Atopisk dermatitis

Charlotte Gotthard MørtzOverlæge, ph.d.Hudafdelingen I og AllergicentretOdense Universitetshospital

Formål

Diagnosticering og udredning af atopiskdermatitisEpidemiologiÆtiologi og patogeneseBehandling

Diagnostiske kriterierHanifin & RajkaActa Derm Venereol, 1980UK Working Party Br J Dermatology, 1994Schultz-Larsen, Svensson, DiepgenActa Derm Venereol, 1996

Hanifin & RajkaHovedkriterier (3 af 4 skal være opfyldt):

KløeTypisk morfologi og fordelingKronisk/ kronisk intermitterende eksemPersonlig/ familiær anamnese med atopisk sygdom

Bikriterier (3 skal være opfyldt):

Xerosis, ichthyosis/palmar hyperlinearitet/keratosis pilaris, positiv priktest,forhøjet IgE, tidlig debut, tendens til kutane infektioner/svækket cellemedieretimmunitet, tendens til uspecifik hånd og fodeksem, eksem ved brystvorte,cheilitis, tilbagevendende conjunctivitis, Dennie-Morgan furer, keratoconus,anterior subkapsulær katarakt, mørke skygger under øjnene,ansigtsbleghed/ rødme, Pityriasis alba, folder på halsen, kløe ved sved, intolerance for uld, opløsningsmidler, forværring perifollikulært,fødevareintolerans, forløb påvirkeligt af miljømæssige og emotionellefaktorer, hvid dermografisme

UK Working PartyKløende hududslæt

Samt mindst 3 af nedenstående

Debut før 2 års alderenAnamnese med eksem i bøjefureTør hudAstma eller allergisk rhinitis (eller atopisk sygdom hos førstegrads slægtninge hvis barnet er under 4 år)Synligt eksem I bøjefurer (eller på kinder og/eller ansigt hvisbarnet er under 4 år)

Sværhedsgraden- SCORAD

PRACTALL Consensus report

JACI July 2006

Hanifin & RajkaUK Working PartySchultz Larsen DARCVisible eczema

Symptoms and SignsDifferential diagnoses

Concomitant diagnoses

SCORADEASI

Assessment of Severity

FluctuationsExacerbating factors

Food allergyInhalant allergyInfectionsMilieu, Other

Complicating or exacerbating factors

Relevance to eczemaDiagnostic work up

Diagnosis

PRACTALL Consensus report

PRACTALL Consensus reportPRACTALL Consensus report

Allergiudredning?

• Alle børn bør allergi vurderes

• Allergitestning skal foretages ved: - manglende effekt af behandling- barnet fejler flere ting (hud, lunger, næse, øjne, mave/tarm)

FødevareallergiFødevareallergi 6-8% af alle børn- Komælk 1-2%- Æg 1.5%- Peanut 0.2-0.4%- Andre: Nødder,fisk,skaldyr,tilsætningsstoffer

Børn med børneeksem- Max. 20% har fødevareallergi

l

Børn med moderat til svær atopisk dermatitisBørn med behandlingsrefraktær atopiskdermatitisBørn med compliance problemerBørn I gerne vil have vejledt af dermatolog og dermatologisk sygeplejerske Børn I gerne vil have på eksemskole

Hvem skal henvises til Hudafdeling/ Dermatolog?

Incidensen af atopisk dermatitis

Increasingincidence of atopic dermatitisin twins 0-7 yearsoldSchultz Larsen, Acta Derm Venereol, 1992

0

2

4

6

8

10

12

1960-64

1965-69

1970-74

cumulativeincidence

Incidensen af atopisk dermatitis

Den kummulative incidens af atopisk dermatitisi Danmark er nu stabil– ca. 20%:

Mortz CG et al. Br. J Dermatol 20011995: 21.3%

Eller E. et al. Pediat Allergy Immunol 20092004: 22.8%

Braae Olesen A. et al. Acta Derm Venereol 20051993: 18.9%1998: 19.6%

Atopisk dermatitis- debut

45% debutere det første ½ leveår60% debutere det første leveår85% debutere før 5 års alderen

(Kay 1994).

Voksne med AD: Kun 16.8% debutereefter puberteten

(Williams 1998, Ozkaya 2005)

Mange vokser fra eksemet, men mange fårsenere recidiv.

Faktorer af betydning for persisterendeeksem: tidlig debut, svært, udbredt eksem de føste leveår, samtidig astma og høfeber, familieanamnese med atopisk sygdom

Atopisk dermatitis - forløb

AD- Astma og rhinitis

AD børn øget risiko for at udvikle astma og allergisk rhinitis50 % med AD gennem de første 2 leveår udvikler efterfølgende astmaSværhedsgraden af AD inkl. tidlig sensibilisering for fødevarer øger risikoen for astma og allergisk rhinitis

Rhinoconj. Astma

Atopisk eksem

Atopiske march

0 ½ 1 3 7 15

Alder (år)

Præ

vale

ns

Føde- vare allergi

Atopisk eksem

Astma

Høfeber

20-50% udvikler håndeksem

Højrisikoerhverv: kok, bager, frisør, køkkenassistent, rengøringsassistent, sygeplejerske, SOS, mekaniker, maskinarbejder, slagter oa

AD- Håndeksem

Resultater fra kohorte studier i Odense, Danmark

The Odense Adolescence Cohort Study (8th grade school children, n=1438)

Lifetime prevalence of atopic dermatitis 21.3%

One-year period prevalence: 6.7 %

Point prevalence: 3.6%

Mortz CG et al. Br. J Dermatol 2001

Danish Allergy Research Center

Age (months)

3 6 12 18 36 72

%

0

5

10

15

20

25

Severe Moderate Mild Eller E. et al. unpublished data

Cumulative incidence (line) and point prevalence (bar) of children with AD in the DARC cohort

Danish Allergy Research Center

Kjaer HF et al. Pediatric Allergy Immunol 2008

The 1-year period prevalence of atopic dermatitis at 6 year: 14.4%47% were IgE sensitizedNo case of sensitization at 6 yearof age was of any clinicalrelevance for the eczema

Mulige risikofaktorer

Riskofaktorer

Migrations studier har været nyttige for at bevise betydningen af miljømæssige faktorer for udvikling af ADOmkring 15% af børn fra Caribien der bor i London har AD sammenlignet med 5.6% genetisk lignende børn påJamaica

In: Williams HC. Atopic dermatitis 2000

Mulige risikofaktorerKlimaForureningAllergen udsættelse (pelsdyr, husstøvmide)Kost, amningHårdt vandPsykologiske faktorerMaternelle faktorer

Mulige risikofaktorerHøj socialklasseSmå familier ”Mangel på infektion” – hygiejne hypotesenØget antal søskende sænker risikoen for ADPre- og postnatale faktorerÆndringen af tarm mikrofloraenHyppig brug af antibiotika hos børn

Atopisk dermatitis stærk genetisk komponent

Monozygote tvillingerconcordance rate: ca. 80 %Dizygote tvillingerconcordance rate: ca. 20% (Schultz Larsen JAAD 1986 and JAAD 1993)

To hovedgrupper af gener involveret:immunsystemetepidermal eller andre epithelial structurelle proteiner

FilaggrinProtein, som findes i de yderste lag af huden – del af keratin cytoskelet

Betydning for hudens barrierefunktion og evne til at binde vand

Personer, som har en defekt i genet for filaggrin, har en nedsat mængde/ mangel på filaggrin i huden-> hudtørhed

10% af den europæiske befolkning og op til 50% af patienter med atopisk dermatitis har mutation i filaggrin genet

Mere end 15 forskellige kendte mutationer. Hyppigst i den kaukasiske befolkning: mutation R501X og 2284del4

Den enkelte patient har sit eget fingeraftryk

Børneeksem

Arv Miljø Psyke

Irritanter

TerapiAllergi

UkendteMikroorganismer

Trinvis behandling af AD

Step 1: Dry skin only

Step 2: Mild to moderate AD

Step 3: Moderate to severe AD

Step 4: Recalcitrant, severe AD

Basic treatment: skin hydration, emollients, avoidance of irritants, identification and

addressing of specific trigger factors

Low–mid potency TCS or TCI* (TCI if moderate AD not adequately

responsive or intolerant to TCS)

Mid–high potency TCS or TCI* (TCI if not adequately responsive

or intolerant to TCS)

Systemic therapy (e.g. ciclosporin A) or UV therapy

PRACTALL, JACI 2006* Over the age of 2 years. AD = atopic dermatitis; TCS = topical corticosteroid; TCI = topical calcineurin inhibitor

Fugtighedscremer

• Mindsker vandtab fra huden (hjælper med at genopretter barrieren og opretholder hydreringen)

• Holder huden blød og smidig

• Forebygger revner og infektion

• Lindrer kløe• Forebygger udbrud• Anvendes hver dag også når der ikke er eksem

Fugtighedscremer

Fugtighedscremer reducerer behovet for medicinsk behandling af atopisk dermatitis(Pedriatr Dermatol. 1997: 14: 321-324, Dermatology 2007: 214: 61-67)

Valg af produktAfhænger af hudtype / lokalisation/ årstid / pris

Vælg den familien / barnet kan lide at bruge

Lotion Creme Fedtcreme Salve/Olie10% 20% 40% 70% 100% fedt

Normal hud Tør hud Meget tør hud

Ceridal Lipogel 100% fedtLocobase fedtcreme 70%Decubal intensive 70%Neutral intensiv 70%Locobase Repair 63%Dermalog Skin cure 63%Dermalog fedtcreme 53%Helocreme 48%Decubal Recover 40% Arciv 64 40%Decubal creme 38%Dermalog fugtighedscreme 22%Essex 21%Danatekt 20%

Fugtighedscremer

• Aktivt eksem• Varme• Sved• Træthed• Psykisk stress

Faktorer der provokere kløe

• Køligt soveværelse• Hudpleje i god tid før sovetid• Let påklædning• Undgå uld• Klip negle korte• Bryd kløecirklen positivt (leg, musik, læsning,

berøring)• Antihistaminer ikke effekt på kløen

Hvad med kløen?

BadBad efter behov og erfaring

• ikke for langvarigt

• ikke for varmt

• spar på sæben (husk afskylning)

• forsigtig frottering

• smøring

Svømning

Individuelt; men det går tit godt med et par ekstraindsmøringer i fed creme før og efter svømmehal.

Lokalsteroid til ADAnbefales som 1. valg til behandlingenaf atopisk dermatitis Mere end 50 års erfaring med behandlingenEffekt både ved behandling af akutteudbrud og som langtidsbehandling

Lokalsteroid til ADOpdeles i 4 styrker (1-4)Virkning og bivirkninger følges adOptagelsen af steroider er størst hvor huden er tyndest (ansigt, hudfolder)Findes som salver, cremer, linement, gel, skumBehandlingsprincip: x 1 dgl evt. langtidsbeh.Ingen gevinst ved steroid x 2 dagligt fremfor x 1 dagligt (Bleehen SS et al, BJD 1995: 133; 592-597)

Lokalsteroid

Risiko for striae, atrofi, telangiectasierog øjenbivirkninger begrænser brugen af præparaterneMen ved rigtigt brug er der fåbivirkningerFlere under- end overbehandlede patienter

Hvor meget steroidcreme skal vi bruge?

Fingertipreglen1 fingertip vejer lidt under ½ gram

Smøres ud på et hudområde påstørrelse med 2 håndflader

Cirka 20 gram om ugen til et barn med moderat til svær børneeksem

Princip ved lokalsteroid

Eksempel på kur

• Daglig behandling (x 1) til eksemet er i ro• Typisk 2-3 uger

• Herefter evt. vedligeholdelse eller”Smør når der er noget”

Princip ved lokalsteroid

Eksempel på vedligeholdelse efter kur

• Behandling 2 gange ugentligt i måneder efter aftale med læge

TCI: ProtopicR og ElidelR

cr. ElidelR 1%, ung. ProtopicR 0.03% (børn), 0.1% (voksne)Indregisteret til børn over 2 årAnbefales som 2. valg til behandlingen afatopisk dermatitis Protopic til børn: x 2 dgl. I 3 uger herefter x 1 dgl. indtil opheling. Elidel: x 2 dagligt.Effekt både ved behandling af akutte udbrudog som langtidsbehandling

TCI: ProtopicR og ElidelR

Hyppigste bivirkninger: Rødme, svie, prikken ogbrænden ved påsmøring (15-20 min). Svinder typiskefter den første uges behandling.Giver ikke hudatrofi-> velegnet til ansigt ogintertriginøse områderØget infektionstendensSolprofylakse“Black-box warning”.Manglende langtidsdata, men aktuelt ikke evidens for øget cancerrisiko (NMSC, Lymfom)Obs. Flushing ved kombination med alkohol

Behandling af børneeksem med bakteriel infektion

• Vask med vand og mild sæbe• Kalium-permanganat bade

(”røde bade”)• Antibiotikaholdige cremer/salver• Antibiotika som tbl./mikstur i sværere

tilfælde

Røde bade

• Virker udtørrende, desinficerende og kløestillende

• Fremstilling: 10 ml kaliumpermanganat pr. 1 liter vand

• Obs. misfarver negle, badekar• Badet skal optimalt vare 20 min.• Efter badet smøring med hormoncreme og

fugtighedscreme

Anden lokalbehandling

Tjære (indlæggelse, Locobase med stenkulstjære 5%, 10%)Wet-wrapDermasilk

Lysbehandling

UVB (kronisk AD)- smalspektret UVB (311-313 nm)- bredspektret UVB (280-320 nm)

UVA-1 (akut AD)PUVA

Systemisk behandlingIndikationer:

Behandlingsrefraktær, svær AD der ikke responderer tilstrækkeligt på lokal terapiSvær fysisk og psykisk belasning

Systemisk steroidCyclosporin (SandimmunR) Azathioprin (ImurelR)

Methotrexate, Cellcept, interferon-γOmalizumab

(Akdis C, J Allergy Clin immununo 2006, Schmitt J, Acta Derm Venereol 2007, Williams HC, Clin Exp Dermatol 2008, Darsow U, JEAVD 2009))

Eksemskole

Viden om eksem forbedresBedre behandling i hjemmetBedring af eksemBedre livskvalitet

PAI 2002; 13; 84-90, Acta Derm Venereol 1990; 70; 495-499.