Presentasi Kasus

!!Seorang Laki-Laki Umur 45 Tahun dengan Tetraparesis Spastik UMN

et causa Spondylosis Cervical dan Lumbal

!

!Disusun oleh:

Pristiawan Navy Endraputra

G99141024

!Pembimbing

Trilastiti W, dr., Sp.KFR.,M.Kes.

!Kepaniteraan Klinik Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

2014

!!!

BAB I

Status Pasien

!I. Anamnesis

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. N

No. Rekam Medis : 01265789

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki–laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh kasar

Alamat : Plosorejo, Grobogan, Jawa Tengah

Tanggal Masuk : 13 Agustus 2014

Tanggal Periksa : 20 Agustus 2014

B. Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak bawah.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang seminggu yang lalu dengan keluhan kelemahan kaki

kanan dan kiri. Pasien mengaku sebelumnya terasa lemah kaki kanan,

kemudian sehari berikutnya kaki kiri ikut lemah. Pasien hanya bisa

menggerakkan jari kaki tetapi tidak bisa menggeser kedua kakinya.

Pasien mengaku merasa tebal dari dada ke bawah. Pasien juga

mengeluhkan kesulitan buang air kecil.

Pada awalnya pasien merasakan punggungnya pegal karena capek

bekerja. Dirasakan pegal bertambah berat, pasien rawat inap di RS

setempat selama lima hari. Selama di rumah sakit pasien tidak

merasakan perbaikan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis

penyakit dalam dan merasa ada perbaikan.

�2

Selang beberapa hari, pasien mengeluhkan hal serupa. Pasien

merasakan pegel-pegel di pundak dan punggung. Pasien pergi ke tukang

pijat tetapi malah terjadi kelemahan anggota gerak. Kelemahan awalnya

dimulai dari kaki kanannya. Satu hari kemudian kaki kirinya juga ikut

lemah. Saat tiba di RSDM, keempat anggota gerak pasien sulit untuk

digerakkan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma : Disangkal

Jantung : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Alergi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Trauma : Disangkal

Jantung : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Stroke : Disangkal

Alergi : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

Merokok : Merokok sejak muda minimal satu bingkus tiap hari

Alkohol : Disangkal

Olah Raga : Jarang

G. Riwayat Gizi

Pasien kesehariannya makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur,

kadang diselingi dengan daging, telur, dan ikan.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 45 tahun, saat ini bekerja

sebagai buruh kasar. Pasien dirawat di RSDM dengan BPJS.

�3

II. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum baik, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B. Vital Signs

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Heart rate : 96 kali/menit

Respiratory rate : 20 kali/menit

Suhu : 36,6O C

VAS : 2

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (–), ikterik (–), petechie (–), venektasi (–),

spider naevi (–), striae (–), hiperpigmentasi (–), hipopigmentasi (–).

D. Kepala

Bentuk mesocephal, simetris, luka (–), rambut hitam, tidak mudah

rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (–)

E. Mata

Conjunctiva pucat (–/–), sklera ikterik (–/–), refleks cahaya langsung

dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (–/–),

sekret (–/–).

F. Hidung

Napas cuping hidung (–), deformitas (–), darah (–/–), sekret (–/–).

G. Telinga

Deformitas (–/–), darah (–/–), sekret (–/–).

H. Mulut

Bibir kering (–), sianosis (–), lidah kotor (–), lidah simetris, stomatitis

(–), mukosa pucat (–), gusi berdarah (–), papil lidah atrofi (–).

I. Leher

Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak

membesar, nyeri tekan (–), benjolan (–), kaku (–).

�4

J. Thorax

• Retraksi (–)

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictur cordis teraba kuat angkat

Perkusi : Batas jantung tidak melebar

Auskultasi: BJ I & II normal, reguler, tidak ada bising

• Paru

Inspeksi : Pengembangan kanan dan kiri simetris

Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi: Suara dasar (vesikuler/vesikuler), suara tambahan (–/–)

K. Trunk

Inspeksi : Deformitas (sde), skoliosis (sde), kifosis (sde),

lordosis(sde)

Palpasi : Massa (–), nyeri tekan (–), oedem (–)

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra (sde).

L. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (–), hepar tidak teraba, nyeri tekan (–),

bruit (–), lien tidak teraba.

Perkusi : Tympani

M. Ekstremitas

Edema Akral dingin

!

�5

– –

– –

– –

– –

N. Status Lokalis

Teraba muscle spasm di area cervic dan thoracolumbal, tidak

terlihat jejas, hangat.

O. Status Neurologis

• Kesadaran : Compos mentis E4V5M6

• Luhur : Dalam batas normal

• Meningeal : –

• Nervus carinalis

N. III : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

N. VII : Dalam batas normal

N. XII : Dalam batas normal

• Sensorik : Hipoestesia Th 5 dan 6

• Motorik :

Tonus Kekuatan

Refleks fisiologis Refleks patologis

• Koordinasi: Sde

• Vegetatif : Dalam batas normal

• Collumna Vertebralis: Dalam batas normal

P. Muskuloskeletal

• ROM

!!!

�6

Bicep +3 +3

Tricep +3 +3

Knee +1 +1

Achilles +1 +1

– –

+ +

N N

↑ ↑

+4 +4

+1 +1

Babinsky

!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!

�7

• MMT

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

�8

III. Pemeriksaan Penunjang

Foto cervical AP dan lateral

Alignment baik, curve melurus

Trabekulasi tulang normal

Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan

Lipping VC 6, 7, pedicle, dan spatium intervertebralis tampak normal

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling

Trachea di tengah, airway patent

Tampak kalsifikasi lig. nuchae

Kesimpulan:

Spondylosis cervicalis

Paracervical muscle spasm

Kalsifikasi lig. nuchae

!

�9

Foto Thoracolateral AP, lateral, dan oblique

!

�10

Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik

Curve melurus

Travekulasi tulang di luar lesi normal

Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan

Lipping VL 2, 3, 4, 5, pedicle, dan spatium intervertebralis normal

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak paravertebral sof tissue mass/swelling

Kesimpulan:

Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik

Spondylosis lumbalis

Paralumbal muscle spasm

IV. Assessment

Spondylosis cervical dan lumbalis

Skoliosis

V. Daftar Masalah

A. Medis

• Spondylosis cervical dan lumbalis

• Skoliosis

B. Rehabilitasi Medis

• Fisioterapi : Latihan gerak aktif

• Terapi wicara : Tidak ada

• Okupasi Terapi : Tidak ada

• Sosiomedik : Tidak ada

• Ortesa-protesa : Tidak ada

• Psikologi : Tidak ada

VI. Penatalaksanaan

A. Medikamentosa

• Infus NaCl 20 tpm

• Infus Aminovel

�11

• Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam

• Diazepam 2x2 mg

• Injeksi vit B12 500 mg/12 jam

• Paracetamol 2x1000 mg

• Diet 1700 kal

B. Rehabilitasi Medis

Fisioterapi

• Positioning

• Gerak aktif ROM

• Breathe Exercise

• Latihan pengeluaran dahak

VII. Impairment, Disability, dan Handicap

Impairment : Pergeseran vertebrae cervical dan lumbal, skoliosis

Disability : Menimbulkan kesulitan untuk berdiri dan berjalan

Handicap : Menyebabkan terdapat keterbatasan dalam aktivitas

sehari-hari

Tujuan :

A. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan

B. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan

C. Meminimalkan impairment, disability dan handicap

VIII.Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad bonam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

!!!!!

�12

BAB II

Tinjauan Pustaka

!A. Definisi

Spondylosis merupakan penyakit kronis degeneratif yang berdampak pada

corpus vertebrae dan diskus intervertebralis menyebabkan rasa nyeri kronik,

kelemahan otot di sekitar vertebrae, dan perubahan sensibilitas.

B. Etiologi

Etiologi terjadinya spondylosis seperti penonjolam tulang/osteofit ke

kanalis spinalis, HNP, fraktur yang menyebabkan penekanan pada kanalis

spinalis, atau penonjolan dari diskus yang berada di depan syaraf.

C. Patofisiologi

Seiring dengan penambahan usia, diskus intervertebralis mulai kehilangan

kandungan air dan elastisitas sehingga rawan untuk rapuh dan patah.

Ligamentum yang mengelilinginya juga mulai kehilangan sifat elastis dan

terbentuk tophus. Keadaan tersebut membuat annulus fibrosus menekan

kanalis spinalis. Spondylosis kronik menimbulkan komplikasi HNP karena

penekanan terus menerus dan progresif.

Kompensasi yang terjadi adalah penebalan dari ligamentum flavum dan

facet joint sehingga mendesak kanalis spinalis. Hipertrofi facet mendesak

foramen bagian dorsolateral dan menyebabkan radikulopati. Osteofit

marginalis mulai berkembang. Faktor lain seperti trauma dan kerja berat

jangka panjang mempercepat proses-proses tersebut. Osteofit merupakan

bentuk kompensasi untuk menstabilkan korpus vertebralis di sekitar segmen

myelum vertebrae yang mengalami degenerasi.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang timbul bergantung dari segmen vertebrae yang

mengalami degenerasi. Gejala yang biasa timbul biasanya

• Peningkatan refleks fisiologis

�13

• Klonus

• Refleks babinsky positif

• Perubahan gait

• Penurunan fleksibilitas otot

• Inkontinensia urin/alvi

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan spondylosis ringan bisa dilakukan dengan terapi

farmakologi dan nonfarmakologi. Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk

mengurangi rasa nyeri yang timbul seperti NSAID dan kortikosteroid. Untuk

terapi nonfarmakologi, dapat dilakukan fisioterapi berupa pengembalian

fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan, dan kaki. Untuk spondylosis derajat

berat bisa dilakukan dengan operasi, terutama pasien dengan kelemahan, nyeri

hebat atau ketidakmampuan berjalan.

Penanganan rehabilitasi medik dilakukan dengan imobilisasi pada fase

akut untuk mengurangi inflamasi lanjut pada saraf. Imobilisasi yang paling

umum dilakukan dengan traksi mekanik atau collar brace. Terapi modalitas

seperti infrared dan TENS dapat diaplikasikan serta pelatihan isometrik.

�14

Daftar Pustaka

!Carette S, Phil M, Fehlings MG (2005). Cervical radiculopathy. N Engl J Med.

353(4):392-9.

!Schaffer J (2006). Cervical stenosis & myelopathy. North American Spine Society

Public Education Series.

!Al-Shatoury HAHA et al . (2012). Cervical spondylosis . ht tp: / /

emedicine.medscape.com/article/306036-overview (Diakses pada tanggal 21

Agustus 2014).

!!!!!!!!!!!!!!!!

�15