Embed Size (px)
Citation preview
Nume *
CERERE DE EMITERE CARD
BC “MOLDOVA- AGROINDBANK” S.A.
PENTRU PERSOANE FIZICE
Vă rugăm să perfectaţi cu majuscule sau să bifaţi una dintre căsuţe, după caz:
FILIALA
Da Nu Valuta cardului MDL USD Emiterea carduluiObişnuită: Urgentă:
1. DATE PERSONALE ALE DEŢINĂTORULUI
Completaţi cu litere de tipar cu grafie latină(conform actului de identitate)
Card de salariu
Tipul cardului:
Prenume *
Ocupaţia
Datanaşterii ziua luna anul
Cod fiscal(din buletin, paşaport) Rezident
Da
Nu
Manager Funcţionar de statÎntreprinzătorSalariat Student Pensionar
Sector
Domiciliul permanentStr. Bl. Ap.
Cod poştal
Localitatea Ţara
Regiunea
Telefon MobilDomiciliu
Parola (numele mamei Dvs. înainte de căsătorie sau un alt cuvînt cheie) **
* Va fi imprimat pe suprafaţa cardului;** Va fi utilizat pentru identificarea Dvs. ca Deţinător al cardului;
2. DATE PRIVIND LOCUL DE MUNCĂ
Denumirea deplină
Telefon de serviciu
4. DECLARAŢIE
Vă rugăm să semnaţi Cererea de Emitere numai după citirea şi acceptarea Regulilor de utilizare a cardurilor BC “Moldova-Agroindbank” S.A.
Semnătura Deţinătorului: Dataperfectării ziua luna anul
SPAŢIU DESTINAT BC “MOLDOVA-AGROINDBANK” S.A.
Semnătura şi data primiriiData
ziua luna anulSemnătura:
Numele şi semnătura lucrătorului bancar
La filiala băncii E-mail E-mail
3. MODALITATEA DE ELIBERARE A EXTRASULUI DE CONT
Funcţia
Str.Bl. Br.
Localitatea
Codul clientului***în sistemul bancar
*** Va fi completat de către lucrătorul bancar;
Act deidentitate
Seria, numărul
Eliberat deData eliberării ziua luna anul
Tipul actului Buletin de identitate Paşaport
Limbaraportului Română Engleză
NUMĂRUL CONTULUI LIMITE PENTRU TRANZACŢIISOLDUL MINIM ÎN CONT
Retragere de numerar la ATM
Retragere de numerar la POS
Tranzacţii Retragere de numerar la ATM
Retragere de numerar la POS
Rusă
EUR
Debit Mastercard PayPass
Mastercard Standard
Visa Electron
Visa Classic
Card de debit:
Card de credit:
În conformitate cuTarifele Bãncii
conform Regulilor Echivalentul a 10.000 Eur pe cont/lunar
Mastercard Gold
La această adresă veţi primi
Card cu bandă magnetică:
Card cu cip:
Produsele si serviciile BC “Moldova-Agroindbank” SA
Da
Nu
Da
Nu
Dvs.
noutăţile şi ofertele băncii
a angajatorului
DE CARD LOCALELIMITE PENTRU TRANZACŢII
PESTE HOTARE
cardului şi PIN-lui de către Deţinător:
la POSTranzacţiila POS
Subsemnatul, vă rog să-mi aprobaţi emiterea unui card conform opţiunii mele din această cerere şi vă autorizez să deschideţi în numele meu un cont de card. Declar pe propria rãspundere cã datele prezentate în cerere sînt corecte şi complete şi că sînt de acord ca banca să efectueze orice verificare pe care o consideră necesară în legătură cu datele din acest formular. Sînt de acord ca banca sã refuze aprobarea prezentei cereri cu explicarea cauzei refuzului. Am luat cunoştinţă şi sînt de acord să respect necondiţionat Regulile şi Tarifele cardurilor specificate în această cerere şi consimt că prin semnarea prezentei cereri, această împreună cu Regulile de utilizare a cardurilor de către persoane fizice şi Tarifele vor reprezenta contractul încheiat între mine, în calitate de Deţinător şi Bancă.
Sunt de acord să primesc sms cu ştiri şi oferte despre
conform Regulilor
Anexa nr.1 la Procedura “Emiterea si eliberarea cardurilor persoanelor fizice”
