DocumentodeIdentidadRCparaacreditarparentescoRegistroCivildeMatrimonioCertificadodeestudiosCertificadoIncapacidadPermanenteOtrosAnexos

CO

B1

B2

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B4

B5

OtrosAnexos

Tip.Doc.No.deIdentificacinNombreoRaznSocialDireccinDomicilioPrincipalTelfonoFax

Ciudad/MunicipioDepartamentoActividadEconmicaAdministradoradeRiesgosProfesionales:

ProductorAgropecuarioPosicinPatrnoTrabajadorSiNoOcupacional:EmpleadorCuentaPropiaNivelEducativoltimoaoaprobado012345123456BasedeCotizacinMensual$ViviendaPropiaTamaoEmpresa:1.(1cotizante)SiNo2.(2a9Cotizantes)3.(10omsCotizantes)ValorCotizacinMensual$

CompletelasiguienteInformacinencasodequealgunodelosBeneficiariosDirectosoAdicionalestengadireccindiferentealadelCotizante

No.DireccinResidenciaHabitualZonaTelfonoResidenciaCiudad/MunicipioDepartamentoIPSMdicaIPSOdontolgica

UR

1

2

3

4

5

1er.ApellidoOLIVEROS2do.ApellidoHENAO1er.NombreANDRES2do.NombrePABLO

Tip.Doc.CCNo.deIdentificacin7223463FechadeNacimientoDa14/Mes12/1986SexoEstadoCivilDireccinResidenciaActualCRA 7 # 3 76 OF 206Zona

FXMUXR

TelfonoResidencia8600663Ciudad/Municipio41001/NEIVADepartamento41/HUILACorreoElectrnicoE-mail

AdministradoraFondodePensiones003/PORVENIRIPSMdica20600236/UNIDADBASICANEIVAIPSOdontolgica20600061/SALUDPLENALTDA-NEIVA

No.Tip.Doc.No.deIdentificacinNombresCompletosBeneficiariosSexoFechadeNacimientoParentesco

1er.Apellido2do.Apellido1er.Nombre2do.NombreFMDaMesAo

1

2

3

4

5

ClasedeAfiliacinNuevoenelSistemaTrasladoReingresoX

NombredelaEntidaddeSaludEPSalaqueseencontrabaanteriormenteafiliado016/CoomevaE.P.S.S.A.FechadeIngresoDaMesAoFechadeRetiroDaMesAo

TipoCotizante:DEPENDIENTEFormadeAfiliacin:IndividualColectiva

FechaInicioCoberturaUrgencias03092014Da/Mes/AoFechaInicioServiciosPOS01082014Da/Mes/AoFechaMximaPrimerAporteDa/Mes/Ao

No.IdentificacinPromotordeServiciosCod.2063610NombredelPromotordeServiciosDIVACONSTANZACORREAFirmadelPromotordeServicios

CotizanteEconmicaUpcAdic.DiscapacidadDependenciaFechaRadicacin

DaMesAo03092014

No.

13015520

NIT.805.000.427-1

afiliacineinscripcinRgimenFormularionicodeRADICADOContributivoTrabajadoresDependientes-Independientes-Pensionados-Mixto(Lealasinstruccionesqueseencuentranalrespaldoantesdediligenciaresteformato)

I.InformacinparaserdiligenciadaporelCotizanteoCabezadegrupoFamiliarInformacindelCotizanteRepblicadeColombiaSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludSuperintendenciaNacionaldeSalud

InformacindelosBeneficiariosyAdicionalesDeclaracinJurada:Bajolagravedaddejuramentodeclaroqueel(los)cotizante(s)ybeneficiario(s)noest(n)afiliado(s)aotraEPSenelPOSyquelainformacinquesuministroesverdica.

Adicionalmente,Yo

Identificado(a)conNmeroPABLO ANDRES OLIVEROS HENAO CC1105672658

expedidoen

doyconstanciadequereciblainformacincompletaydemaneraclarasobrelosbeneficiosdelPlanObligatoriodeSalud-POSylosderechosydeberesdeloscotizantesybeneficiariosafiliadosalSistemaGeneraldeSeguridadenSalud.DeclaracindeConvivenciaNosotros,yidentificadoscomoaparecealpiedenuestrasfirmas,bajolagravedaddeljuramentodeclaramosquealafechadediligenciamientodelFormulariodeafiliacinaCoomevaEPSS.A.,hemosconvividoconlavoluntaddeconformarunafamiliademanerapermanente.

II.InformacinAdicionaldeltrabajadorIndependienteIII.InformacinparaserdiligenciadaporelempleadoroEntidadquetieneacargolapensinoagrupadora.Tip.Doc.No.deIdentificacinNombreoRaznSocialCiudadAgenciaNI900581264ASESORIASYSERVICIOSALNEIVAInformacinsobreelempleadooPensionadoCotizante

FirmadelCotizanteC.C.No.

FirmadelCotizanteC.C.No.FirmadelCotizanteC.C.No.

FechadeIngresoa

SalarioIngresoBasemesadaPensional

laEmpresa

0309AoDa/Mes/2014

Fijo

X

VariableIntegral

$

616,000

FirmaySelloEmpleadoroentidadquetieneacargolaPensinoagrupadora

IV.InformacinparaserdiligenciadaporE.P.S.SellodeOperaciones

DocumentosnorecibidosconelFormulariodeAfiliaciones(CampoexclusivoparaCoomevaEPS.S.A.)

EnmicondicindecotizantemecomprometoaaportaraCOOMEVAEPSS.A.,dentrodeltrminomximode30dascontadosapartirdelapresentacindelasolicituddeafiliacin,losdocumentosfaltantesanteriormenterelacionados,conloscualesacreditolascondicioneslegalesdemisbeneficiarios.Conozcoquelanoentregadedichosdocuementosenelpalzosealadoanteriormente,generalasuspencinenelsistemadelosbeneficiarios;ypasados3mesesdesuspencinserretirado.Observaciones:FirmadelCotizanteFirmadelPromotordeServicios

EPS-FT-144(Anverso)

Mod.May/2008