CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA( H P K )

NOSTD/EPDOKUMENYATDKKET

11Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

21.1Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

31.2Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan / penyimpanan barang milik pasien

41.4Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

2Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan / Panduan / SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberiane dukasiFormulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: MateripenjelasanFormulirpemberianpenjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayananDokumen: Formulirpenolakanpengobatan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmennyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent Formulirpersetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) Dokumen: Formulir persetujuan umum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasienDokumen: Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)*