CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILANGENERAL SURVEYNama

:

NIM

:

Kelompok : No.Item penilaianBobotSkor

012

1. Mengucapkan salam, membaca Basmallah, memperkenalkan diri.1

2. Menanyakan identitas pasien (nama, usia, alamat, pekerjaan, status pernikahan).1

3. Meminta ijin dan menjelaskan apa yang akan dilakukan *.3

4. Mencuci tangan dengan teknik WHO.5

5. Menilai status kesadaran (CM, apatis, somnolen, sopour, sopourocomatos, coma).1

6. Menilai tanda distress (kesakitan/cemas/sesak nafas).1

7. Menilai ekspresi wajah (tidak ada ekspresi/datar, gelisah, kesakitan).1

8. Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan (dingin/hangat, kering/berkeringat, kasar/halus).1

9. Menilai status mental dan cara merawat diri (penampilan bersih, rambut disisir).1

10. Menilai bangunan tubuh/habitus (asthenic, sthenic, hipersthenic).1

11. Menilai gerak tubuh (tremor, thic, chorea, kejang).1

12. Menilai cara berjalan (spastic gait, scissors gait, ataxia, steppage gait).1

13. Menilai warna kulit (ikterik, sianosis, pucat, kemerahan).1

14. Menilai kuku (koilonikia, leukonikia, clubbing finger).1

15. Menilai sendi (deformitas, arthritis).1

16. Menilai edema (tungkai, wajah, seluruh tubuh).1

17. Mencuci tangan teknik WHO.5

TOTAL NILAI

Keterangan :

* = critical pointKeterangan Skor

0Tidak dilakukan mahasiswa

1Dilakukan, tapi belum sempurna

2Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan.

Nilai Mahasiswa = Jumlah Skor x 100% =

54Purwokerto, ..

(dr. )