TUGAS BEDAH PLASTIKLITERATURE TRANSLATEPembesaran Lemak Struktural Pada Wajah dan Tangan

Oleh :

Yusi Farida S.Ked

Perceptor :

dr. Bobby Swadharma Putra, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMPUNG2015KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr. wb.Alhamdulillah, puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun tugas terjemahan jurnal ini yang berjudul Pembesaran struktural pada wajah dan tangan.Selanjutnya,tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam kepaniteraan klinik di RSUD Abdul Moeloek Stase Bedah bidang Bedah Plastik dengan pembimbing yaitu dr. Bobby Swadharma Putra, Sp.BP-RE. Saya menyadari kekurangan dalam penulisan tugas ini, baik dari bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, Saya mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran dari pembaca sangat saya harapkan, guna untuk kesempurnaan laporan ini dan perbaikan untuk kita semua.

Semoga karya ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa ilmu pengetahuan untuk kita semua.

Wassalamualaikum wr. wb.

Bandar Lampung, November 2015

Penulis

Chapter 73Pembesaran lemak struktural pada wajah dan tanganSydney R. Coleman and Alesia P. Saboeiro

SejarahDengan semakin bertambahnya minat dalam peningkatan volume untuk peremajaan wajah, pencangkokan lemak kembali mendapatkan popularitas. Pencangkokan lemak telah berhasil dilakukan untuk pembesaran jaringan lunak sejak tahun 1983, ketika Neuber pertama kali memperkenalkan teknik tersebut. Hal ini diikuti oleh Eugene Hollander yang pada tahun 1909 menjelaskan teknik untuk transplantasi lemak menggunakan jarum sert Conrad Miller yang pada tahun 1926 mengatakan bahwa pencangkokan lemak menggunakan kanul logam memberikan hasil yang lebih natural dan lebih tahan lama dibandingkan dengan menggunakan parafin. Pada tahun 1986 setelah pengenalan terhadap pembentukan tubuh dengan menggunakan kuret hisap, Teimourian dan Illouz menjelaskan bahwa suntikan lemak setengah cair ke deformitas liposuction dan Chajchir menjelaskan peyuntikkan lemak ke wajah. Beberapa hasil yang didapatkan menunjukkan hasil yang positif tetapi tidak sedikit pula yang gagal dan pada tahun 1980, banyak ahli bedah yang terkenal merasa bahwa pencangkokan lemak tidak dapat diandalkan dan merusak prosedur yang ada. Setelah terdapat kemajuan dalam teknik operasi begitu pula dengan hasil yang didapatkan semakin menunjukkan kemajuan dan ahli bedah mulai menyadari bahwa lemak yang dicangkokkan menghasilkan perubahan bentuk yang tahan lama. Standar untuk pencangkokan lemak saat ini menggunakan teknik Coleman, dengan menitikberatkan pada penanganan jaringan dengan lembut agar pencangkokan lemak dapat diperkirakan.

Evaluasi Kehilangan struktur wajah dapat membuat wajah berongga, keriput dan kelemahan kulit yang ringan Proporsi wajah yang tidak natural atau tidak baik Asimetrisitas wajah akibat trauma, operasi dan atau kelainan kongenital Vena dorsal pada tangan yang prominen atau tendon yang tidak utuh pada tangan bagian dorsal Lemak tubuh yang sesuai untuk transfer

AnatomiAnatomi pada wajah yang atraktif bervariasi tergantung kepada budaya dan preferensi setiap individu, tetapi wajah pada usia muda cenderung penuh, halus dan terbentuk dengan sempurna. Kebanyakan orang menganggap bahwa wajah yang atraktif tidak hanya dengan wajah yang tampak muda tetapi juga simetrisitas, proporsional dan bebas dari segala hal yang tidak biasa atau mengganggu seperti bekas luka. Anatomi permukaan wajah yang ideal dimulai dari dahi yang halus dan pelipis yang penuh. Kelopak mata atas harus tidak memiliki kulit sisa, tetapi harus tampak penuh dibawah alis dan terdapat jarak yang pendek antara jarak silier dengan kelopak mata. Kulit kelopak mata bawah harus halus dan dengan rongga yang minimal. Batas antara kelopak mata dengan pipi harus datar. Pipi harus bulat tetapi sedikit bersudut dan tulang pipi harus sedikit ke dalam. Lipatan nasolabial harus terlihat dengan masa pipi yang sesuai tetapi lipatan yang dalam atau kerutan pada lipatan adalah hal yang tidak diinginkan. Bibir haruslah penuh dan berbentuk baik dengan bibir bawah tampak sedikit lebih besar dibandingkan bibir atas. Rahang dan dagu harus berbentuk baik dan halus. Seiring bertambahnya usia, pelipis semakin berongga dan kelopak mata atas dan bawah akan semakin mendatar. Pada pelipis hasil ini akan menyebabkan terlihatnya tulang kerangka. Pada kelopak mata tidak hanya tulang menjadi lebih terlihat tetapi juga kulit yang tersisa akan semakin terlihat. Pipi anterior akan mendatar dan bagian perimental akan kehilangan volume sehingga akan mempertegas rahang. Rahang menjadi semakin terlihat bentuknya sehingga akan tampak bergelombang untuk batas angular mandibula. Semakin berkurangnya volume wajah maka efek selanjutnya adalah penurunan kulit. Foto perbandingan antara pasien usia muda memberikan gambaran bagaimana proses penuaan pada setiap individu dan tujuan dilakukannya operasi. Jika terdapat penurunan kulit wajah yang terus-menerus, prosedur pengencangan kulit akan diperlukan. Jika penurunan lebih ringan maka hanya dengan restorasi volume dapat meningkatkan bentuk wajah.

Langkah TeknikPengambilan cangkokLangkah terperinci mengenai pengambilan cangkok, perbaikan dan penempatan lemak telah dijelaskan sebelumnya pada literatur. Bagian pengambilan cangkok pada prosedur dilakukan untuk mendapatkan jaringan lunak yang utuh sehingga lemak akan tetap baik selama dan setelah proses pencangkokan. Tidak ada hubungan yang jelas antara tempat asal dengan ketahanan lemak yang dicangkok, sehingga pemilihan didasarkan pada perubahan yang diinginkan dan atau kemudahan akses. Insisi stab dibuat dengan menggunakan skalpel no 11 dan jaringan diinfiltrasi dengan lidokain 0,2% dan epineprin 1:200.000 atau lidokain 0,5% dan epineprin 1:200.000 dengan menggunakan infiltrator tumpul Lamis. Infiltrasi lokal dilakukan tidak hanya untuk mengurangi nyeri tetapi juga untuk tujuan hemostasis. Sekitar 1 ml infiltrasi lokal disuntikkan dengan 1 ml lemak yang dicangkok. Lemak kemudian dihilangkan dengan suntikan 10 ml yang ditempelkan dengan kanul tumpul Coleman yang berlubang 2. Untuk menghindari terbentuknya tekanan negatif yang terlalu besar dan kerusakan lemak, suntikkan yang lebih dari 10 ml tidak digunakan. Sebaliknya suntikkan 10 ml akan membentuk tekanan negatif yang minimal dan aksi penghisapan akan memindahkan lemak ke suntikkan. Hal ini akan mempertahankan integritas sel lemak dan bentuk normal jaringan.

PerbaikanSetelah lemak dicangkok, plug Luer-Lok menggantikan kanul. Suntikkan kemudian diputar selama 3 menit dengan kecepatan 3000 rpm. Sentrifugasi akan memisahkan sel lemak yang pecah dengan anestesi lokal dan darah serta lapisan lemak. Lapisan minyak kemudian dituangkan dan plug luer-lok dirilis untuk mengambil lapisan aqueous bawah. Minyak yang tersisa kemudian dikumpulkan dengan menggunakan neuropads dan lemak kemudian dipindahkan ke suntikkan 1 ml untuk penempatan pada wajah dan tangan serta suntikan 3 ml untuk penempatan pada tubuh. Proses perbaikan ini menghasilkan volume untuk penempatan yang konsisten dan akan memberikan hasil yang dapat diprediksi. Kesulitan mekanik dan kimiawi yang merusak jaringan dapat menyebabkan terjadinya nekrosis lemak. Sebagai tambahan, lemak tidak boleh ditempatkan di tempat yang beku karena akan menyebabkan terjadinya nekrosis.

PenempatanPencangkokan lemk harus dilakukan menggunakan anestesi umum, regional atau lokal tergantung kepada besarnya operasi yang akan dilakukan. Insisi untuk pencangkokan lemak pda wajah, tangan, dan tubuh ditempatkan di tempt yang memiliki setidaknya dua arah. Kanul tumpul Coleman tipe I digunakan untuk penempatan dengan anestesi lokal pada daerah wajah yang akan diinfiltrasi lemak tetapi lokal anestesi tidak dapat digunakan pada bagian tangan atau tubuh lain selain tempat dilakukannya insisi. Baik kanul tumpul coleman tipe I, II, ataupun III digunakan untuk penempatan lemak. Karena adanya risiko dari injeksi intravaskular maka jarum yang tajam harus digunakan dengan sangat hati-hati pada bagian subcutaneus. Untuk menempatkan lemak, kanul infiltrasi ditempelkan pada suntikan 1 ml yang diisi dengan jaringan dan lemak yang didistribusikan ke jaringan ketika kanul dilepaskan. Sebagian kecil lemak (0,02 0,1 ml) ditempatkan pada bagian yang mudah dilalui sehingga semua bagian lemak ditutupi oleh jaringan asli. Hal ini dapat memastikan bagian lemak memiliki akses ke suplai darah dan memastikan stabilitas jaringan yang ditransplantaikan. Lemak haruslah dicangkokan dengan bentuk yang diinginkan dan bukan dibentuk. Karena adanya integrasi antara lemak dan jaringan host maka pembentukan tidak akan berhasil atau akan menyebabkan terjadinya nekrosis. Sayangnya banyak variasi dapat menyebabkan tampilan setelah pencangkokan membingungkan. Edema jaringan, hematoma kecil dan bekas luka serta perpindahan otot dapat mempengaruhi stabilitas dan ketahanan lemak yang dicangkokkan. Dataran tempat lemak ditempatkan untuk pencangkokan lemak termasuk subdermal, subcutaneus, lapisan lemak dan periosteum. Teknik Coleman tidak menjelaskan penempatan lemak ke otot kecuali pada tubuh dan biasanya pada bokong. Ketika mengoreksi defisiensi tulang biasanya diperlukan penempatan lemak pada periosteum dan perlu menambahkan lemak tambahan pada bagian superfisial. Penempatan lemak pada bagian subcutaneus akan memberikan perubahan volume daripada cangkok lebih dalam dan penempatan pada subdermal akan memberikan hasil yang lebih baik pada tekstur kulit (gambar 73.1). Pada tangan penempatan dibawah kulit dan diatas tendon ekstensor dan otot intraseus (gambar 73.2). Penempatan intradermal sebelumnya tidak dilakukan tetapi sekarang dipertimbangkan. Dengan menggunakan jarum no 22, sedikit lemak dapat ditempatkan pada dermis. Metode penempatan ini tidak lebih dapat diandalkan dibandingkan dengan penempatan dengan kanul besar tetapi tetap berbeda dengan teknik subsisi yang dijelaskan oleh Carraway. Teknik Coleman merekomendasi penempatan lemak terlebih dahulu baru diikuti pengangkatan adesi atau jaringan yang rusak menggunakan jarum tajam. Manuver ini mungkin dapat membuat lemak tidak stabil dan harus ditunda hingga penempatan intradermal dan subcutaneus selesai. Ketika mempelajari pencangkokan lemak pipi adalah area yang baik untuk memulai karena hasil yang baik dapat langsung didapatkan. Pipi alami yang prominen harus diidentifikasi, pipi anterior harus dicangkok untuk membentuk efek apel dan dapat memberikan efek penuh sampai ke dasar helix. Pembesara bibir juga termasuk mudah tetapi anatomi bibir yang baik biasanya dilupakan dan bibir diisi seperti tabung atau sosis. Lemak harus dicangkokkan pada bibir atas untuk menciptakan efek penuh pada tuberkel dan pada bibir bawah untuk menciptakan kemiripan dengan cleft tengah. Pembesaran dahi dapat dilakukan dengan penempatan lemak pada seluruh bagian anterior mandibula dan memperbaiki bentuk dengan meninggalkan lipatan kecil diantara kedua prominen. Batas mandibula yang tegas dapat diciptakan dengan penempatan lemak pada periosteum dan superfisial. Sudut mandibula harus diidentifikasi dan dibentuk jika tidak terlihat dan garis yang tidak terputus harus dibuat dari sudut hingga dagu. Kelopak mata bawah adalah area yang paling sulit untuk cangkok lemak karena irguler, lemak berlebih dapat terlihat dari kulit kelopak yang tipis. Kelopak mata bawah harus dilakukan dengan hati-hati setelah area lain pada wajah.

Gambar 73.1A&B, Wanita usia 53 tahun dengan keluhan wajah kurus dan dengan penampilan lelah (A). Dia memiliki pencangkokan lemak pada dahi, kelopak mata atas dan bawah, lipatan nasolabial, bibir, dagu selama satu prosedur dan kemudian dua prosedur lanjutan. 6 tahun setelah prosedur terakhir (B).

Gambar 73.2A&B, Wanita usia 54 tahun dengan atrofi pada bagian dorsal tangan dengan tendon yang terlihat dan vena yang prominen (A). Lemak dicangkokkan pada dorsal tangan dengan kelembutan yang terlihat 2 tahun setelah prosedur.

Perawatan PascaoperasiMetode Coleman untuk pencangkokan lemak struktural menghasilkan bekas luka yang banyak dan edema jaringan. Untuk meminimalisir efek tersebutm, Tegaderm atau Microfoam dapat ditempatkan pada area infiltrasi segera setelah prosedur dilakukan dan bertahan hingga tiga hingga empat hari. Terapi dingin juga dapat dilakukan selama 72 jam pascaoperasi. Drainase limfatik dengan sentuhan dapat mengurangi edema tetapi pijitan yang dalam harus dihindari pada minggu awal pencangkokan lemak untuk menghindari lemak yang berpindah tempat. Minimal dalam 2 minggu atau maksimal 6 minggu biasanya periode penyembuhan pada wajah, tangan dan tubuh.KomplikasiKomplikasi akut dari pencangkokan tulang termasuk perdarahan atau hematoma dapat diminimalisir dengan penggunaan kanul tumpul dan luka temporer dari nervus atau otot. Edema pada area pencangkokan biasanya dapat membatasi pergerakan otot tetapi setelah edema sembuh pasien dapat sembuh dengan sempurna. Komplikasi yang paling parah adalah embolisasi. Untungnya hal ini sangat jarang terjadi dan tidak pernah dilaporkan dengan pemakaian kanul tumpul. Jarum tajam tidak digunakan kecuali pada dermis. Untuk alasan yang sama injeksi gun harus digunakan dan lemak dalam jumlah besar harus disuntikkan. Komplikasi lanjut termasuk infeksi yang dapat terjadi, penambahan atau penurunan berat badan, penempatan yang terlalu banyak atau terlalu sedikit lemak dapat menyebabkan deformitas. Teknik steril harus dilakukan selama prosedur dan kanul yang penetradi ke mukosa oral harus dikontaminasi. Pembesaran bibir harus dilakukan terakhir jika pencangkokan juga dilakukan di tempat lain. Perkirakan volume yang tepat dan teknik penempatan yang tepat akan semakin berkembang dan akan mengurangi insiden iregulatitas bentuk. Iregularitas donor dapat dicegah dengan teknik cangkok yang baik dan insisi dapat dilubrikasi dengan minyak yang didapat setelah sentrifugasi untuk meminimalisir luka. Deskripsi yang lebih lengkap tentang kemungkinan komplikasi telah dijelaskan sebelumnya.

KelebihanKekurangan

Pengambilan cangkok lemak dengan jarum suntik 10 mL untuk menjaga keutuhan jaringan. Perbaiki lemak menggunakan sentrifugasi dan decanting untuk meningkatkan prediktabilitas hasil. Tempat yang sangat kecil (0,02-0,1 mL) aliquot lemak dengan masing-masing penarikan cannula. Jangan mencoba untuk membentuk lemak yang dicangkokkan, tetapi pastikan bahwa hal itu halus. Mulailah perlahan dengan daerah yang lebih pemaaf dari wajah dan / atautangan. Overkoreksi dapat diobati, tetapi sulit. Lemak okulasi tidak dapat mengatasi kelemahan kulit yang signifikan. Hasil mencangkok lemak Struktural di memar yang signifikan dan edema jaringan. Volume lemak dicangkokkan dapat berubah dengan signifikan perubahan berat badan. Lemak mencangkok tetap agak tak terduga dan tergantung pada ahli bedah operasi, teknik yang digunakan untukpanen, memperbaiki dan menempatkan lemak, situs penerima disuntikkan,dan karakteristik individu pasien.

DAFTAR PUSTAKA1. Carraway JH, Mellow CG. Syringe aspiration and fat concentration: a simple technique for autologous fat injection. Ann Plast Surg 1990;24(3):293296.2. Lewis CM. Transplantation of autologous fat. Plast Reconstr Surg 1991;88(6):11101111.3. Ellenbogen R. Invited commentary on autologous fat injection. Ann Plast Surg 1990;24:297.4. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: A 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87(2):219227.5. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlled demonstrations. Aesthet Plast Surg 1995;19(5):421425.6. Trepsat F. Periorbital rejuvenation combining fat grafting and blepharoplasties. Aesthet Plast Surg 2003;27(4):243253.7. Coleman SR. Avoidance of arterial occlusion from injection of soft tissue fillers. Aesthet Surg J 2002;22(6):555557.8. Coleman S. Facial augmentation with structural fat grafting. Clin Plast Surg 2006;33(4):567-577.9. Coleman SR. Structural fat grafting, 1st edn. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 2004.10. Coleman SR. Lipoinfiltration of the upper lip white roll. Aesthet Surg J 1994;14(4):231234.