CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP

DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga √ oke2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian

√Oke. Semua format sudah lengkap. Implementasi lanjutkan dan sempurnakan. Tambahkan kolom agama dan kepercayaan tertentu di form assesment awal

3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

√ General consent sudah lengkap. Lembar persetujuan anestesi sempurnakan. Sempurnakan form privasi khusus pasien

1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

√ Sempurnakan kebijakan pedoman, panduan dan SPO. Tambahkan penanggung jawab di panduan dan harus jelas siapa penanggung jawabnya. Tambahakn loker khusus untuk penyimpanan barang di IGD dan setiap ruangan. Buat footnote. Sempurnakan dengan panduan. Masukkan di poin kebijakan mengenai pemberian perlindungan dan pengambil alihan tanggung jawab kepada pasien

4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

√ Format laporan tertulis untuk implementasi. Semua dokumen ada tapi belum ada implementasi. Sesuaikan tatalaksana HPK dengan implementasi di ruangan. Panduan untuk identitas pengunjung, pengawasan lokasi terpencil koordinasi dengan MFK

1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik √ Daftar beresiko disatukan di

SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

pedoman. Bukti pelaksanaan belum ada

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Formulir permntaan second opinion.Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf

tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

√ Pedoman second opinion dan SPO sudah ada. SPO tidak perlu ada pemberlakuan SK direktur

Belum ada pelatihan (Ep. 3). Bukti dokumen implementasi belum ada.

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

√ Wawancara pasien (telusur). Format penjelasan edukasi sudah ada.

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Materi penjelasan

Formulir pemberian penjelasan/edukasi

√ Oke. Lengkapi dengan bukti implementasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

√ Belum ada format permintaan tidak melanjutkan pengobatan/penolakan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi

√ Sempurnakan semua dokumen DNR

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

√ Skala nyeri di rekam medik kurang terbaca dengan baik

2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

√ Lengkapi dan sempurnakan pedoman panduan SPO dan kebijakan

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

√ Objek telusur bukti

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

Pada FORM Belum ada kolom khusus untuk mencatat nilai nilai kepercayaan atau agama. Contoh ada di folder presentasi

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

√ Objek telusur di IGD dan rawat inap. oke

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran √ oke

Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh

DPJP

√ Semua dokumen lengkap

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

√ Semua dokumen lengkap

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general consent)

Dokumen: Formulir persetujuan umum

√ Semua dokumen lengkap

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

√ Semua dokumen lengkap

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

√ Notulensi rapat pembahasannya belum ada (komite medik)

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen: Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis

Dokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan

dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam

penelitian klinis

*UNTUK RS YG MELAKUKAN CLINICAL TRIAL

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik

penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

* UNTUK RS YG MELAKUKAN TRANSPLANTASI DAN DONASI ORGAN

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)

*