CERERE
CERERE
ELIBERARE FORMULAR EUROPEAN E 104C T R ECasa de Asigurari de
Sanatate a
Stimat Doamn Presedinte-Director General,Prin prezenta formulez
o cerere prin care solicit s mi fie eliberat Formularul European E
104, conform prevederilor Ordinului 592/2008 pentru aprobarea
Normelor metodologice privind utilizarea in cadrul sistemului de
asigurari de sanatate din Romania a formularelor emise in aplicarea
Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea
regimurilor de securitate social in raport cu lucratorii salariati,
cu lucratorii independenti si cu familiile acestora care se
deplaseaza in cadrul Comunitatii, precum si a Regulamentului (CEE)
nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului
(CEE) nr. 1408/71Prezenta cerere reprezint n acelasi timp si o
declaratie pe proprie raspundere prin care certific datele
personale mentionate mai jos.
1. Denumirea institutiei destinatare
1.1. Adresa institutiei destinatare
2. Numele si prenumele persoanei care solicita formularul
2.1. Data nasterii
2.2. Nume anterioare
2.3. Cod Numeric Personal (CNP):
3. Persoana asigurata a exercitat o activitate Salariata
Independenta in statul......................
3.1. Pentru persoanele salariateNumele ultimului angajator:
Adresa ultimului angajator:
Angajatori anteriori (nume si adresa):
3.2. Pentru persoanele care desfasoara activitati
independenteUltima activitate independenta:
Activitati independente anterioare:
4. Pentru a rezolva cererea introdusa de dumneavoastra va rugam
sa ne mentionati perioada in care doriti totalizarea perioadelor de
asigurare, de munca sau de resedinta Incepand cu ..............
5. Solicit acest formular pentru acoperirea riscului
Boala-maternitate
Nota: Punctul 4 se va completa numai in cazul in care
solicitantul reia / incepe activitatea pe teritoriul Romaniei.
Anexez prezentei cereri urmatoarele documente: copie BI/CI sau
certificat de nastere, dupa caz copie a cartii de munca ,in cazul
lucratorului salariat copie de pe cererea/contract de asigurare
incheiat cu CAS MTCT si copie de pe ultima chitanta eliberata de
CAS MTCT pentru plata contributiei la FNUASS, in cazul lucratorului
independent orice alte documente care atest perioade de asigurare
pentru boal sau maternitateSemntura solicitantului
......................................
Adresa in Romania:
Telefon:
Fax:
Email:
Data depunerii cererii:
