8/17/2019 Cerere Retragere Numerar
1/1
Formular valabil incepand cu daa de 10.08.2010
CERERE RETRAGERE NUMERAR
NUME
PRENUME
COD NUMERIC PERSONAL
REZIDENTA Reziden Nereziden
IN CALITATE DE Tiular Cotular Reprezenan legal Impuernici
Alele
ACT DE IDENTITATE* Tip Seria Nr Elibera de
La daa de Valabil pana la
*se compleeaza in cazul bifarii optunii “Nereziden”
II. Dealiile operatunii de reragere numerar
I. Informati de identficare
SUMA cifre si liereReprezenand
VALUTA RON EUR USD GBP CHF
Nr. Con
Deschis la Uniaea in numele clienului:
Persoana fizica** Nume
Prenume**nu se compleeaza in cazul in care persoana care rerage
numerar ese Tiularul conului
Persoana juridica Denumire
Cod unic de inregisrareDOCUMENTEse compleeaza dupa caz:
facura nr. conrac nr. alele
Suma va fi ridicaa de care***:
NUME
PRENUME
COD NUMERIC PERSONAL
ACT DE IDENTITATE* Tip Seria Nr Elibera de
La daa de Valabil pana la***Se compleeaza in cazul impuernicirii
puncuale acordaa de care Tiularul conului curen, anexaa la prezena
cerere.Declar ca am cunostna despre dispozitile legale in vigoare
privind operatunile cu numerar si imi asum oriceresponsabiliae in
caz de nerespecare a acesora.
In conformiae cu prevederile legale, Banca isi rezerva drepul de
a face verificari suplimenare privind originea/
destnata fondurilor.
Daa Semnauri auorizae (L.S)
Consilier Client/Consilier Vanzare Consilier Vanzare/Casier
Nr con Plat,
COMISION RETRAGERE NUMERAR DA NU, Referina con
Identficaor unic tular de con(se compleeaza in cazul in care
persoana care rerage numerar nu ese tularul conului)
Semnaura si sampila__________________ Semnaura si
sampila_____________
REZERVAT BANCII
c o d : 0 1 0 2 ‐ 0 5 ‐ 1 0
