1

CERERE – CHESTIONAR/

PROPOSAL FORM

privind asigurarea de răspundere civilă legală a producătorului/

regarding product liability insurance

DATE GENERALE / GENERAL INFORMATION

1.Solicitant: denumire, cod fiscal /Applicant :Name, Fiscal Code:

..................................................................................................................................................................................

2. Sediul social al societăţii (adresa) / Registered office:.......................................................................... .......

Tel./phone no.........................................Fax..........................................................................................................

3.Data înfiinţării firmei /Establishing Date........................... Nr. certificat de înmatriculare la Registrul

Comerţului /Certificate of registration issued by The Commerce Register No./..... .........................................

4.Adresa afacerii /Business headquarter:

II. NATURA SI VOLUMUL ACTIVITATII / TYPE AND VOLUME OF ACTIVITY:

1. Felul activităţii /Type of activity:

a) producţie b)distribuţie b1) engross b2) cu amănuntul c) import/export d) altele

a) production b)distribution b1) wholesaling b2)retailing c) import/export d) others

2. Volumul vînzărilor /cifra de afaceri /Turnover:

pe anul anterior /on the past financial year........................................;

estimat pe perioada de asigurare /estimate on the period of insurance

...............................;

3. Informaţii referitoare la sedii/angajaţi: /Information about branches/ employees:

a) Construcţii principale şi împrejurimi /Buildings and surroundings:....................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

b) Aveţi depozite sau folosiţi produse periculoase (explozivi, gaze, benzină, acizi, uleiuri, chimicale,

mase plastice etc.) /

Do you have warehouses or use dangerous products (explosives and chemicals, combustible,

flammable, radiation or radioactive, poisonous, toxic materials, etc.)?

Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, precizaţi natura, locurile, destinaţia, stocurile curente:/

If yes, please give below details of types, nature, places and destination of current merchandises:

Nu (No) Da (Yes)

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

c) Desfăşuraţi activităţi în afara localurilor proprii ? / Do you develop any activities at any other

places outside own premises? Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, precizaţi şi ponderea % în cifra de afaceri: /

If yes, please specify with what percent of annual turnover:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

d) Numărul mediu de angajaţi (Average number of employees) :

2

d.1) efectiv pe anul financiar anterior (efective on the past financial year) ........................... pers.

d.2) estimativ pe perioada de asigurare (estimate on the period of insurance) .............................. pers.

4. Informaţii referitoare la produse /Details about products/:

a) Lista tuturor produselor fabricate şi vândute în România (vânzările în anul anterior şi estimat pe

perioada de asigurare)* /List of all products made and distributed in Romania (sales on the past year

and estimate on the period of insurance)*:

Denumirea produsului /

Description of product

Volumul vânzărilor în

anul anterior /

Turnover

on the past

year

Volumul estimat al vânzărilor pe perioada

de asigurare /

Estimated Turnover on the period of

insurance for every and each country

TOTAL

* dacă spaţiul este insuficient se anexează lista /

* use separate sheet if insufficient space below

b) lista produselor fabricate şi vândute în afara României* / List of all products manufactured and

distributed abroad*:

Denumirea produsului /

Description of product

Ţara/ţările unde este

distribuit produsul /

Contry/Countries where the

product is sold

Volumul estimat al vânzărilor pe perioada

de asigurare pentru fiecare ţară / Estimated

Turnover on the period of insurance for

every and each country

TOTAL

* dacă spaţiul este insuficient se anexează lista /

* use separate sheet if insufficient space below

c) Cine sunt beneficiarii produselor /Who are the beneficiaries of the products :

1) firme producătoare /producer companies 2) vânzători engross /wholesaling companies

3) vânzători detailişti / retailing companies 4) consumatori finali /consumers

d) Menţionaţi produsele nou introduse în fabricaţie în ultimi trei ani: / Please specify the new products

put into manufacture in the last three years:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

e) Urmează să introduceţi în fabricaţie noi produse în anii următori ? / Are you going to put into

manufacture the new products in the next few years ?

Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, prezentaţi lista cu aceste produse / If yes, give below details about these products:

...........................................................................................................................................................................

f) Produsele fabricate de dvs. urmează să fie folosite ca părţi componente ale altor produse: / Are

any of your products used as parts or components of the others products): Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, indicaţi / If yes, please specify:

pentru fabricarea căror produse sunt folosite / for what type of products are used:

...........................................................................................................................................................................

ponderea deţinută în vânzări /percentage of annual turnover from:

produselor finite / end-products: ..................................;

produse vândute pentru a intra în componenţa altora / assembled products, semi-finished

product or products used as parts or components of others products: ................................

g) Există produse vândute pentru a fi utilizate în componenţa unor produse ale industriei aeronautice,

de automobile/autovehicule, de armament sau navală ? / There are products sold to be used as parts or

3

components of the others products for aeronautical industry, cars/motorvehicles, naval or armament

industry? : Nu (No) Da (Yes)

h) Au existat cazuri de încălcare a legislaţiei referitoare la protecţia consumatorului /There were any

cases of breach of the law regarding consumer’s security? : Nu (No) Da (Yes)

5. Există o procedură internă şi compartiment specializat privind controlul calităţii produselor

livrate? / Is an internal procedure or a specialized department regarding the control of quality of

delivered products?: Nu (No) Da (Yes)

6. Produsele sunt omologate? /Are there products legally authorized?

Nu (No) Da (Yes)

7. Precizaţi dacă deţineţi standarde de calitate ISO 9001, ISO 9002 / Specify if you have quality

standards ISO 9001, ISO 9002: Nu (No) Da (Yes)

8. Există produse care au fost retrase de pe piaţă în ultimii 5 ani, sunt în curs de retaragere sau

urmează a fi retrase de pe piaţă / Are there products which were recalled from the market in the last five

years, were suspension or are going to be recall from the market?

Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, precizaţi care sunt produsele respective, şi cauzele retragerii:/

If yes, please specify these products and the reasons of recall:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

III. INFORMAŢII REFERITOARE LA ASIGURĂRI ŞI DAUNE / INFORMATION ABOUT

INSURANCE AND DAMAGES)

1. Aţi avut anterior o asigurare de răspundere civilă a producătorului ? / Have you previously been

insured for product liability?) Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, va rugăm precizaţi / If so, please specify :

Asigurătorul, perioada de asigurare, limita răspunderii, despăgubiri

plătite: / Insurer, Insurance/policy period, limit of liability, paid claims: ...................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

A existat vreun asigurator care a anulat sau refuzat reînnoirea poliţelor

? / Was it any Insurer that cancelled an insurance policy concluded with you or that refused

conclusion of a policy? Nu (No) Da (Yes)

2. Aţi avut reclamaţii referitoare la produsele dvs, în ultimii 3 ani? / Have you had any claims

related to your products in the last three years? Nu (No) Da

(Yes)

3. Aţi avut cereri de despăgubire în legătură cu pagube produse de vreun produs în ultimii trei ani?

/ Have you had any claims about the damages caused by your products in the last three years?

Nu (No)

Da (Yes)

4. Ati platit despagubiri în ultimii trei ani? / Have you ever paid any indemnities in the last three

years?

Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, menţionaţi anul, motivele, sumele plătite / If yes, please specify the moment ,the reasons , the

paid sums .............................................................................................................................................................

5. Cunoaşteţi vreun produs care datorită unor defecte cunoscute pe care le are sau datorita unor

întîmplări inerente poate cauza vatamari corporale/ pagube la bunuri? / Do you know any product

which, due any known faults of fabrication or due any inherent circumstances, could produce bodily injury

and property damages? Nu (No) Da (Yes)

Dacă da, prezentaţi produsul, si eventualele defecte: / If yes, mention the product and any faults of

fabrication/deficiency

...........................................................................................................................................................................

Limita răspunderii solicitată pentru răspundere civilă legală şi a producătorului: / Limit of

liability requested for legal liability and product liability:

4

Varianta 1) / First figure Limitele solicitate /

Requested limits

(RON/EUR/)

Limita maximă a răspunderi pe întreaga perioadă de asigurare, din care: /

Maximum limit of liability per whole insurance period, from which:

a) limita maximă pt. pagube la bunuri, /maximum limit for property

damages:

b) limita maximă pt. vătămări corporale, din care / maximum limit for

bodily injury, from which:

limita maximă pentru incapacitate temporară de muncă / maximum limit for

temporary disability

sublimita pentru incapacitate temporară/persoană / Sub-

limit for temporary disability /person

limita maximă pentru invaliditate permanentă / maximum limit for permanent

disability

sublimita pentru invaliditate permanentă/persoană / Sub-

limit for permanent disability/person

limita maximă pentru deces /maximum limit for death

sublimita pentru deces/persoană / Sub-limit for death

/person

OR

........................................

a).......................................

b)........................................

........................................

.....

.........................

.........................................

.....

.........................

........................................

.....

Varianta 2) / Second figure

I. Limita maximă a răspunderii pe eveniment pe întreaga

perioadă de asigurare, din care: /Maximum limit of liability per one

event for insurance period, from which:

a ) limita maximă pe eveniment pt. pagube la bunuri: /maximum limit per one

event for property damages:

b) limita maximă pe eveniment pt. vătămări corporale, din care / maximum limit

per one event for bodily injury, from which:

limita/eveniment pentru incapacitate temporară de muncă / limit per event for

temporary disability

sublimita pentru incapacitate temporară/persoană / Sub-

limit for temporary disability /person

limita/eveniment pentru invaliditate permanentă / limit per event for permanent

disability

sublimita pentru invaliditate permanentă/persoană /

Sub-limit for permanent disability/person

limita pe eveniment pentru deces / limit per event for death

sublimita pentru deces/persoană / Sub-limit for death

/person

II. Limita agregat pe întreaga perioadă asigurată /Aggregate limit for

insurance period

I.........................................

a)........................................

b)........................................

........................................

...................................

.........................................

....................................

........................................

....................................

II.........................................

Aria geografică pentru care se solicită acoperirea/Geographical area for the insurance/ territorial

cover:

În Romania / Inside Romania În afara Romaniei / Outside Romania

Franşiza solicitată/Requested deductible:

Fransiza minimă obligatorie/ Minimum compulsory deductible:

Nu (No) Da (Yes)

Altă franşiză solicitată ( precizaţi procentul/daună solicitat şi minimul/ Other requested

deductible ( please specify percent/ event and minimum )::

Fransiza solicitată/ Requested

deductible

%/dauna/ %/damage minim RON/EUR

- pentru pagube la bunuri /

only for property damages

5

Perioada de asigurare/ Insurance period.......................(luni/months, an/ year);

De la/ from…………….............la/ to ............................................

10. Modalitatea de încheiere a poliţei de asigurare / Conclusion of policy :

Valută/ Foreign currency Lei/ RON

11. Modalitatea de plată a primei de asigurare / Payment of insurance premiums :

Integral/ integral In rate/ By installments

Solicitantul declară că datele incluse în această cerere sunt reale şi în conformitate cu documentele şi

informaţiile de care dispune, fiind de acord să stea la bază şi să fie parte a poliţei emise./

We declare that the statements in this proposal are true and according to all documents and all information

supplied by me / us. We agree that this proposal shall form the basis of any contract of insurance effected

thereon.

ASIGURAT / INSURED,

_________________________

(nume, semnatura, stampila)

(name, signature, stamp)