? CHIMIOTERAPIA ANTIINFECTIOASA Definitie Chimioterapia antiinfectioasa este o modalitate de a combate infectiile provocate de agenti patogeni cu ajutorul substantelor chimice. Chimioterapicele sunt M cu actiune toxica specifica asupra microorganismelor patogene. Acestea sunt bacteriile, virusurile, ricketsiile, fungii, protozoarele si helmintii. Chimioterapicele, în sens mai larg, includ si citotoxicele anticanceroase. Ideal ar fi ca aceste chimioterapice antiinfectioase sa actioneze toxic selectiv asupra germenilor patogeni si sa nu afecteze macroorganismul. Exista 3 clase principale de chimioterapice: 1.Antibioticele Sunt substante naturale produse de unele microorganisme sau obtinute prin procese de semisinteza, plecand de la compusii naturali. Exista însa si antibiotice de sinteza. Cele mai multe se extrag din diverse specii de mucegaiuri precum Penicillium sau Streptomyces. Structura chimica este variabila. Unele sunt aminoacizi condensati sau polipeptide, altele sisteme inelare, iar altele sunt aminoglicozide. Principalele clase de antibiotice, dupa structura chimica, sunt: 1.Antibiotice beta-lactamice: penicilinele, cefalosporinele, monobactamii si carbapenemele; 2.Aminoglicozide: gentamicina, streptomicina, neomicina, kanamicina etc; 3.Macrolideantiba cter iene (eritromicina) si anti fungice (amfotericina B, nistatina); 4.Lincosamide: clindamicina, lincomicina; 5.Glicopeptide: vancomicina, teicoplanina; 6.Polipeptide: polimixinele, bacitracina; Unele antibiotice precum cloramfenicolul si griseofulvina nu pot fi incluse în clasele amintite mai sus. 2.Chimioterapicele de sinteza Sunt tot substante folosite în tratamentul infectiilor provocate de microbi, virusuri si alte microorganisme. Ele sunt obtinute prin chimia de sinteza. Dintre acestea fac parte: 1.Sulfamidele si sulfonele; 2.Trimetoprimul; 3.Etambutolul, izoniazida ; 4.Chinolonele, nitrofurantoina; Toate grupele de mai sus sunt antibacteriene; 5.Unele antifungice precum ketoconazolalol, clotrimazolul si miconazolul; 6.Unele antiprotozoare precum metronidazolul3.Antisepticele si dezinfectantele Sunt substante potential toxice care se pot folosi numai pe suprafata organismului, pe piele si mucoase. Au un efect relativ nespecific si distrug toate sursele de agenti patogeni. Antisepticele se utilizeaza numai pe suprafata organismului uman sau animal. Dezinfectantele sunt mai toxice si se utilizeaza numai pe suprafata obiectelor precum instrumentarul chirurgical. Practic, primele doua clasesi anume antibioticele si chimioterapicele de sinteza, sunt folosite în tratamentul bolilor infectioase sau în chimioterapia antiinfectioasa. Generalitati 1.Spectrul de actiune reprezinta totalitatea germenilor pe care actioneaza antibioticelesi chimioterapicele de sinteza. Spectrul de actiune poate fi îngust sau larg. 2.Efectul asupra germenilor poate fi de doua feluri:ba cter icid sau bacteriostatic. Efectul bactericid consta în intoxicarea letala ireversibila a germenilor microbieni. Exista un efect bactericid absolut, în care actiunea are loc chiar si pe germenii aflati în repaus, de exemplu, polimixinele si unul degenerativ-bactericid, care intereseaza populatiile microbiene în faza de multiplicare si care au metabolismul foarte activ, de exemplu, penicilinele si cefalosporinele. Principalele chimioterapice bact ericide sunt penicilinele si cefalosporinele, polimixinele, streptomicina, gentamicina, rifampicina si bacitracina. Efectulba cter ios ta tic consta în împiedicarea multiplicarii germenilor. Principalelebacterios tatice sunt tetraciclinele, sulfamidele, cloramfenicolul, eritromicina si clindamicina. Nu exista o delimitare foarte stricta între aceste doua actiuni. Unele bacteriostatice devin bactericide la concentratii de

cateva ori mai mari decat cele minime inhibitorii. Cloramfenicolul poate actiona bactericid asupra meningococilor iar penicilina Gsau benzilpenicilina poate actiona bacteriostatic asupra enterococilor. 3.Mecanismele generale de actiune Unele inhiba sinteza peretelui microbian – penicilinele si cefalosporinele, vancomicina, bacitracina si cicloserina. Altele actioneaza asupra membranei celulei bacteriene – polimixina, colistina nistatina si amfotericina B, imidazolii. Altele inhiba sinteza proteinelor bacteriene – aminoglicozidele, tetraciclinele si cloramfenicolul, clindamicina, eritromicina si spectinomicina – toate acestea inhiba unele subunitati ribozomale. Consecutiv este blocata sinteza lanturilor polipeptidice. Altele inhiba sinteza acizilor nucleici - trimetorpimul, sulfamidele, rifampicina, chinolonele si izoniazida.4.Rezistenta microbiana este capacitatea unui microb de a rezista la actiunea unui chimioterapic. a).Rezistenta naturala este un fenomen genetic ce caracterizeaza anumite tulpini sau specii bacteriene. De exemplu, bacilii G-negativi sunt naturali rezintenti la benzilpenicilina. Acesti germeni poseda o membrana externa putin permeabila pentru antibiotic. De asemenea, microbii sunt rezistenti la actiunea toxica a unor antibiotice polienice antifungice din cauza ca nu contin ergosterol – component prezent în membrana fungilor. b).Rezistenta dobandita – este un fenomen care se produce datorita unor mutatii cromozomiale sau transferului de plasmide. Modificarile sau mutatiile cromozomiale pot conduce la instalarea brusca, dintr-o data, sau lenta a rezinstentei. Din prima categorie fac parte streptomicina, rifampicina, eritromicina, izoniazida si acidul nalidixic. În aceste cazuri rezistenta este foarte mare si independenta de concentratia de chimioterapic. Din a doua categorie fac parte penicilinele (exceptie carbenicilina), cefalosporinele (pentru germenii G-pozitivi), cloramfenicolul , polimixinele si sulfamidele. Exista si un grup intermediar de chimioterapice la care rezistenta se instaleaza printr-un numar mic de mutatii. De exemplu, cefalosporinele (G- negativi),tetraciclinele si aminoglicozidele; Rezistenta cromozomiala este importanta în cazul gonococilor, enterococilor, Pseudomonas si Enterobacteriaceae. Plasmidele sunt fragmente de material genetic extracromozomial. Sunt molecule circulare de ADN din citoplasma bacteriana. Ele continsecvente ADN care codeaza rezistenta – factor R sau secvente care asigura transferul rezistentei,de la o bacterie la alta. Rezistenta plasmidica se transmite la germenii aceleiasi tulpini si mai putin în cazul germenilor din specii / genuri diferite. Rezistenta plasmidica se noteaza în cazul penicilinelor si cefalosporinelor, meticilinei, la eritromicina, aminoglicozide, sulfamide si trimetorpim, tetracicline si cloramfenicol. Uneori are caracter de multirezistenta. Unele Enterobacteriaceae sunt rezistente la chimioterapice cu structura chimica foarte diferita. Mecanismele responsabile pentru ineficacitatea chimioterapicelor asupra germenilor microbieni sunt: 1.inactivarea de catre enzimele bacteriene ( peniclinele si cefalosporinele sunt inactivate de beta-lactamaza, cloramfenicolul de catre acetiltransferaza etc.); 2.modificari ale permeabilitatii si transportului prin membrane (unele tulpini de gonococ rezistente la penicilina, cloramfenicol, tetraciclina si streptomicina); 3.modificari ale receptorului pentru antibiotic (streptomicina si receptorul de pe subunitatearibozomala 30 S). 5.Efectele adverseSunt relativ frecvente chimioterapicelefiind deseori cauze de patologie iatrogena; Efectele toxice constau în ototoxicitate (aminoglicozide si vancomicina), nefrotoxicitate (aminoglicozide, vancomicina, polimixine si cefaloridina), neurotoxicitate (doze mari de benzilpenicilina – convulsii), icterul (sulfamide, rifampicina, nitrofurnatoina,

eritromicina estolat), afectarea toxica a ficatului (tetracicline), afectarea toxica a sangelui (cloramfenicol, sulfamide). Multe produc reactii locale iritative,induratii,noduli,tromboflebite (iv). Efectele alergice sunt frecvente în cazul penicilinelor si a clindamicinei. Relativ frecvente în cazul streptomicinei, la cefalosporine, sulfamide, acid nalidixic si unele antituberculoase. Manifestarile alergice constau în eruptii cutanate, sensibilizare, febra, eozinofilie si,mai rar, soc anafilactic si boli imuno-alergice. Administrarea excesiva a antibioticelor cu spectru larg pe cale orala precum tetracicline, cloramfenicol si aminoglicozide poate conduce la distrugerea florei saprofite si aparitia de infectii grave cum ar fi enterita stafilococica, candidoze etc. Colita pseudomembranoasa produsa de Clostridium difficile este o consecinta a tratamentului cu clindamicina, lincomicina, cefalosporineetc. În cazul infectiilor polimicrobiene, prin distrugerea speciilor sensibile, este favorizata dezvoltarea de tulpini multirezistente. Hipovitaminoza K si a complexului B sunt alte consecinte ale terapiei excesive cu antibiotice. Reactia Jarisch-Herxheimer este o reactie care consta în agravarea tabloului clinic si chiar aparitia starii de soc endotoxinic. Se datoreaza eliberarii masive de endotoxine,prin bacterioliza intensa, în cazul folosirii unor doze mari de antibiotice; Apare mai ales la începutul tratamentului unor boli precum sifilis, bruceloza, septicemii, leptospiroza, febra tifoida. 6.Administrarea locala a chimioterapicelor Poate conduce la instalarea rezistentei si la hipersensibilizare, cu aparitia de reactii alergice. Nu este recomandabila de rutina. Exemple de antibiotice care se folosesc pe cale cutanata: bacitracina + neomicina, teraciclina, eritromicina etc. Un efect local este si în cazul administrarii neomicinei pe cale orala. Ea nu se absoarbe din tubul digestiv si de aceea este indicata pentru sterilizarea tubului digestiv înaintea interventiilor pe colon. 7.Administrarea profilactica a chimioterapicelor Este indicata în cateva situatii particulare precum: 1.Profilaxia reumatismului articular acut; 2.Profilaxia malariei, tuberculozei, sifilisului, scarlatinei si tusei convulsive; 3.Profilaxia infectiilor postoperatorii, în cazul interventiilor pe colon si a celor ginecologice4.Profilaxia endocarditei la pacientii cu valvulopatii si care sunt supusi unor manopere stomatologice (extractii dentare); 8.Asocierea chimioterapicelor În general se prefera tratamentul unei infectii cu un singur antibiotic sau chimioterapic. În practica ambulatorie rareori este nevoie de asocieri; În cazul asocierilor, de 2 sau 3 chimioterapice, exista cateva regului generale, clasice, astfel: 1. Chimioterapicele degenerativ-bactericide de tipul penicilinelor si cefalosporinelor, streptomicinei, gentamicinei si a altor aminoglicozide se pot asocia între ele. Produc un sinergism, fie de aditie, fie de potentare. 2. Cele bactericide absolute (polimixinele) se pot asocia între ele însa au un risc foarte mare de efecte adverse grave; 3. Cele bacteriostatice – tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina si alte macrolide, lincomicina, clindamicina, sulfamidele si trimetoprimul – se pot asocia între ele. Dau un sinergism aditiv. Uneori pot fi antagoniste; 4. Nu se asociaza bacteriostatice cu cu cele degenerativ-bactericide; 5.Asocierea bactericidelor absolute cu cele bacteriostatice este imprevizibila; 6. Nu se asociaza chimioterapicele cu acelasi profil toxic pentru organismul gazda (nefrotoxicitate, ototoxicitate, toxicitate hematologica); Exemple de asocieri În infectii grave trebuie sa acoperim un spectru antimicrobian cat mai larg, pana la stabilirea agentului patogen cauzal. De exemplu asocierea Oxacilina + Gentamicina; În infectiile polimicrobiene din peritonite ( prin perforatia intestinala), endometrite si infectiile ginecologice se recomanda asocieri de tipul: Clindamicina/Metronidazol/Cloramfenicol/Ticarcilina

(active pe anaerobi de tipul Bacteroides fragillis) + Gentamicina (sau alt aminoglicozid), activa pe Enterobacteriaceae; În infectiile la neutropenici (cauzate de E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa) se prefera o asociere de tipul: 1.Penicilina antipseudomonas + Aminoglicozid/Cefalosporina si 2.Cefalosporina + Aminoglicozid; În endocardita cu Streptococcus viridans: Penicilina + Streptomicina im. În endocardita cu enterococ: Penicilina+ Gentamicina; Completare la spectrul antimicrobian Totalitatea germenilor sensibili la un chimioterapic reprezinta spectrul antimicrobian al acestuia. Sensibilitatea agentului cauzal se determina metode difuzimetrice sau prin metoda rondelelor. Este importanta stabilirea prin tehnicile de dilutie în medii lichide a chimioterapicelor a doua marimi si anume: 1. CMI (concentratia minima inhibitorie)= concentratia cea mai mica care împiedica dezvoltarea vizibila a culturii microbiene dupa 18-24 de ore de incubatie si2. CMB (concentratia minima bactericida) = concentratia cea mai mica necesara sterilizarii mediului (sau care scade cu 99,9 % numarul bacteriilor). ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE Principalul reprezentant al acestei clase mari de antibiotice este peniclina G sau benzilpenicilina. Benzilpenicilina este un antibiotic natural obtinut din speciile de mucegai Penicillium notatum si P.chrysogenum.Nucleul de baza este acidul 6-aminopenicilanic. Structura de baza a peniclinelor contine un nucleu tiazolidinic si unul beta-lactamic. Clasificarea antibioticelor beta-lactamice I.Dibactami 1.1.Penicline (penami) 1.1.1.Benzilpenicilina si alte peniciline asemanatoare 1.1.2.Peniciline antistafilococice (izoxazolilpeniciline) 1.1.3.Peniciline cu spectru largit (aminopeniciline) 1.1.4.Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline, ureidopeniciline) 1.1.5.Peniciline active fata de Enterobacteriaceae (amidinopeniciline) 1.2.Cefalosporine (cefeme), inclusiv compusii înruditi – cefamicine, oxacefalosporine si carbacefeme 1.2.1.Cefalosporine de generatia I 1.2.2.Cefalosporine de generatia a-II-a 1.2.3.Cefalosporine de generatia a-III-a 1.2.4.Cefalosporine de generatia a-IV-a 1.3.Carbapenemi (imipenem si altii) II.Monobactami (aztreonam si altii) Clasificarea penicilinelor dupa spectrul antibacterian 1.Benzilpenicilina (penicilina G) si fenoximetilpenicilina (penicilina V) – sunt antibiotice cu spectru relativ îngust: coci gram-pozitivi, coci gram- negativi, bacili gram-pozitivi,actinomicete, treponeme si leptospire; 2.Peniciline antistafilococice (meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina si flucloxacilina) – au un spectru similar cu al benzilpenicilinei, în plus fiind active pe majoritatea tulpinilor de stafilococ (de regula rezistente la benzilpenicilina); 3.Peniciline cu spectru largit (ampicilina si amoxicilina) – sunt active pe germenii gram-pozitivi si cei gram-negativi (inclusiv bacili gram- negativi)4.Peniciline cu spectru largit active fata de Ps.aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina si piperacilina) – sunt active pe multi germeni microbieni, îndeosebi pe unele tulpini de Pseudomonas; 5.Peniciline cu spectru îngust (mecilinamul) – active mai ales pe bacteriile din familia Enterobacteriaceae; PENICLINELE NATURALE Sunt antibiotice care se extrag din culturi de mucegaiuri P.notatum si P.chrysogenum. Cele mai importante sunt benzilpenicilina (peniclina G) si fenoximetilpenicilina (penicilina V). Penicilina G se administreaza pe cale parenterala (im, iv) iar peniclina V pe cale orala. Benzilpenicilina se absoarbe bine dupa injectia im, se leaga în proportie variabila de proteinele plasmatice (30-60 %), patrunde si în LCR daca meningele este inflamat, realizeaza concentratii ridicate în bila, urina. Se metabolizeaza redus, se excreta în mare parte nemodificata pe cale renala, prin secretie tubulara (80 %) si restul prin filtrare glomerulara. Din cauza vitezei mari de

eliminare, benzilpenicilina trebuie administrata la intervale de 4-6 ore. Benzilpenicilina se dozeaza în UI. 1UI = cantitatea minima de penicilina care inhiba dezvoltarea unei tulpini standard de stafilococ aureu suspendata în 50 ml de bulion.1UI = 0,6µ g penicilina G; Spectrul antibacterian cuprinde coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ si unele tulpini de stafilococ), coci gram-negativi (meningococ, gonococ) si bacili gram-pozitivi (bacilul difteric, bacilul tetanic, antraxul, bacilul gangrenei gazoase, listeria ). Este activa si fata de leptospire, treponeme si actinomicete. Nu este activasi în general, penicilinele naturale, pe bacilii gram-negativi, bacilul Koch, ricketsii, virusuri, fungi si protozoare. Nu este activa pe stafilococii secretori de beta-lactamaza (penicilinaza). Mecanismul de actiune nu este pe deplin elucidat. Se considera ca benzilpenicilina (si penicilinele în general) actioneaza toxic degenerativ asupra germenilor microbieni. Au un efect bactericid în faza de multiplicare logaritmica (maximum de sinteza a peretelui microbian). Penicilinele actioneaza prin legarea de unele proteine membranare specifice, inhibarea unei enzime denumita transpeptidaza si activarea unor autolizine (mureinhidrolaze); Penicilinele prezinta o analogie (asemanare) structurala cu portiunea D- alanil-D-alanina a transpeptidazei de care se leaga covalent. Aceasta conduce la inhibitia transpeptidazei si blocarea formarii unor legaturi transversale care asigura soliditatea peretelui. În continuare sunt activate unele enzime autolitice, care favorizeaza liza bacteriana si deci, efectul bactericid; Bacilii gram-negativi poseda o membrana fosfolipidica suplimentara, situata la exteriorul peretelui celular. Aceasta actioneaza ca o bariera care împiedica patrunderea penicilinei pana la receptorii de pe membrana citoplasmaticaIndicatii terapeutice: pneumonii, meningita, angine, erizipel, scarlatina, endocardita, peritonite, septicemii, sifilis, antrax, gangrena gazoasa, tetatos, difterie. Este eficace si în unele abcese, flegmoane, otite si sinuzite – cu germeni sensibili. Este eficace si peunele tulpini de stafilococ. Este eficace în asociere cu streptomicina în endocardita enterococica; Efectele adverse sunt frecvente, în special cele de natura alergica. Terenul alergic si astmul bronsic sunt factori favorizanti. Pot sa apara la persoane cu antecedente alergice (mai frecvent) sau fara antecedente. Antigenitatea penicilinelor estecauzata fie de molecula de antibiotic nemodificata dar, mai ales, de unii metaboliti, care functioneaza ca haptene ce se leaga covalent de proteinele organismului. Determinantul antigenic major estepeniciloilamida, care rezulta prin desfacerea inelului beta-lactamic. Peniciloilamida se leaga de proteinele din organism si determina cele mai frecvent sensibilizarea pacientilor; Determinantii antigenici minoris unt: benzilpenicilina, acidul penicilanic si acidul peniciloic (plus alti produsi de metabolism). Hipersensibilitatea la penicilina este dificil de diagnosticat. Testarea cutanata este recomandabila în toate cazurile de antecedente alergice. Se administreaza intradermic 0,02 ml din solutia ce contine 100 UI/ml. Daca rezultatul este negativ penicilina se poate administra, cu prudenta. Reactiile alergice constau în eritem cutanat, urticarie si alte eruptii cutanate, bronhospasm. Socul anafilactic este o manifestare alergica extrem de grava, cu potential letal; Tratamentul alergiei la penicilina: 1.sistarea antibioticului; 2.antihistaminice precum loratadina sau desloratadina 10 mg po; 3.glucocorticoizi în doze de 100-200 -500 mg iv (perfuzie iv); 4.adrenalina 0,3-0,5 ml iv (din solutia 1/10000) sau 0,1-0,3 mg sc (1/1000); Efectele adverse toxice ale penicilinei sunt mai putin prezente.Benzilpenicilina, în doze foarte mari, de 20-40-80 mil UI pe cale iv/zi, poate produce convulsii. Dozele foarte mari pot fi periculoase, fie prin continutul mare în Na+ (în cazul penicilinei G sodice), fie prin K+ în cantitati mari (în cazul penicilinei G potasice). Reactia Jarisch-Herxheimer apare la

începutul tratamentului sifilisului, manifestarile constau în febra, frison, mialgii, cefalee, artralgii si uneori colaps si evolutie fatala. Benzilpenicilina se prezinta sub forma de penicilina G sodica si potasica, flacoane de 400 000 UI, 1 000 000 UI si 5 000 000 UI. Dozele sunt de 400 000-800 000 UI pe cale im la fiecare 4-6 ore, în infectiile obisnuite (infectii streptococice). În infectiile grave, meningita cu pneumococ, dozele sunt de 20-40 mil UI/zi în perfuzie iv, fractionate la 2-3 ore interval. În meningita cu meningococdozele sunt de10-24 mil UI/zi în perfuzie iv, timp de 2 saptîmani. În endocardita cu Streptococcus viridans dozele sunt de 6-10 mil UI + 1 g Streptomicina/zi, timp de 2 saptamani. Fenoximetilpeniclina (penicilinaV) este o penicilina naturala care se absoarbe bine din intestin (nu este distrusa se acidul clorhidric din stomac). Se administreaza pe cale orala sub forma de sare potasica, comprimate de 400 000 UI. Este indicata în infectii mai usoare, faringite, otite, sinuzite si la copii. În faringita streptococica si în scarlatina dozele sunt de 800 000 UI la fiecare 6 ore timp de 10 zile. Este utila si profilactic la valvulari care sufera interventii stomatologice. Feneticilina este tot tot o penicilina activa pe cale orala. PENICILINE DE DEPOZIT (RETARD) Sunt doua medicamente si anume procainpenicilina (Efitard) si benzatinpenicilina (Moldamin). Procainpeniclina este indicata , fie în infectii usoare, fie profilactic. Este eficace în uretrita gonococica necomplicata, pe cale im. Este potential alergena, atat prin penicilina G, cat si prin procaina care se afla în cantitati de 240 mg la fiecare 600 000UI. Benzatinpenicilina este indicata profilactic la cei cu angine streptococice,pentru profilaxia reumatsimului poliarticular acut,1,2 mil UI /saptamîna,timp îndelungat,chiar ?i un an.Este indicata ?i pentru tratamentului sifilisului,2,4 mil UI im la fiecare 4-5 zile.Poate produce boala serului ca efect advers.Ambele peniciline retard sunt contraindicate la cei cu alergie la penicilina ?i la copii sub 3 ani (Moldamin). PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE Sunt peniciline derivate ale acidului 6-aminopenicilanic active pe majoritatea tulpinilor de stafilococ.Se mai numesc peniciline de tip M pentru ca primul reprezentant a fost meticilina.Meticilina nu se mai folose?te astazi pentru ca produce nefrita intersti?iala. 1.Oxacilina Prezinta doua avantaje fa?a de benzilpenicilina ?i anume,se poate administra pe cale orala ?i rezista la ac?iunea penicilinazelor secretate de germenii microbieni. Spectrul de ac?iune este asemanator cu al penicilinelor naturale.Este activa ?i pe germeni care secreta beta-lactamaza; Indica?ii terapeutice:pneumonii,bronhopneumonii,abcese pulmonare,osteomielita,endocardite,furunculoza,plagi infectate ?i infec?ii mixte. Efecte adverse: tuburari digestive,cu grea?a,varsaturi ?i diaree ?i,uneori,rezisten?a încruci?ata cu alte peniciline antistafilococice.Se impune pruden?a la nou-nascu?i,sugari ?i copii ?i în caz de afectare hepatica. Este contraindicata la gravide în primele 4 luni de sarcinaOxacilina se poate administra pe cale orala sau pe cale parenterala ,im sau iv. Dozele sunt de 250-500 mg pe cale orala la fiecare 6 ore la adult ?i 100-300 mg/kg/zi la copii. 2.Cloxacilina Are o absorb?ie digestiva mai buna ?i are un efect mai puternic asupra germenilor penicilinazo-secretori.Este indicata în infec?ii stafilococice pulmonare,stafilococii cutanate,arsuri suprainfectate. Efectele adverse constau în tulburari digestive,reac?ii alergice,suprainfec?ii cu ciuperci. Este contraindicata în caz de hipersensibilitate sau alergii la peniciline ?i cefalosporine,în caz de nefropatii,hepatopatii ?i la nou-nascu?i. Se poate administra pe cale orala ?i pe cale parenterala în injec?ii im. Dozele la adult sunt similare cu cele ale oxacilinei iar la copii doza este de 50 mg/kg/zi; 3.Dicloxacilina Are proprieta?i similare oxacilinei ?i

cloxacilinei.Se poate administra pe cale orala sau parenterala. 4.Flucloxacilina Are proprieta?i similare cu oxacilina. 5.Nafcilina Absorb?ia pe cale digestiva este incompleta ?i de aceea se prefera administrarea parenterala,pe cale im sau în perfuzie iv.Este foarte activa pe Stafilococul aureu penicilinazo-secretor. PENICLINE CU SPECTRU LARGIT Sunt tot peniciline de semisinteza.Sunt active în mod deosebit pe bacilii gram-negativi.Se mai numesc aminopeniciline .Cele mai importante sunt ampicilina ?i amoxicilina. 1.Ampicilina Se absoarbe foarte bine pe cale orala însa absorb?ia este relativ lenta.Are o buna distribu?ie tisulara,se elimina pe cale renala ?i biliara.Spectrul de ac?iune este unul largit ceea ce înseamna ca este activa pe cocii gram- pozitiv ?i gram-negativ ?i pe bacilii gram-pozitiv ?i gram-negativ.Sunt sensibili streptococii beta-hemolitici de grup A,streptococul viridans,enterococul,pneumococcul,gonococcul ?i meningococul.Este activa pe bacilul carbunos,clostridii,Bordetella,Salmonella,Shigella,Brucellea ?i Hemophillus influenzae.Totu?i,germenii gram-pozitivi sunt mai pu?in sensibili în compara?ie cu benzilpenicilina.Ampicilina este activa ?i pe unele tulpini de Escherichia coliIndica?ii terapeutice: infec?ii urinare acute cu colibacili,enterococi?i proteus,cistite ?i pielonefrite,infec?ii intestinale,colecistite ?i angiocolite.Alte indica?ii sunt: bron?ite cronice ?i bron?iectazii,abcese,flegmoane,furunculi,infec?ii chirurgicale ?i piodermii.Este eficace pentru sterilizarea purtatorilor de bacili tifici în doze de 75-100 mg/kg/zi timp de cateva saptamani.Este relativ bine tolerata pe cale orala; Efectele adverse constau îndeosebi în manifestari alergice comune penicilinelor în general.Poate sa produca suprainfec?ii cu candida. Este contraindicata în infec?iile cu germeni rezisten?i ,la persoane cu alergie la peniciline ?i la gravide în primele 4 luni de sarcina. Ampicilina se poate administra pe cale orala sau parenterala.Dozele la adult sunt de 2-6 g/zi pe cale orala,frac?ionate la 6 ore.La copii doza este de 100 mg/kg/zi.Ampicilina se poate asocia cu un inhibitor de beta-lactamaza denumit sulbactam. Ampicilina + Sulbactam = Sultamicilina pentru administre injectabila,im sau iv.Propor?iile sunt de 250/500 mg,500/1000 mg ?i 1000/2000 mg sulbactam/ampicilina. Bacampicilina este o proampicilina inactiva pana dupa absorb?ie ?i metabolizare.Prin hidroliza elibereaza ampicilina. 2.Amoxicilina Are structura asemanatoare cu a ampicilinei.Se absoarbe foarte bine din tubul digestiv ?i realizeaza concentra?ii crescute în urina,fiind foarte eficace în infec?iile urinare.Are spectrul de ac?iune ?i indica?iile ampicilinei.Asocierea cu un inhibitor de beta-lactamaza da na?tere la un compus cu proprieta?i antibacteriene marcate. Amoxicilina + Clavulanat de potasiu = Augmentin sau Amoksiklav. Amoxicilina 300 mg,500 mg ?i 875 mg + Calvulanat de potasiu 75 mg,125 mg ?i 125 mg pe un comprimat.Alte forme sunt siropul 312 mg/5 ml ?i flacoane injectabile de 600 mg (500 mg+100 mg) ?i de 1200 mg (1000 mg +200 mg). Dozele se stabilesc în func?ie de severitatea infec?iei,de obicei un comprimat de 375 mg (250 mg/125 mg) la fiecare 8 ore. PENICILINE ACTIVE FATA DE PSEUDOMONAS Sunt antibiotice active pe multe bacterii gram-pozitive,pe foarte mul?i germeni gram-negativi ?i sunt active îndeosebi fa?a de bacilul piocianic sau Pseudomonas aeruginosa. Bacilul piocianic este cauza unor infec?ii intraspitalice?ti foarte grave.Este vorba de infec?ii la pacien?ii cu arsuri pe mari suprafe?e ?i infec?ii la pacien?ii cu imunitatea compromisa,îndeosebi la cei care urmeaza chimioterapie anticanceroasa. Sunt doua clase de antibiotice: carboxipenicline (carbenicilina ?i ticarcilina) ?i ureidopeniciline (azlocilina,mezlocilina ?i piperacilina).

1.Carbenicilina Este foarte activa pe germenii gram-negativi ?i nu se absoarbe pe cale orala.Sunt sensibile majoritatea tulpinilor de Klebsiella,Pseudomonas aeruginosa,Proteus ?i Escherichia coli. Indica?ii terapeutice: infec?ii în sfera genitala ?i urinara,artrite piogene,arsuri infectate,septicemii,meningite ?i infec?ii cu etiologie multipla,inclusiv cu anerobi,intraabdominale sau ginecologice. Indica?ia principala este tratamentul infec?iilor cu Pseudomonas. Dozele sunt de 100-600mg/kg/zi în administrare injectabila,im sau în perfuzie iv. În infec?iile sistemice grave sau în cele cu anaerobi dozele sunt de 20-40 g/zi,frac?ionate la 4-8 ore.În infec?iile grave cu Pseudomonas se asociaza cu gentamicina 5-7 mg/kg/zi im; Efecte adverse constau în manifestari alergice cutanate.În doze mari are ac?iune antiagreganta plachetara ?i prelungesc timpul de sangerare.Afectarea ficatului ?i a rinichiului cu nefrita intersti?iala ?i convulsiileapartot la doze mari. 2.Ticarcilina Este mai potenta decat carbenicilina. Indica?ii terapeutice: septicemii,infec?ii ale pielii ?i ?esuturilor moi,infec?ii urinare cu germeni sensibili,infec?ii cu Pseudomonas,enterococ ?i germeni anaerobi ?i infec?ii respiratorii.Se administreaza în perfuzie iv3 g la fiecare 4 ore sau 4 g la fiecare 6 ore. Efectele adverse sunt cele comune penicilinelor.În doze mari poate produce convulsii. În asociere cu clavulanatul de potasiu este activa pe germenii penicilinazo- secretori.Astfel asocierea este utila în infec?ii nozocomiale,infec?ii ale oaselor ?i articula?iilor,infec?ii severe ale pielii ?i ?esuturilor moi,infec?ii urinare,intraabdominale ?i ginecologice. În cazul infec?iilor la cei cu imunitatea deprimata ca ?i în infec?iile cu Pseudomonas este eficace în asociere cu un aminoglicozid precum gentamicina. 3.Piperacilina Este un derivat piperazinic al ampicilinei.Are proprieta?i similare carbenicilinei ?i ticarcilinei.Are un spectru sililar carbenicilinei însa poten?a este superioara. Este mai activa fa?a de Pseudomonas,enterococi ?i Klebsiella. Indica?ii terapeutice: infec?ii ale pielii ?i ?esuturilor moi,infec?ii intraabdominale ?i ginecologice,infec?ii ale oaselor ?i articula?iilor ?i infec?ii gonococice. Dozele sunt de 125-300 mg/kg/zi pe cale im,frac?ionate la 4-6 oreAsocierea cu tazobactam o face mai activa asupra germenilor secretori de beta-lactamaza.Piperacilina ?i tazobactamul se asociazaîn propor?iile 2 g/250 mg,3 g/375 mg sau 4 g/500 mg. Este foarte eficace în infec?iile cu Pseudomonas ?i la cei cu imunitatea deprimata,în asociere cu un aminoglicozid; 5.Azlocilina Este similara piperacilinei.Este indicata în infec?ii grave cu Pseudomonas,septicemii cu germeni gram-negativi,infec?ii urinare,infec?ii pulmonare ?i la cei cu neutropenie sau cu imunitate compromisa.Este foarte eficace în asociere cu un aminoglicozid. PENICILINE ACTIVE FATA DE ENTEROBACTERIACEAE 1.Mecilinamul Are un spectru relativ îngust,fiind activ pe bacterii gram-negative,mai ales Escherichia coli,Enterobacter,Salmonella,Shigella,Klebsiella etc; Este utila asocierea cu alte antibiotice beta-lactamice.Asocierea este sinergica. Este indicat în infec?iile urinare cu germeni sensibili.Se administreaza în doze de 5-10 mg/kg la fiecare 6-8 ore pe cale im sau în perfuzie iv. 2.Pivmecilinamul Este un ester al mecilinamului.Prin hidroliza elibereaza mecilinam în organism.Este indicat în infec?ii urinare ?i în salmoneloze. CEFALOSPORINELE Sunt antibiotice care fac parte din familia beta-lactaminelor.Structura chimica este asemanatoare cu a peniclinelor.Nucleul de baza este acidul 7- aminocefalosporanic; Cefamicinele sunt compu?i naturali sau de semisinteza care au în plus o grupareme tox i- în pozi?ia 7. Oxacefalosporinele sunt compu?ide semisinteza care au un atom de oxigen în locul S din pozi?ia 1. Carbacefemele au o

grupare metilen în pozi?ia 7 To?i ace?ti compu?i sunt reuni?i sub denumirea dece falo sporine sau cefeme. Cefalosporinele naturale au efect antimicrobian redus. Prin diverse substitu?ii la nivelul celor doi radicali R1 ?i R2 rezulta compusi cu actiune antibacteriana mult mai mare decat a compu?ilor naturali,de cîteva sute de ori.De asemenea ?i toxicitatea este mai scazuta. Cefalosporinele se clasifica în doua moduriI.Dupa calea de administrare I.1.Cefalosporine active pe caleorala: cefalexina,cefaclor,cefuroxima axetil; I.2.Cefalosporine active pe calepare nte rala :cefa lotina,cefa ma ndo l,ceftazidima ,cefoperazona ,ceftriaxonaetc.; II.Dupa criteriulclinico-biologic II.1.Cefalosporine de generatia I-a II.2.Cefalosporine de generatia a-II-a II.3.Cefalosporine de generatia a-III-a II.4.Cefalosporine de generatia a-IV-a Cefalosporinele actioneaza bactericid printr-un mecanism similar penicilinelor; Cefalosporine de generatia I-a Dintre acestea fac parte urmatoarele:cefadroxilul,cefazolina,cefalexina,cefalotina,cefapirina ?i cefradina. Sunt foarte active asupra cocilor gram-pozitivprecum pneumococi,streptococi,stafilococi.Nu sunt eficace pe tulpinile de stafilococ meticilino-rezistent.E.coli,K.pneumoniae ?i Proteus mirabilis sunt deseori sensibile.Sunt pu?in active asupra tulpinilor de Ps.aeruginosa,Proteus indol- pozitiv,Enterobacter,Serratia marcescens,Citrobacter ?i Acinetobacter. Cocii gram-pozitiv anaerobi peptococcus ?i peptostreptococcus sunt sensibili.Nu sunt active asupra Bacteroides fragilis. Cefalexina,cefradina ?i cefadroxilul se absorb variabil din tubul digestiv.Realizeaza concentra?ii foarte ridicate în urina.În majoritatea ?esuturilorconcentra?iile sunt mai scazute decat cele plasmatice. Cefalexina ?i cefradina se dau pe cale orala în doze de 0,25-0,5 g de patru ori pe zi (15-30 mg/kg/zi).Cefadroxilul 0,5-1 g de doua ori pe zi. Se excreta mai ales prin filtrare glomerulara ?i secre?ie tubulara. Probenecidul inhiba secre?ia tubulara ?i poate astfel asigura concentra?ii plasmatice crescute.În caz de insuficien?a renala dozele trebuiesc reduse. Cefazolina este singura cefalosporina parenterala în uz din aceasta genera?ie.Dozele sunt 0,5-2 g iv,la fiecare 8 ore.Se poate administra ?i im.În caz de alterare a func?iei renale se vor reduce dozele. Indica?ii terapeutice.De?i au un spectru antibacterian larg ?i o toxicitate redusa se folosesc rareori ca medica?ie de prima alegere.Cele orale sunt indicate în infec?ii de tract urinar,celulite ?i abcese ale ?esuturilor moi de etiologie stafilococica sau streptococica. Cefazolina este un antibiotic de ales pentru profilaxia infec?iilor chirurgicale. Cefazolina este de ales ?i în infec?ii cu K.pneumoniae,infec?ii streptococice sau stafilococice la persoane cu istoric de alergie la penicilina.Nu patrunde în LCR ?i nu este indicata în meningita.Poate fi alternativa la penicilinele antistafilococice la pacien?ii alergici la penicilinaCefalosporine de generatia a-II-a Dintre acestea fac parte cefaclorul,cefamandolul,cefonicidul,cefuroxima,cefprozilul,loracarbeful ?i ceforanidul. De asemenea,mai fac parte ?i ca?iva compu?i cu asemanari structurale cefamicinelor precum cefoxitina,cefotetanul ?i cefmetazolul ,active mai ales pe anaerobi. Cefalosporinele acestei genera?ii reprezinta un grup eterogen,cu deosebiri foarte mari în ce prive?teactivitatea antimicrobiana,farmacocinetica ?i toxicitatea. Sunt active pe germenii sensibili la cele de genera?ia I-a.În plus asigura ?i o acoperire larga pe germenii gram-negativi.Sunt active pe tulpinile de Klebsiella rezistente la cefalotina; Cefamandolul,cefaclorul,cefuroxima,cefonicidul ?i ceforanidul sunt eficace pe H.influenzae dar nu pe Serratia sau B.fragilis. În schimb,cefotetanul,cefoxitina ?i cefmetazolul sunt active peB.fra gi lis ?i unele tulpini de Serratia ?i mai pu?in pe

H.influenzae. Nu sunt active pe enterococi ?i pe Ps.aeruginosa.Nu sunt indicate în infec?iile cu Enterobacter chiar daca in vitro unele specii de enterobacter sunt active .Explica?ia este aceea ca se instaleaza repede rezisten?a,prin secre?ia de beta-lactamaza mediata cromozomal. Farmacocinetica.Doze. Cefaclorul,cefuroxima axetil ?i loracarbeful sunt eficace pe cale orala. Dozele sunt de 10-15 mg/kg/zi frac?ionate în 2-4 doze la adult.La copii dozele sunt 20-40 mg/kg/zi,maximum 1 g/zi.Majoritatea nu sunt eficace asupra pneumococilor rezisten?i la penicilina cu excep?ia cefuroximei axetil. Cefaclorul este extrem de sensibil la beta-lactamaza ?i deci ?i eficacitatea este foarte slaba; Pentru cele injectabile se prefera calea iv deoarece injec?ia im este dureroasa. Dozele ?i intervalul dintre acestea variaza cu fiecare compus.Toate se elimina renal iar dozele vor fi reduse în caz de afectare renala; Indica?ii terapeutice: infec?ii respiratorii (bron?ite,pneumonii),sinuzite ?i otiteprovocate de germeni care secreta penicilinaza cum ar fi H.influenzae,Moraxella catarrhalis.De asemenea sunt indicate înperitonite cu etiologie multipla inclusivanaerobi (B.fragilis),mai ales cefoxitinul,cefotetanul ?i cefmetazolul. Cefuroxima este eficace în pneumonii produse de H.influenzae ?i K.pneumoniae (germeni secretori de penicilinaza) ?i de pneumococi penicilino-rezisten?i. Cefuroxima este pu?in eficace în meningite de?i traverseaza bariera HE.Cefalosporine de generatia a-III-a Din aceasta clasa fac parte urmatoarele cefalosporine: cefoperazona,cefotaxima,ceftazidima,ceftizoxima,ceftriaxona,cefixima,cefpo do-xima proxetil,cefdinir,cefditoren pivoxil,ceftibuten ?i moxalactam; Acopera un spectru mare de germeni gram-negativ ?i patrund în LCR; Sunt active pe Citrobacter,S.marcescens ?i Providencia – de?i se pot selecta tulpini care secreta cefalosporinaza.Sunt eficace pe tulpini de Hemophillus ?i Neisseria care secreta beta-lactamaza.Singurele eficace asupra Ps.aeruginosas unt cefoperazona ?i ceftazidima.Unele tulpini de Serratia,Providencia ?i Citrobacter secreta cefalosporinaza ?i astfel devin rezistente. Ceftizoxima ?i moxalactamul sunt eficace pe B.fragilis; Cîteva sunt active pe cale orala – cefixima,cefdinir,ceftibutenul. Farmacocinetica.Doze. Patrund foarte bine în lichidele ?i ?esuturile organismului.Realizeaza concentra?ii ridicate în LCR (cu excep?ia cefoperazonei),sunt eficace pe foarte mul?i germeni microbieni inclusiv gram-negativi cu excep?ia Ps.aeruginosa ?i în caz de meningita. Au un T1/2 variabil ?i astfel intervalul dintre doze difera de la un compus la altul. Ceftriaxona (Rocephin) are un T1/2 de 7-8 ore.Se poate injecta o singura data în 24 de ore în doze de 15-50 mg/kg/zi.O doza de 1 g/zi este suficienta pentru multe infec?ii grave.În caz de meningita doza este de 4 g/zi. Cefoperazona (Cefobid) are T1/2 de 2 ore.Se administreaza în doze de 25- 100 mg/kg/zi frac?ionate la 8-12 ore interval. Celelalte cefalosporine din genera?ia a-III-a au un T1/2 de cca 1 ora iar dozele sunt cuprinse între 2-12 g/zi frac?ionate la 6-8 ore,în func?ie de severitatea infec?iei. Cefoperazona ?i ceftriaxona se excreta mai ales pe cale biliara?i deci nu este nevoie sa reducem dozele în caz de suferin?a renala. Indica?ii terapeutice Sunt indicate în foarte multe infec?ii grave.Totu?i,tulpinile care secreta beta- lactamaze pot fi insensibile.Vor fi evitate în infec?iile cu enterobacter deoarece rezisten?a se instaleaza repede chiar daca in vitro aceste tulpini sunt sensibile. Ceftriaxona ?i cefotaxima sunt indicate în meningite cu pneumococi ?i meningococi,H.influenzae ?i bacili gram-negativi.Nu sunt indicate în meningita cu L.monocytogenes. Ceftriaxona ?i cefotaxima sunt cele mai eficace cefalosporine asupra tulpinilor de pneumococi-penicilino rezistente.Sunt indicate ca terapie empirica în cazul infec?iilor pneumococice. Meningitele cu tulpini de pneumococ puternic rezistente la penicilina necesita

asociereava ncomicinei. Sunt indicate în infec?ii severe,sepsis de etiologie neprecizata – ca terapie empiricaLa pacien?i cu imunitatea deprimata sunt recomandate asocieri cu aminoglicozide; Alte indica?ii sunt: septicemii,meningite,infec?ii osteo- articulare,penumonii,infec?ii urinare ?i ginecologice, mai ales cele cu germeni G-negativi Sunt indicate ?i pentru profilaxia infec?iilor în chirurgia cardiaca ?i osteoarticulara; Cefalosporine de generatia a-IV-a Cefepima este principalul reprezentant al acestei clase.Este mult mai rezistenta la beta-lactamaze.Este foarte activa pe Enterobacteriaceae,Ps.aeruginosa,Stafilococcus aureus ?i Streptococcus pneumoniae.Sunt foarte sensibile Hemophillus ?i Neisseria.Patrunde foarte bine în LCR.Are un profil farmacocinetic similar cu al ceftazidimei,se elimina pe cale renala ?i are un T1/2 de 2 ore.Este eficace,spre deosebire de ceftazidima,pe streptococi-penicilino-rezisten?i ?i în infec?iile cu enterobacter.Pentru alte indica?ii este similara cefalosporinelor de genera?ia a-III-a.Este indicata în infec?ii intraspitalice?ti,infec?ii cu bacili gram- negativi,bacterii gram-pozitive ?i cu Ps.aeruginosa.În acest ultim caz se asociaza cu aminoglicozide. Efectele adverse ale cefalosporinelor Majoritatea constau în reac?ii alergice sau reac?ii de hipersensibilitate similare penicilinelor.Acestea constau înana fila xie,febra ,erup?i i cutanate,nefrita,granulocitopenie?i anemie hemolitica.Alergia încruci?ata între peniciline ?i cefalosporine este posibila (5-10 %).Pacien?ii cu antecedente de ?oc anafilactic la penicilina nu vor primi cefalosporine; Toxicitatea se manifesta prin nefrita intersti?iala ?i chiarne croza tubulara.Pentru aceste motive cefaloridina a fost retrasa de pe pia?a.Fenomene dedis microbis m,suprainfec?ii cu enterococi,candida ?i colita pseudomembranoasa ?i hipovitaminoza K ,îndeosebi dupa cele de genera?ia a –III-a. Hipoprtrombinemie?i sangerari (cefamandol,cefotetan,cefoperazona),reac?ii de tip disulfiram (alcoolul va fi evitat pe durata tratamentului) mai ales în cazul celor care con?in un nucleu metiltiotetrazolic.Tot acestea produc ?i hipoprotrombinemie. Irita?ie ?i durere locala în cazul injec?iilor im ?i tromboflebita în cazul injec?iilor iv. MONOBACTAMII Au o structura monociclica ?i anume con?in un inel beta-lactamic.Au o anumita rezisten?a fa?a debeta - la cta ma zele induse de germenii G- negativi.Sunt activi pe germenii gram-negativi inclusiv pe tulpini de Serratia ?i Pseudomonas.Nu sunt activi pe bacteriile gram-pozitive sau pe anaerobi. Aztreonamul este singurul antibiotic din aceasta grupa.Se extrage din Chromobacterium violaceum.Are un spectru antimicrobian asemanator cuaminoglicozidele.Este indicat înmeningite,septicemii,per itonite,piel onefr ite cu bacili gram-negativi.Se administreaza pe cale iv ,1-2 g la fiecare 8-12 ore.Este bine tolerat ?i de pacien?ii alergici la penicilina; CARBAPENEMII Sunt antibiotice asemanatoare celor beta-lactamice.Imipenemul este un derivat detie namicina,care se ob?ine din Streptomyces cattleya. Cele mai importante carbapeneme sunt imipenemul,ertapenemul ?i meropenemul. 1.Imipenemul este activ pe germenii G-pozitivi (pneumococ,streptococ ?i stafilococ),G-negativi (inclusiv Ps.aeruginosa) ?i anaerobi.Imipenemul este inactivat dedehidropeptidaza,o enzima dela nivelul tubilorrenali.Din acest motiv în clinica se folose?te împreuna cu un inhibitor al acestei enzime ?i anumecilas tatin ul ,în cantita?i egale,250/250 mg sau 500/500 mg. Preparatele comerciale se numescTienam ® sau Primaxin ® . Combina?ia imipenem + cilastatin este foarte eficace în infec?ii respiratorii (pneumonii,bronhopneumonii),infec?ii ale tractului urinar,intraabdominale,ginecologice,ale pielii ?i ?esuturilor moi,infec?ii ale oaselor ?i articula?iilor,septicemii.Se impunepruden?a în folosirea combina?iei în terapia empirica a

infec?iilor grave la pacien?i care au primit recent antibiotice beta-lactamice deoarece exista riscul unor infec?ii grave cu germeni rezisten?i la cefalosporine ?i/sau penicline. 2.Meropenemul este similar imipenemului.Este mult mai activ asupra germenilor G-negativi aerobi ?i mai pu?in pe germenii G-pozitivi.Nu necesita asocierea cu inhibitorul dehidropeptidazei deoarece nu este metabolizat de catre acesta enzima. 3.Ertapenemul (Invanz ® ) difera fa?a de imipenem ?i meropenem prin T1/2 plasmatic foarte mare.Este suficienta o singura doza pe 24 de ore. Este mai pu?in eficace fa?a de Ps.aeruginosa ?i Acinetobacter; Este foarte eficace pe germeni G-pozitivi,Enterobacteriaceae ?i anaerobi ,fapt ce-l face foarte util în infec?ii intraabdominale ?i pelviene precum peritonite ?i infec?ii ginecologice. Carbapenemele patrund bine în ?esuturile ?i lichidele organismului,inclusiv în LCR; Imipenemul ?i meropenemul sunt indicate în infec?ii cu tulpini de Ps.aeruginosa rezistente la alte antibiotice,în infec?iile cu etiologie mixta (anaerobi + aerobi).Ertapenemul nu este suficient de activ pe Ps.aeruginosa. Efectele adverse cele mai frecvente ,mai ales pentru imipenem,sunt: grea?a,voma,diaree,erup?ii cutanate ?i reac?ii la locul injec?iei.La cei cu insuficien?a renala imipenemul poate cauza convulsii.Ertapenemul ?i meropenemul produc convulsii mai pu?in.Pacien?ii alergici la penicilina pot sa fie alergici ?i la carbapenemi;INHIBITORII DE BETA-LACTAMAZA Sunt 3 substan?e : acidul calvulanic,sulbactamul ?i tazobactamul.Au structura asemanatoare nucleului beta-lactamic.Au slaba ac?iune antibacteriana,în schimb,poseda ac?iune intensa asupra unorbeta- lactamaze.Sunt foarte active pe beta-lactamazele – mediate plasmidic – care hidrolizeaza ceftazidima ?i cefotaxima.Sunt eficace pe enzimele secretate de stafilococi,H.influenza,N.gonorrhoeae,Salmonella,Shigella,E.coli ?i K.pneumoniae.Sunt inactivi asupra beta-lactamazelormediate cromozomial ?i induse de bacilii G-negativi (Enetrobacter,Acinetobacter ?i Citrobacter) sub tratament cu cefalosporine de genera?ia a-II-a ?i a-III-a. Între cei 3 inhibitori exista diferen?e minime în ce prive?te proprieta?ile farmacologice,poten?a,stabilitatea ?i activitatea.Toate acestea au o semnifica?ia clinica minora.Sunt disponibile în diverse combina?ii cu penicilinele specifice.Exista cateva exemple astfel: 1.Amoxicilina + Clavulanat de potasiu 2.Ampicilina + Sulbactam 3.Piperacilina + Tazobactam 4.Ticarcilina + Clavulanat de potasiu Combina?iile de peniciline ?i inhibitori de beta-lactamaza sunt indicate în terapia empirica a multor infec?ii,infec?ii cu etiologie mixta (aeroba ?i anaeroba) precum cele intraabdominale (peritonite ?i infec?ii la pacien?i cu imunitatea compromisa. ALTE ANTIBIOTICE CARE ACTIONEAZA PE PERETELE MICROBIAN Sunt alte cateva antibiotice care ac?ioneaza asupra peretelui bacterian,înafara penicilinelor,astfel: vancomicina,teicoplannina,daptomicina,fosfomicina,bacitracina ?i cicloserina; 1.Vancomicina Se extrage din Streptomyces orientalis.Este activa aproape exclusiv asupra bacteriilor G-pozitive îndeosebi pes tafilo coci.Este o glicopeptida triciclica hidrosolubila ?i are o GM =1500.Vancomicina inhiba sinteza peretelui microbian.Se leaga de por?iunea terminala D-Ala-D-Ala din structura peptidoglicanului.Mai departe este inhibatatransglicozilaza ceea ce împiedica alungirea peptidoglicanului ?i formarea de legaturi transversale.Peptidoglicanul devine mai slab iar celula bacteriana mai sensibila.Lezarea membranei celulare contribuie ?i ea la efectul antibacterian.Vancomicina estebactericida pentru bacteriile G-pozitive în concentra?ii de 0,5-10 mcg/ml.Majoritatea stafilococilor patogeni,inclusiv cei penicilinazo-secretori ?i cei meticilino- ?i nafcilino-rezisten?i sunt omora?i la concentra?ii de 2 mcg/ml sau mai

pu?in.Este activa mai ales asupra celulelor care se multiplica intens.Se absoarbe slab din tubul digestiv .Pe cale orala se folose?te doar în caz de enterocolita cuCl. difficile în rela?ie cu terapia antibiotica excesivaDe regula se administreaza pe cale iv.Se distribuie pe larg în organism ?i realizeaza concentra?ii ridicate în LCR.Se elimina 90 % prin filtrare glomerulara iar în cazul insuficien?ei reanale concentra?iile plasmatice cresc foarte mult. Indica?ii terapeutice: Sepsisul (septicemiile) ?i endocardita produse de stafilococi meticilino- rezisten?i. Endocardita cu enterococ – Vancomicina + Gentamicina la cei cu alegie la penicilina; Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxona/Rifampicinaînmeningita produsa de pneumococi foarte rezisten?i la penicilina. Doza obi?nuita este 1 g iv la fiecare 12 ore.La copii 40 mg/kg/zi,frac?ionata în 3-4 doze. Pe cale orala în caz de colita cu Cl.difficile dozele sunt de 0,125 – 0,250 g la fiecare 6 ore.Deoarece apar foarte repede tulpini de enterococi rezistente la vancomicina se prefera ini?ierea terapiei cu Metronidazol iar vancomicina ramane o alternativapentru cazurile refractare. Efectele adverse sunt minore ?i apar în 10 % din cazuri.Ele constau în flebita la locul injec?iei,febra ?i frison.Cre?te riscul de ototoxicitate ?i nefrotoxicitate în caz de asociere cu aminoglicozide.Alt efect advers este sindromul? omului ro?u? (red man syndrome) sau al? gatului ro?u? (red neck syndrome).acesta se manifesta prin înro?irea toracelui,gatului ?i capului datorita eliberarii dehis tamina.Se previne prin prelungirea perioadei de perfuzie iv. 2.Teicoplanina Este un antibiotic glicopeptidic cu mecanism de ac?iune ?i spectru antibacterian foarte asemanatoare vancomicinei.Are un T1/2 lung (45-70 ore) fiind suficienta o singura doza/24 de ore.Poate fi injectata im sau iv.Este folosita doar în Europa,în SUA nefiind aprobata. 3.Daptomicina Este ob?inuta din Streptomyces roseosporus.Mecanismul de ac?iune nu se cunoa?te precis.Este posibil ca favorizeaza efluxul de K+ din celula bacteriana,urmat de moartea acestora.Spectrul de ac?iune este similar vancomicinei.Are ?i cateva aspecte particulare: efectul bactericid este mult mai intens in vitro,este activa ?i pe tulpinile rezistente de enterococi ?i moderat rezistente de S.aureu.Dozele sunt de 4 mg/kg/zi în infec?iile pielii ?i a ?esuturilor moi ?i de 6 mg/kg/zi în endocardite ?i bacteriemii,în doza unica/zi.Eficacitatea clinica este similara vancomicinei.Poate produce o miopatie iar surfactantul pulmonar exercita un efect antagonist.Nu va fi folosita în pneumonie. 4.Fosfomicina Sub forma de fosfomicina trometamol inhiba sinteza peretelui micobian în etapele ini?iale ale acestei sinteze.Inhiba enolpiruvat transferaza,enzima care asigura sinteza acidului UDP-N-acetil muramic,precursor al aciduluN-acetilmuramic.Este activa pe germenii G-pozitivi ?i G-negativi.Se poate folosi pe cale orala sau parenterala.Dupa o doza de 2 g pe cale orala concentra?iile plasmatice maxime sunt de 10 mcg/ml.Se excreta major, pe cale renala; realizeaza concentra?ii crescute la acest nivel.Este indicata,în doza unica de 3 g pe cale orala, în infec?iile urinare joase necomplicate la femei.Se poate folosi în sarcina (pare a fi sigur). 5.Bacitracina Este un amestec de polipeptide ciclice ob?inute dinBacillu s subtilis.Împiedica sinteza peretelui microbian prin inhibi?ia unui transportor lipidic.Este foarte activa pe germenii G-pozitivi.Nu prezinta rezisten?a încruci?ata cu alte antimicrobiene.Este extrem de nefrotoxica pe cale sistemica ?i de aceea se folose?te numai topic.Aplicarea topica exercita o ac?iune antibacteriana locala.Sub forma de unguent 500 U/g ,deseori în asociere cu polimixine sau neomicina,este indicata îninfec?i i cutanate,infec?ii oculare,plagi infectate.Se poate folosi ?i sub forma de solu?ie 100-200 U/ml pentru irigarea plagilor,articula?iilor sau a cavita?ii pleurale; 6.Cicloserina Este produsa de

Streptomyces orchidaceus.Este foarte hidro-solubila ?i instabila la pH acid.Inhiba multe bacterii G-pozitive ?i G-negative.Este indicata aproape exclusiv în cazurile de tuberculoza rezistente la medicamentele de prima linie.Inhiba o enzimaalanin-racemaza care transformaL-a la n in a înD -a la nina.În continuare,este inhibata încorporarea D- alaninei în polimerul peptidoglicanic.Inhiba ?i D-alanil-D-alanin-ligaza; Se distribuie pe larg în ?esuturi ?i se elimina în mare parte sub forma activa pe cale renala.Dozele sunt de 0,5-1 g/zi,frac?ionat în 2-3 doze.Toxicitatea nervos-centrala a cicloserinei se manifesta prin dureri de cap,tremor,psihoze acute ?i convulsii.Aceste efecte pot fi evitate daca dozele zilnice se men?in sub 0,75 g. MACROLIDE ?I LINCOSAMIDE I.MACROLIDE Sunt un grup de compu?i cu structura foarte asemanatoare.Sunt caracteriza?i prin prezen?a în structura a unui inel lactonic de dimensiuni mari.De obicei con?in 14-16 atomi de C la care sunt ata?ate molecule de zaharuri. 1.Eritromicina Este reprezentantul principal al acestei clase de antibiotice.Con?ine 2 molecule glucidice (dezosamina ?i cladinoza) ata?ate la atomul 14 al inelului lactonic (eritronalida).A fost ob?inuta prima oara în 1952 din culturi de Streptomyces erythreus.Este slab hidro-solubila dar se dizolva repede în solven?i organici.Este disponibila sub diverse saruri ?i esteri de eritromicina; Spectrul antibacterian: Este activa pe germeni G-pozitivi : pneumococi,streptococi,stafilococi ?i CorynebacteriumSunt sensibile Mycoplasma,Legionella,Chlamydia trachomatis, C.psittaci, C.pneumoniae,Helicobacter,Listeria?i anumite micobacterii( M .ka ns as i i, M.scrofulaceum) Sunt sensibile ?i Neisseria,Bordetella pertussis,unele richetsii,Treponema pallidum ?i campylobacter. Ac?ioneaza bacteriostaticsau bactericid la concentra?ii foarte ridicate prin legarea de subunitatea 30 S a ARN.Inhiba sinteza proteica bacteriana.Rezisten?a la eritromicina este transmisa prin plasmide.Mecanismele responsabile de apari?ia rezisten?ei sunt scaderea permeabilita?ii membranei,producerea de esteraze,modificari ale site-ului ribozomal.Este încruci?ata cu alte macrolide. Farmacocinetica.Eritromicina este distrusa de aciditatea sucului gastric ?i deci trebuie administrata sub forma de capsule sau comprimate entero- solubile.Esterii eritromicinei sunt mai rezisten?i ?i se absorb mai bine. Eritromicina estolat se absoarbe cel mai bine pe cale orala.Dupa 2 g pe cale orala nivelul plasmatic este de 2 mcg/ml.Dupa 500 mg ivde lactobionat de eritromicina nivelul plasmatic este de10 mcg/ml la 1 ora de la injec?ie. T½plasmatic este de 1,5 ore.Se elimina în cantita?i mari prin bila ?i scaun ?i numai 5 % prin urina (pentru cea orala) ?i 15 % (pentru cea parenterala).Eritromicina nu poate fi dializabila.Se distribuielarg în organism cu excep?ia creierului ?i a LCR.Traverseaza placenta ?i ajunge la fat,se elimina ?i prin laptele matern; Indica?ii terapeutice Eritromicina este antibioticul de elec?ie în infec?iile produse de Corynebacteriumpre c um difteria,sepsisul ?i eritrasma.Este eficace îninfec?ii respiratorii,neonatale,oculare sau genitale cu chlamidii ?i în pneumonia comunitara cauzata de pneumococ,mycoplasma ?i legionella. Eritromicina este de ales ?i în tratamentul unor infec?ii cu stafilococi,pneumococi,streptococi la pacien?i alergici la penicilina. Selectarea unor tulpini de streptococi de grup A ?i pneumococi rezistente la eritromicina a facut ca macrolidele sa nu mai fie medicamente de prima alegere în faringite,infec?ii ale pielii ?i ?esuturilor moi ?i în pneumonii. Profilaxia endocarditei la valvulari care sufera interven?ii stomatologice.Clindamicina este mai bine tolerata ?i de preferat eritromicinei. Pe cale orala,dozele sunt de 0,250-500 mg la fiecare 6 ore sub forma de estolat sau stearat de eritromicina.Eritromicina etilsuccinat 0,4-0,6 g la fiecare 6 ore.La copii doza este de 40

mg/kg/zi. În pregatirea preoperatorie a colonului se administreaza eritromicina (1 g) + neomicina; Dozele de Eritromicina lactobionat sunt de 0,5-1 g la fiecare 6 ore (2-4 g/zi) la adult iar la copii de 20-40 mg/kg/zi.Doze mai mari sunt recomandate în pneumonia cu Legionella; Efecte adverseTulburari gastrointestinale: gra?a,voma ?i diaree.Intoleran?a digestiva se datoreaza stimularii directe a motilita?ii intestinale.Din acest motiv deseori eritromicina trebuie înlocuita cu alt antibiotic. Toxicitatea hepatica (estolatul) sub forma unei hepatite acute colestatice cu icter,febra ?i alterarea func?ionala a ficatului,probabil prin reac?ii de hipersensibilizare. Uneori reac?ii alergice ca febra,eozinofilie ?i erup?ii cutanate.Metaboli?ii eritromicnei inhiba citocromul P 450 ?i cresc concentra?iile serice ale multor medicamente precumt eofilina, ant icoagu lant ele orale,ciclosporina,metiprednisolon.Cre?te biodisponibilitatea digoxinei pe cale orala. 2.Claritromicina Este un derivat semisintetic al eritromicinei ce con?ine o gupare metil în plus.Are spectru de ac?iune similar eritromicinei.Este mult mai activa în afec?iunea Mycobacterium avium complex (MAC).Este eficace ?i peM. leprae ?i Toxoplasma gondii.Stafilococii ?i streptococii rezisten?i la eritromicina sunt rezisten?i ?i la claritromicina.Are un T ½ de cca 6 ore,fiind suficiente doua doze pe 24 de ore.Dozele sunt de 250-500 mg de doua ori pe zi sau 1000 mg o singura data pe zi în cazul preparatelor cu eliberare prelungita.La copii dozele sunt de 7,5 mg/kg de 2 ori pe zi.Se metabolizeaza în ficat,se elimina pe cale renala ?i prezinta interac?iuni similare cu ale eritromicinei.Avantaje: este tolerata mai bine digestiv ?i se administreaza de mai pu?ine ori; Claritromicina (500 mg) + lansoprazol (30 mg) + amoxicilina (1000 mg) Administrata de doua ori pe zi în acesta asociere este indicata în eradicarea infec?iei cu H.pylori. 3.Azitromicina Este tot un derivat de semisinteza al eritromicinei.Spectrul de ac?iune este asemanator eritromicinei.Este mai pu?in activa pe stafilococi ?i streptococi decat eritromicina ?i calritromicina.Este însa mai activa pe H.influenzae ?i foarte activa pe chlamidii.Este indicata în pneumonia comunitara,faringite,infec?ii ale pielii.Dozele sunt de 500 mg în prima zi apoi 250 mg /zi,timp de 5 zile.Este eficace în boli cu transmitere sexuala în caz de graviditate,cazuri în care tetraciclina este contraindicata.Este foarte eficace în uretrita non-gonococica necomplicata cauzata de C.trachomatis.Se administreaza 1 g de azitromicina în doza unica.Este indicata ?i în limfogranulomatoza veneriana; La copii în caz de otita medie sau pneumonie doza este de10 mg/kg/zi în prima zi, apoi 5 mg/kg/zi urmatoarele 4 zile.Azitromicina se prezinta sub forma de tablete,suspensie orala ?i pulbere pentru injec?ii iv.KETOLIDE 1.Telitromicina Este tot un derivat de semisinteza al eritromicinei.Are proprieta?i antibacterine similare macrolidelor.Este activa pe stafilococi,streptococi,pneumococ,Hemophilus,Mycoplasma, Moraxella catarrhalis,Chlamydia ?i Legionella.Ac?ioneaza la acela?i nivel ribozomal.Se prezinta sub forma de tablete de 400 mg.Nu exista preparate injectabile.Este indicata în sinuzite acute (5 zile),pneumonia comunitara (7-10 zile) ?i exacerbarile acute ale bron?itei cronice (5 zile).Efectele adverse constau în tulburari GI ?i tulburari de vedere.Nu se recomanda la cei cu myasthenia gravis. II.LINCOSAMIDE Sunt antibiotice asemanatoare macrolidelor prin spectrul de ac?iune.Structura chimica este însa diferita. 1.Lincomicina Se extrage din culturi de Streptomyces lincolnensis.Este activa pe streptococul hemolitic ?i viridans,pneumococ,clostridii ?i pe bacilul difteric.Nu este eficace în infec?ii cu bacili G-negativi,pe gonococ ?i H.influenzae.Se poate administra pe cale orala ?i

parenterala,im sau iv.Inhiba sinteza proteica prin legarea de subunitatea ribozomala 50S,inhiba peptidil- transferaza ?i nu se mai formeaza complexul ARNt-aminoacizi. 2.Clindamicina Este un derivat de semisinteza al lincomicinei.Inhiba sinteza microbiana prin legarea de subunitatea 50S printr-un mecanism asemanator cu al eritromicinei.Este activa pe streptococ,stafilococ ?i pneumococ.Sunt sensibili Bacteroides ?i al?i anaerobi (G-pozitivi ?i G- negativi).Rezisten?a la clindamicina este încruci?ata cu macrolidele (prin modificari ale site-ului ribozomal,inactivarea enzimatica a clindamicinei etc.).Se absoarbe bine din tubul digestiv,absorb?ia nu este influen?ata semnificativ de prezen?a alimentelor.Sub forma de palmitat de clindamicina este indicat în pediatrie.Se poate administra ?i parenteral (im sau iv).Se distribuie pe larg în lichidele ?i ?esuturile organismului,inclusiv în oase.La nivelul creierului ?i în LCR patrunde slab chiar daca meningele este inflamat.Se leaga 90 % de proteienle plasmatice ?i traverseaza placenta.Se metabolizeaza în ficat ?i se elimina pe cale renala ?i biliara. Indica?ii terapeutice Infec?ii cu Bacteroides ?i al?i germeni anerobi. În asociere cuamin oglicozide sau cucefalospo rin e este indicata în plagile penetrante ale abdomenului ?i intestinului. Infec?ii ginecologiece,avortul septic ?i abcesele pelviene. Penumonia de aspira?ie. Profilaxia endocarditei la cei care urmeaza proceduri stomatologice. Unele infec?ii cu Pneumocystis la pacien?ii cu SIDA ?i în asociere cu primachina.Pe cale orala dozele sunt de 150-300 mg la fiecare 6 ore ladult.La copii dozele sunt de 8-12 mg/kg/zi,frac?ionat în 3-4 doze.În infec?ii garve se administreaza pe cale iv în doze de 600-1200 mg/zi. Efecte adverse Diaree (2-20 %),colita pseudomembranoasa cu Cl.difficile.Colita pseudomembranoasa se manifesta prin dureri abdominale,diaree,febra,prezen?a de mucus ?i sange în scaun.Poate fi letala. Erup?ii cutanate,tulburari hematologice ?i ?oc anafilactic mai rar. Poten?eaza efectul curarizantelor (blocantele neuro-musculare). AMINOGLICOZIDE Antibioticele cu structura aminoglicozidica sunt urmatoarele: gentamicina,tobramicina,amikacina,netilmicina,kanamicina, streptomicina ?i neomicina.Sunt antibiotice naturale sau de semisinteza care se extrag din diverse specii deactinomicet e.Netilmicina ?i gentamicina se extrag din specii deMicromono spora iar streptomicina din Streptomyces griseus.Structural sunt alcatuite dintr-un aminociclitol (hexoza,adica are 6 atomi),care se afla de obicei în pozi?ie centrala,legat glicozidic de doua sau mai multe oze (zaharuri) aminate. Spectinomicina este unamin ociclito l ?i nu con?ine ?i oza aminata. În cazul streptomicinei aminociclitolul este streptidina.Aminoglicozidele sunt antibiotice bactericide care inhiba sinteza proteica bacteriana,însa mecanismul nu este pe deplin elucidat.Ini?ial,prin difuzie simpla,traverseaza membrana externa (prin canale = porine).Mai departe, aminoglicozidele traverseaza membrana celulara ?i ajung în citoplasma,proces care se realizeaza în prezen?a O2. Ac?ioneaza la nivelul subunita?ii ribozomale 30 S ?i întrerup ciclul normal al activita?ii ribozomale.Transportul aminoglicozidelor în interiorul bacteriilor este favorizat de penicilina sau vancomicina (antibiotice care ac?ioneaza asupra peretelui microbian).A?a s-ar putea explica sinergismul combina?iei penicilina + aminoglicozide. Mecanismele prin care este inhibata sinteza bacteriana sunt: 1.împiedica ini?ierea sintezei; 2.citirea gre?ita a ARNm ?i incorporarea defectuoasa a aminoacizilor,rezultand astfel proteine nefunc?ionale,toxice. Rezisten?a se poate instala prin inactivare enzimatica (fosforilare,acetilare),alterarea patrunderii aminoglicozidelor în celula bacteriana,muta?ii ale receptorului ribozomal 30 S (dele?ie/alterare).

Aminoglicozidele nu se absorb din tubul digestiv ?i în majoritatea lor se administreaza pe cale parenterala. 1.Streptomicina Se extrage din tulpini de Streptomyces griseus.Se absoarbe redus din tubul digestiv.Este indicata mai ales ca tuberculostatic în doze de 0,5-1 g/zi la adult ?i7,5-15 mg/kg/zi la copii,pe cale im sau iv.Se folose?te numai în asocieri cu alte antituberculoase pentru a preveni instalarea rezisten?ei; Alte indica?ii suntciuma sau pesta,tularemie ?i bruceloza în doze de 1 g/zi im,în asociere cutet raciclina pe cale orala. Endocardita cu enterococ.Streptomicina + penicilina reprezinta o combina?ie foarte eficace.De asemenea în endocardita cu streptococ viridans.Gentamicina a înlocuit în buna masura streptomicina.Streptomicina ramane totu?i foarte utila în infec?iile cu enterococ deoarece multe tulpini sunt rezistente la gentamicina?i implicit la netilmicina,amikacina ?i tobramicina. Efectele adverse constau în febra,erup?ii cutanate sau alte manifestari alergice; Aceste manifestari survin în cazul tratamentelor prelungite sau la cei care manipuleaza medicamentul ?i sunt expresia unei sensibilizari; Durere la locul injec?iei,care nu este foarte severa; Afectarea perechii a VIII-a anervilor cranieni sau ototoxicitatea, cu vertij ?i tulburari de echilibru,reprezinta un efect advers grav. Manifestarile vestibulare pot fi ireversibile.Este contraindicata în sarcina deoarece nou-nascu?ii vor prezenta surditate. 2.Gentamicina Se extrage din Micromonospora purpurea.Este eficace pe germeni G- pozitivi ?i G-negativi.Este unul din cele mai eficace antibiotice asupra bacililor G-negativi.Are proprieta?ile generale ale celorlalte aminoglicozide.Este un antibiotic ieftin,disponibil sub forma injectabila,în solu?ii oftalmice sau pentru administrare topica.Pe cale injectabila este foarte activa pe stafilococi,bacilul coli ?i al?i G-negativi.În combina?ie cubeta- lactamicelea c?ionea za sinergica supra Ps.aeruginosa,Proteus,Enterobacter,Klebsiella,Serratia ?i al?i bacili G-negativi rezisten?i la antibiotice. La fel ca ?i alte aminoglicozide nu este eficace pe anaerobi.Rezisten?a se manifesta pentru unii streptococi ?i enterococi; Indica?ii terapeutice: Septicemii ?i pneumonii grave cu germeni G-negativi men?iona?i mai sus; De regula se asociaza cu alte antibiotice din mai multe motive.Astfel gentamicina patrunde greu în ?esuturile pulmonare infectate iar rezisten?a se instaleaza rapid în cazul unor infec?ii stafilococice. Dozele sunt de 3-5 (5-6) mg/kg/ziiv/im frac?ionat în 3 prize; Este foarte important sa monitorizam func?ia renala deoarece în sepsis insuficien?a renala apare foarte repede. Gentamicina se poate folosi ?i topic în solu?ie 0,1-0,3 %în arsuri infecate,plagi ?i pentru prevenirea infec?iei prin cateter iv. Efectele adverse:n efro to xicitate reversibila,reac?iile alergice sunt neobi?nuite sau rare.Masurarea nivelelor serice de gentamicina este foarte importanta.Ototoxicitate manifestata prin tulburari vestibulare ?i pierderea auzului. 3.Tobramicina Are spectrul de ac?iune ?i proprieta?i farmacocinetice similare gentamicinei.Dozele sunt 5-6 mg/kg/zi im/iv frac?ionate în 3 prize.Prezinta cateva deosebiri fa?a de gentamicina astfel: tobramicina este ceva mai activa pe Pseudomonas.Gentamicina în schimb este mai activa pe Serratia.În clinica pot fi folosite una în locul celeilalte.Totu?i,gentamicina este mai ieftina. Este nefrotoxica ?i ototoxica; Se prezinta ?i sub forma de aerosoli (300 mg/5 ml) pentru infec?ii pulmonare cu Pseudomonas.Se impun precau?ii la cei afec?iuni renale,vestibulare sau tulburari de auz; 4.Amikacina Este un derivat de semisinteza al kanamicinei.Este mai pu?in toxica decat kanamicina. Este indicata în infec?ii cu tulpini rezistente la gentamicina ?i tobramicina; Dupa injec?ia im a 500 mg (15 mg/kg/zi),la fiecare 12 ore,concentra?iile plasmatice maxime sunt de 10-30 mcg/ml. Unele tulpini de Mycobacterium tuberculosis multidrug-resistant inclusiv la streptomicina sunt sensibile la

amikacina.Dozele în tuberculoza sunt de 7,5- 15 mg/kg/zi de 2-3 ori pe saptamana în combina?ie cu alte antituberculoase. Este nefrotoxica ?i ototoxica – ramura auditiva este mai afectata. 5.Netilmicina Are proprieta similare gentamicinei ?i tobramicinei.Poate fi eficace pe unele tulpini rezistente la cele doua de mai sus.Este indicata în acelea?i infec?ii ca ?i gentamicina ?i tobramicina.Efectele adverse sunt similare aminoglicozidelor; 6.Neomicina ?i Kanamicina În prezent sunt folosite mai ales pe cale orala ?i topic.Kanamicina nu se mai folose?te pe cale parenterala din cauza ca au aparut alte aminoglicozide mai eficace ?i mai pu?in toxice; Neomicina nu se folose?te pe cale parenterala deoarece este extrem de toxica.Se pot folosi în solu?ii care con?in 1-5 mg/ml pentru tratamentul infec?iilor cutanate,pentru injectarea în articula?ii,cavitatea pleurala,pentru un efect local. Neomicina + Polimixina + Bacitracina –sub forma de unguente destinate tratamentului infec?iilor cutanate. Neomicina 1 gpe cale orala la fiecare 6-8 ore (1-2 zile) în combina?ie cu eritromicina 1 g este indicata pentru pregatirea preoperatorie a intestinului.Reduce flora microbiana intestinalaÎn coma hepatica 1 g pe cale orala la 6-8 ore scade flora coliforma intestinala.În asociere cu scaderea ingestiei proteice diminua intoxica?ia cu amoniac la ace?ti pacien?i.Neomicina a fost înlocuita de lactuloza în mare masura deoarece lactuloza este mai pu?in toxica. Sunt puternic nefrotoxice ?i ototoxice ,mai ales tulburari de auz.Surditatea poate apare mai ales în caz de func?ie renala alterata ?i niveluri de antibiotic mult timp crescute.Injectarea intraperitoneala de kanamicina (3-5 g) poate fi cauza de bloc neuro-muscular ?ioprirea respira?iei.Calciul gluconolactat ?i neostigmina pot fi folosite ca antidot sau antagonist în aceste cazuri. Aplicarea cutanata prelungita poate conduce la reac?ii alergice grave. 7.Spectinomicina Este un aminociclitol fiind lipsit de oza aminata ?i de legaturile glicozidice.Are utilizare aproape exclusivaîn gonoreea rezistenta la alte medicamente ?i la cei cu alergie la penicilina de?i este activa pe mul?i germeni G-pozitivi ?i G- negativi.Se absoarbe foarte rapid dupa injec?ia im.Dozele sunt de 40 mg/kg,maximum 2 g în doza unica. ANTIBIOTICE POLIPEPTIDICE (POLIMIXINELE) Sunt o clasa de antibiotice cu structura peptidica (peptide bazice) foarte active asupra bacteriilor G-negative.Cele mai importante sunt polimixina B ?i polimixina E sau colistina. Ac?ioneaza ca detergen?i cationici ?i denatureaza fosfolipidele mebranare.Ac?ioneaza ?i prin inhibi?ia endotoxinelor bacteriene.Nu sunt active pe germeni G-pozitivi, Proteus ?i Neisseria.Datorita toxicita?ii ridicate în prezent se folosesc aproape exclusiv topic.Sunt indicate sub forma de creme sau unguente în tratamentul unor leziuni cutanate infectate în diverse asocieri cu alte antibiotice. Polimixina B + Bacitracina + Neomicina; Apari?ia unor tulpini rezistente,la toate medicamentele cunoscute,de Ps.aeruginosa ?i Acinetobactera condus la reevaluarea Polimixinei E injectabile. ANTIBIOTICE CU SPECTRU LARG DE ACTIUNE Spectrul de ac?iune lar înseamna germeni G-pozitivi ?i G- negativi,ricketsii,unele spirochete,chlamidii,actinomicete ?i unele protozoare. A).TETRACICLINELE I.Tetraciclinele naturale 1.Tetraciclina – se extrage din Streptomyces albo-niger 2.Clortetraciclina – se extrage din Streptomyces aureofaciens 3.Oxitetraciclina –se extrage din Streptomyces rimosus4.Demeclociclinasau Demetilclortetraciclina –se extrage din Streptomyces aureofacines în condi?ii speciale II.Tetraciclinele semisintetice 1.Doxiciclina 2.Minociclina 3.Tigeciclina – un compus de ultima ora B.FENICOLI (CLORAMFENICOLUL) TETRACICLINELE Sunt antibiotice cu spectru larg de ac?iune.Ac?ioneaza

bacteriostatic prin inhibi?ia sintezei proteice bacteriene.Sunt active pe majoritatea bacteriilor G- pozitive ?i G-negative,inclusiv anaerobi.Sunt sensibile ricketsiile,chlamidiile,micoplasme ?i unele protozoare (amoebe). Eficacitatea clinica este similara pentru toate tetraciclinele.Tetraciclinele patrund în interiorul germenilor prin difuzie simpla ?i prin transport activ energo-dependent.Se leaga reversibil de subunitatea ribozomala 30 S.Împiedica legarea acizilor amina?ipe site-ul acceptoral complexului ARNm – ribozomi.Aminoacizii sunt adu?i de ARNt.În final este împiedicata cre?terea lan?ului peptidic sau proteic. Rezisten?a la tetracicline se datoreaza unor mecanisme posibile: 1.diminuarea influxului/cre?terea efluxului; 2.sinteza unor proteine ce împiedica accesul la nivelul ribozomilor; 3.inactivarea enzimatica. Farmacocinetica.Tetraciclinile naturale se absorb variabil din tubul digestiv,între 30 % ?i 70 %.Doxiciclina ?i minociclina 95-100 %.Tigeciclina nu se absoarbe din tubul digestiv ?i de aceea se administreaza parenteral,iv. Propor?ia care nu se absoarbe se elimina prin materiile fecale.Absorb?ia are loc în intestinul sub?ire.Absorb?ia este influen?ata de prezen?a alimentelor (cu excep?ia doxiciclinei ?i a minociclinei),cationii bivalen?i (Ca2+,Mg2+,Fe2+) sau Al3+.Absorb?ia este scazuta ?i de catre produsele din lapte ,antiacide ?i pH-ul alcalin.Se leaga 40-80 % de proteinele plasmatice.Se distribuie pe larg în ?esuturi.Minociclina realizeaza concentra?ii mari în lacrimi ?i saliva.Tetraciclinele trec prin placenta ?i se elimina prin laptele matern.Datorita formarii de chela?i cu Ca2+ (leaga calciul din intestin) tetraciclinele afecteaza cre?terea oaselor ?i a din?ilor.Se elimina prin bila ?i urina.Concentra?iile biliare sunt mai mari decat cele plasmatice.Tetraciclinele eliminate biliar sufera circuitul E-H.În final tetraciclinele se excreta pe cale renala ?i digestiva (scaun).Doxiciclina ?i tigeciclina se excreta pe cale extrarenala.În func?ie de T1/2 tetraciclinele se împart în: T cu durata scurta de ac?iune (ClorT,T ?i OxT) – T1/2 = 6-8 ore; T cu durata intermediara (Demelociclina,metaciclina) – T1/2 = 12 0re;T cu durata lunga (doxiciclina,minociclina) – T1/2 = 16-18 ore; Tigeciclina are T1/2 = 36 ore; Indica?ii terapeutice Sunt de ales în infec?ii provocate de Mycoplasma pneumoniae,chlamidii,richetsii ?i unele spirochete. Diverse combina?ii,întratamentul infec?iei cu Helicobacter pylori la cei cu ulcer gastric sau duodenal. Infec?ii cu chlamidii,inclusiv boli cu transmitere sexuala,holera.În combina?ie cu aminoglicozide sunt indicate înpesta,tularemie ?i bruceloza.Uneori,în infec?ii cu E.histolytica sau cu Pl.falciparum; Exacerbari ale bron?itelor cronice,pneumonia comunitara,acnee,febra recurenta,leptospiroza,infec?ii netuberculoasecu Mycobacterium; Minociclina în doze de 200 mg/zi,timp de 5 zile ,pentru sterilizarea purtatorilor de meningococ.Efectele adverse ?i selectarea tulpinilor rezistente a condus la înlocuirea acesteia cu Rifampicina. Tigeciclina Sunt cateva aspecte care o fac deosebita de tetracicline,în general.Spectrul de ac?iune este unul foarte larg ?u cuprinde: stafilococi (meticlino- ?i vancomicino- rezisten?i),streptococi,enterococi (vancomicino- rezisten?i),enterobacteriaceae,Acinetobacter multidrug-resistant,germeni anaerobi G-pozitivi ?i G-negativi,richetsii,chlamidii,germeni atipici ?i micobacterii cu multiplicare rapida. Proteus ?i Pseudomonas sunt rezistente.Se administreaza iv ini?ial 100 mg apoi 50 mg la fiecare 12 ore.Este aprobata pentru infec?ii ale pielii,infec?ii intraabdominale,infec?ii nosocomiale cu germeni multi-drug-resistant(MDR); Dozele sunt 0,25-0,5 gde 4 ori pe zi la adult.La copii,numai peste 8 ani, 20- 40 mg/kg/zi; Doxiciclinase administreaza în doze de 100 mg de 1-2 0ri/zi iar minociclina 100 mg de 2 ori/zi. Tetraciclinele nu se vor

administra în sarcina ?i la copii sub 8 ani. Unele tetracicline sunt disponibile sub forma injectabila (iv). Efectele adverse: Reac?iile alergice sunt rare (erup?ii cutanate,febra medicamentoasa); Majoritatea efectelor adverse sunt de natura toxica.Altele apar datorita alterarii florei microbiene saprofite. Tulburari gastro-intestinale: grea?a,voma,anorexie,diareea; Dismicrobismul intestial conduce la dezvoltarea unor infec?ii cu tulpini de pseudomonas,proteus,clostridii,candida ?i stafilococi.Pacien?iiprezinta prurit anal,candidoze orale sau vaginale ?i enterocolite cu stare de ?oc ?i deces. Se leaga de calciul din oase ?i din?i la copii; Daca se administreaza în timpul sarcinii se depun în mugurele dentar ?i produc decolorarea din?ilor ,alterarea ?i displazia smal?ului dentar.Afecteaza ficatul,mai ales în doze mari iv. Acidoza tubulara renala ?i reten?ie azotata în cazul folosirii de preparate expirateTromboflebita (iv) ,durere foarte intensa (im); Fotosensibilizare (demeclociclina) ?i tulburari vestibularecu vertij,ame?eli,grea?a ?i voma mai ales în cazul dozelor mari,de 200-400 mg/zi,de minociclina. CLORAMFENICOLUL Este un antibiotic inhibitor al sintezei proteice.Se leaga reversibil de subunitatea 50 S ribozomala.Inhiba peptidil-transferaza,enzima care catalizeaza prima etapa a sintezei proteice bacteriene.Ac?ioneaza bacteriostatic.Spectrul este unul larg ,bacterii G-pozitive ?i G- negative,aerobe ?i anaerobe.Este eficace pe ricketsii ?i mai pu?in pe chlamidii; H.influenzae,N.meningitidis ?i unele tulpini de Bacteroides sunt extrem de sensibile.Pe ace?ti germeni cloramfenicolul ac?ioneaza bactericid. Rezisten?a se datoreazaproducerii de acetiltransferaza,enzima care inactiveaza cloramfenicolul. Farmacocinetica Dozele sunt 50-100 mg/kg/zi.Se absoarbe rapid ?i complet dupa administrea orala.Sub forma de cloramfenicol palmitat,promedicament,se hidrolizeaza în organism ?i elibereaza cloramfenicol.Cloramfenicol succinat este destinat folosirii injectabile.Se distribuie larg în toate lichidele ?i ?esuturile organismului.Atinge concentra?ii ridicate în LCR ?i creier, concentra?ii egale cu cele plasmatice.Traverseaza u?or membranele.Se metabolizeaza îndeosebi prin glucurono-conjugare în ficat.Se elimina sub forma de conjuga?i ?i în parte nemodificat pe cale renala.Cantita?i mici se elimina prin bila ?i scaun.Dozele vor fi ajustate în caz de insuficien?a hepatica. În prezent cloramfenicolul este utilizat mai rar.Motivele sunt: toxicitatea crescuta,rezisten?a microbiana ?i exista alternative mai favorabile.Cloramfenicolul este indicat în infec?ii grave cu ricketsii (tifos),meningita cu meningococ în caz de alergie la penicilina,eningita cu pneumococ rezistent la penicilina,infec?ii oculare.Este ineficace în infec?ii cu chlamidii. Efecte adverse Grea?a,voma diaree ,ocazional.La copii mai rar. Candidoza bucala sau vaginala; Anemia aplastica,rara,apare ca o reac?ie de idiosincrazie.Apare mai frecvent dupa utilizarea prelungita.Este ireversibila ?i fatala ?i este expresia toxicita?ii hematogene.Cloramfenicolul suprima sinteza celulelor ro?ii.La nou- nascu?i procesele de glucorono-conjugare sunt insuficiente.Din acest motiv cloramfenicolul în doze de 50 mg/kg/zi determina ? sindromul cenu?iu ? care se manifesta prinvarsaturi,stare flasca,hipotermie,colaps,?oc ?i colora?ia cenu?ie a tegumentelor.Nu se va administra la ace?ti pacien?i,eventual,se vor reduce dozeleInhiba enzimele microsomale responsabile de metabolizarea unor medicamente.Consecutiv cre?te concentra?ia plasmatica a fenitoinei,tolbutamidei,clorpropamidei ?i a warfarinei; Ca ?i alte bacteriostatice,cloramfenicolul antagonizeaza efectul bactericid al penicilinelor ?i aminoglicozidelor . STREPTOGRAMINELE Quinupristina (Streptogramina B)?i

Dalfopristina(Streptogramina A); Se combina în propor?ie de 30:70.Combina?iea este eficace pe cocii G- pozitivi,mai ales pe tulpini de streptococ MDR,stafilococi,tulpini de S.pneumoniae rezistente la penicilina,E.facium (nu ?i pe E.fecalis). Dozele sunt de 7,5 mg/kg la fiecare 8-12 ore pe cale iv; Se metabolizeaza rapid ?i se elimina major pe cale digestiva; Inhiba CYP3A4,enzima responsabila de metabolizarea warfarinei,astemizolului,terfenadinei,diazepamului,cisapridei ?i ciclosporinei. Combina?ia este aprobata pentru infec?ii cu staficlococi ?i tulpini de E.faecium rezistente la vancomicina. Efectele adverse: durere la locul injec?iei,sindrom milagie-artralgie; OXAZOLIDINDIONE O noua clasa de antibacteriene. Linesolida este activa pe stafilococi,streptococi,enetrococi, coci anaerobi G- pozitivi,tulpini de Corinebacterium ?i Lysteria monocitogenes. Ac?ioneaza bacteriostatic.Pe streptococi efectul este bactericid.În vitro este eficace pe Mycobacterium tuberculosis.Inhiba sinteza proteica bacteriana prin legarea de subunitatea 50 S a ARN.produce o toxicitate hematologica u?oara ?i reversibila.Are o Bd de 100 %dupa administrarea orala.Dozele sunt de 600 mg de 2 ori pe zi oral sau iv.Este indicata în penumonii nosocomiale ?i infec?ii cutanateproduse de E.faecium.Este un chimioterapic de rezerva pentru infec?ii cu bacterii G-pozitive MDR. SULFAMIDE (SULFONAMIDE) Structural se aseamana cu acidul para-aminobenzoic (PABA).Se ob?in prin diverse substitu?ii la nucleul de baza care estes ulfan ilamida.Ac?ioneaza prin inhibi?ia sintezei acizilor nucleici bacterieni.Inhiba competitiv încorporarea PABA în acidul folic bacterian.Spre deosebire de mamifere ,germenii sensibili la sulfamide nu pot folosi acidul folic exogen ci trebuie sa-l sintetizeze. Sulfamidele blocheaza sinteza acidului folic într-o etapa precoce ?i anume inhiba DH-pteroat sintetaza. I. PABA + Pteridina da na?tere laACIDUL DIHIDROPTEROICII. ACIDUL DIHIDROPTEROIC + ACIDUL GLUTAMICda na?tere la ACIDUL DIHIDROFOLIC III. ACIDUL DIHIDROFOLIC se transforma înACID TERAHIDROFOLIC sub ac?iunea DH folat reducatazei. Spectrul antibacterian cuprinde bacterii G-pozitive ?i G- negative,Nocardia,Chlamydia trachomatis ?i unele protozoare; Sunt active ?i pe unele tulpini de E.coli,klebsiella,shigella,salmonella ?i enterobacter; Stimuleaza cre?terea richetsiilor.Efectul este slab asupra anaerobilor.În asociere cu inhibitori de DHF –reductaza ac?ioneaza sinergic; Celulele mamiferelor ?i ale unor bacterii nu poseda enzimele care asigura sinteza fola?ilor plecand de la PABA.Deci aceste celule nu sunt afectate de sulfamide; Rezisten?a la sulfamide se explica prin cateva mecansime posibile: supraproduc?ie de PABA, sulfamidele au afinitate scazuta pentru enzimele implicate în sinteza,alterarea permeabilita?ii pentru sulfamide etc. Farmacocinetica Sulfamidele se împart în 3 clase principale: 1.Sulfamide orale absorbabile(s ulf izoxa zo l,s ulfa me toxa zol,s ul fa doxina ) 2.Sulfamide orale neabsorbabile(s ulfa sa la zina ) 3.Sulfamide topice (sulfacetamida,mafenid,sulfadiazina argentica) Sulfamidele care se absorb se împart în func?ie de T1/2 în 3 clase: cu durata scurta,intermediara ?i lunga de ac?iune.Ele se absorb în stomac ?i intestin.Se distribuie pe larg în organism.Patrund bine în ?esuturile ?i lichidele organismului inclusiv în creier ?i LCR.Traverseaza placenta ?i ajung la fat.Se leaga variabil,între 20 ?i 90 % ,de proteinele plasmatice.Concentra?ia plasmatica eficace este cuprinsa între 40-100 mcg/ml.Concentra?iile maxime se ob?in dupa 2-6 ore.Se metabolizeaza par?ial prin acetilare ?i glucurono- conjugare în ficat.Se excreta pe cale renala,prin filtrare glomerulara; Indica?ii terapeutice Sulfamidele sunt folosite mai rar ca medica?ie

singulara.Foarte multe tulpini de coci G-pozitivi (streptococ,pneumococ ?i stafilococ),G-negativi (meningococ) sunt rezistente în prezent.Înainte aceste tulpini erau sensibile. Combina?ia TMP-SMZ este de ales în pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (carinii),toxoplasmoza,nocardioza ?i,ocazional ,în alte infec?ii bacteriene. 1.Sulfamide absorbabile Sulfizoxazolul?i SMZ – infec?ii urinare; Sulfadiazina+ pirimetamina – toxoplasmoza acuta.Este neceesara suplimentarea cu acid folinic 10 mg/zi,pentru diminuarea efectelor supresoare asupra maduvei hematogene; Sulfadoxina (durata lunga) + pirimetamina= Fansidar – malarie; 2.Sulfamide neresorbabile Sulfasalazina (Salazopirina) – rectocolita ulcero-hemoragica,enterite ?i alte afec?iuni inflamatorii intestinale ?i poliartrita reumatoida; 3.Sulfamide topice (localeSulfacetamida sub forma de colire ?i unguent – conjunctivite bacteriene ?i trahom Mafenidul (Sulfamylon)– în aplica?ii locale pe suprafe?ele arse.Este folosit limitat pentru ca se poate absorbi.Poate produce acidoza metabolica (inhiba anhidraza carbonica); Sulfadiazina argentica – este mai pu?in toxica,este indicata în arsuri; Efectele adverse Înafara sulfamidelor antibacteriene exista ?i alte cîteva clase de medicamente cu alte utilizari clinice precum sulfonilureele antidiabetice,unele diuretice ?i diazoxidul.Acestea pot produce alergii încruci?ate cu sulfamidele. Cele mai frecvente manifestari sunt febra,erup?ii cutanate,dermatite exfoliative,fotosensibilitate,urticarie,grea?a,varsaturi ?i diaree.Altele sunt stomatite,conjuntivite,hepatita ?i tulburari ale hematopoezei.Sulfamidele pot produce sindrom Stevens-Johnoson, afec?iune grava poten?ial letala.Consta în leziuni cutaneo-mucoase grave.Sulfamidele precipita în urina cu apari?ia cristaluriei ?i a hematuriei. Pentru evitarea cristaluriei se va asigura o hidratare eficienta ?i se va dministra bicarbonat de sodiu,pentru alcalinizarea urinii. Alte efecte adverse sunt nefrita alergica,nefroza,tulburari hematologice manifestate prin anemie aplastica sau hemolitica la cei cu deficit de G6-P- DH,granulocitopenie ?i trombocitopenie ?i icter nuclear la nn.Sunt cid în sarcina. TRIMETOPRIMUL (TMP) Inhiba DHF- reductaza ?i împiedica sinteza acidului tetrahidrofolic.Efectul asupra DHF-reductaze la mamifere este de 50 000 ori mai slab.Rezisten?a se poate instala rapid pentru foarte multe bacterii.Se absoarbe bine din intestin,se distribuie bine în ?esuturi,patrunde ?i în LCR.Este mai liposolubil decat SMZ (cu care se asociaza în raport de 1:5).Realizeaza concentra?ii foarte mari în lichidul prostatic ?i secre?iile vaginale; Are eficacitate antibacteriana marcata în infec?iile cu aceste localizari.Se poate administra singur în doze de 100 mg de 2 ori/zi în infec?ii ale tractului urinar; TMP + SMZ (1:5) – combina?ie extrem de eficace în foarte multe infec?ii: 1.Pneumonii cu Pneumocystis carinii 2.Infec?ii cu Shigella 3.Infec?ii sistemice cu Salmonella 4.Infec?ii de tract urinar 6.Prostatite 7.Infec?ii cu tulpini de Stafilococcus aureus multirezistente 8.Infec?ii respiratorii cu pneumococ,Hemophillus,Moraxella catarrhalis ?i Klebsiella pneumoniae (nu ?i MycoplasmaÎn prezent cca 30 % din tulpinile de E.coli ( ITU) ?i unele tulpini de pneumococ – sunt rezistente la TMP-SMZ. Dozele pe cale orala sunt 160/800 mg la fiecare 12 ore în ITU,prostatite. Se poate folosi ?i pentru profilaxia ITU recurente la femei. La copii cuITU,infec?ii cu shigella ?i otite doza este 8 mg/kg/zi TMP ?i 40 mg/kg/zi SMZ. Se poate administra ?i în perfuzie iv în forme severe de pneumonie cu Pneumocystis. Sepsis bacterian cu tulpini de enterobacter ?i Serratia –MDR (iv). Febra tifoida ?i ITU (iv). Efecte adverse Tulburari ale maduvei hematogene,febra,erup?ii cutanate,leucopenie,diaree,cre?terea transaminazelor,hiperK ?i hipo Na – la cei cu

SIDA ?i pneumonie cu Pneumocystis. CHINOLONE ?I FLUORCHINOLONE Sunt analogi fluorura?i de sinteza ai acidului nalidixic,care este o chinolona.Sunt eficace pe bacterii G-pozitive ?i G-negative.Mecanism de ac?iune.Chinolonele inhiba topoizomeraza II sau giraza bacteriana sau ADN- giraza ?i topoizomeraza IV.ADN-giraza asigura o supraspiralare a ADN bacterian ?i îl men?ine într-o forma mai stransa.Rezulta un ADN func?ional.Inhibi?ia subtipului IV altereaza procesul de diviziune celulara.Acidul nalidixic face parte din chinolonele de genera?ia I-a ?i este activ în ITU. Fluorchinolonele mai noi precum ciprofloxacina ?i levofloxacina au un efect antibacterian mai larg.Sunt indicate în infec?ii urinare dar?i cu alte localizari.Au o foarte buna ac?iune pe germenii G-negativi aerobi.Unele au ac?iune ?i pe cocii G-pozitivi.Fluorchinolonele de genera?ie mai recenta sau de genera?ia aII-a precum ciprofloxacina,enoxacina,lomefloxacina,levofloxacina,ofloxacina ?i pefloxacina sunt foarte active pe germenii G-negativi.Pe bacterii G-pozitive eficacitate este moderata sau buna.Ciprofloxacina este cea mai activa pe G- negativi ?i mai ales pe Ps.aeruginosa.Levofloxacina este activa mai ales pe S.pneumoniae; Fluorchinolonele de genera?ia a-III-a precum gatifloxacina,gemifloxacina ?i moxifloxacina sunt active pe coci G-pozitivi precum pneumococul. Unele sunt active în pneumonii atipice cu mycoplasme ?i chlamidii,unele pe tulpini de legionella ?i Mycobacterium.Se absorb bine pe cale orala ?i se distribuie bine în ?esuturi ?i lichide.Absorb?ia este diminuata de prezen?a cationilor?i a antiacidelor. Se elimina major prin filtrare glomerulara ?i secre?ie tubulara; Indica?ii terapeutice Infec?ii urinare cu germeni –MDR ?i mai ales cu Pseudomonas; Boli diareiceprovocate de Shigella,Salmonella sau E.coli. Infec?ii ale ?esuturilor moi,infec?ii osteoarticulare,respiratorii ?i intraabdominale cu germeni - MDR ,mai pu?in norfloxacina.Infec?ii gonococice (ciprofloxacina,levofloxacina),cervicite ?i uretrite; ?Fluorchinolone respiratorii ?pre c um levofloxacina,gatifloxacina,gemifloxacina ?i moxifloxacina sunt indicate în pneumonii atipice ?i infec?ii ale cailor respiratorii inferioare. Efecte adverse Sunt foarte bine tolerate.Ocazional produc tulburari digestive (G,V,D).Alte efecte adverse constau în cefalee,insomnie,ame?eli,erup?ii cutanate,prelungirea intervalului QT ?i afectarea cartilagiilor,care poate provoca artropatii.Nu se vor folosi de rutina la pacien?i sub 18 ani. ANTITUBERCULOASE. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI Tuberculoza (TBC) este o boala cronica sau o inflama?ie cronica specifica.Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis.Tratamentul se face cu ajutorul unor antibiotice ?i chimioterapice de sinteza.Dificulta?ile tratamentului apar datorita catorva motive: 1.germenii se multiplica lent;2.se localizeaza intracelular,în macrofage unde medicamentele patrund greu;3.peretele microbian este foarte bogat în lipide iar acesta are o permeabilitate slaba pentru medicamente. Germenii microbieni dezvolta rezisten?a relativ repede.Tratamentul necesita diverse asocieri chimioterapice ?i este de lunga durata ,de luni ?i ani de zile. Antituberculoasele se împart în doua clase: I.Antituberculoase majoresau de prima linie ?i II.Antituberculoase minore sau de a doua linie I.ANTITUBERCULOASE MAJORE 1.Izoniazida 2.Rifampicina 3.Pirazinamida 4.Etambutolul 5.Streptomicina Izoniazida ?i rifampicina sunt cele mai eficace.IHN + Rifampicina asigura o vindecare în propor?ie de 95-98 % din cazuri dupa 9 luni.Asocierea pirazinamidei în primele 2 luni reduce durata tratamentului la 6 luni.Înpractica clinica se prefera o asociere cvadrupla de tipul HIN + R + P + ETB (S). 1.IZONIAZIDA Se mai nume?te hidrazida acidului izonicotinic (HIN).Se aseamana

structural cu piridoxina sau vitamina B6.Este cel mai eficace antituberculos,asupra germenilor sensibili.Este activa pe germenii extracelulari ?i pe cei intracelulari.Cele mai sensibile sunt tulpinile de M.tuberculosis uman,bovin ?i aviar.Este mai pu?in activa pe micobacteriile atipice.Împiedica sinteaza acidului micolic,component esen?ial al peretelui microbian.HIN este activata de catre o catalaza micobacteriana.În continuare HIN activataformeaza legaturi covalente cu ni?te transpotori proteice bacterieni.În final esteblocata sinteza acidului micolic ?i moartea bacteriilor.Rezisten?a se instaleaza destul de repede ?i mai ales în cazul monoterapiei. Farmacocinetica Se absoarbe bine pe cale orala ?i se distribuie rapid în lichidele ?i ?esuturile organismului.Atinge concentra?ii între 20-100 % din cele plasmatice în LCR ?i SNC.Se metabolizeaza în special prin N-acetilare sub ac?iunea N- acetiltransferazei,enzima hepatica cu caracteristici genetice diferite.În func?ie de aceasta enzima exista 2 tipuri de acetilatori ?i anume acetilatori rapizi ?i acetilatori len?i.În cazul celor rapizi,HIN plasmatica este la valori de 1/3-1/2 din concentra?ia plasmatica a celor len?i.Se excreta pe cale renala sub forma de metaboli?i ?i cantita?i mici sub forma nemodificata. Indica?ii terapeutice Este indicata în tratamentul ?i chimioprofilaxia TBC; Este unul din cele mai eficace antituberculoase; Este indicata în TBC pulmonara ?i extrapulmonara,renala,genitala,peritoneala,în meningita TBC ?i TBC osteoarticulara.Doza uzuala este de 5 mg/kg/zi la un adult sau 300 mg/zi.În cazul prezen?ei unor tulburari de absorb?ie doza este de 10 mg/kg/zi.Uneori,în formele grave,doza este de 15 mg/kg sau 900 mg de doua ori pe saptamana ?i în asociere cu rifampicina,600 mg.Poate fi folosita pe cale orala,de regula, sau parenterala.Pentru diminuarea neuropatieie asociate HIN se recomanda 25-50 mg/zi piridoxina.În tratamentul formelor latente de TBC poate fi folosita singura în doze de 5 mg/kg/zi (300 mg/zi) sau 900 mg/zi, de doua ori pe saptamana. Efecte adverse Erup?ii cutanate,febra ?i uneori lupus eritematos diseminat,neurotoxicitate ?i hepatotoxicitate.Hepatita indusa de HIN este cel mai important efect advers.Cre?terea transaminazelor hepatice este frecventa (10-20 %) dar nu impune oprirea medica?iei; Hepatita se manifesta prin lipsa apetitului,G,V,icter,dureri în hipocondrul drept.Se constata leziuni ale celulelor hepatice ?i necroza.Riscul hepatitei este mic la cei sub 20 de ani însa este semnificativ crescut (2,3 %) la cei peste 50 de ani.Riscul este foarte mare la alcoolici.Neuropata periferica se observa mai ales în cazul dozelor mari de HIN ?i la acetilatorii len?i.Condi?iile favorizante sunt alcoolismul,malnutri?ia,diabetul,uremia ?i SIDA.Afectarea nervos-centrala se manifesta prin tulburari de memorie,psihoze ?i convulsii.Administrarea de piridoxina împiedica neurotoxicitatea.Alte efecte sunt tulburarile hematologice cu anemie,tinitus ?i scaderea metabolizarii fenitoinei. 2.RIFAMPICINA În literatura anglo-saxona se nume?te rifampina.Este un derivat semisintetic al rifamicinei G ,antibiotic ce se ob?ine din Streptomyces mediterranei.In vitro este eficace asupra unor coci G-pozitivi ?i G-negativi,pe unele enterobacterii,micobacterii ?i chlamidii.Face parte din clasa ansamicinelor.Rezisten?a se poate instala destul de rapid,mai ales în cazufolosirii singure.Inhiba sinteza ARN bacterian prin legarea de o subunitateß a ARN-polimerazei bacteriene ADN-dependente.Rifampicina ac?ioneaza bactericid asupra micobacteriilor,patrunde bine în ?esuturile infectate ?i este eficace pe bacteriile intracelulare.Ajunge la nivelul abceselor ?i leziunilor caseoase pulmonare.Se absoarbe bine pe cale orala,se metabolizeaza în ficat ?i se excreta major prin bila.Sufera procesul de circula?ie E-H.Cantita?i mici se excreta prin fecale ?i urina.Se distribuie bine în ?esuturile ?i lichidele organismului,patrunde ?i în LCR daca acesta este inflamat Indica?ii

terapeutice Tuberculoza pulmonara ?i extrapulmonara; Se asociaza de regula cu izoniazida la cei cu TBC activa pentru prevenirea apari?iei de tulpini rezistente.Doza estede 10 mg/kg/zisau 600 mg/zi.Uneori 600 mg de doua ori pe saptamana. Este eficace ?i în infec?ii cu micobacterii atipice ?i în lepra; Alternativa la izoniazida pentru profilaxia cazurilor de TBC latenta ,ca medica?ie singura în doze de 600 mg/zi timp de 4 luni. Sterilizarea purtatorilor de meningococi,600 mg de doua ori pe zit,timp de 2 saptamani; La copii pentru profilaxia infec?iei cu Hemophilus influenzae în doze 20 mg/gk/zi timp de 4 zile. Eradicarea purtatorilor de stafilococi, în combina?ie cu alte medicamente; În asociere cu alte medicamente rifampicina este eficace în osteomielita ?i endocardita cu stafilococ. Efecte adverse Produce colorarea portocalie a urinii,ocazional trombocitopenie,nefrite ?i erup?ii cutanate.Alte efecte constau în icter colestatic,hepatita ?i proteinurie destul de frecvent.Uneori produce un sindrom ce asociaza febra,frison,mialgii,anemie ?i necroza tubulara acuta. Induce numeroase izoenzime ale citocromului P-450 (CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6 ?i 3A4) ceea ce conduce la accelerarea metabolizarii unor medicamente precum metadona,anticoagulante,ciclosporina,anticonvulsivante,inhibitori de revers-transcriptaza,contraceptive.Rifampicina scade nivelul seric al acestor medicamente. 3.ETAMBUTOLUL Este un compus sintetic,hidrosolubil ?i termostabil.Se prezinta sub forma de diclorhidrat de etambutol.Inhiba arabinozil-transferaza,enzima implicata în reac?ia de polimerizare a arabinoglicanului,component al peretelui micobacteriilor.Este activ pe tulpini de Mycobacterium tuberculosis ?i alte mycobacterii.Se absoarbe bine din intestin ?i se excreta cca 20 % prin fecale ?i 50 % prin urina nemodificat.În caz de insuficien?a renala dozele trebuie reduse.Concentra?iile în LCR sunt foarte variabile ,între 4 ?i 64 %,în func?ie de inflama?ia meningelui.Rezisten?a se instaleaza rapid în cazul monoterapiei cu ETB.Este indicat în TBC,în asociere cu HIN sau R ,în doza de 15-25 mg/kg,doza zilnica.În meningita TBC dozele sunt mult mai mari.Efecte adverse Nevrita optica retrobulbara este unefect advers important.Se manifesta prin scaderea acuita?ii vizuale,tulburari ale vederii ?i dificulta?i în distingerea culorilor ro?u-verde.Tulburarile de vedere apar la doze de peste 25 mg/kg/zi timp de cateva luni.Este necesara examinarea oftalmologica periodica.Este contraindicat relativ la copii; 4.PIRAZINAMIDA Este un antituberculos de sinteza.Se aseamana strucural cu nicotinamida.Este inactiv la pH neutru.În schimb,la pH= 5,5 inhiba bacilii tuberculo?i ?i alte micobacterii.Pirazinamida patrunde în macrofage ?i ac?ioneaza asupra bacililor afla?i în mediu acid.Mecanismul de ac?iune nu se cunoa?te.Se absoarbe bine din intestin,are o buna distribu?ie tisulara,traverseaza meningele inflamat.Se metabolizeaza în ficat iar metaboli?ii se elimina rapid pe cale renala.Este indicata în asociere cu HIN ?i rifampicina ca medica?ie de prima linie,în cure scurte de 6 luni,pentru sterilizarea germenilor intracelulari,care sunt responsabili de reapari?ia bolii. Efectele adverse: toxicitate hepatica,G,V,febra medicamentoasa ?i hiperuricemie.Hiperuricemia apare inconstant dar poate precipita un acces de guta. 5.STREPTOMICINA Doza uzuala este de 15 mg/kg/zi (1 g/zi).Patrunde mai pu?in în mediul intracelular,dar este eficace pe bacilii tuberculo?i afla?i extracelular.Patrunde în LCR unde atinge nivele eficace,mai ales daca meningele este inflamat.Este indicata în cazurile severe de TBC care amenin?a via?a precum meningita TBC ?i formele diseminate de TBC.Este indicata ?i în cazurile rezistente la alte medicamente.La adult doza este de 15 mg/kg/zi im sau iv.La copii 20-40 mg/kg/zi dar nu mai mult de 1-1,5 g/zi. Este nefrotoxica ?i ototoxica ,produce vertij ?i tulburari de

auz care pot merge pana la pierderea auzului sau surditate,care poate fi definitiva.Toxicitatea este propor?ionala cu doza ?i este mai intensa la cei în varsta. IIANTITUBERCULOASE MINORE (DE LINIA A-II-A) Se folosesc numai daca: 1.exista cazuri rezistente la cele de linia I-a, 2.nu se ob?in rezultate la tratamentul obi?nuit ?i 3.se constata efecte adverse toxice semnificative la celelalte medicamente. 1.ETIONAMIDA Se aseamana cu izoniazida ?i inhiba sinteza acidului micolic.Este pu?in hidrosolubila ?i se folose?te numai pe cale orala.Se metabolizeaza în ficat ?i poate fi substrat pentru procesul de acetilare.Se administreaza ini?ial 250 mg/zi,doza se cre?te progresiv pana la 1g/zi;Aceasta doza de 1 g/zi este eficace însagreu tolerabila.Se observa fenomene de intoleran?a digestiva,irita?ie gastrica.Produce ?i afectare neurologica.Dozele vor fi ajustate la 500-750 mg/zi.Este toxica pentru ficat.Fenomenele neurologice pot fi evitate prin adaos de piridoxina. 2.ACIDUL PARA-AMINOSALICILIC Este un compus de sinteza,analog al PABA.Inhiba sinteza acidului folic bacterian asemanator cu sulfamidele.Ac?ioneaza numai asupra Mycobacterium tuberculosis.Se absoarbe bine din tubul digestiv.Se distribuie bine în ?esuturi ?i lichide cu excep?ia LCR. Se excreta pe cale renala în parte nemetabolizat ?i în parte acetilat.Dozele sunt de 8-12 g/zi la adult ?i 300 mg/kg/zi la copii.În doze mari precipita în urina ?i produce cristalurie.În prezent se folose?te mai pu?in deoarece exista alte medicamente mai bine tolerate.Efectele adverse constau în fenomene de irita?e gastro-intestinala,ulcer ?i hemoragii gastro-intestinale,afectarea ficatului ?i a tiroidei.Reac?iile de hipersensibilitate se manifesta prin febra,dureri articulare,erup?ii cutanate,hepato-splenomegalie,adenopatie ?i hepatita.Acestea apar dupa 3-8 saptamani de folosirea a PAS 3.CICLOSERINA Este un antibiotic inhibitor al sintezei peretelui microbian.Este activa asupra Mycobecaterium tuberculosis.Dozele sunt de 0,5-1 g/zi frac?ionat în doua prize.Efectele adverse cele mai grave sunt neuropatia periferica ?i manifestarile nervos-centrale precum reac?ii psihotice sau depresie.Piridoxina în doze de 150 mg/zi diminua toxicitatea neurologica.Toxicitatea neurologica este favorizata de dozele mari,insuficien?a renala,alcoolismul ?i epilepsia sau de manifestari psihotice în antecedente.Pentru evitarea toxicita?ii dozele trebuie ajustate la concentra?ii plasmatice maxime de 20-40 mcg/ml. 4.CAPREOMICINA Este un antibiotic ob?inut din Streptomyces capreolus.Inhiba sinteza proteica bacteriana.Este foarte eficace pe tulpini de Mycobacterium tuberculosis mai ales pe cele MDR.Este foarte eficace pe cale injectabila (15 mg/kg/zi) în formele de TBC rezistente.Tulpinile de M.tuberculosis rezistente la streptomicina ?i amikacina sunt sensibile la capreomicina.Este nefrotoxica ?i ototoxica (tinitus,surditate,tulburari vestibulare).Pentru evitarea toxicita?ii dozele vor fi de 1 g/zi în regim de 3 /7. 5.KANAMICINA ?I AMIKACINA Kanamicina a fost folosita în unele cazuri de TBCproduse de tulpini rezistente la streptomicina.În prezent nu se mai folose?te.Amikacina a capatat un rol tot mai însemnat în cazul apari?iei de tulpini MDR de micobacterii.Este activa ?i pe micobacterii atipice.Este indicata în cazurile de TBC suspecate a fi produse de tulpini MDR6.FLUORCHINOLONELE Sunt active ?i asupra tulpinilor de M.tuberculosis.Cirpofloxacina,levofloxacina,gatifloxaxina ?i moxifloxacina sunt fluorchinolonele active în tuberculoza.Sunt eficace în asocieri,în cazul tulpinilor rezistente la medicamentele de prima linie. 7.LINESOLIDA Este indicata în asociere cu alte medicamente pentru cazurile de MDR.Deprima maduva hematogena ?i produce

neuropatie optica ?i periferica ireversibila. 8.RIFAPENTINA Este un analog al rifampicinei.Este activa pe M.tuberculosisi ?i M.avium.Inhiba la fel ca ?i rifampicina ARN-polimeraza bacteriana.Este inductor puternic al P-450.Toxicitatea este similararifampicinei.Este indicata în cazuri cu tulpini sensibile la rifampicina. 9.RIFABUTINA (ANSAMICINA) Este un derivat de rifampicina.Are o eficacitate ridicata pe tulpinle de M.tuberculosis ?i M.avium intracelulare.Este indicata în locul rifampicinei la cei cu infec?ie HIV.Este mai slab inductor enzimatic decat rifampicina.Este eficace în prevenirea ?i tratamentul infec?iilor diseminate cu micobacterii atipice la pacien?ii cu SIDA cu mai pu?in de 50 celule CD4/µ l. Medicamente active pe micobacterii atipice Sunt a?anumitele micobacterii atipice,care au caracteristici microbilogice diferite.Nu se transmit de la o persoana la alta.Caracteristica esen?iala este aceea ca nu sunt sensibile la medicamentele antituberculoase obi?nuite. Eritromicina,sulfamidele ?i tetraciclinele nu sunt active pe M.tuberculosis însa sunt eficace pe tulpinile de micobacterii atipice.Tratamentul trebuie sa asocieze mai multe medicamente. Mycobacterium kansasii – HIN + R + ETB Mycobacterium avium complexeste o afec?iune care acompaniaza infec?ia cu HIV în stadiile avansate.Antituberculoasele sunt pu?in eficace.Regimul terapeutic pentru aceste cazuri presupune unele asocieri cum ar fi: Azitromicina (950 mg/zi) sau Claritromicina (500 mg/zi de 2 ori/zi) + ETB (15- 25 mg/kg/zi).Unii autori recomanda în plus Ciprofloxacina (750 mg de 2 ori pe zi) sau Rifabutina (300 mg/zi); ANTILEPROASE Mycobacterium leprae este o bacterie care nu cre?te in vitro.Pentru cercetarea medicamentelors-au folosit modele de animale la care a fost injectat. 1.DAPSONA (?I ALTE SULFAMIDE)Dapsona este un compus asemanator sulfamidelor.Inhiba sinteza fola?ilor.Rezisten?a apare mai ales în cazul dozelor foarte mici.Este necesara asocierea Dapsona + Rifampicina + Clofazimina.Dapsona are un T1/2 de 1-2 zile.Se acumuleaza în piele,unde,concentra?iile la cei infecta?i sunt de cateva ori mai mari fa?a de cei neinfecta?i,în ficat,mu?chi ?i rinichi.Se excreta prin bila ?i se reabsoarbe din intestin.Doza uzuala este 100 mg/zi la adul?i.Este relativ bine tolerata.Pot apare anemie hemolitica la cei cu deficit de G-6-P- DH,methemoglobinemie,tulburari gastrointestinale,febra ?i erup?ii cutanate; Eritem nodos este dificil de diferen?iat de leziunile bolii.Eritemul nodos raspunde la corticosteroizi ?i talidomida. 2.RIFAMPICINA Se folose?te numai în combina?ie cu dapsona,pentru evitarea rezisten?ei. 3.CLOFAZIMINA Este alternativa la dapsona.Se absoarbe variabil din intestin ?i se cantoneaza în sistemul reticulo-endotelial ?i în piele.De aici este eliberat lent.Este indicata în cazurile de lepra rezistente la sulfone sau la cei care nu tolereaza sulfonele.Doza este de 100 mg/zi.Efectele adverse constau în colorarea în ro?u-brun a pielii ?i tulburari gastrointestinale. ANTIFUNGICE (ANTIMICOTICE) Sunt medicamente folosite în tratamentul infec?iilor produse de ciuperci patogene,mucegaiuri sau levuri.Multe din ele sunt benigne dar unele sunt grave.Astfel sunt meningitele,encefalitele ?i septicemiile cu Candida ?i Cryptococcus.Numarul micozelor ?i severitatea acestora a crescut foarte mult îndeosebi odata cu progresele ob?inute în chirurgie,tratamentul neoplasmelor ?i terapia intensiva.Toate acestea sunt acompaniate de folosirea de antibiotice cu spectru foarte larg.Antifungicele se calsifica în 3 clase principale: I.Antifungice sistemice (orale sau parenterale) – pentru infec?ii sistemice; II.Antifungice sistemice (orale ) – pentru infec?ii superficiale (cutanate ?i mucoase);

III.Antifungice locale (topice) – pentru infec?ii cutanate ?i mucoase; I.Antifungice sistemice 1.AMFOTERICINA B Este un antibiotic polienic extras din Streptomyces nodosus.Are o structura de macrolida polienica. Macrolid înseamna un inel lactonic mare cu peste 12 atomi de carbon, iar polienic faptul ca are mai multe duble legaturi în structura.Este insolubila în apa ?i se gase?te ca preparat pentru injec?ie iv.Se absoarbe slab din tubul digestiv iar pe cale orala este eficace numai în infec?ii intestinale.Dupa administrarea ivse leaga 90 % de proteinele plasmatice.Este captata de?esuturi de unde este eliberata lent.Se elimina lent,pe cale renala,în cateva zile iar T1/2 plasmatic este de 15 zile.Distribu?ia tisulara este buna iar în LCR concentra?iile sunt reduse ,circa 2-3 % din cele plasmatice. Ac?ioneaza asupra ergosterolului din membrana fungilor .Efectul este selectiv asupra fungilor.Bacteriile ?i celulele umane con?in colesterol în membrana.Altereaza permeabilitatea membranei dupa care se formeaza pori prin care ies ionii ?i proteinele intracelulare,fapt ce conduce la moartea fungilor. Are un spectru antifungic foarte larg.Este activa pe ciuperci precum Candida albicans ?i Cryptococcus neoformans.Este indicata în tratamentul micozelor produse de Histoplasma capsulatum,Blastomyces dermatidis ?i Coccidioites immitis.Este activa pe ciuperci patogene precum Aspergillus fumigatus. Indica?ii terapeutice Este indicata în infec?iile sistemice grave cu risc vital.Deseori este indicata ca terapie ini?iala în cazul infec?iilor grave .Ulterior este înlocuita de alte antimicotice.Alte indica?ii sunt pneumoniilefungice,meningitele cu criptococ ?i sepsisul datorat infec?iilor fungice.Se administreaza în perfuzie iv în doze de 0,5-1 mg/kg/zi,pana la o doza totala de 1-2 g.Se poate folosi ?i intratecal, în caz de meningita; Se poate aplica ?i local în keratite ?i ulcere corneene micotice.Se poate practica ?i injectarea intraarticulara,în infec?iile micotice de la acest nivel.Irigarea vezicii urinare în caz decandidoza urinara este tot o indica?ie locala. Efecte adverse Amfotericina B este un compus toxic.Unele efecte sunt legate de injectarea iv a amfotericinei B ?i constau în febra,frison,cefalee,voma,spasme musculare ?i hipotensiune. Este necesara deseori premedica?ie precum antipiretice ?i antihistaminice. Testarea ini?iala prin administrarea a 1 mg iv este foarte utila. Nefrotoxicitatea este foarte frecventa ?i se noteaza o azotemie crescuta. Toxicitatea renala ireversibila se asociaza cu dozele maride 4 g amfotericina B,dozatotala.Se manifesta prin acidoza tubulara renala ?i pierderi importante de K+ ?i Mg2+.Uneori se noteazaalterari ale testelor func?ionale hepatice ?i anemie prin deficit de eritropoietina.Alte efecte adverse sunt convulsiile ,arahnoidita ?i sechele neurologice dupa injectarea intratecala. 2.FLUCITOZINA A fost descoperita în 1957 în timpul unor cercetari legate de descoperirea de noi antineoplazice.Flucitozina (5-FC) este un derivat pirimidinic asemanator cu 5-fluorouracilul,medicament anticanceros.Spectrul de ac?iune este mult mai îngust.Pe cale orala absorb?ia este buna,de peste 90 %.Se leaga pu?in de proteinele plasmatice ?i are o distribu?ie tisulara ?i lichidiana foarte buna.Patrunde ?i în LCR.Se excreta prin filtrare glomerulara ?i poate fi dializabila.În caz de alterare a func?iei renale poate realiza concentra?ii toxice.Monitorizarea concentra?iilor plasmatice este importanta.Valorile optime sunt de 50-100 mcg/ml. Mecanism de ac?iune.Flucitozina este captara rapid de catre fungi,aici se transforma în 5-FU (5-fluorouracil) ?i apoi într-o forma mono- ?i trifosfatata.Ulterior este inhibata sinteza de ADN ?i ARN la nivelul fungilor.Celulele umane nu sunt capabile sa transforme medicamentul în metaboli?ii aminti?i.Ac?ioneaza sinergic cu amfotericina B.Aceasta din urma favorizeaza prin

leziunile membranei fungilor patrunderea flucitozinei în interiorul fungilor.Rezisten?a se instaleaza rapid în cazul monoterapiei; Indica?ii terapeutice Infec?ii cu Cryptococcus neoformans,unele specii de Candida ?i,de elec?ie,în cromomicoze precum cromoblastomicoza în asociere cu itraconazol.În combina?ie cu amfotericina B este indicata în meningita cu Cryptococus. Efecte adverse Toxicitate hematologica (anemie,leucopenie,trombocitopenia),cre?teri ale enzimelor hepatice ?i uneori o enterocolita toxica.Are o fereastra terapeutica redusa.Cre?te riscul de efecte adverse toxice la cre?terea dozelor iar la doze subterapeutice exista riscul apari?iei rezisten?ei.Masurarea nivelului plasmatic este foarte utila,mai ales cande se combina cu amfotericina B. 3.AZOLII Sunt compu?i de sinteza care con?in fie 2 atomi de N (imidazoli) fie 3 atomi de N (triazoli).Structura de baza este un inel azolic cu 5 atomi de carbon.Ac?ioneaza prin legarea de fierul din structura citocromului P- 450.Enzimele citocromului P-450 sunt responsabile de unele procese de demetilere a unor steroli,cu formarea de ergosterol.Au o foarte mare afinitate pentru enzimele fungilor ,comparativ cu ale celulelor umane.Afinitatea este mai mare în cazul trizolilor.Spectrul de ac?iune este unul larg.Sunt activi pe Candida,Cryptococcus neoformans,în micoze endemice produse de Blastomyces,Coccidioides,Hystoplasma ?i pe dermatofite; Itraconazolul ?i voriconazolul sunt eficace în infec?ii cu Aspergillus.De asemenea,pe unele tulpinide Pseudallescheria boydei rezistente la amfotericina B. 1.Ketoconazolul Primul azol,derivat de imidazol,eficace pe cale orala,introdus în clinica.Are o capacitatea mai mare fa?a de trizoli de a interfera cu enzimele citocromului P-450 de la mamifere; Este indicat în candidoza bucala ?i vaginala,în infec?ii provocate de dermatofite precum epidermofiton,tricofiton ?i microsporum ?i în infec?ii produse dePitirosporum ovale. Este indicat ?i în candidoza muco-cutanata. Efectele adverse constau în grea?a,prurit,ginecomastie ?i hepatita. 2.ItraconazoluEste un derivat triazolic cu spectru antimicotic larg.Este liposolubil iar absorb?ia este favorizata de ph-ul gastric scazut ?i de alimente. Scade biodisponibilitate itraconazolului daca este asociat cu rifampicina.Afecteaza mai pu?in decat ketoconazolul enzimele hepatice implicate în metabolizarea medicamentelor.Patrunde pu?in în LCR.Este medicamentul de elec?ie în infec?iile produse de Hystoplasma,Blastomyces ?i Sporotrix.Este un antimicotic folosit pe sacra larga în dermatofi?ii ?i onicomicoze; 3.Fluconazolul Este extrem de hidrosolubil ?i are o buna biodisponibilitate pe cale orala.Patrunde bine în LCR.Interfereaza mai pu?in cu sistemul enzimelor microsomale hepatice.Are o teleran?a gastro-intestinala buna.Poate fi folosit în doze destul de mari ,pentru ultimele 2 motive, în diverse infec?ii micotice.Dozele sunt de 100-800 mg/zi,fie oral,fie iv.Este de ales în tratamentul ?i profilaxia secundara a meningiteic cu criptococ.Este foarte eficace în candidoza muco-cutanata.Nu este eficace pe Aspergillus ?i al?i fungi filamento?i. 4.Voriconazolul Este cel mai nou azol introdus în practica clinica în SUA.Se absoabe bine pe cale orala,are o Bd de peste 90 %,se leaga mai pu?in de proteinele plasmatice.Interfereaza foarte pu?in cu enzimele microsomale ale CYP.Se poate administra pe cale orala ?i iv.Doza obi?nuita este de 400 mg/zi.Efectele adverse constau în tulburari de vedere care apar la 30 % din pacien?i. Spectrul de ac?iune este similar itraconazolului.Este foarte activ pe speciile de Candida.Este mai pu?in toxic fa?a de amfotericina B ?i mai eficace în infec?iile cu Aspergillus. Al?i azoli sunt econazolul ?i tioconazolul. 4.ECHINOCANDINELE Sunt o clasa foarte noua de antimicotice.Dintre acestea fac parte caspofunginul,micafunginul ?i anidulafunginul.Sunt active pe Candida ?

i Aspergillus dar nu ?i pe criptococ.Sunt disponibile numai preparate iv.Inhiba sinteza unor componente ale peretelui fungilor.Sunt antifungice foarte bine tolerate.Pot sa produca uneori tulburari gastrointestinale ?i eritem cutanat; Caspofunginul este indicat în candidoza muco-cutanata diseminata. Micafunginul este indicat în candidoza muco-cutanata ?i în profilaxia infec?iei cu candida la cei care sufera transplant de maduva hematogena. Anidulafunginul este indicat în candidoza esofagiana ?i septicemia cu candida. II.Antifungice sistemice (oraleSunt antimicotice folosite pe cale orala în tratamentul unor infec?ii muco- cutanate. 1.Griseofulvina Este un antibiotic fungistatic care se extrage din specii de Penicillium griseofulvum; Este indicata numai pentru tratamentul sistemic al infec?iilor cu dermatofite.Dozele sunt de 1g/zi.Absorb?ia este favorizata de alimente cu con?inut bogat în lipide.Se acumuleaza în straturile profunde nou-formate ale pielii.Se leaga de keratina ?i protejeaza pielea de noi infec?ii.Trebuie administrata timp de 2-6 saptamani în cazul infec?iilor cutanate,6-8 saptamani în cazul pielii paroase a capului ?i 4 luni în cazul onicomicozelor .Efectele adverse constau în manifestari alergice similare bolii serului ?i hepatita.Interac?iuni medicamentoase cu warfarina ?i fenobarbitalul.Este în mare parte înlocuita de terbinafina ?i itraconazol. 2.Terbinafina Este un compus sintetic,o alilamina cu proprieta?i antimicotice.Se folose?te pe cale orala în doze de 250 mg/zi.Efectul este fungicid; Inhiba squalen-epoxidaza,o enzima fungica.Consecutiv se acumuleaza squalen ,un sterol, care este toxic pentru fungi.În doze de 1 comprimat /zi (250 mg/zi) timp de 12 saptamani este suficienta pentru vindecarea onicomicozelorîn procent de 90%. Efectele adverse sunt rare ?i constau în tulburari gastrointestinale ?i cefalee. III.Antifungice topice (locale) 1.Nistatina Este o macrolida polienica asemanatoare amfotericinei B.Se extrage din Streptomyces noursei.Este extrem de toxica pe cale parenterala.Se administreaza exclusiv topic,sub forma de creme,unguente ?i supozitoare destinate folosirii la nivelul pielii ?i a mucoaselor.Se prezinta ?i sub forma de drajeuri orale de 500 000 UI pentru supt.Folosirea pe cale orala,pentru efectul local,este acompaniata de un gust neplacut.Este indicata îndeosebi în infec?ii provocate de candida,în candidoza orala ?i vaginale.Este eficace ?i în infec?ii intertriginoase cu candida ?i în aftele micotice oro-faringine. 2.Azolii Clotrimazolul este un antifungic folosit numai topic îndeosebi în dermatofi?ii,infec?ii cu candida ?i pitiriasis versicolor .Pitiriazisul versicolor este produc de Malasezia furfur. Ketoconazolul este indicat sub forma de crema ?i ?ampon în dermatita seboreica ?i pitiriasis versicolor. 3.Terbinafina ?i naftifina sunt alilamine de uz topic indicate în pitiriasis versicolor,dermatifi?ii ?i candidoza cutanata.4.Unguentul Whitfield (acid benzoic 2/3 ?i acid salicilic 1/3),iodura de potasiu,buclosamidasunt alte antimicotice folosite exclusiv topic. 5.Tinctura de iod,rezorcina (1-2%),permanganatul de potasiu (1/1000-1/10000),violetul de gen?iana (0,5-2%)?i peroxidul de hidrogen (1-5%) sunt antiseptice ?i dezinfectante cu proprieta?i antimicotice. MEDICAMENTE ANTIPROTOZOARE A).ANTIMALARICELE Malaria este o boala produsa de diverse specii de Plasmodium.Exista patru tipuri de plasmodium: P.falciparum,P.vivax,P.malariae ?i P.ovale.Cele mai grave forme de malarie,inclusiv decesul,sunt produse de P.falciparum.Rezisten?a se observa îndeosebi la P.falciparum.Ciclul biologic al parazitului. Medicamentele antimalarice se clasifica în 3 clase: I.Schizontocide tisulare (exoeritrocitare,hepatice) II.Schizontocide eitrocitare (hematice) III.Gametocide sunt

medicamente care distrug game?ii ?i formele sexuate.Împiedica transmiterea bolii de catre ?an?arul anofel. Nici unul din medicamentele antimalarice nu realizeaza tratamentul complet,adica distrugerea formelor hepatice sau tisulare ?i a celor eritrocitare. Exista cateva medicamente eficiente în profilaxia cauzala. 1.CLOROCHINA Este sau mai precis a fost unul din cele mai folosite medicamente pentru tratamentul ?i profilaxia malariei.Cazurile de malarie cu P.falciparum au devenit rezistente.Ramane totu?i utila în celelalte cazuri de malarie ?i în cazurile cu tulpini de P.falciparum sensibile.Este un compus sintetic,derivat de 4-aminochinolina.Se gase?te sub forma de fosfat de clorochinade uz oral.Se absoarbe aproape complet din tubul digestiv,are o buna dstribu?ie tisulara.Are un volum aparent de distribu?ie mare.Se excreta îndeosebi pe cale renala.Este foarte eficace asupra schizon?ilor eritrocitari cand nu exista rezisten?a.Este moderat eficace pe formele sexuate de P.vivax,ovale ?i malariae.Nu este activa pe P.falciparum.Nu este eficace pe formele hepatice sau exoeritrocitare ale parazitului.Mecanismul este incomplet elucidat.Rezisten?a se manifesta în cazurile de malarie cu P.falciparum.Se semnaleaza rezisten?a ?i în cazurile cu P.vivax; Indica?ii terapeutice Cazurile de malarie mai pu?in cele cu P.falciparum; Febra dispare în 24-48 de ore iar parazi?ii dispar din sange în 48-72 de ore;Este folosita ?i în unele regiuni din Africa în care exista cazuri de malarie cu P.falciparum; Nu ac?ioneaza pe formele de hipnozoi?i din ficat – P.vivax ?i P.ovale.Pe acestea primachina este foarte eficace. Pentru profilaxie clorochina este de ales în regiunile cu malarie în care nu exista rezisten?a la P.falciparum.Clorochina mai poate fi folosita în abcesele hepatice din amebiaza; Efecte adverse Este relativ bine tolerata,chiar ?i timp îndelungat.Pruritul este frecvent,produce G,V,dureri abdominale,anorexie,cefalee ?i tulburari de vdereAlte efecte adverse sunt anemia hemolitica la cei cu deficit de G-6-P- DH,tulburari de auz,confuzie,convulsii,agranulocitoza,dermatita exfoliativa,modificari pe ECG; Tratamentul de lunga durata produce ototoxicitate ireversibila,retinopatie ?i neuropatie periferica.Injec?ia iv poate fi cauza de hipotensiune ?i stop respirator; Contraindica?ii:porfiriile,psoriazis,afec?iuni ale retinei,afec?iuni hepatice ?i neurologice în antecedente.Este considerata sigurasau fara riscuri în sarcina ?i la copii. 2.CHININA ?I CHINIDINA Chinina este de prima linie în malaria cu P.falciparum ?i în cazurile severe.Chinina este un alacaloid extras din coaja arborelui Cinchona.Se cunoa?te înca din anul 1820.Se folose?te ca antimalaric înca de atunci; Chinidina este izomerul dextrogir al chininei.Este mai pu?in eficace în cazurile severe de malarie cu P.falciparum.Chinina se absoarbe bine din tubul digestiv ?i are o buna distribu?ie tisulara.Farmacocinetica este variabila printre indivizi.Pacien?ii cu malarie realizeaza concentra?ii plasmatice mai crescute.Este schizontocida pe formele eritrocitare pe toate 4 subtipurile de plasmodium.Este gametocida pe P.ovale ?i vivaxdar nu ?i pe P.falciparum.Rezisten?a la chinina a devenit destul de frecventa în Asia de sud-est ?i Tailanda. Indica?ii terapeutice Cazurile severe de malarie cu P.falciparum.Se folosesc chinina clorhidrat ?i chinidina gluconat pe cale iv.Este absolut necesara monitorizarea cardiovasculara în cazul chinidinei. Chinina sulfat pe cale orala este indicata ca tratament de prima linie în cazurile de malarie cu P.falciparum necomplicate ?i în zonele fara malarie clorochino-rezistenta. Chinina nu este recomandabila profilactic datorita toxicita?ii sale.Totu?i 325 mg zilnic s-au dovedit a fi eficace. Efecte adverse Fenomene de cinconism: tinitus,cefalee,grea?a,ame?eli,înro?irea tegumentelor ?i tulburari de vedere.Altele sunt

manifestarile alergice cu erup?ii cutanate,urticarie,angioedem ?i brohospasm.Altele sunt anemia,granulocitopenia ?i alte tulburari hematologice.3.MEFLOCHINA -Este eficace pe multe tulpini de P.falciparum –clorochino-rezistente; -Este un compus cu structura asemanatoare chininei; -Este indicata numai pe cale orala; -Se absoarbe bine,concentra?iile eficace se ob?in dupa 18 ore; -Se leaga de proteinele plasmatice ?i se distribuie pe larg în ?esuturi; -Se elimina lent din organism,dozele pot fi ajustate saptamînal; -Meflochina poate fi decelata în sange la cîteva luni dupa oprirea terapiei; -Ac?ioneaza schizontocid hematic pe P.falciparum ?i vivax; -Nu este eficace pe formele hepatice ?i nu este gametocida; -Meflochina este indicata pentru profilaxia ?i tratamentul cazurilor cu P.falciparum -Efecte adverse: G,V,ame?eli,tulburari de somn ?i de comportament; -Dureri epigastrice,diaree,erup?ii cutanate,dureri de cap; 4.PRIMACHINA -Este medicamentul de elec?ie în cazul formelor dormitante (hipnozoi?i) de P.ovale ?i P.vivax (eradicarea acestora); -Este un derivat de 8-aminochinolina (compus sintetic), -Sub forma de fosfat se absoarbe bine pe cale orala,se distribuie bine în ?esuturi; -Se metabolizeaza rapid ?i se excreta rapid pe cale renala; -Este foarte activa pe toate tipurile de plasmodium – în etapa tisulara (hepatica); -Este singurul medicament activ pe hipnozoi?ii P.ovale ?i P.vivax; -Este gametocida pe toate 4 tipurile de plasmodium; -Are ac?iune slaba pe formele erotrocitare; -Mecanismul nu se cunoa?te; -indica?ii terapeutice -Cura radicala a malariei cu P.vivax ?i P.ovale; -Chimioprofilaxia malariei cu P.falciparum ?i P.vivax (0,5 mg zilnic); -În infec?ia cu Pneumocystis jiroveci : Primachina + Clindamicina-Efecte adverse -G,dureri abdominale,cefalee; -Unele sunt grave – tulburari hematologice (agranulocitoza),anemia hemolitica la primachina – la cei cu deficit de G-6-P-DH,aritmii cardiace; -Pruden?a ?i de evitat la cei cu antecedente de granulocitopenie ?i methemoglobinemie,la cei cu deficit de G-6-P-DH; 5.PIRIMETAMINA ?I PROGUANILUL -Ambele se absorb relativ bine însa lent din tubul digestiv; -Pirimetamina (25 mg) + Sulfadoxina (500 mg) = FANSIDAR -Ambele ac?ioneaza pe formele eritrocitare ale plasmodiului (toate cele 4 tipuri); -Proguanilul ac?ioneaza ?i pe formele hepatice; -Nu au ac?iune gametocida ?i nici pe formele de hipnozoi?i de P.vovax ?i ovale; -Ambele inhiba sinteza de fola?i la nivelul parazi?ilor (inhiba DHF – reducataza); -Indica?ii terapeutice -Fansidar – formele necomplicate de malarie cu P.falciparum; -În unele ?ari tropicale este medica?ie de prima alegere; -Se constata apari?ia de tulpini rezistente Alte antimalarice sunt:AMOD I ACHI NA – este ieftina,relativ bine tolerata ?i eficace pe cazurile clorochino-rezistente de mlaria cu P.falciparum;ARTEMISINUL – ac?ioneaza schizontocid eritrocitar pe toate tipurile de plasmodium. B).ALTE ANTIPROTOZOARE -Eixta cateva medicamente antiprotozoare,folosite în cateva boli – altele decat malaria; -Este vorba de tricomoniaza,ameobiaza ?i lambliaza (giardiaza); 1.METRONIDAZOLUL -Este un imidazol sintetic; -Se poate folosi pe cale orala sau parenterala(iv - este eficace pe anaerobi);-Se absoarbe foarte bine din intestin ?i are o buna distribu?ie tisulara; -Este indicat (de ales) în amebiaza,tricomoniaza ?i lambliaza; - Efectele adverse: grea?a,gust metalic,uscaciunea gurii,dureri de cap;unele sunt mai pu?in frecvente: voma,diaree,insomnie,vertij,slabiciune ?i ame?eli;produce reac?ii de tip disulfiram – grea?a ?i varsaturi,reac?ii psihotice daca se consuma ?i alcool; -Pruden?a la cei cu boli ale SNC,dozele vor fi ajustate la cei afectare hepatica/ Renala; -Consumul de alcool va fi

interzis; -Este contraindicat în sarcina ; 2.TINIDAZOLUL -Are proprieta?i asemanatoare cu metronidazolul; -Are acelea?i indica?ii terapeutice; -Este foarte eficace în tricomoniaza ,în doza unica, 2 g pe cale orala; 3.DILOXANIDUL FUROAT -Este indicat uneori împreuna cu metronidazolul în cazurile grave de infec?ii cu Entamoeba hystolitica – forma intestinala ?i extraintestinala; -Este bine tolerata: produce flatulen?a,G ?i erup?iile cutanate sunt rare; -Nu se folose?te în sarcina; 4.EMETINA ?I DIHIDROEMETINA -Emetina este un alcaloid din ipeca; -Dihidroemetina este un derivat de semisinteza; -În doze mici,pe cale orala,sunt expectorante,iar în doze mai mari sunt vomitive; -Sunt eficace pe trofozoi?ii de E.hystolitica; -Se vor folosi numai daca metronidazolul este cid (acesta a înlocuit de fapt E ?i DHE); -Se pot folosi sc (de preferat),im dar nu iv; - Efectele adverse:tulburari GI (G,V ?i,frecvent,diaree),slabiciune musculara;-Unele efecte sunt grave : toxicitatea cardiaca- aritmii cardiace,IC ?i hipotensiune; -Sunt cid în caz de boli renale,cardiace ,la gravide ?i copii – vor fi flosite numai în cazurile absolut necesare; 5.PAROMOMICINA SULFAT -Este un antibiotic aminoglicozid,nu se absoarbe din intestin; -Este eficace numai în formele intestinale ale amebiazei; -Este superioara diloxanidului în formele asimptomatice de boala; -Nu se va folosi la cei cu leziuni ulcerative gastrointestinale; -Este în curs de evaluare în tratamentul leishmaniozei; CHIMIOTERAPICE ANTIMICROBIENE DIVERSE ANTISEPTICE ?I DEZINFECTANTE I.Antiseptice urinare -Sunt medicamente active pe cale orala în infec?ii urinare; -Sunt indicate în infec?iile urinare joase; -Sunt utile pentru combaterea bacteriuriilor persistente; 1.Nitrofurantoinul -Ac?ioneazab-sta tic sau b-cid pe foarte mul?i germeniG-pozitivi ?i G- negativi; -Proteus ?i P.aeruginosa sunt rezistente; -Este indicata în infec?ii urinare necomplicate – care nu raspund la TMP- SMZ ?i fluorchinolone; -Se absoarbe foarte bine,se metabolizeaza ?i se excreta rapid (nu atinge concentra?ii eficace pentru infec?ii sistemice); -Este cid la cei cu insuficien?a renala; -Dozele sunt de 100 mg de 4 ori pe zi; -Poate fi folosita ?i în ITU cronice; -Este eficace ?i în prevenirea ITU recurente la femei (100 mg zilnic);Efectele adverse: G,V,anorexie,neuropatie ?i anemie (deficit de G-6-P- DH); -Antagonizeaza efectul acidului nalidixic; 2.Metenamina -Se folose?te ca antiseptic urinar; -Se gase?te sub forma de sare cu acidul mandelic ?i cu acidul hipuric; -La pH sub 5,5 elibereaza formaldehida – are efect b-cid; -Metenamina se folose?te numai ca antiseptic urinar – împiedica dezvoltarea germenilor,nu trateaza efectiv ITU; -Nu se vor asocia sulfamide – risc de a forma compu?i insolubili cu formaldehida; II.Antiseptice,dezinfectante, sterilizante 1.Antisepticele = substan?e folosite pentru distrugerea germenilor microbieni de pe organismul uman – pot fi aplicate pe piele,mucoase ?i plagi; 2.Dezinfectantele = substan?e chimice cu efect puternic,inhiba sau omoara toate popula?iile microbiene – se folosesc pe obiecte,suprafe?e fara via?a; Exemple: alcoolii (etanol,izopropanol),aldedihe (formaldehida), clorhexidina, hipocloritul de sodiu,hexaclorofenul,fenolii,oxidan?i,iod,povidoneetc. 3.Sterilizantele = substan?e/mijloace prin care sunt omorîte formele vegetative ?i sporii microbieni,daca sunt folosite timp suficent ?i la temperaturi adecvate; 1.ALCOOLII -Sunt folsi?ide seo ri ca antiseptice ?i dezinfectante – alcoolul etilic ?i alcoolul izopropilic; -Au un efect rapid,omoara formele vegetative,inclusiv M.tuberculosis, majoritatea fungilor ; inactiveaza virusuri lipofilice; -Concentra?iile optime sunt 60-90 %- raportat la volum (în apa); -Ac?ioneaza prin denaturarea proteinelor; - Nu distrug sporii (nu sunt indica?i

pentru sterilizare),nu inhiba virusurile hidrofilice ?i nu prezinta ac?iune reziduala – se evapora complet; -Sunt indica?i pentru dezinfec?ia pielii – în cazurile în care apa ?i sapunul nu sunt eficace;- Decontaminarea mîinilor – prevenirea transmiterii unor germeni care produc infec?ii nozocomiale; - Nu sunt eficace pe Clostridium difficile – spalarea intensa cu sapun dezinfectant este mai eficace; -Sunt inflamabili – depozitarea în spa?ii reci ?i aerisite; -Trebuie sa a?teptam sa se evapore înainte de cauterizari,electrocauterizari sau chirurgie prin laser; -Produc leziuni corneene daca se aplica la cest nivel; 2.CLORHEXIDINA -Este o biguanida cationica pu?in hidrosolubila; -Se folose?te caan tis eptic; -Este eficace pe bacterii ?i micobacterii ,forme vegetative,moderat eficace pe fungi ?i virusuri; -Lezeaza membrana bacteriana ?i favorizeaza precipitarea proteinelor; -Are o ac?iune mai slaba decat alcooli însa are o remanen?a mai mare( în utilizare repetata are acela?i efect bactericid); -Este mai activa pe cocii G-pozitivi,pe bacilii G-pozitivi ?i G-negativi,mai pu?in; -Este slab iritanta ?i alergizanta asupra pielii; -Nuse absoarbe din tubul digestiv – în cazul ingestiei accidentale are o toxicitate redusa; -Nu este indicata în interven?iile pe urechea medie – hipoacuzie sau surditate; 3.HALOGENII 1.Iodul -Iodul în solu?ii 1 : 20 000 are un efect bactericid în 1 min ?i omoara sporii în 15 min; -Tinctura de iod con?ine iod 2 % ?i iodura de sodiu 2,4 % în alcool – este cel mai activ antiseptic pe pielea intacta; -Produce deseori reac?ii de hipersensibilitate; 2.Iodoforii -Sunt amestecuri (complexe) aleiodului cupolivinil-pirolido na (iod- povidone);-Au ac?iunile iodului – omoara formele vegetative ale bacteriilor,micobacteriilor,fungilor ?i virusurile ce con?in lipide; -Sunt eficace ?i pe spori – în aplicare prelungita; -Sunt folosite ca antiseptice ?i dezinfectante (în acest caz con?inutul de iod este mai mare); -Solu?iile de iodofori vor fi diluate conform indica?iilor producatorului; -Iodul este eliberat în procesul de dilu?ie; -Sunt mai pu?in iritan?i ?i produc mai pu?in hipersensibiliate decat tinctura de iod; -Ac?ioneaza mai rapid ?i au un spectru antibacterian mai larg decat clorhexidina (efectul remanent este însa mai mic); 3.Clorul -Este o substan?a cu proprieta?i oxidante puternice; -Se folose?te ca dezinfectant universal,sub forma de hipoclorit de sodiu 5,25 %; -În acea?i concentra?ie se folose?te ca înalbitor casnic; -În practica se folsesc foarte multe concentra?ii- trebuie sa verificam foarte atent etichetele; -Înainte de a folosi clorul,suprafe?ele trebuie cura?ate (spalate); la fel produsele ce con?in proteine (sînge,ser,alte materiale); -Acidul hipocloros (HOCl) – are ?i el ac?iune bactericida; -În condi?ii de pH crescut acesta disociaza ?i elibereaza ionul hipoclorit (OCl-) – mai pu?in activ; -În contact cuformaldehida,hipocloritul da na?tere la un compus carcinogen(bis-clormetil); -În amestec cu urina, în mediu acid,solu?iile de hipoclorit elibereaza clor sub forma de gaz – efecte iritanate; -solu?iile de hipoclorit sunt corozive pentru aluminiu,argint ?i o?el; -Alte substan?e care con?in clor: dioxidul de clor ?i cloramina – ambele au ac?iune bactericida de lunga durata; 4.FENOLII -Fenolul ca atare (cel mai vechi antiseptic chirurgical) nu se mai folose?te nici macar ca dezinfectant – este coroziv asupra ?esuturilor;daca se absoarbe,devine toxic; este carcinogen; -Aceste efecte diminua prin substitu?ii la inelul aromatic;-Cei mai folosi?i sunt:o -fenil fenolul,o-benzil-p-clorfenolul ?ip-amil fenolul ter?iar; -Deseori se folosesc în amestecuri; -Pot produce irita?ii ale pielii,se pot chiar absorbi; -Ac?ioneaza prin lezarea ?i ruperea peretelui ?i membranei microbiene, precipitarea proteinelor ,inactivarea enzimelor; -Sunt b-cide (inclusiv pe micobacterii),fungicide,distrug virusurile ce con?in lipide; -Se folosesc în dilu?ii ?i

pentru perioade de timp specificate de producator; -Nu ac?ioneaza pe spori; fenolii – dezinfectante în spitale ?i laboratoare,pardoseli ?i paturi; -Hexaclorofenul – folosit ca dezinfectant cutanat – produce edem cerebral ?i convulsii la nou-nascu?ii prematuri; 5.DERIVA?I DE AMONIU CUATERNAR -Sunt detergen?i cationic de suprafa?a; -Ac?ioneaza prin distrugerea peretelui ?i a membranei bacteriene,denaturare proteica; -Sunt activi pe bacterii G-pozitive ?i moderat-active pe G-negativi; -Nu ac?ioneaza pe bacilul tuberculos ?i pe spori; -Se folosesc ca detergen?i pe suprafe?e – pardosele,mese etc.; -Clorura de benzalconiu – nu se mai folose?te din cauza ca în anumite solu?ii care o con?in s-a observat apari?ia unor popula?ii de Pseudomonas ?i alte bacterii G-negative; 6.ALDEHIDE - Formaldehida ?i glutaraldehida – sunt indicate ca dezinfectante ?i sterilizante pentru echipamente (bronhoscop,endoscop,dispozitive stomatologice); -Acestea nu pot fi sterilizate prin caldura (umeda sau uscata); -Ac?ioneaza prin reac?ii de alchilare ale proteinelor ?i acizilor nucleici; -Formaldehida se gase?te în solu?ie 40 % (masa/volum) –formolul; -Solu?ia de formaldehida se folose?te la dezinfectarea aparatelor de dializa,prepararea de vaccinuri,conservarea ?esuturilor; -Formaldehida este iritanta pentru ochi ?i caile respiratorii,are un miros puternic ,în?epato-Glutaraldehida – în solu?ie 2 % - este bactericida,fungicida,eficace ?i pe spori; 7.PEROXIDUL DE HIDROGEN - Peroxidul de hidrogen?i acidul peracetic = compu?i peroxigena?i; -Sunt extrem de eficace pe un spectru larg de bacterii,fungi,virusuri ?i spori – în concentra?ii suficiente; -Avantaj – compu?ii rezulta?i prin descompunere nu afecteaza organismul ?i mediul înconjurartor; -Sunt agen?i puternic oxidan?i – folosi?i ca dezinfectante ?i sterilizante; -Peroxidul de hidrogen (H2O2) se prezinta sub mai multe concentra?ii; -În concentra?ie de 10-25 % este eficace pe spori; -Sub forma de vapori este indicat ca sterilizant –endoscop ; - Acidul peracetic (CH3COOOH) este preparat din peroxid de hidrogen (90%),acid acetic ?i acid sulfuric; -Este indicat pentru sterilizarea instrumentarului chirurgical,dentar; 8.METALE GRELE - Mercurul?i argintul – astazi sunt mai pu?in folosite ca dezinfectante; -Mercurul sub forma de timerosal 0,001-0,004 % se folose?te pentru prezervarea vaccinurilor,antitoxinelor ?i a serurilor imune; -Sarurile anorganice de argint – puternic bactericide; -Nitratul de argint 1 : 1000 – prevenrea oftalmiei gonococice la nou nascut; -Sulfadiazina argentica – elibereaza argint cu efect bactericid – efect util în prevenirea infec?iilor la ar?i. MEDICAMENTE ANTIVIRALE -Tratamentul infec?iilor virale este dificil; -Pentru a se replica (multiplica) virusurile împrumuta anumite cai metabolice ale celulelor umane; -Medicamentele pentru a fi eficace trebuie ,fie sa împiedice patrunderea virusurilor în celule, fie sa blocheze ie?irea acestora; -În consecin?a,inhibitoarele replicarii virale neselective pot interfera cu func?iile celulelor gazda – de aicitox icitatea unor antivirale -Primele rezultate favorabile s-au ob?inut prin anii 1950 – cercetarea anticanceroaselor – au fost descoperite unele medicamente care inhiba sinteza ADN viral; -Primele medicamente (iod-dezoxiuridina ?i trifluoro-timidina) manifestau o specificitate virala scazuta (afectau ?i ADN celulelor umane) –s unt toxice;totu?i,se folosesc în prezent ,în aplica?ii topice,în keratite herpetice; -Cercetarile recente vizeaza descoperirea unor antivirale mai selective ?i lipsite de toxicitate; Etapele replicarii virale: - 1.aderarea virusului la celula gazda; - 2.patrunderea în celula prin membrana celulei; - 3.descoperirea ?i eliberarea aczilor nucleici virali; - 4.sinteza unor proteine reglatoare – polimeraze (ADN sau ARN); - 5.sinteza ADN sau ARN; - 6.sinteza unor proteine structurale; - 7.asamblarea acestor particule virale cu apari?ia virusului matur; -

8.eliberarea virusului din celula; I.Antivirale active pe virusuri herpetice ?i varicelo-zosterian -Sunt analogi nucleozidici activi pe VH simplex ?i VVZ; - Aciclovirul,valaciclovirul?i famciclovirul; -Sunt eficace pe cale orala; 1.ACICLOVIRUL -Este un derivat guanozinic eficace pe VH simplex tipul 1 ?i 2,pe VVZ; -Este activ in vitro ?i pe VEB (virusul Epstein-Barr),CMV (citomegalovirus); -Pentrua fi activ se transforma într-o forma trifosfatata; -Aciclovirul trifosfat inhiba sinteza ADN viral; -Se poate administra pe cale orala,iv ?i topica – pe leziunile herpetice; -Absorb?ia este buna pe cale orala,se distribuie bine în ?esuturi,patrunde ?i în LCR-Se excreta prin filtrare glomerulara?i secre?ie tubulara; -Este indicat în herpesul genital,herpesul oral,infec?ii cu VVZ (doze mari); - Pe cale iv – encefalita herpetica,infec?ii neonatale cu VH,infec?ii cu VVZ la cei cu imunitatea compromisa; -Tratamentul local este mai pu?in eficace ?i nu da rezultate în herpesul genital recurent; -Rezisten?a poate sa apara (timidin-kinaza) – este încruci?ata cu alte antivirale (din aceia?i clasa); - Efecte adverse : este bine tolerat,dar G,diareea ?i cefaleea pot apare; -Perfuzia iv – nefrotoxicitate ?i neurotoxicitate; 2.VALACICLOVIRUL -Este un derivat de aciclovir; -Se transforma în organism în aciclovir ; -Realizeaza concentra?ii plasmatice (aciclovir) mari; -Patrunde ?i în LCR; - Indica?ii terapeutice: herpesul genital (primul episod ?i formele recurente); -Scade durata tratamentului ?i diminua durerile pacien?ilor cu VVZ; -Produce G,V ?i erup?ii cutanate ocazional – este bine tolerat; -La doze mari – confuzie,halucina?ii ?i convulsii; -La cei cu SIDA (doze mari,de 8 g/zi) – intoleran?a GI,purpura trombocitopenica ?i sindrom hemolitic-uremic; 3.FAMCICLOVIRUL - Este un promedicament – dupa administrare orala da na?tere la penciclovir; -Ac?ioneaza dupa ce sufera un proces de fosforilare; -Ac?ioneaza prin inhibi?ie competitiva asupra ADN-polimerazei virale; -Este eficace in vitro pe VH-1 ,VH-2,VVZ,VEB ?i VHB (virusul hepatitei B); -Forma trifosfat a penciclovirului persista foarte mult în celulele infectate; -Este indicat în herpesul genital (primul episod ?i formele recurente),infec?ia cu VVZ,herpesul oral; 4.TRIFLURIDINA-Estetrifluoro-timidina – un derivat pirimidinic (nucleozid) fluorurat; -Inhiba sinteza ADN viral – VH-1,VH-2 ?i unele adenovirusuri; -Se transforma într-o forma fosforilata – pentru a fi activa; -Nu se folose?te pe cale sistemica (se incorporeaza în ADN viral dar ?i în cel uman; -Este indicata în sol 1 %în aplica?ii locale ,în keratoconjunctivite (VH- 1,VH-2); II.Antivirale active pe CMV -Infec?iile cu CMV apar îndeosebi în cazuri cu imunitatea deprimata; 1.GANCICLOVIRUL -Este un analog de guanina (neciclic); -Inhiba ADN-polimeraza dupa o activare prealabila – se transforma într-o forma trifosfatata; -Împiedica alungirea ADN; -Este activ pe CMV,VH,VVZ,VEB,VHU-6 (herpes virus uman-6) ?i pe VHK (herpes vusrusul asociat sarcomului Kaposi); -Este de 100 de ori mai eficace decat aciclovirul pe CMV; -Se poate administra pe cale iv,orala sau prin implant intraocular (în caz de rietinita cu CMV); -Efecte adverse: mielosupresie (iv) – aceasta este amplificata de folosirea zidovudinei,azatioprinei ?i a micofenolat mofetil; -G,diaree,febra,erup?ii,cefalee,neuropatie periferica ?i dezlipire de retina; -Rareori toxicitate nervos-centrala,hepatotoxicitate; 2.FOSCARNETUL -Este un compus pirofosfat anorganic; -Ac?ioneaza direct – fara sa sufere tri-fosforilarea – asupra ADN- ?i ARN- polimerazei ?i asupra revers-transcriptazei HIV; -Este activ pe VH,VVZ,CMV,VEB,VHU-6,VHK ?i HIV-1 -Se administreaza numai iv; -Realizeaza concentra?ii crescute în LCR,se depune în oase;

-Este indicat în retinite,esofagite ?i colite cu CMV; -Se poate administra ?i intravitros – în retinite CMV; -Efecte adverse: afectare renala,hipo- sau hipercalcemie,hipoK+,hipoMg2+ etc; -Ulcera?ii ale penisului – prin concentra?ii urinare crescute mult timp; 3.CIDOFOVIRUL -Este un analog de citozina; -Este activ pe CMV,VH-1,VH-2,VVZ;VEB,HVU-6,VHK,adenovirus,virus polioma ?i papiloma virus; -Este indicat pe cale iv în retinita CMV; -Este nefrotoxic; III.Antivirale active pe retrovirusuri -Se mai numesc antiretrovirale,inhiba revers-transcriptaza; -Primul medicament – zidovudina – a fost introdus în 1987; -Majoritatea sunt medicamente active în infec?ia cu HIV; III.A.Inhibitoare nucleozidice ale revers-transcriptazei 1.ABACAVIR - Este un analog guanozinic,se absoarbe bine pe cale orala; -Este eficace în infec?iile cu HIV-2 ?i HIV-1; -Efecte adverse: febra,indispozi?ie,tulburari GI (G,V,diaree,anorexie); -Erup?ii cutanate – la 50 % din pacien?i,tuse,dispenee,faringite; 2.DIDANOZINA -Este un analog sintetic al guanozinei; -Este indicata în infec?iile cu HIV-2 ?i HIV-1; -Produce pancreatita – efect advers toxic; 3.LAMIVUDINA -Este un analog al citozinei; -Are ac?iune anti-HIV-1,efect sinergic cu zidovudina ?i stavudina; -Efectele adverse constau în cefalee,insomnie,tulburari GI,fatigabilitate; 4.STAVUDINA- Este un analog al timidinei; -Exista multe tulpini rezistente la stavudina; -Produce neuropatie periferica,artralgii,pancreatita,cre?terea transaminazelor; -Acidoza lactica,steatoza hepatica – mai frcvente la stavudina; 5.ZALCITABINA -Este un analog al citozinei; -Efectele adverse majore - neuropatie periferica,ulcera?ii esofagiene; -Unele sunt minore:cefalee,grea?a,erup?ii cutanate ?i artralgii; 6.ZIDOVUDINA -Este un analog al dezoxitimidinei; -Se absoarbe bine,are o buna distribu?ie tisulara,patrunde ?i în LCR; -Se metabolizeaza prin glucocronoconjugare în ficat se elimina pe cale renaa; -Este primul medicament anti-retroviral intrat în clinica; -Încetine?te evolu?ia bolii ?i prelunge?te durata de via?a a celor infecta?i cu HIV; -rezisten?a este destul de frecventa; -Efectele adverse – mielosupresia 9anemie macrocitara,neutropenie); -Tulburari GI,cefalee,insomnie – dispar pe parcurs; SINDROMUL DE IMUNODEFICIENTA DOBANDITA ACUTA (SIDA) ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS) -Este o afec?iune descoperita în anii 1980; -În aceasta scurta perioada a devenit una dintre cele mai davastatoare maladii din istoria omenirii; -Este o boala provocata de virusul imunodeficien?ei umane – HIV; -Pe plan mondial – peste 42 mil infecta?i,peste 21 mil decese ?i peste 3 mil decese în fiecare an; -Are o raspandire continua ?i tot mai mare; în unele ?ari din Africa peste 30 % din popula?ie este infectata cu HIV; -Virusul HIV este unre tro viru s care infecteaza celulele sistemului imun-Sunt infectate ?i distruse mai ales limfocitele T,subtipul CD4+; -Particulele virale sunt compuse din doua spirale ARN aflate într-un miez proteic ?i acoperite de un înveli? lipidic; -HIV infecteaza celulele datorita unei glicoproteine aflate pe înveli?ul lipidic – se nume?te gp 120 (are 120kD); -HIV infecteaza îndeosebi LT CD4+ , care exprima pe suprafa?a ni?te receptori – receptori pentruchemokin e (citokine cu proprieta?i chemotactice); -Ace?ti receptori sunt CXCR4 ?i CCR5; -Virusul infecteaza ?imacrofage ?i celule dendritice (celule provenite din maduva hematogena,au cîteva prelungiri sub?iri – au rolul de a prezenta Ag LT; -Dupa legarea de receptorii celulelor,membrana virusului fuzioneaza cu cea a celulei ?i virusul patrunde în citoplasma; -Aici virusul este dezvelit de catre o proteaza virala ?i elibereaza ARN viral; -Se sintetizeaza o copie ADN a ARN viral – cu ajutorul revers- transcriptazei; -Acest

ADN sintetizat este integrat în ADN celulei gazda; -ADN viral integrat este denumit provirus; -Daca aceste celule infectate (LT,macrofage,celule dendritice) sunt agresate – de exemplu,de un agent microbian – ele reac?ioneaza prin produc?ia de citokine; -O consecin?a negativa a acestei reac?ii normale este ca citokinele ?i însa?i stimularea celulei determina activarea provirusului – aceasta va conduce la producerea de ARN ?i proteine; -Virusul este capabil sa formeze miezul proteic,care migreaza la nivelul membranei celulare,prime?te înveli?ul lipidic de la celula gazda – virusul este complet ?i pregatit sa infecteze o noua celula; -HIV realizeaza o infec?ie latenta a celulelor sistemului imun ; la un moment dat poate fi reactivat,pentru a produce infec?ia virala efectiva; -Odata declan?ata,boala HIV produce moartea celulelor infectate (dar ?i a Altor limfocite neinfectate),apare o stare de imunodeficien?a ?i manifestarile clinice ale SIDA-Infec?ia HIV se produce prin contact sexual,ace infectate folosite de dependen?ii de droguri,transplacentar,prin sange ?i derivate de sange infectate; -Caracteristica principala este susceptibilitatea mare la infec?ii ?i apari?ia unor forme de cancer – expresie a deficien?ei imune. III.B.Inhibitoare ne-nucleotidice ale revers-transcriptazei -Sunt medicamente care se leaga direct dere vers-tran scriptaza; -Împiedica sinteza ARN ?i ADN prin inhibi?ia polimerazei-ADN dependente; -Produc diverse tulburari GI ?i erup?ii cutanate – uneori grave – sindrom Stevens-Johnson; -Produc interac?iuni cu enzimele CYP; -Medicamentele sunt: Delavirdin,Efavirenz ?i Nevirapin; III.C.Inhibitori de proteaze -Proteazele sunt enzime responsabile de clivarea moleculelor precursoare ale proteinelor ce formeazaco re-ul virusului matur (virionul) – HIV; -Inhibi?ia acetor enzime conduce la apari?ia unor particule virale imature ?i lipsite de capacitate infectanta; -Efectele adverse sunt multiple,multe interac?ioneaza cu enzimele CYP; -Principalele medicamente sunt: - 1.Amprenavirul - 2.Indinavirul - 3.Lopinavir/Ritonavir = o combina?ie 100/400 mg ale celor doua medicamente; - 4.Nelfinavirul - 5.Ritonavirul. IV.Medicamente active pe virusurile Influenza (antigripale) -Sunt trei tipuri de virus influenza – A,B ?i C – nucelul (miezul – core) proteic-Virusul de tip A este cel care produce pandemii – are doua subtipuri:16 H (hemaglutinine)?i 9 N (neuraminidaze) = proteinele de suprafa?a; -Virusul influenza A infecteaza atat omul cat ?i o serie de animale; -Virusul influenza B – numai oamenii; 1.Amantadina ?i Rimantadina -Împiedica acoperirea cu înveli?ul glicoproteic al particulelor virale – prin blocarea unui canal ionic (pentru protoni) – în interiorul celulelor infectate; -Astfel este împiedicata replicarea virala; -Dozele vor fi reduse,la cei în varsta,în caz de insuficien?a renala ?i insuficien?a hepatica; -Tratamentul cu 100 mg de 2 ori pe zi (sau 200 mg o singura doza/zi) asigura o protec?ie de 70-90 % fa?a de îmbolnavire; -Produc tulburari GI,toxictate nervos-centrala (alterarea transmiterii DA- ergice); -Manifestarile nervoase : nervozitate,insomnie,cefalee; 2.Zanamivir ?i Oseltamivir -Sunt inhibitori de neuraminidaza; -Împiedica transmiterea infec?iei virale de la o celula la alta; -Ampiedica raspandirea infec?iei cu virus A ?i B; -Trebuie administrate precoce; -Scad durata de evolu?ie a bolii (gripei); V.Antivirale active pe virusurile hepatitice B ?i C -Introducerea acestor medicamente (imunosupresive) a ameliorat foarte mult prognosticul acestor bolnavi; - 1.Interferonul alfa -Interferonii = citokine cu proprieta?i: - Antivirale Imunomodulatoare - Antiproliferative - Interferonul alfa (IFN) – se leaga de receptori de pe suprafa?a celulei-1.împiedica patrunderea virusului; -2.împiedica procesele de transcrip?ie,transla?ie ?i sinteza a proteinelor virale; -3.cre?te activitatea fagocitara a macrofagelor; -4.cre?te

activitatea LT citotoxice; -Exista Interferonul alfa 2a ?i Interferonul alfa 2b; -Ambele sunt active pe VHB ?i VHC; -Se administreaza pe cale sc ?i im; -Efectele adverse:cefalee,frison,febra,mialgii ?i indispozi?ie (30 % pacien?i) -Interferonii se prezinta sub forma de fiole de 3,6,9 ?i 36 mil UI; VI.Alte antivirale Ribavirina -Este utila,sub forma de nebulizare ,la copii cu infec?ie severa cu virusul sinci?ial respirator (VSR); -A mai fost folosit în tratamentul infec?iei cu influenza A ?i B; -Scade mortalitatea (pe cale iv) la cei cu febra Lassa ?i alte febre hemoragice; -Pe cale inhalatorie este relativ bine tolerata; -Produce totu?i fenomene de irita?ie la nivelul conjunctivei ?i a cailor respiratorii; ANTIHELMINTICELE -Sunt medicamente folosite în infesta?iile cu viermi (parazi?i intestinali sau cu alte localizari); -În trecut s-au folosit o serie de medicamente mai pu?in active ?i mai toxice; -Antihelminticele pot fi calsificate în 3 clase principale: -I.Antihelminitice active penemat ode -II.Antihelmintice active peces tode -III.Antihelmintice active pe trematode ?i filariiI.Antihelmintice active pe nematode 1.Mebendazolul (Vermox,Permax) -Este un derivat de benzimidazol; -Are un spectru antihelmintic larg – nematode: Trichuris trichiuria,Ancylostoma duodenale,Ascaris lumbricoides ?i Enterobius vermicularis; -Este activ ?i pe unii plathelmini?i – Echinoccocus,tenii; -Medicamentul este captat de catre parazit ?i împiedica captarea glucozei;în final se produce o degenerare a microtubulilor cu efect toxic; -Se absoarbe slab din intestin (avantaj) iar alimentele cu grasimi îi Favorizeaza absorb?ia; Indica?ii terapeutice -Tricocefaloza 100 mg de 2 ori pe zi timp de 3 zile -Ascaridioza,infec?ii cu Ancylostoma – acelea?i doze; -Oxiuraza – 100 mg doza unica,vindecare în 90 % din cazuri; -Este eficace în infesta?iile cu etiologie multipla; -Toxicitatea sistemica este redusa la dozele obi?nuite; -În doze mari (în echinococoza) – erup?ii cutanate,eozinofilie,febra,dureri musculare; s-au mai semnalat: irita?ie gastrica,tuse,glomerulonefrita; 2.Albendazolul -Are un spectru asemanator cu mebendazolul; -Este activ ?i pe Necator americanus,cestode – Taenia solium ?i Taenia saginata; -Este de ales în infesta?ia cu oxiuri – vindecare de 100 % dupa o doza unica de 400 mg; -Este eficace ?i în celelalte infesta?ii,în acea?i doza; -Tratamentul în chistul hidatic dureaza mult,dozele sunt de 800 mg (30 de zile),vindecarea este 33-40 %; -Rezultate favorabile – în cisticercoza cu localizare nervos-centrala; -În doze obi?nuite ?i timp scurt este bine suportat; -Poate sa produca tulburari GI (dureri sau jena epigastrica,diaree,grea?a) ?i cefalee; -Este contraindicat în sarcina ?i la cei cu ciroza hepatica; 3.Tiabendazolul-Are un spectru antihelmintic larg; -Este ?i antiinflamator,analgezic ?i antipiretic; -Este ?i imunomodulator; -indica?ia principala – strongiloidoza; -Este activ pe helmin?ii intestinali ?i fa?a de larvele cutanate; -Este activ ?i în trichineloza; -Poate fi util în cazurile de infesta?ie multipla; 4.Levamisolul (Decaris) -Este un derivat de aminotiazol,produce paralizia parazi?ilor; -Este un antihelmintic eficace pe nematode,mai ales pe Ascaris lumbricoides; -Are proprieta?i imunomodulatoare – stimuleaza imunitatea; -Are eficacitae ?i în poliartrita reumatoida; -La adult este suficienta o doza unica de 150 mg iar la copii 3 mg/kg/zi - asigura vindecarea infesta?iei cu Ascaris lumbricoides (90% ); -Este bine tolerat; Alte antihelmintice:Pirviniu l, Piperazina (produc paralizia parazi?ilor); II.Antihelmintice active pe cestode 1.Niclosamida -Este foarte eficace pe cestode: Taenia solium ?i T.saginata,Diphyllobotrium latum (protuce botriocefaloza),Hymenolepsis nana; -Inhiba procesele de fosforilare oxidativa – efect toxic letal asupra parazi?ilor; -Viermii sufera ?i o ac?iune a enzimelor (proteaze0

intestinale; -Este indicata în infesta?iile cu germenii aminti?i mai sus; -Este bine suportata; 2.Mepacrina -Este un colorant acridinic de sinteza; -A fost folosita ?i ca antimalaric (schizontocid hematic), -Este indicata limitat în infesta?iile cu tenii (T.solium,T.saginata) – introdusa pe sonda duodenala; -Doza este de 800 mg/zi la adult ?i 15 mg/kg/zi la copii;-Este ficace ?i în tricomoniaza; III.Antihelmintice active pe treamatode ?i filarii 1.Dietilcarbamazina -Este eficace în infesta?iile cu filarii (Oncocerca volvulus,Wuchereria) -Este eficace numai in vivo-mecansimul nu se cunoa?te; -Este eficace ?i în infesta?iile cu Trichinella spiralis,Tenia solium (larve); -Efectele adverse sunt frecvente dar minore: slabiciune,oboseala,artralgii 2.Praziquantelul -Este eficace pe trematode ?i cestode; -Produce paralizia spastica a parazi?ilor; -Este foarte eficace în schizostomiaza (40-60 mg/kg/zi) - În infesta?iile cu tenii – dozele sunt mai mici,de 10 mg/kg/zi