64. Hemoragiile acute digestive superioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul. Metode de hemostaza endoscopic.

Hemoragia digestivareprezinta o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv (de la esofag pana la anus), fiind o urgenta medico-chirurgicala. Alaturi de hemoragia intraperitoneala constituie ceea ce este cunoscut sub denumirea de hemoragie interna abdominala, cu mentiunea ca hemoragia digestiva se poate exterioriza (apar eliminari de sange proaspat sau digerat la extremitatile tubului digestiv).Hemoragia digestiva prezinta sursa sangerarii fie la nivelul tubului digestiv propriu-zis, fie la nivelul glandelor anexe (sangerare la nivel hepatobiliar hemobilie; sangerare la nivelul pancreasului wirsungoragie, numita sihemosuc pancreatic); ea se subimparte in hemoragie digestiva superioara (HDS, cu sursa a sangerarii in segmentul digestiv situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) si hemoragie digestiva inferioara (HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, pana la anus).CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD

HDSHDI

HEMATEMEZAsigurexclus

MELENAprobabilposibil

HEMATOCHEZIEneobisnuitfoarte probabil

SCAUN CU STRIURIexclussigur

HEMORAGIE OCULTAposibilposibil

CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVECLINICLABORATORHDMICA(USOARA)- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie)- TA si AV normale- exteriorizare prin melena- hematocrit > 35%- Hb = 10-12 g/dl ( > 60%)HD MIJLOCIE(MODERATA)- pierdere 500-1500 ml (10-20% din volemie)- TA sistolica > 100 mmHg, AV < 100 b/m- indice Algover (AV/TA) < 1- vasoconstrictie periferica (extremitati reci,palide, lipotimie in ortostatism)- Hc = 25-35%- Hb = 8-10g/dlHD MARE(GRAVA)- pierdere 1500-2000 ml (30-40% din volemie)- TA < 100 mmHg (cu tendinta la scadere)- AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5- transpiratii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie- Hc < 25%- Hb = 5-8 g/dlHD FOARTEGRAVA(MORTALA)- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil- AV/TA > 1,5HD CATACLISMICAdeces inaintea posibilitatii de reactie terapeutica

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE

CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICERISC VIITOR DE SANGERARE

1ahemoragie activa intensa (fistula vasculara)90-100%

1bhemoragie activa de mica intensitate20-25%

2avas vizibil nesangerand50%

2bcheag aderent25%

2ccrater ulceros cu spoturi hemoragice< 10%

3ulcer cu crater curat< 5%

Hemoragia digestivasuperioara (hematemeza)se refera la hemoragiile tubului digestiv care provin din treimea inferioara a esofagului, stomac si duoden, indiferent de etiologie se forma de exteriorizare.Hemoragia digestiva superioarase deosebeste dehemoragiile digestive inferioarecare provin din jejunoileon si din colon si rect.

Hemoragiile gastrointestinale pot avea originea oriunde de la cavitatea bucala pina la anus, manifestarile clinice depinzind de sediul hemoragiei.

Hematemezaeste ovarsaturain zat de cafea, care se va diferentia de hemoptizie, varsatura in vin rosu, epistaxisul de deglutitie, varsatura bilioasa, cu medicamente - carbune.Varsatura in zat de cafeainseamna varsatura cu singe inchis la culoare, sub forma de grunji, asemanator la aspect si culoare cu zatul de cafea, deoarece este singe partial digerat de sucul gastric.

80-90% din hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden. Prinhemoragie masivase intelege o pierdere rapida a cel putin un litru de singe sau de o pierdere mai putin masiva, dar care se produce atit de brutal incit conduce la ohipovolemie.Hipovolemiaeste o scadere a volumului circulant ce determina o crestere a frecventei pulsului cu scaderea tensiunii arteriale si a presiunii venoase centrale in ortostatism.

Cauzele de hematemeza sunt foarte variate, ceea ce intensifica tabloul clinic, gravitatea si masurile terapeutice. Din punct de vedere etiologic hemoragia digestiva superioarapoate ficiroticasaunon-cirotica.Hematemeza non-cirotica cuprinde cel mai frecvent: ulcere esofagiene, gastrice, duodenale, tumori maligne sau benigne. Hematemeza cirotica este determinata de ruperea varicelor esofagiene.

Hemoragia digestiva superioara nu reprezinta o indicatie operatorie sistematica. Indicatia operatorie depinde de gravitatea hemoragiei si se pune pe criterii endoscopice sau evolutive.In cazurile in care hemoragia digestiva superioara nu se opreste sub terapia medicala sau in situatiile de repetare ale acesteia, interventia chirurgicala se impune, ca ultima alternativa terapeutica.

Tratamentul hemoragiilor non-cirotice cuprinde masurile de combatere a starii de soc si oprirea hemoragiei prin hemostaza. La hematemeza cirotica se va folosi hemostaza prin balonas, sclerozare endoscopica, sunt porto-sistemic intrahepatic transjugular-TIPS si tratarea bolii de baza.

Patogenie si cauzeUlcerul duodenaleste frecvent asociat cu hematemeza si infectia cu H.Pylori. Microorganismul determina intreruperea barierei de aparare a mucoasei impotriva actiunii sucului gastric acid cu un efect inflamator direct asupra mucoasei gastrice si duodenale. Eradicarea infectiei a demonstrat ca reduce riscul de ulcere recurente si astfel a hemoragiilor.

Antiinflamatoarele nesteroidienesunt a doua etiologie majora a hemoragiilor non-cirotice prin efectul lor asupra ciclooxigenazei-1, care conduce la alterarea apararii mucoasei impotriva acidului.Utilizarea de inhibitori ai ciclooxigenazei-2 a aratat reducerea riscului hemoragic, doar necombinata cu aspirina. Totusi pacientii care prefera aceasta medicatie sunt mai expusi riscului de a faceinfarct miocardic.

Pe masura ce ulcerul avanseaza profund in mucoasa gastroduodenala procesul determina necrozarea peretilor arteriali, ducind la dezvoltarea unui pseudoanevrism. Peretii slabiti se rup producind hemoragie. Marimea vaselor producatoare de hemoragii este importanta deoarece prognosticul se inrautateste pe masura ce cantitatea de singe pierdut este mai mare, determinind hipotensiune si numeroase complicatii, mai ales la pacientii in virsta.

Varsaturileimplica in patogenie esofagul inferior si stomacul, prin determinarea de leziuni erozive la nivelul mucoasei acestora. Profunzimea leziunilor determina masivitatea hemoragiilor. Rar acestea pot determina ruperea esofagului si hemoragie cu patrunderea mediastinala a aerului,pleureziestinga siemfizemsubcutanat.

Cancerul gastriceste o cauza importanta de hematemeza si poate duce la deces.

Pacientii cuboala hepatica cronicasihipertensiune portalaau risc crescut de a dezvoltavarice esofagienesi gastropatie portala.

CauzeCauzele de hemoragie digestiva superioara cuprind:

ulcerul esofagian, gastric, duodenal tumori benigne si maligne esofagiene, gastrice, duodenale sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale,esofagite diverticuloza,duodenitahemoragica utilizarea indelungata de AINS pancreas aberant, schwanoame, adenocarcinoame, sarcoame hemobilia, tumori ale ampulei Vater,pancreatite acute, pseudochist pancreatic angiectazii, boala Osler-Weber-Rendu rupere deanevrism aortic, de artera splenica sau hepatica in tubul digestiv.

Cauzele generalesunt:

terapia anticoagulanta, bolile hemoragipare: CID, hemofilie,trombocitopenie, fibrinoliza - hemopatii maligne, boli capilare.

Semne si simptomeIstoricul medical al pacientului descopera: slabiciune,ameteli,sincopeasociate cu hematemeza, melena, hematochezie.

In antecedente pacientul poate aveadispepsie, boala ulceroasa, satietate precoce, abuz de AINS, interventii chirurgicale anterioare, explorari digestive anterioare, consumul de bauturi alcoolice, patologie hepatica preexistenta, terapie cu anticoagulante.

Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice:

paloare neliniste anxietate sete persistenta transpiratii, extremitati reci hipotensiune,tahicardie.La acestea se adauga exteriorizarea singelui prin hematemeza, melena sau ambele, relatate de bolnav sau apartinatori.Sincopapoate fi revelatoare pentru o hemoragie neexteriorizata inca, in toate cazurile de stari sincopale cu paloare, transpiratii reci, sete persistenta se va efectua tuseul rectal, urmat la nevoie de clisma evacuatorie sau spalatura gastrica pe sonda.

Hemoragiile pot fi:

unice, mari sau cataclismice, care pun in pericol viata pacientului prin masivitatea pierderii sanguine cu consecinte circulatorii si rasunet cerebral si renal-oligoanurie hemoragii recidivante in doi sau mai multi timpi, separati prin intervale libere; in aceste cazuri recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav cuanemiecronica,deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

Aprecierea gravitatii hemoragiei se face in functie de masa volemica pierduta, de ritmul pierderii si de oprirea, continuarea sau tendinta la repetare a hemoragiei.Viteza de pierdere a masei circulante este foarte importanta, hemoragiile mici si repetate realizind o gravitate ce poate trece de aceea a unei hemoragii mijlocii unice, dar primele sunt mai bine suportate de bolnav.Virsta inaintata este un factor de gravitate in hematemeza, un bolnav de peste 50 de ani aviind o rectivitate osmotica mai scazuta. Tarele organice cu efect agravant sunt:ateroscleroza,hipertensiuneasiciroza hepatica.O serie de elemente clinice arata cahemoragia digestiva superioara continua: persistenta palorii, a setei, a nelinistii chiar la valori normale ale tensiunii si pulsului si scaderea tensiunii arteriale si cresterea pulsului sub terapie medicala.

Prezenta singelui in tubul digestiv are urmatoarele efecte:

accelereaza tranzitul exacerbeaza flora bacteriana, cu cresterea secundara a productiei de amoniac care nedetoxifiat de un ficat bolnav, antreneaza fenomene deencefalopatieportala expune la riscul inundarii respiratorii in cazul hematemezelor abundente generind complicatii grave pulmonare prin aspiratie.

Semne de gravitate in hemoragiile cirotice:

soc hipovolemic, tulburari de constienta icter, febra, fllaping tremor ascita, purpura.

DiagnosticDiagnosticul de hemoragie digestiva superioara se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic.

Studii de laborator hemoglobina, hematocrit, scor hematic - scad prin hemodilutie dupa abia doua ore grupa de singe, Rh cresterea ureei sanguine, care apare la 48 de ore dupa melena teste de coagulare: timp de protrombina si tromboplastina functia hepatica: poate sugera boli de baza hepatice nivelul de Ca poate sugerahiperparatiroidism nivelul de gastrina in gastrinim si ulcere uree, creatinina, glicemie.Studii imagisticeFibroendoscopia eso-gastro-duodenala este primul examen efectuat care determina cauza de hematemeza in peste 90% din cazuri. Aceasta evidentiaza leziunile acute superficiale care nu pot fi vizualizate radiologic si precizeaza, in cazul leziunilor asociate, adevarata cauza a hemoragiilor. Poate aprecia daca hemoragia este continua sau este oprita in momentul explorarii.Daca respectiva cauza este evidenta, realizarea imediata a unui tranzit baritat este inutila in conditiile existentei indicatiei chirurgicale. Acest examen se poate face in al doilea timp la rece, daca nu se pune indicatia chirurgicala de urgenta.

Daca endoscopia este negativa se va recurge la examenul radiologic cu index opac hidrosolubil sau/si arteriografie selectiva.Radiografia toracica este importanta pentru a exclude aspiratia pulmonara, efuziunile siperforatia esofagiana, cea abdominala pentru a exclude ileusul siperforatia intestinala.Computer tomograful si echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu ciroza, colecistita cu hemoragie, pancreatita cu pseudochist si hemoragie, fistula aortoenterica.Angiografia poate fi folositoare in singerarile persistente si daca endoscopia nu determina locul singerarii. Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.EKG este important pentru a exclude aritmiile si un posibil infarct miocardic cu hipotensiune.

Lavajul naso-gastriceste o procedura care poate confirma singerarea recenta (singe in zat de cafea), singerarea activa (singe rosu in aspirat) sau singe acumulat in stomac. Caracteristicile fluidului de aspiratie si a scaunului (rosu, negru, maro), poate indica severitatea hemoragiei. Singele rosu si scaunul rosu sunt asociate cu o rata crescuta a mortalitatii comparate cu aspiratul negativ si scaunul maro.

Examenul histologicarata necroza fibrinoida in cazul ulcerelor, pseudoanevrisme ale vaselor la sediul perforatiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul gastric. Se pot observa leziuni caracteristice infectiei cu H. Pylori ingastrita cronicaactiva. Aprecierea importantei pierderii de singe este dificila, singele exteriorizat nefiind decit o parte din cel pierdut de bolnav. Hematemeza franca probeaza o pierdere de 25% din masa globulara circulanta.

Valorile tensiunii arterialese vor interpreta in functie de valorile obisnuite ale pacientului.Masurarea masei sanguine reprezinta mijlocul ideal de apreciere a pierderilor hemoragice. Se pot utiliza izotopi radioactivi diluati in masa plasmatica (albumina marcata cu Iod 131 sau hematii marcate cu Cr 54).Masurarea presiunii venoase centrale-PVC ofera un mijloc suficient de bun pentru aprecierea gravitatii initiale a HDS.

Dupa gravitatehemoragia digestiva superioara se imparte in patru grupe:

usoare in care se pierd sub 500 ml de singe, tulburari hemodinamice minore, tensiune si puls normale, Ht 35%, Hb 9g% medii in care pierderea sanguina este intre 500-1.500ml, tulburari hemodinamice moderate, tensiunea arteriala este peste 100 mmHg, pulsul nu trece de 100/minut, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, tendinta lalipotimiein ortostatism grave cu pierdere intre 1.500-2.000 ml singe, tensiune arteriala 70-100 mmHg, puls peste 120/minut, cu paloare, sete, tendinta la lipotimie in decubit, Ht 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5- transpiratii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie- Hc < 25%- Hb = 5-8 g/dlHD FOARTEGRAVA(MORTALA)- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil- AV/TA > 1,5HD CATACLISMICAdeces inaintea posibilitatii de reactie terapeutica

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE

CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICERISC VIITOR DE SANGERARE

1ahemoragie activa intensa (fistula vasculara)90-100%

1bhemoragie activa de mica intensitate20-25%

2avas vizibil nesangerand50%

2bcheag aderent25%

2ccrater ulceros cu spoturi hemoragice< 10%

3ulcer cu crater curat< 5%

Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva cauza.Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica - localizata indiverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire - endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-mezenteric,boala Crohn.Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie.Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii vasculare,rectocolita ulcero-hemoragica.Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de hemoragie.Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree.Tuseul anal va excludefisura anala,hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala.Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari. Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani.Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie,anemiecronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenieDiverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie.Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intr-o zona de slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticul, iar trauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor.Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta,constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS.Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase. Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua venoasa.colitaischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu comorbiditati,aritmiisiinsuficienta cardiacasunt mai susceptibili.Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame.Cancerul de coloneste cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani.Colita infectioasa este cauzata de:Salmonella,Shigella, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 siEntamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme.Colita idiopatica este reprezentata de boalaCrohnsi colita ilcero-hemoragica. Pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica.Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cuulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni.Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boalaWegener.Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu.SIDA/HIVeste o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic,sarcomul Kaposisi limfomul.AINS - aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.

Semne si simptomeEvaluarea HDI incepe cu un istoric medical al pacientului, care ar trebui sa determine daca este primul episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa.La pacientii cu cancer trebuie considerata radioterapia si chimioterapia.Pacientii trebuie intrebati despre prezenta unorcoagulopatii, care ar exacerba HDI.Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor alimente necesita investigatii pentru o boala infectioasa intestinala.Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. DE obicei HDI din colonul drept se manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin scaune rosii.Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie.Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va diferentia de scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier.Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie.Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte.In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma decolici, diaree cu singe, tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala.Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauza angiodisplaziei, daca este moderata sau severa atunci se poate vorbi de diverticuloza.Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poate experimentacrampeabdominale usoare datorita singelui intestinal care declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este acuta, fara simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resingerarea poate apare la 25% din cazuri. Este masiva si poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de singe cronica, intermitenta rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza.Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive sisincope.Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree sanguinolenta.HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa, pacientul prezintaanemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat. Ambele situatii prezinta un pacient emanciat, cusindrom paraneoplazic.Colita ulcerativadepinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel singerarile pot fi minime sau masive, cu crampe abdominale, diaree sideshidratare.Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn prezinta de obicei febra, diaree fara singe si durere abdominala.Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona anorectala pentru a determina sediul singerarii.Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila.Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut si efectele asupra sistemului cardio-circulator.Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala - hemoroizii.

DiagnosticCele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive inferioare sunt: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia.Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia, anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.

Colonoscopiaeste metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor si are o rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80%. Prezinta oportunitati terapeutice in tratamentul ectaziilor vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative.Avantajele colonoscopiei includ:- localizarea hemoragiei- cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt metode care se pot folosi prin colonoscopie- leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent prin colonoscopie.Dezavantajele includ:- necesitatea efectuarii de catre un personal calificat- necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile- este posibila perforatia colonica- necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute- problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.

Scanarea cu radionuclideste mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de 0,1-0,5 ml/minut.Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor.Dezavantajele includ:- este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia si angiografia- datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuie facuta in cele citeva minute in care coloidul este inca in circulatie- terbuie efectuata in timpul singerarii activeAvantaje: este sensibil si neinvaziv.Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza singerarile la o rata mai mica decit aceasta.

Angiografiaeste efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa identifice sediul HDI.Avantajele sunt:- determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1,5 ml/minut- poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic- nu necesita pregatirea anterioara a colonului.Dezavantajele cuprind:- sensibilitate de 30-47%- poate fi efectuata doar in hemoragiile active- rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare siinsuficienta renala.In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara si cea celiaca.

Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie.

Diagnosticul diferentialSe va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia de alimente sau medicamente care modifica culoarea si consistenta scaunului.

TratamentulResuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii saline. Semnele de status hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee,tahicardie, puls rapid, tensiune arteriala scazuta cu mai mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din volumul circulant.Ht 1,5 necesita plasma congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara.La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia. Odata ce a fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi folosite. Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat.In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei eficiente.Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi. Colita de iradiere presupune drept tratament aplicatii topice de formalin, laser YAG si coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipi necesita polipectomia.La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica angiografia terapeutica. Aceasta presupune injectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin cateter. HDI sse opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%.Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe de la rate de 0,2 U/minut, cu repetarea angiografiei la 20 de minute. Daca hemoragia persista vasopresina este crescuta la 0,4-0,6 U/minut. Odata ce aceasta este controlata injectarea continua 12-48 de ore. Complicatiile includ ischemia miocardica,hipertensiunea, aritmiile,hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda este contraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arteriala periferica.Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza oxidata. Metoda este utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata.Chirurgia este indicata in:- hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta- singerari persistente, repetate- transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore.Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului singerarii preoperativ; cei instabili cu hemoragie activa li se indica laparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie. Odata ce sediul hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragia inainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata de mortalitate este de 10% iar cea de morbiditate de 8,6%.Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua si cancere intestinale