Chir Carotides Sympto

7/23/2019 Chir Carotides Sympto

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Endartriectomie carotidienne la

phase aigu dun AVC : modalitsLaurent CHICHE, Nicolas KAGAN,

Pierre-Edouard MAGNAN, Michel BARTOLI

Services de Chirurgie Vasculaire

CHU Piti-Salptrire et CHU de la Timone

Paris et Marseille, France


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Prise en charge actuelle

des AVC
http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.sports-inter.com/athletisme/chronometre-mecanique-3264.details.html&ei=HhWUVJvvMMTkaJL2gfgG&bvm=bv.82001339,d.d2s&psig=AFQjCNFvy_1Sn-XTi4OELLji8mXOkDby7Q&ust=1419077231720072


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Stroke Centers

2007, Lancet Rothwell

Risque

dercidived

AVC(%)

2% vs 6%


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Prise en charge des AIT

Imagerie du cerveau dans les 24 h Examen non invasif des carotides

Exploration cardiaque

Hospitalisation si ABCD2 3


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Risque de

rcidive

dAVC

2 jours 14 jours 30 jours 60 jours

Neurology

Rothwell2013

- 8,5% 28% 35%

Meta AnalyseStroke 2011

6,7% - 13,4% -

AIT & Stnose Carotidienne 50-99%

2013


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Dlai < 4 heuresCondition Thrombolyse Dlai > 4 heures

Hospitalisation en

USINV

THROMBOLYSEOui/Non

CHIRURGIE

Stnose CI

AVC : prise en charge initiale


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Dlai < 4 heuresCondition Thrombolyse

Dlai > 4 heures

Arrive en Salle d

IRM

Contrle TADcubitus strictScore neuro

IRM diff/perfusion, Flair, T2*, TOF, ARM

Thrombolyse si indiqueAngioscanner TSAO (2d)Hparine & Aspirine (24me heure)

Arrive en UNSIV

Contrle TADcubitus strict

Scanner crbralAngioscanner TSAOHparine & Aspirine & Statines

AVC : prise en charge initiale


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Objectifs

Optimiser la prise en charge initiale desAVC ischmiques

Raccourcir le dlai entre lAVC et

lintervention chirurgicale en amliorant

ltat neurologique


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Conditions du transfert en chirurgie

Stnose CI 50 %

Etat neurologique stable

Infarctus crbral < 1/3 territoire ACM

Recanalisation complte des artres crbrales

initialement occluses

Absence ou cicatrisation dune transformation

hmorragique ou dme


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Lendartriectomiecarotidienne

A quel moment ?


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Aprs thrombolyse ?


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Stnoses

Symptomatiques

Pas de diffrence de TCMM en fonction du moment de la chirurgie

quelque soient les symptmes

12 sem p

ECST 6,5% 6,4% 7,4% 8% 0,86

NASCET 7,1% 5,0% 6,5% 7,4% 0,64

Total 6,9% 5,7% 7,0% 7,8% 0,48


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Rsultats en fonction du dlai


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Recommandations actuelles


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Recommandations HAS 2007


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Encore plus tt ?


18/63

Encore plus tt !


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Stnoses symptomatiques 50 99 %

Amaurose

AITAVC mineurs stables

Recommandations UK

=

Chirurgie dans les 48 heures

Encore plus tt !


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DELAI EAC TCMM %

< 2 j 11,5 OR : 4,24

3 7 j 3,6 p < 0,0018 14 j 4,0

15 180 j 5,4

Etude prospective, 2596 patients


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Very urgent carotid endarterectomy does not increase the procedural risk.

Rantner B1, Schmidauer C2, Knoflach M2, Fraedrich G3.

OBJECTIVES:The timing of CEA for symptomatic internal carotid artery (ICA) stenosis remains a matter of controversy. Recent

registry data showed a significantly increased risk, especially in the very early days after the onset of symptoms. In

this study the outcome of CEA in the hyperacute phase has been investigated.

METHODS:

The outcome of CEA for symptomatic ICA stenosis between January 2004 and December 2013 has been

retrospectively analyzed. Patients were divided into four timing groups: surgery within 0 and 2 days, between 3 and 7

days, 8 and 14 days, and thereafter. The post-operative 30 day stroke and death rates were assessed.RESULTS:

A total of 761 symptomatic patients (40.1% with transient ischemic attack [TIA], 21.3% with amaurosis fugax, and

38.6% with ischemic stroke) were included, with an overall peri-operative stroke and death rate of 3.3%. A stroke and

death rate of 4.4% (9/206) for surgery within 0 and 2 days, 1.8% (4/219) between 3 and 7 days, 4.4% (6/136) between

8 and 14 days, and 2.5% (5/200) in the period thereafter (p = .25 for the difference between the groups) was observed.

The timing of surgery did not influence the peri-operative outcome in a multivariate regression analysis (OR 0.93

[0.63-1.36], p = .71).

CONCLUSIONS:These data show that very urgent surgery in symptomatic patients can be performed without increased procedural risk.

Given the fact that ruptured plaques with neurological symptoms carry the highest risk of a recurrent ischemic event

in the first 2 days, treating patients as soon as possible to offer the highest benefit in stroke prevention is

recommended.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Feb;49(2):129-36
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rantner%20B[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidauer%20C[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knoflach%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fraedrich%20G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fraedrich%20G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knoflach%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidauer%20C[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rantner%20B[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726


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Quand dans

lavraie vie ?


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Chirurgie dans les 48 heures

post AVC mineur : attention !Prcautions prendre

Recanalisation complte CI

Permabilit des vaisseaux intracrniens

Scanner crbral 48 heures :Taille de la lsion

Transformation hmorragique


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Cas clinique M. B

Stnose CID symptomatique

Monoplgie du membre sup Gauche

Lgers troubles dysartriques

Prise en charge AVC ischmique aigu

=Rcupration 100%


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M. B : AVC ischmique aigu

Aspirine

Statine

HparineMaintien TA > 140 (arrt des anti HTA, voluven,neosynephrine )

Dcubitus pour diminuer les consquences de laperte de lautorgulation et de lHTA

O2, glycmie, infection


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26

CID

Angioscanner initial


27/63

27

48 heures

Communicante antrieure

+ 48h


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Scanner Crbral

48 heures

Rcupration clinique = hmisphre non dominant

!!! Reperfusion par dsobstruction Sylvienne !!!

!!! Squelle ischmique majeure

> 1/3 territoire sylvien !!!


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Cas clinique Mr B.

Relev de 20 degrs

Abaissement des objectifs de TA

Suivi TDM sans injection tous les 3-4 jours

Chirurgie diffre 8 jours


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Transformation hmorragique prop

Aspirine 300 mg IV la veille de lintervention

J 0 J 2 J 17


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Transformation hmorragique

Stop aspirine

TCA 1,5 - 1,7

A plat

Objectif TA 140-170 mmHg


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32

Repermabilisation

spontane de la carotide interne :

J-1 J-2 J-20J-0


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Chirurgie carotidienne

en urgence non diffre?


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Patient 52 ans

Tabac, dyslipidemie

Apparition brutaleAphasie de Broca+ PF centrale droite

TDM aux urgences

Thrombose de laCIGec+ ACM distale


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35

Thrombose CIG extra crnienne + ACM


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36

Transfert au Stroke Center

Hors dlai pour une Thrombolyse

Prise en charge initiale

A plat strict

Hparine objectif TCA : 1,7

AspirineStatines

Rcupration Neurologiquecomplte en 48 heures


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37

Mais

J4 : 3 pisodes damauroses transitoiresAngio TDM :

Recanalisation sylvienne et carotide

Stnose serre de la carotide interne

Caillot rsiduel flottant au niveau de la carotide


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38Ant. Post.

J0

J4


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Chirurgie carotidienne en

urgenceAdhrences pri-artrielles inhabituelles

Reflux spontan du caillot

Endartrectomie carotidienne avec

fermeture sur patch

Suites opratoires simples


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Anesthsie et prise en

charge pri-opratoire


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Avant lintervention

Anti-thrombotiquesAspirine 300 mg/IV Puis 160 mg/jour

Hparine IVSE (fonction taille AVC) TCA 1,7 -2,0

Tension artrielle

Respecter une HTA jusqu 220/120 mmHg

TraitementsTahor 40 mg per os

Par sonde gastrique si ncessaire


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Contrle glycmiqueInsuline si glycmies >1,8g/L

Perfusion srum physiologique

Pas de srum glucos - Pas de ringer lactateHmatose

Masque haute concentration O2

Objectif saturation 100%Temprature

Recherche infection si Temp > 37,5 + atb

Avant lintervention


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Lsion anfractueuse ?

Thombus flottant ?

Carotide controlatrale ?

Technique ?Shunt ?


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Quelle technique ?


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Eversion / Van MaelePOUR

Elimine le recours au patch

Correction des excs de longueur

Rduit le taux de restnose ?

CONTRE

Mobilisation extensive de la carotide

interneRisque de torsion axiale

Validation par artriographie perop +++


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Eversion / EtheredgePOUR

Dure de clampage limiteAbsence de patch

Rsultat anatomique

Rduit le taux de restnose ?

CONTRE

Technique plus difficile

Mobilisation de la bifurcation

Validation par artriographie perop

+++


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TE / artriotomie longitudinalePOUR

Visualisation directe

Reproductible et transmissible

facilement

Mise en place du shunt aise

CONTRE

Plicature sur excs de longueur

Indications du patch ?


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Prvention des dficits

neurologiquesEviter

Rotation excessive du cou

Pression excessive sur la zone opre

Manipulation de la bifurcation avantclampage


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Shuntsystmatique ou slectif ?


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Pendant lopration

Avant clampage

Idem

Aprs dclampage

Contrle HTA

Neutralisation hparine (habitude)


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Aprs lopration

Aspirine, statine

Contrle +++ HTAVerticalisation trs progressive


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Conclusions

Les AIT doivent tre considrs comme des

quasi urgences.

Les AVC doivent tre pris en charge

rapidement en milieu spcialis ce qui permet

damliorer ltat neurologique avant uneventuelle chirurgie de la carotide.

Les patients doivent tre oprs dans les

quinze premiers jours suivant lAVC.


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Conclusions

En cas dAVC mineur il y a un bnfice

oprer plus tt

A condition de tenir compte de :

la stabilit de symptmes

la permabilit des artres intracrniennes

la localisation, le volume et labsence de

transformation hmorragique de linfarctus


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www.civ-world.org


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Documents

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