CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILANANAMNESISNama
:
NIM
:
Kelompok : NoAspek PenilaianBobotSkor
012
MEMBUKA WAWANCARA
1. Mengucap salam, bismillah , memperkenalkan diri1
2. Menanyakan identitas penderita (nama, usia, alamat
pekerjaan)1
3. Menunjukkan sikap hormat /respect pada pasien
(tersenyum,kontak mata)1
4. Menanyakan maksud kedatangan pasien (keluhan utama) *1
5. Menanyakan lokasi,ada penjalaran atau tidak1
6. Menanyakan onset dan kronologi (sejak kapan/berapa
lama,mendadak/perlahan,hilang timbul/menetap, pada waktu
tertentu)1
7. Menanyakan kualitas keluhan (Tajam: rasa panas, terbakar,
tertusuk,pedih, di iris. Tumpul: diremas, kramp, kolik)1
8. Menanyakan kuantitas keluhan (ringan, sedang, berat)1
9. Menanyakan faktor-faktor pemberat (aktifitas fisik, aktifitas
makan)1
10. Menanyakan faktor-faktor peringan (minum obat, posisi
tubuh)1
11. Menanyakan gejala penyerta (adakah keluhan lain: baal,
kesemutan, demam, mual, muntah, diare, sakit perut ->sesuai
kasus)1
12. Menanyakan riwayat penyakit dahulu ((pernah sakit serupa?
(kapan,sudah berapa kali,diberi obat apa), riwayat
pengobatan))1
13. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga (ada tidaknya penyakit
keturunan: Kencing manis, darah tinggi,asma,alergi,kencing batu
dll)1
14. Menanyakan riwayat sosial ekonomi (pendidikan, pekerjaan,
pernikahan, asuransi kesehatan)1
15. Menanyakan kebiasaan pribadi (merokok,minum alkohol,pola
tidur,pola makan dan minum)1
16. Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien1
17. Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat1
18. Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat1
MENUTUP WAWANCARA
19. Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan 2
20. Menanyakan pada pasien apakah ada hal yangterlewat/Keluhan
yang belum disampaikan1
21. Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting)1
22. Menenangkan dan menasihati secara holistik, mendoakan
kesembuhan3
23. Menutup dengan hamdalah dan salam1
SAMBUNG RASA DENGAN PASIEN
24. Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat catatan atau
menulis), tidak sampai mengganggu proses wawancara
dengan pasien.1
25. Tidak menghakimi/ menyalahkan1
26. Tampak percaya diri1
JUMLAH SKOR
Keterangan : * = critical point
Penjelasan :
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tidak sempurna2 = Dilakukan dengan sempurna atau
bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang
tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang
sedang dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100% = ..
58Purwokerto, ..
(dr. )
