志木市立市民病院改革委員会

小規模病院経営改善事例 ～県から町への病院移譲と指定管理者 制度導入：福島県三春町立病院～

平成2４年２月８日

北海道大学公共政策学研究センター研究員

福島県立医科大学非常勤講師

遠藤 誠作

（元福島県三春町行財政改革室長）

町立三春病院全景

三春町の県立病院廃止対策の骨子 （１） 町は地域医療機能を存続させるため、移譲を受けた。

（２）福島県は、三春町の病院立ち上げを支援するため、病院資産の一切を無償で町に移管した。県は立ち上げ時の初期投資費用として１９億円を支援。

県は病院職員の移管条件は付けなかった。

（３） 町立病院は公設民営方式（指定管理者）により運営する（期間１０年）。

（４） 指定管理者は福島県中通り地方の財団法人規模、８法人を対象に公募。

公募条件 ①必要医師確保、 ②診療科目充実、

③独立採算経営（赤字補填 なし）、 ④減価償却費の負担

（５） 新病院は、設計施工一括のプロポーザル方式で公募し建設した。

・早く建設して、新病院に移る。財政を硬直化させない身の丈に合った病院にする。

・建設業者のノウハウと創意工夫で、できるだけ建設費を抑える。

（６） 参加条件は ①年間工事高５００億円以上、 ②工事期間 １年、

③工事費 ６､０００m2で１１億円以内（税込み。坪当たり６０万円）で建設。

④瑕疵担保期間１０年、 ⑤工事への地元業者参画と実績報告義務。

廃止反対署名運動では阻止できない ・県立三春病院廃止の動きは過去に２度あった。 1回目→昭和６２年:県立病院基本問題審議会 ２回目→平成７年：県立病院基本問題審議会 ●町区長会が存続を求める署名運動を展開、 町民の９割余りの署名簿を県に提出し免れる。 ＊大半の住民が署名しても受診しないでは！ 今度が３回目、県は相当の覚悟で臨んでいる。 「署名による存続運動ぐらいでは残らない」 町営による存続を決断＝資産の無償譲渡、初期 投資費用の支援獲得を条件に移譲交渉。

県立病院と町立病院の診療体制比較

区分 県立三春病院 町立三春病院

開設 昭和26年（1951）2月 平成19年（2007）4月1日

診療科 （囲みは新

規開設科）

(常設)

内科・外科・産婦人科・耳鼻咽喉科

（非常設） 小児科・整形外科・眼科

7科

診察日 月～金（土日休み）

(常設) 内科・外科・小児科・整形外科

(非常設) 産婦人科・耳鼻咽喉科・皮膚科 泌尿器科・心療内科・精神科・眼科 リハビリテーション科

1２科（４科新設）

診察日 月～土（全日）

職員数

(カッコ書は臨時、外数)

医師５、薬剤師4(1)院内処方、

放射線２

検査２(1)、看護師43(5)

その他8(1)

合計64＋臨時８=７２名(18年3月)

医師４(3０)、薬剤師２（院外処方）

放射線２、検査３、看護５7

リハビリテーション科１３

その他(栄養士・事務職員)７

合計８８名 (２１年4月)

看護体制 2対1 2.5対１

病院存続に向けた三春町の動き

平成１６年 ６月 町議会、三春病院対策特別委員会設置 １２月 町議会、住民団体から出された「病院機能存続」要望採択

平成１７年 ４月 役場行財政改革室に「三春病院対策班」を設置 ４月 町、団体代表により「三春病院対策委員会」を設置 ６月 対策委員会、町に「移譲を受け、存続すべき」と中間答申。こ

れを受けて、 町は「地域医療確保のため受け入れる」対処方針を決定。 ７月 県知事に面会し伝える。県の行革推進本部、県立病院改革実

行方策決定。 １２月 県と町、「県立病院移譲合意書」を締結。県の支援内容、現病

院無償譲渡、初期投資資金１９億円分割交付、職員引受条件付けず。

平成１８年 ３月町立病院運営を指定管理者方式でいくため、指定管理者公募。 ５月 指定管理者を選定 12月 病院建設のため、設計施工一括発注によるプロポーザル公募

平成１９年 1月 特定者決定。細部協議。 2月 清水建設と工事請負契約。

３月 県と町、病院移譲の財産譲渡協定締結。 ４月 町立病院オープン 町病院対策委員会解散 ６月 新病院建設工事、起工式

平成２０年 ５月 新病院オープン

自治体病院経営の問題点 ・経営の効率が悪い ・経営感覚が欠如している。 ・病院長に十分な権限がなく、責任の所在があいまい。 ・事務職は短期に異動し、医療制度・病院経営の知識をもっ た人間が育たない（院長・管理者に人事権はほとんどない）

・高コスト体質 ・高額な人件費（ただし、医師給与は低い） ・価格交渉力が未熟で、病院コストに占める材料比率が高い。 ・豪華な病院を建設するため、減価償却費比率が高い。

・単年度予算主義の行政準拠のため、経営向けでない。

・給与に病院や個人の業績が反映されない。

・組織・定数が条例で定められ、柔軟な対応が困難。

・赤字体質～安易な一般会計からの繰り入れ

町は病院経営問題にどう対処したか

問題点 県立病院時代 町立病院

１ 人件費が 高い

医業収益８２７ 給与費635百万

76.8%

公設民営（指定管理者・公益法人病院）

２ 医師が確 保できない

常勤医師 5名 常勤4.非常勤30（本院支援）

３ 資本費が 高い

減価償却費比率 8.8％

一括発注で坪58万円で建築

減価償却費指定管理者納入

平成１６年度決算で試算したら、民間並みに人件費や減価償却費を下げれば帳尻が合った！ 項 目 三春病院 再生試算 説 明

医業収益

（１００％） ９６２，６７９千円

（１００．０％） ９６２，６７９千円

（１００．０％）

医業費用 給与費 ７５９，８３６

（７８．９％） ５３１，８８５

（５５．３） 給与費を民間水準に合わせ７０％と

見積る。

材料費 ２６０，２４１

（２７．０％） ２０８，１９２

（２１．６） 薬品費、食事材料、医療材料等。

８０％と見積る。

経費 １７９，０１５

（１８．６％） １５２，１６３

（１５．８） 光熱水費、燃料費、修繕費、その他

を８５％と見る。

減価償却費

資産減耗費 ８１，１１３

（ ８．４％） ５６，７７８

（ ５．９） 固定資産の取得費を７０％で調達

できると見る。

研究研修費 ８，４６２

（ ０．９％） １３，６６１

（ １．４） 職員の資質向上、専門職の技術

研修に予算を使う。

医業費用 計 1，２８８，６６７

（１３３．９％） ９６２，６７９

（１００．０） 医業収支均衡を目標に試算

資本費を下げる工夫～民間に学ぶ 病院・診療所の建築主体別 建築単価（万円）

区分 総計 国 都道府県 市区町村 民間

1m2当り

単価 19.9 23.9 25.5 32.4 18.4

1坪当り

換算 ６５．７ ７８．９ ８４．２ １０６．９ ６０．７

民間は年間医業収益の範囲で建設する １床当り建築費 民間1000万円台、公立2000～3000万円 1床当りの医業収益 一般病院 1,000～1,500万円 資料：伊関友伸「まちの病院がなくなる」（建築統計2004実績を加工し作成）

自治体病院の建築費は、なぜ高くなるのか ～その理由

１ 建築業界では、自治体病院の建築費が民間に比べ高いのは常識

・民間は、収入と増える費用を考えて、収益で支払える範囲内で建設する

・民間は貸し倒れリスクがあり融資の審査は厳しいが、公営企業は甘い。

・自治体は「建設ありき」で、採算を考えず病院を作る体質

・住民も議会も「お金をかけるほどよい行政」の感覚がある。機能を考えずに、盛りだくさんの豪華な病院をつくる方向に流れやすい。

・首長も議員も住民も反対しない、職員も立派な建物を望む。

・経営問題と政治公約を混同、関係者の意識が低く、構造的にコスト高体質

２ 起債制度と交付税措置に対する甘え

・病院事業に交付税措置（財政支援）がある建前で建設。自治体の財政部門は一般財源だとして出し渋る。公立病院側は措置された分は支援されることを前提に事業を行い、資金がショートして深刻な経営危機を引き起こす

３ 経営や医療を知らない設計事務所、コスト削減提案や経営改善提案力が弱い

４ 公営企業でありながら、公共工事としての発注を期待する業界の体質

病院建築費の高さが 自治体病院経営に与える影響

１ 巨額の元利償還金が現金を食いつぶし、病院経営を不安定に

２ 自治体病院は、病院建築に伴う重い減価償却費を積むことができず苦しむ

減価償却費： 安定的に経営を継続させるため、再投資の資金を内部に留保させる仕組み

３ 病院財政が硬直化し、医師不足時代への対応ができない

・病院を新しくしても医師が勤務してくれるとは限らない

・豪華な病院の建築を行っても、起債の返済や償却のため、仕事は厳しくなる

４ 医師のやる気を失わせ、大量退職を招く悪循環に落ちるパターン ①膨大な借金・減価償却費→ ②病院の慢性的赤字→ ③現場へしわ寄せ

(現場への収益向上の要求、待遇の悪化）→④医師の退職→ ⑤入院患者･外来患者の減少→ ⑥医業収益の減少→ ⑦待遇向上余力の喪失→ ⑧さらなる医師の退職→ ⑨資金がショートして給料や薬代が払えなくなる →⑩病院倒産

三春町がめざすもの～町立病院を核にして医療と保健福祉の連携～“病院対策は町づくり”

１ 健康をテーマにしたまちづくりの展開～「健康まちづくり宣言」

２ 地域医療機関と住民、町の保健・福祉行政が連携するシステムづくり

３ 福島県立医科大学の医学教育研修プログラムとの連携 建設プロポ審査委員長をつとめた教授が主導する「家庭医」養成の後期研修病院の１つに位置づけ

４ 要求するだけでなく、地域医療の質を向上させるため、役場も議会も、町民も継続して勉強する体制づくり

～丸投げはしない、町は長寿社会への対応を共同研究し現場に 還元、実践～ 健康状況の変化と健康介入、レセプト点検データ医療費分析、健康管理全戸調査

５ 町立病院運営と地域医療全体の評価 ～病院事業運営協議会と地域医療学術評価委員会の２つの組織

わが病院は、どの部分を受け持つか？ 地域住民1000人の健康度と受診割合

1000：成人地域住民

750：1ヶ月に1つ以上の問題

250：1ヶ月に1回以上の受診

9：その月に入院

5：他科専門医に紹介

1：大学病院に紹介

出典：white KL. williamsF. GreenbergB: N Emgl J Med1961 より改論（葛西龍樹）

三春病院の経営状況 （単位：百万円）

指定管理者（星総合病院）は毎年度、決算書類を含む事業年報１４０頁をホームページで公開 ○指定管理者は３年目で収支均衡､累損一掃

H 16 H17 H18 H19 H20 H21 H22

設置者 県立 県立 県立 町立 町立 町立 町立

経常収益

１，１２３ ９２０ １，３７３ ６８０

６８２

８９７

１，０２３

（うち繰 入金）

１５８ ９１ ６２１ ０

０

０

０

経常費用

１，２９３ １，１５８ １，０００ ７６０

７３９

８９７

１，０２３

経常損益

△１７０ △２３８ ３７３ △８０

△５７

０

０

三春町の病院対策が成功した理由

本町の例は、総務省の公立病院再生ガイドラインを先取りした成功事例と評価！（総務省の「公立病院経営改善事例集」に掲載）

１ 設計施工一括プロポーザル方式により１回で業者選定、実施設計前の一括契約で、役所の膨大で時間のかかる契約（変更も含む）時間の大幅節減 通常は、計画、設計、工事の３段階で入札

２ 公共工事単価・歩掛抜きで「民間並みの建築単価」を実現

３ 提案から実施設計、建築確認、工事完成まで、「１年４ヶ月間の短時間」で工事完了

４ 減価償却費相当額を負担する「指定管理者（民間）のノウハウ活用」した費用圧縮

５ 「病院職員の現場感覚」と「経験豊富なゼネコン技術者」、「改革志向の発注者」が一つになって、夢を共有してまとめた実施設計

６ 県の関係部局の組織的な支援（病院局･土木部･出先機関）

公立病院運営への疑問（批判） １ 公的病院は採算の取れない部分を受け持つというが、がん

センターなど一部を除けば、設備も 医療も民間と同じなのに、

公立病院は赤字運営をしている。

２ 民間病院は土地・建物から設備まで全て自前で準備し、固

定資産や利益には課税される。公立は税金はかからず、逆

に「一般会計繰入金」という財政支援を受け、それでも赤字。

年収に近い累積赤字でも倒産しない。職員は公務員の身分

に守られ、運営が赤字でも昇給する。繰入金の財源は、後世代

に負担が及ぶ赤字国債。国民の血税を浪費している。

３ 公立病院も“企業の経済性”を発揮して独立採算制をとること

が重要。

公立病院へ繰入れ(補助）する理由

• 不採算・政策医療を行うことに対し補てんする。

具体的には

１ 保険点数にはない高度先駆的な医療やサービ

スを供給する。

２ 需要量が少なく採算ベースには乗らないが、

地域に欠けている医療を供給する。

３ 医療の範疇をこえた、保健福祉行政との連

携など周辺事業を行うこと。

＊繰入を受けるだけの医療をしているのだろう

か～自分の病院はどうだろう？

昭和２３年5月 医療制度審議会、戦後の医療

機関整備改善について、公立病院優先整備

方針、整備に助成

昭和37年 医療法改正、公的病院に対する病

床規制が実施される。

昭和４９年 公立病院の経営危機、特例債発行

平成19年 公立病院改革ガイドライン

公立病院重視政策は昭和３７年に 優先整備から抑制に転換された

まとめ １ 人口減、高齢化で変化激しい時代、最新の地域医 療ニーズを調査し、人口減を見込んで計画を修正。 ２ 限られた医療資源、地域の民間病院・開業医と連携する。 ３ 公立病院は公立が担わなければいけない医療に特 化した内容に、病院の規模・病床は最小限に。 ４ 病院経営者１人が見れるのは３病院が限度～それ以上にな ると目が届かなくなる。全国規模の団体は各自が独立採算経営 ５ 病院を作ることは手段で、目的でない。これからの病 院は将来の財政負担を考慮、民間病院並みのコスト で。節約した予算は保健福祉医療の充実財源に。 ６ 公立病院は儲けなくてもいいが赤字は困る。だから 経営しなければならない（伊東紘一自治医大名誉教 授・ひたち大宮済生会病院長＊岩手県出身）。