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Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Traitement des
Pseudokystes du Pancréas
Traitement des
Pseudokystes du Pancréas
Michel RayarMichel RayarService de chirurgie hépatobiliaire et digestiveService de chirurgie hépatobiliaire et digestive
CHU RennesCHU Rennes
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
DéfinitionDéfinition
« Collection de liquide pancréatique riche en amylase, « Collection de liquide pancréatique riche en amylase,
entourée par une capsule fibreuse ou du tissu entourée par une capsule fibreuse ou du tissu
granuleux, secondaire à une pancréatite aigue, granuleux, secondaire à une pancréatite aigue,
chronique ou un traumatisme pancréatique »chronique ou un traumatisme pancréatique »
Diagnostic simpleDiagnostic simple
Prise en charge moins bien codifiéePrise en charge moins bien codifiée
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Un diagnostic simple Un diagnostic simple
Paroi kystique
Calcifications (PCC)Contenu liquide et homogène
Canal de
Wirsung identifié
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Une imagerie performante
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
ClassificationClassification
D’Egidio et Schein :
→ → PseudokystePseudokyste Nécrotique Nécrotique : secondaire à une : secondaire à une pancréatite aigue. Incidence : 15%.pancréatite aigue. Incidence : 15%.
→ → PseudokystePseudokyste Chronique Chronique : secondaire à une : secondaire à une pancréatite chronique. Incidence : 40%pancréatite chronique. Incidence : 40%
NB: Pseudokystes post-traumatiques exceptionnelsNB: Pseudokystes post-traumatiques exceptionnels
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Indications ThérapeutiquesIndications Thérapeutiques
Quels pseudokystes traiter ?Quels pseudokystes traiter ?
Comment les traiter ?Comment les traiter ?
Que deviennent-ils ?Que deviennent-ils ?
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Quels PK traiter ?Quels PK traiter ?
PK Nécrotiques :PK Nécrotiques : → Symptomatiques (douleurs, compression, → Symptomatiques (douleurs, compression, hémorragie) hémorragie) → Asymptomatiques : traitement seulement si → Asymptomatiques : traitement seulement si persistance après 6 semaines, taille > 6cm et en persistance après 6 semaines, taille > 6cm et en augmentationaugmentation
PK Chroniques : PK Chroniques : → traitement systématique → traitement systématique → abstention seulement si asymptomatique, → abstention seulement si asymptomatique, taille < 4 cm et sans augmentation taille < 4 cm et sans augmentation
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Comment traiter ?Comment traiter ?
1) drainage percutané 1) drainage percutané
2) drainage endoscopique 2) drainage endoscopique
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Comment traiter ?Comment traiter ?
3) 3) Traitement chirurgical Traitement chirurgical : :
→ → drainage externe et marsupialisationdrainage externe et marsupialisation
→ résection→ résection
→ → drainage interne :drainage interne : Chirurgie ouverte Chirurgie ouverte
Laparoscopie Laparoscopie
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Drainage ExterneDrainage Externe
Principe : Principe : Mise en place chirurgicale d’un drain dans Mise en place chirurgicale d’un drain dans la cavité kystique. Durée = 2 à 4 semainesla cavité kystique. Durée = 2 à 4 semaines
Indication : Indication : Pseudokystes infectés, non accessible au Pseudokystes infectés, non accessible au drainage percutanéedrainage percutanée
Risque : Risque : récidive, fistule pancréatique (20%), récidive, fistule pancréatique (20%), obstruction drain, chute du drain….obstruction drain, chute du drain….
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
RésectionRésection
Intervention : Dépend de la localisation du kysteIntervention : Dépend de la localisation du kyste
- DPC, Frey, Beger, Pancréatectomie Gauche- DPC, Frey, Beger, Pancréatectomie Gauche
Indication : Indication : - Pseudokystes multiples - Pseudokystes multiples - Pseudo anévrysme , thrombose veine splénique, - Pseudo anévrysme , thrombose veine splénique, - lésions associées , doute avec lésion maligne - lésions associées , doute avec lésion maligne - Impossibilité de réaliser une dérivation interne - Impossibilité de réaliser une dérivation interne
chirurgicalechirurgicale
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Dérivations internesDérivations internes
Indication :Indication :
● ● Impossibilité de réaliser un traitement endoscopiqueImpossibilité de réaliser un traitement endoscopique
● Post endoscopie : échec / récurrence / complication● Post endoscopie : échec / récurrence / complication
● Nécessité d’une autre dérivation associée (biliaire ● Nécessité d’une autre dérivation associée (biliaire
gastrique, pancréatique)gastrique, pancréatique)
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Dérivations internesDérivations internes
Traitement chirurgical de référence Traitement chirurgical de référence : anastomose : anastomose
kysto-digestive avec un viscère adjacentkysto-digestive avec un viscère adjacent
3 types possible : 3 types possible :
- Kysto-gastrostomie - Kysto-gastrostomie
- Kysto-duodénostomie - Kysto-duodénostomie
- Kysto-jéjunostomie - Kysto-jéjunostomie
2 techniques : 2 techniques : chirurgie ouverte ; cœlioscopiechirurgie ouverte ; cœlioscopie
Mortalité 0 à 5%, morbidité 11-24%, récidive 5 à 8%Mortalité 0 à 5%, morbidité 11-24%, récidive 5 à 8%
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Les conditions de réalisationLes conditions de réalisation
Traitement de la cause : sevrage alcoolique,
cholécystectomie
Paroi épaisse « qui tient »
Accessible à un geste sans risque (HTP, IHC, ou d’antécédents d’hémorragie intrakystique…)
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Kysto-gastrostomieKysto-gastrostomie
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Kysto-duodénostomie
Kysto-jéjunostomie
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Pseudokystes hémorragiquesPseudokystes hémorragiques
Erosion d’un vaisseau de la paroi (anévrysme)
Souvent un contexte d’urgence
Apanage des traitements endovasculaires
Chirurgie de sauvetage Hémostase Kystostomie Résection
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
LaparoscopieLaparoscopie
Technique récente, peu de série publiéeTechnique récente, peu de série publiée
Kysto-gastrostomie essentiellement : Kysto-gastrostomie essentiellement : 2 grandes voies d’exposition du kyste: 2 grandes voies d’exposition du kyste: → Transgastrique (endoluminal, extra luminal) → Transgastrique (endoluminal, extra luminal) → Retro gastrique (arrière cavité épiploïque) → Retro gastrique (arrière cavité épiploïque)
Supériorité d’une technique non prouvéeSupériorité d’une technique non prouvée Résultats : Mortalité 0%, Morbidité 8%, conversion 10% Résultats : Mortalité 0%, Morbidité 8%, conversion 10%
, récidive 0% , récidive 0%
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Rétro gastrique (Jedlicka)Rétro gastrique (Jedlicka)
Absence de gastrotomie antérieurAbsence de gastrotomie antérieur Abord du kyste par l’arrière cavité Abord du kyste par l’arrière cavité
épiploïqueépiploïque incision de la paroi gastrique incision de la paroi gastrique
postérieure guidée par passage postérieure guidée par passage endoscope => control visuel endoscope => control visuel EndoluminalEndoluminal
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
ConclusionConclusion
Aucune étude randomisée comparant le traitement Aucune étude randomisée comparant le traitement chirurgical et endoscopiquechirurgical et endoscopique
Traitement endoscopique en première intentionTraitement endoscopique en première intention
Traitement chirurgical de rattrapage ou de en cas Traitement chirurgical de rattrapage ou de en cas d’hémorragie d’hémorragie