT caput m. angio viser kronisk iskemi i

begge hemisfærer, ikke tegn til akutte

stenoser, tromber, blødning el. infarktutvikling

Konklusjon

• Oppfattes som TIA, ikke indikasjon for

intervensjon eller andre tiltak, sendes tilbake

til Diakonhjemmet

• Utskrives med diagnose TIA, får persantin ret.

200mg x 1 (trappe opp til x2) og albyl-E 75mg

• Mistenker mulig begynnende kognitiv svikt,

henv. til MR caput og utr. ger. pol. samt 24-t

BT måling med. pol.

To be continued...

Amyloid angiopati

• Cerebral amyloid angiopati (CAA) er karakteristert ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar - uten at det foreligger systemisk amyloidose

• CAA opptrer enten sporadisk, assosiert med Alzheimer eller i en hereditær form

• CAA er vanligvis asymptomatisk, men er en viktig årsak til spontan intrakraniell blødning hos eldre

Oversikt

• Bakgrunn

• Epidemiologi

• Patogenese

• Klinisk presentasjon

• Diagnose

• Behandling

• Oppsummering

Bakgrunn

• Avleiring av amyloid materiale i intracerebrale kar hos eldre ble først beskrevet av Scholz i 1938

• Senere fant man at dette ofte var assosiert med Alzheimer og kognitiv svikt

• På -70-tallet økende interesse for tilstanden da man fant en klar assosiasjon mellom amyloid angiopati og hjerneblødning hos eldre uten hypertensjon

Epidemiologi

• Insidensen av CAA

er svært

aldersavhengig

• Svært sjelden <50

års alder, og sjelden

symptomatisk hos

pasienter <65 år

• Ikke relatert til kjønn

Prevalens

2,3

8

12,1

0

2

4

6

8

10

12

14

65-74 75-84 >85

Alder

%

Figur basert på data fra Zhang-Nunes et al. The cerebral β-

amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol

2006

Fort. epidemiologi

• CAA er tilstede i varierende grad ved nesten

alle tilfeller av Alzheimer og Down’s syndrom,

men er også ofte tilstede hos ikke-demente

• Prevalensen i en eldre generell befolkning

(>65 år) er beregnet til mellom 10-40%

Jellinger et al. Prevalence and pathogenic role of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease. J Neurol Sci 2005

Esiri et al. Cerebral amyloid angiopathy in dementia and old age. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1986

Greenberg et al. Amyloid angiopathy-related vascular cognitive impairment. Stroke 2004

Zhang-Nunes et al. The cerebral β-amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol 2006

Patogenese

• Vaskulære amyloidavleiringer ved CAA er

biokjemisk svært likt materialet som finnes i

senile plakk ved Alzheimer

• Består av amyloid beta-peptid

• Det er ikke påvist noen sammenheng mellom

amyloid angiopati og klassisk primær

(amyloid AL) eller sekundær (amyloid AA)

amyloidose

Biopsi med kongorød farging

(bilde fra Wikipedia commons)

Forts. patogenese

• Avleiringene av amyloid fører til fibrinoid

nekrose, svakheter i karveggen og

mikroaneurismer i affiserte kar

• Ruptur av aneurismene gir mikro- og

makroblødninger

• Blødningene etterlater hemosiderinavleiringer

kortikalt og subkortikalt

Forts. patogenese

• B: Amyloid avleiring i cerebrale

kar (thioflavin farging)

• C: Amyloid avleiring i cerebrale

kar (kongorød farging, sett i

polariserende lys)

• D: Amyloid avleiring i cerebrale

kar (AB-amyloid immunfarging)Soffer D Cerebral amyloid angiopathy – a disease or age-related condition. IMAJ 2006.

Klinisk presentasjon

• Den vanligste presentasjonen av CAA er

spontan hjerneblødning, med lobær

presentasjon

• Ofte gjennomblødning til subaraknoidal-

rommet, men vanligvis ikke til ventrikkel-

systemet

Fra Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1064-8

A: Lobær

B: Striatal

C: Talamisk

D: Pontin

E: Cerebellær

Blødning ved CAA nesten

alltid lobær, dvs. i cortex

eller subcortikalt i hvit

substans (i motsetning til

blødninger ved hypertensjon

som oftere er lokalisert til

putamen, thalamus og pons)

Lobær hjerneblødning - symptomer

• Lobære blødninger gir gjerne

kortikale symptomer som afasi,

apraksi eller andre kognitive

utfall, avhengig av lokalisasjon

• Krampeanfall er relativt

sjeldent (6 – 7 %), men

indikerer ofte lobær blødning

• Hodepine er vanlig (>40%)Illustrasjon fra Soffer D Cerebral amyloid angiopathy

– a disease or age-related condition. IMAJ 2006.

A Acute superficial lobar hemorrhage in the left frontal lobe seen on CT scan in a patient with cerebral

amyloid angiopathy

B Flair MR image performed one week later shows the high signal intensity of subacute hemorrhage

with surrounding edema extending into the subcortical white matter

C Hemorrhage (now low signal intensity consistent with hemosiderin) and edema are mostly resolved

on a three-month follow-up study

Courtesy of Eric D Schwartz, MD – UpToDate.com

Andre kliniske symptomer/funn

• Transiente nevrologiske symptomer (parestesier,

nummenhet, svakhet av minutters varighet - brer seg

typisk sakte over flere tilstøtende kroppsdeler)

• Demens/kognitiv svikt

• Mikroblødninger (MR viser hemosideringavleiringer)

• Perivaskulær inflammasjon (kramper, hodepine,

fokalnevrologiske symptomer, normal SR/CRP,

normal angiografi/MRA, biopsiverifisert inflammasjon)

Diagnose

• Klinikk, kombinert

med eksklusjon

av andre årsaker

• Alder > 55 år

• Biopsifunn

(peroperativ el.

post. mortem)

• MR/CT funn

MR versus CT

• Hemosiderinavleiringene fra mikroblødninger er ikke synlige på CT

• På MR med spesielle gradientekko-sekvenser trer avleiringene tydelig frem

• Gammelt blod fremstår som mørkt (”signal void”)

• Mikroblødningene fremstår da som flere punktformige avleiringer i periferien

Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2025

Ordinær T2-sekvens Gradient-echo sekvens

Behandling

• Akutt lobær hjerneblødning ved CAA behandles som akutt hjerneblødning ved andre tilstander, dvs. redusere forhøyet intrakranialt trykk samt vurdering av medikamentelle tiltak for å stoppe blødningen

• Nevrokirurgisk intervensjon utføres dersom dette er indisert (ingen økt risiko ved kirurgi ved CAA sammenlignet med andre utløsende årsaker)

Forts. behandling

• Pasienter med amyloid angiopati bør ikke bruke antikoagulasjon på grunn av svært høy risiko for hjerneblødning (~10% risiko for lobær blødning per år)

• Tidlig diagnose og seponering av forebyggende blodfortynnende medisinering kan forhindre ytterligere blødninger og forfall i pasientens kliniske tilstand

• Det anbefales at blodtrykk holdes innenfor normale grenser

• Ved enkelte varianter av CAA (biopsiverifisert inflammasjon eller inflammatoriske forandringer på MR) kan det være aktuelt med immunsupprimerende behandling

Forts. kasuistikk #2

• Pas. skrevet ut med

diagnose TIA

• MR poliklinisk 15.07.09:

– På GrE T2W bilder ses multiple

petekkiale blødninger både i

basalganglier og i sentral og

subkortikal hvit substans,

forandringene er uttalte, kan

være forenlig med cerebral

amyloidose

Ger. pol. kognitiv vurdering

• Pas. opplever red. kortidshukommelse

• Økende tendens til ordleting

• Problemer med bilkjøring

• BT 169/96, normal organstatus

• MMS 29/30, men Wechsler

hukommelsesskala 7/22, Kendrick OLT

gjenkalling 43/70

Vurdering

• Antar at tilstanden er forenlig med cerebral

amyloid angiopati med begynnende kognitiv

svikt, men fyller ikke kriterier for

demensdiagnose

• På grunn av MR funn med multiple petekkiale

blødninger seponeres Persantin og albyl-E

pga. høy reblødningsrisiko

• Henv. til nevrolog

Vurd. nevrolog OUS 08.11.10

• Gjort UL halskar, ua.

• Konkluderer med sannsynlig amyloid

angiopati

• Anbefaler ikke bruk av platehemmer videre

Innleggelse 04.02.11

• Registrert høy puls, frekvens >130 ureg.

• EKG viser AF frekvens 123

• Får væske, seloken, selo-zok og settes på

fragmin

• Konf. med nevr. vakth. OUS

• De finner nå indikasjon for antikoagulasjon

Vurdering

• Indikasjon for antikoagulasjon til tross for høy

blødningsrisiko

• Avstår fra marevan mtp svingninger i INR med økt

blødningstendens

• Starter med fragmin 5000IE x 2 og søker om Pradaxa

lavdose 75mg x 2 som innvilges

• Står fortsatt på dette, siste ktr 18.10.12 konkluderer

med stabile forhold kognitivt, følges videre av

fastlege med reg. BT-kontroller

Oppsummering Cerebral amyloid

angiopati

• Insidensen av amyloid angiopati øker med alder, og er sjelden hos personer <60 år

• Karakteriseres ved avleiring av amyloid kongofilt materiale i små og middels store intracerebrale kar

• Dette fører til svekkelse av karveggen og mikroaneurismer

• Som oftest klinisk manifestasjon i form av spontan lobær hjerneblødning

• Gjentatte mikroblødninger kan gi langsomt progredierende kognitiv svikt

Oppsummering - behandling

• Hjerneblødning ved CAA behandles som

andre spontane hjerneblødninger,

nevrokirurgisk intervensjon hvis indisert

• Tidlig diagnose (MR) er viktig da nye

episoder med blødninger er svært vanlig

• Unngå platehemmer/antikoagulasjon

• Obs. blodtrykkskontroll

Kasuistikk #3

• Mann født 1928

• 18.12.2005 innlagt sykehus med akutt afasi

• MR viste lite kortikalt v. sidig infarkt, samt gamle mikroblødninger

• Transøsofagal ekko viste åpenstående foramen ovale med signifikant shunting

• Ingen andre signifikante risikofaktorer (ikke diabetes, hyperkolesterolemi, hypertensjon)

Videre behandling

• Utskrevet etter to dager med lavmolekylært

heparin som han skal stå på frem til operativ

behandling av PFO 14 dager senere

• Deretter planlagt overgang til platehemmer

2 uker senere

• Innlagt med massiv hjerneblødning

• Gjentatt nevrokirurgisk intervensjon, 9 timer lang operasjon initialt, deretter reoperert 2 dager senere

• Pas. har vært i vedvarende vegetativ tilstand siden

• MR funn diagnostisert som amyloid angiopati

• For 4 uker siden rapporter i internasjonale medier om at fMR har vist hjerneaktivitet når han ble vist bilder av familien sin

• Hva heter pasienten?

Ariel Sharon

http://www.ima.org.il/IMAJ/ViewJournal.aspx?JournalId=81