Chirurgie - Suport de Curs

7/21/2019 Chirurgie - Suport de Curs

1/65

Chirurgie nr.11-7 ApendicitaApendicitaAnatomie i fiziologieEste o inflamaie (acut sau cronic a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitateanatomic, apare deabea n secolul !"# n lucrrile lui $erangario de Capri din $ologna, fiindscos n imagine pentru prima dat de ctre %eonardo da "inci. &n secolul !"### 'orgagnidesvrete descrierea anatomic a apendicelui cecal) mpreun cu valvula iliocecal.Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe l*ngacesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal ($auhin+.Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de mucoas, submucoas,musculoas (straturile longitudinal i circular+ i seroas. &n submucoas se ntlnesc nabunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice+, fapt pentru care a fost supranumitamigdala abdominal). -ituat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esutceluloadipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic/ s*ngele venosreflueaz prin intermediul venelor apendicular, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiulv.porte. #nervaia este asigurat de ctre ple0ul mezenteric superior i cel celiac (inervaiesimpatic+ precum i de ple0ele (filetele+ nervoase vagale (inervaie parasimpatic+.Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorsomedian al cecului, pe locul de onciune acelor 2 tenii (bandelete+ de muchi longitudinali, av*nd forma unui cilindru cu lungimea de 314cm. %umenul apendicelui are un diametru de 35 mm i comunic n mod normal cu cavitatea

cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande carealctuiesc peretele mucoasei apendiculare, c*t i coninutul nt*mpltor de materii fecaleptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului .-ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii1. 6escendent 7 89:9;, dintre care n 1: ; cazuri poate fi localizat n bazin (poziie

pelvian+/%ateral 7 4: ;/'edial 7 1rivit p*n nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, e0ercit mai multefuncii de protecie (graie elementelor limfoide+/ secretorie (produce amilaz i lipaz+/hormonal (produce hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului i la

peristaltism+. 6eaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa numita apendicectomieprofilactic) popularizat de %edeard nc dup 1?99.##. A>E@6#C#A ACBDcup primul loc ntre urgenele abdominale, afect*nd unul din 4994:9 ('.Cuzin,1??8+, :99399 (>.-imici, 1?53+ indivizi cu o inciden medie de 8:; ($.-avciuc,1?55+.>rocesulinflamator apendicular poate surveni la orice v*rst, dar prezint o frecven ma0im ntre 1989 de ani, perioad ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemului folicular apendiculari pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar nt*lnit p*n la 2 i dup59 ani, femeile se mbolnvesc de 42 ori mai frecvent dec*t brbaii ('.Cuzin,1??8+.>entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre -araceus n 1384, nstermenul apendicit) a fost introdus de ctre itz n 1553, care a descris i tabloul clinic alacestei afeciuni.E#D>ADFE@#EApendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o

boal polietiologic. %a apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori

infecia i flora microbian pe cale enterogen (colibacilul singur sau n asociere cu streptococul,stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi/acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute+ sauhematogen (n decursul unor boli ca amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul+ ptrund nmucoasa apendicelui declan*nd un proces inflamator/mecanic 7 sub influena diferitor obstacole (coprolii, s*mburi de fructe, helmini, calculi biliari,

bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal+ apare obstrucia parial sau total a lumenuluiapendicelui cu formarea cavitii nchise), ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz

endoapendicular i edemul parietal/chimic 7 ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului ducela alterarea mucoasei apendicelui/neurogen 7 tulburrile neurorefle0e corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.

&n conformitate cu cele e0puse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca infecioas(Aschoff,1?95+, mecanic (6ieulafoG+, chimic, corticovisceral (@.@. ElansHi,1?::+ etc.Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilornetezi i a vaselor arteriale a apendicelui/ contractarea muscular duce la staz n apendice,spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt comple0ul primar Aschoff.Concomitent, staza endoapendicular mrete (e0alteaz+ virulena microbian care n prezenacomple0ului primar invadeaz peretele apendicular.E0ist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elementedeterminante al procesului inflamator apendicular.6in punct de vedere morfopatologic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput nmucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.

C%A-##CA=E>rintre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe ceasusinut cu mici modificri de ctre 6.$urlui, E.>roca, >.-imici, ".#.Colesov, #.'.>anrev,'.#.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice.&n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim apendicit cataral (congestie simpl+, c*nd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasaapendicelui/apendicita flegmonoas (congestie supurat+ inflamaia cuprinde toate straturile organului/apendicita gangrenoas rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul trombozei vaselormezoapendiculare/

apendicita perforativ c*nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prindefectele peretelui.Bnii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colica apendicular(".#.Colesov,1?


2/65

6e la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. >este 83 ore ea sedeplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acest simptom a fost descris de ctrechirurgul Ioher ii poart numele. El se nt*lnete peste 2:; cazuri. &n alte situaii durerea seconcentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii+sau cuprinde tot abdomenul. "iolena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o

poziie antalgic, de obicei, culcat i cu coapsa respectiv flectat pe bazin. &ns o poziiespecific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic niciiradierea durerii.

>este o or o or i umtate apare vom nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector(iritaia nervului splanhnic+ i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. "oma repetat mai multeste caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitentconstatm dereglri de tranzit intestinal oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului,mai rar diaree (n poziia medial a apendicelui i la copii+. $olnavul poate avea loc i un scaunnormal.emperatura corpului n debut este subfebril (2entru diagnosticarea apendicitei acute aufost propuse un ir de simptoame, care ns, au o nsemntate redus i nlesnesc depistareaacestei afeciuni numai n ansamblu.

-imptomul. =oKsing clapotaul n regiunea colonului descendent, care provoaccomprimarea retrograd (de la st*nga la dreapta+ cu mpingerea coninutului colic ctre cecduce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt.-imptomul -itHovsHi la situarea bolnavului pe partea st*ng apar dureri n fosa iliac dreaptdin cauza deplasrii cecului i apendicelui cu e0tinderea mezoului inflamat.-imptomul $artomie'ihelson palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureriviolente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i rela0areamuchilor peretelui n asemenea poziie.

-imptomul Crmov la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalulinghinal.-imptomul Ioup (Cope+ apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept ne0tensie sub un unghi de ?9J.-imptomul Dbrazov nteirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descrismai sus.-imptomul$astedo apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului nrect (nu are argumentare practic+.-imptomul tusei) tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu0ul de imobilizare aabdomenului.Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unuitact rectal, iar femeile i vaginal.6iagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza s*ngelui prin care determinm oleucocitoz uoar (?14.DDD+, care rareori trece de cifra 1813.999, cu o deviere spre st*nga(neutrofiloz+. Analiza s*ngelui devine de mare valoare diagnostic la supravegherea n dinamic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patologic.Analiza urinei, de regul, nu prezint careva modificri, cu e0cepia apariiei hematiilor ileucocitelor n cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene.D='E C%#@#CE1. Apendicita acut la copii.%a sugari este, din fericire, o eventualitate patologic e0trem de rar care, atunci c*nd se

produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran. 6up 4 ani ncepe s se nt*lneasctot mai des, devenind treptat, ctre v*rsta de ?14 ani, o urgent operatorie obinuit.abloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente, paro0istice/ ascensiunetermic (2?89JC+ i vome multiple, diaree (14;+, hiperleucocitoz (1:49.999+ cu o deviere

pronunat spre stnga. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul esteeronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urm*nd unele afeciuni,

microbiene (anigdalite, grip, otite+ i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. %a nceput seobserv o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal

poate fi nensemnat.6urerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul.-e instaleaz progresiv i rapid tabloul clinic al unei into0icaii, n care este de remarcatfrecvena vrsturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans+ hipotermia i oliguria cualbuminurie.-e cere menionat faptul c e0aminarea copilului este adeseori dificil, iar datele furnizate decopiii mici sunt destul de vagi i contradictorii. &n toate cazurile vom recurge la autorul mamei,care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. 6ate suplimentare preioase pot ficptate e0amin*nd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos o clism cu soluiecald de 2; de cloralhidrat n doze p*n la un an 7 19ml, p*n 1a doi ani 1:49ml, p*n latrei ani 494:ml. -au inecii iLm cu soluii calmante (relanium+.

4


3/65

6in punct de vedere morfopatologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilordistructive (necrotice+ n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompeteneifuncionale a peritoneului i epiploonului. ot din aceast cauz plastronul apendicular este oraritate.

4.. Apendicita acut la btr*niFraie reactivitii sczute, decurge mai lent. -emnele clinice sunt la nceput atenuate durereanu este at*t de pronunat, temperatura este puin elevat, contractura muscular slab. -emnelede baz rm*n durerea provocat de palpare n regiunea ileocecal i meteorismul nsoit de

dureri abdominale. %eucocitoza este moderat, dar devierea formulei n st*nga se pstreaz. Estecaracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular+ pe fondul unui tablouclinic srac.Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice ilimitative a peritoneului. &n cele puine cazuri (:;+ c*nd plastronul totui se dezvolt, mbracaspectul pseudotumoral i poate conduce ctre suspecia unei tumori maligne de cecocolon,c*nd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rm*neabsena scaunelor sangvinolente. ibrocolonoscopia i irigografia definitiveaz diagnosticul.

2.. Apendicita acut la gravide.-e nt*lnete mai frecvent n prima umtate a sarcinei, ntre luna a ## i a ", mai rar n umtateaa ##a i cu totul rar n timpul naterii. 6ificultile diagnostice se nt*lnesc n umtatea a douagraviditii, deoarece ncep*nd cu luna ##a a graviditii cecul i apendicele sunt treptatdeplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n umtatea a ##a a sarciniidurerea este localizat atipic, sub rebordul costal. 6in cauza rela0rii peretelui abdominal indeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile ivoma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine+. &ns este cunoscut faptul cn apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. 6urerile auun caracter continuu i progresiv. %eucocitoza crescut, semnele $artosie'ihelson,9brazov iCoup sunt de mare valoare diagnostic. %a gravide apendicita acut mbrac forme distructive,

perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile c*nd diagnosticul de apendicitnu se e0clude, se cere o operaie de urgen pentru a salva at*t mama, c*t i copilul. >ericolulavortului prin e0ecutarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.

Apendicita acut n funcie de localizarea apendicelui vermicular8. .Apendicita retrocecal-emneleclinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este neltoare de lanceput p*n la sf*rit. 6ebutul evident trece repede, durerile rm*n puin intense, vrsturile pot

lipsi, nu e0ist aprare muscular sau ea este foarte slab. &n zilele urmtoare persist o staresubfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lomboabdominal+ cu unele aspectede colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale. Ddat cu progresarea procesuluin apendice se nrutete starea general devine mai pronunat durerea, temperatura atinge2?89JC. &n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral st*ng. >alparea bimanuala fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular. Constatm i un irde simptoame mai specifice semnul >asternaHi durere la ciocnirea n regiunea coastei a !##a, semnul #aure=ozanov dureri violente la palparea tr iunghiului >etit, semnul Fabai cretereadurerii la desprinderea brusc a degetului de pe triunghiul >etit. Cele mai constante, ns, suntsemnele Dbrazov i Coup. >ot fi depistate i unele simptoame urinare dureri micionale,retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. 6ac se formeazabcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritonial ci n spaiulretroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

:. Apendicita pelvian.

6urerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. ulburrile vezicale i rectale sunt foartefrecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie+. 6urerea provocat este localizat multmai os i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urmapare suprapubian i se rsp*ndete de os n sus. %a femei pot e0ista metroragii. >rin tact rectalsau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac 6ouglas iptul 6ouglasului) sau semnulIulencampfFrassmann. 6ac nt*rzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvoltn pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul 6ouglasului. &n acest caz devin constantedizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie+ i rectita mucoas. >rin tact rectal sau

vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin e0amenul bimanual se poate simichiar fluctuena. >entru confirmarea diagnosticului se utilizeaz e0amenul radiologic alabdomenului pe gol, B-F abdominal, puncia 6ouglasului. Abcesul 6ouglasului se dedreneaz transrectal cu anestezie general.3. Apendicita mezoceliac.>oziia laterointern a apendicelui se nt*lnete n apro0imativ 1roblema este mai dificil c*nd cele dou boli seasociaz cu at*t mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i coleciste0ist numeroase relaii funcionale. (Confundri diagnostice nus prea rare+.5. Apendicita n sacul de hernie.recvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1; ('.$utoianu,1?:5+ p*n la 48;(@.#.Cracovschi,1?::/ #.#.#badov,1?31+. &nfiarea clinic poate prezenta c*teva varianteinflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se e0tinde spre peritoneul abdominal.&n

acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei/

inflamaia apendicelui se e0tinde la sacul herniei, apare edemul g*tului sacului ceea ce duce lastrangularea coninutului. &n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip

$roH+/inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Dricarear fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul diferenial cu hernia strangulat,ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btr*ni, unde simptoamele apendicitei sunt destul deterse.?.Apendicita n st*ng#nflamaia apendicelui n fosa iliac st*ng se poate nt*lni n 2 eventualiticec i apendice situat n st*ng (si tus inversus+/cec mobil/apendice lung, care aunge p*n la fosa iliac st*ng. abloul clinic e acelai ca i n poziianormal.

2


4/65

6#AF@D-#C6iagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un e0amen clinic corect.6intre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza s*ngelui (leucocitoz cu deviere nst*nga+, analiza urinei i laparoscopia. 6iagnosticul corect al apendicitei acute rezult dinanaliza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. @u vom uita ns c n unelecazuri ( 3rin tact vaginal depistm simptomul >romptov 7 apariia durerii violente ladevierea uterului precum i plastron n regiunea ane0elor din dreapta. 6e mare folosin este isemnul lui OendrinsHi bolnava se gsete n decubit dorsal, mina chirurgului se afl n punctul'orrisIuminel, bolnava este rugat s se aeze nteirea durerilor confirm apendicita acut,diminuarea lor (ane0ele alunec n bazin+ demasc ane0it acut.-arcina e0trauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea cu apendicita acut.6ei teoretic e0ist suficiente simptome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale,n practic, erozile diagnostice se nt*lnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care nau uncaracter cataclizmic.&n sarcin e0trauterin gsim n antecedente nt*rzierea menstruaiei i metroragii. &n momentulrupturii bolnava are o durere intens, n partea de os a abdomenului iradiat n umr i rect,vrsturi i chiar contractur abdominal. aa este palid o paloare caracteristic de anemie.

@u e0ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar p*n la colaps. actul vaginaluureaz diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea i mpstarea6ouglasului se pot nt*lni i n apendicita pelvian. &nlesnete diagnosticul analiza s*ngelui caretrdeaz o anemie pronunat i puncia 6ouglasului care e0trage s*nge puin schimbat. &ncazuri mai dificile recurgem laparoscopie.leuropneumonia din dreapta poate imita o apendicita acut mai ales la copii. &n aceste cazuri

pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului i chiar dureri provocate de palpare, ns dacbolnavul este abtut de la tema durerii, palparea, inclui v cea profund este nedureroas. $oalancepe cu frison i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. $olnavul st n decubit lateral,se constat herpes labial. %a auscultaie determinm diminuarea murmurului vezicular, raluri icrepitaie. E0amenul radiologic demasc limitarea e0cursiei dlafragmului, opacitate nsegmentele inferioare, uneori lichid n sinus.5+ 'ulte semne comune se pot nt*lni ntre apendicita acut i limfadenita mezenterial acut.>entru aceasta din urma este caracteristica v*rsta de1949 ani cu antecedente de rceal,amigdalit. Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedesluite n abdomen. &n debut se

nt*lnete durere abdominal nsoit cu temperatura (252?9C+ uneori cu herpes labial.Adeseori nt*lnim greuri, vom, durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele maidese ori e moale, dar pot fi nt*lnite i contracii musculare regionale. -e depisteaz simptomulPtemberg localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului (dinhipocondrul st*ng spre fosa iliaca dreapta+.6e multe ori depistam leucocitoz cu deviere sprest*nga. 6in cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii nentemeiate, mai ales lacopii.?+ o0icoinfecia alimentar poate trece prin crize de indigestie acut i ridic uneori problemedestul de delicate de diagnostic. 6e obicei apare dup o alimentaie abundent i e0agerat.Colicele sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte semne deinto0icaie. %imba este sabural i ru mirositoare. 6iagnosticul diferenial este mai dificil c*ndindigestia se nsoete de febr si leucocitoz. %ipsa de localizare concret a durerilor sau sediullor mai mult n urul ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura muscular abdominal

8


5/65

lipsete, dar din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. %a palpare maiprofund, dar prudent gsim un cec zgomotos.19+ Dcluzia intestinal are simptoame caracteristice care nu ngduie s o deosebim deapendicit. >roblema diagnosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicit acutnsoite de ileus paralitic.6urerea n ocluzia intestinal se rsp*ndete pe ntreg abdomenul i poart un caracter

paro0istic, n intervalurile libere abdomenul nu este dureros la apsare. $alonarea este la nceputlocalizat numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general

(asimetrie lateral+, la percuie (timpanit+, auscultaie peristaltism e0agerat. Aceast triadpoart numele de simptomul Qahl. #n timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomulPlanghe+. -pre deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile suntrepetate la nceput sunt alimentare, mai t*rziu bilioase i n sfrit 7 fecaloide/ temperatura nueste modificat, contractura muscular lipsete. 6in semnele paraclinice poate fi utilizatradiografia de orientare (imaginile hidroaerice Iloiber niveluri orizontale de lichid n intestinecu gaze de asupra+ i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol+.11+ $oala Crohn i diverticulul 'ecHel. Ambele patologii ale intestinului subire constituiemaoritatea erorilor diagnostice. >ot manifesta semne identice cu cele ale apendicitei acute, ns

pot fi depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei, dacmodificrile patomorfologice n apendice nu corespund gradului de e0presie a tabloului clinic.E0aminarea ileonului terminal pe ntinderea a 39199 cm salveaz situaia., confirmnddiagnosticul.

Complicaiile evolutive ale apendicitei acute>rin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acutse poate complica cu

peritonita localizatperitonita difuzabcese regionale sau la distan8+ flebite (n deosebi pileflebita trombo flebita venei porte+:+ septicemie.Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se e0tinde asupra esuturilorvecine. Apare e0udat, care la nceput este seros, iar mai trziu supurat. =aspindinduse la

peritoneu procesele capt caracterele unei perltonite purulente generalizate. &n cazul evoluieifavorabile din e0udat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cuepiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa

numi tul bloc sau plastron apendicular).>eritonita localizat ( plastronul apendicular+ apare la a 2: zi dup debutul bolii. $olnavulacuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. &n evoluia

plastronului apendicular distingem 2 faze a+ faza infiltrativ b+ faza de abcedare c+ faza defistularizare.&n faza inflltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale dedimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. $olnavul estefebril seara, leucocitoza n cretere treptat. &n caz de evoluie pozitiv, sub influena unuitratament conservativ (repaus la pat, punga ou ghea pe abdomen, dieta, antibioterapie, terapieinfuzional, fizioterapie (raze ultrascurte de nalt frecven+ plastronul treptat dispare, starea

bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii programate (apendicectomie+ nperioada rece 7 peste 28 luni pentru o apendicit cronic.&n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare

c*nd ea natere un abces centrat mpreurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. &n

aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra, frisoanele. %a palpare constatm durerepronunat, contractare muscular i simptomul $lumberg/ la o palpare mai prudent se poatepercepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n st*ng. B-F abdominalconfirm prezena unei colecii lichidiene heterogene. 6iagnosticul de abces apendiculardicteaz o intervenie de urgen 7 drenarea retroperitoneal a abcesului (dup >irogov+ cu oapendicectomie peste o perioad mai ndeprtat (28 luni+.6ac drenarea abcesului a nt*rziat poate avea loc o fistulizare n e0terior (prin pereteleabdomenului+ sau (de cele mai dese ori+ n cavitatea peritoneal, d*nd natere unei peritonite

difuze (peritonit n doi timpi+. >eritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz deperforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.Abcesele regionale sau la distant sunt abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflitasupurat, abcesul 6ouglasului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abceseale spaiilor parietocolice, mezentericocolice i intermezenterice. ratamentul 7 drenaulchirurgical. 6e la Ripocrate 7 Bbi pus ibi evacuo).romboflebita venei porte (pileflebita+ 7 o complicaie grav care ncepe cu tromboflebitavenelor apendiculare i prin intermediul venelor ileocolic i mezenterice atac vena port.>ileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare aleficatuiui. ebra i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral,ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.ratamentul se reduce la antibio i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez,heparin+ dezinto0icare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. -e nt*lneten 9,9:; cazuri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut i n 2; cazuri n apendicit

perforativ.-epticemia apendicular poate mbrca forma unei septicopiemii cu localizri supurative

pluriviscerale (abcesul plm*nului, gangrena plm*nului, carbunculul renal, abcesul ficatului,abcesul intracranian etc.+.=AA'E@B% A>E@6#C#E# ACBEApendicita acut nu are dec*t un singur tratament cel chirurgical intervenia chirurgical deurgen fr o pregtire special a tubului digestiv. %a0ativele i clismele preoperatorii suntcontraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.>rimul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul american =eginald itz care scriadac dup 48 ore de la apariia durerilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului seagraveaz este indicat apendicectomia).>rincipiile de baz n tratamentul apendicitei acute suntspitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune+ n secia

chirurgical/efectuarea apendicectomiei de urgen (primele 14 ore dup internare sau dup stabilireadiagnosticului+.Dperaia nu este indicat numai n 4 cazuri n plastronul apendicular i n cazul coliciiapendiculare, c*nd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice, urmrinduse stareaabdomenului, temperatura i leucocitoza (fiecare 48 ore+. 6ac timp de c*teva ore diagnosticulapendicitei acute na fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice iconsultaiile altor specialiti+, bolnavul trebuie operat. &n aceste cazuri e de preferat calea deacces laparotomie medie median i anestezie general cu rela0are.&n cazurile c*nd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii e mai preferat caleade acces 'ac$urneG"olcovici (contopirea prii e0terne cu cea medie a liniei spinoombilicale+. &n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavuluietc., mai pot fi utilizate incizia =ou0, 6elageniere, Chaput, Oalaguer%enander, -onnenburg,

median etc.:


6/65

A>E@6#CECD'#A se e0ecut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag,(uneori fr mobilizare+ i presupune urmtorii timpiligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nGlon+/ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz/nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.6renaul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat saudifuz utiliz*nduse 1 (sau mai multe + drenuri de silicon, e0teriorizate n afara plgii. Bneorieti nevoie s drenm i 6ouglasul ba chiar i spaiile parietocolice drept i st*ng. >rima

apendicectomie (cei drept parial+ a fost efectuat n 155< de ctre .'orton. 'ortalitateaoscileaz ntre 9,19,2;.A>E@6#C#A C=D@#CApendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro i macroscopice, rezultate n urmaunui proces inflamator apendicular. 6eosebim apendicit cronic rezidual (dup reabsorbia

plastronului apendicular+ i apendicit cronic recidivant caracterizat prin re petarea periodica acceselor de apendicit acut ntro form abortiv, tears. -e consider ca posibil ie0istena unor leziuni cronice de aparen iniial 7 apendicita cronic primitiv (6.$urlui,#.Surai C.-.-alicev, -.6.arnovschi, '.#.Fuzun+, dar aceast posibilitate rm*ne sub semnulntrebrii, ntruc*t este greu de admis ezistenaunui proces lezional cronic neprecedat de unepizod acut (>.-imici, #.'.>anrev+. 6in punct de vedere patomorfologic procesul dominanteste cel de atrofie, care atinge toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, i careconduce n cele din urm la scleroza organului.abloul clinic@u e0ist o simptomatologie proprie apendicitei cronice. -emnele ei clinice potimita orice sindrom sau boal organic a abdomenului. 6eaceea diagnosticul apendicitei croniceeste foarte dificil i cere o mare erudiie i inteligen chirurgical.$olnavii se pl*ng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere nepigastru mai ales la palparea profund a cecului (simptomul Ioherinversat+. #radierea poate fisimit i n regiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei. 6urerile se nsoesc degreuri, uneori chiar de vrsturi i de tulburri de tranzit intestinal constipaie la aduli, diareela copii. 6e menionat foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronicapendicular.E0amenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. osa iliac dreapt este sensibil la

presiune, chiar dureroas. Aceast durere este mai accentuat n anumite puncte 'ac$urneG,%anz etc. Este de mare folosin utilizarea procedeului #avorschi%apinsHi la palparea foseiiliace drepte n ad*ncime odat cu ridicarea membrului inferior drept. Contracia psoasiliaculuiapropie cecul de planul superficial i astfel poate fi accesibil palprii. &n literatura rus acest

procedeu est cunoscut sub numele lui Dbrazov. @u trebuie negliat nici palparea segmentuluiiliocecal n decubit lateral pe partea st*ng.Este destul de util n realizarea diagnosticului e0amenul radiologic al tubului digestiv(irigoscopia+. Acest procedeu ne informeaz asupra poziiei e0acte a cecului i apendicelui i nearat modificrile sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.+. 6urerea n dreptulapendicelui localizat sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic. -ugerareadiagnosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci c*nd tulburrile acuzate de bolnavsunt urmarea unei crize apendiculare acute. &n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu

precizie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare i nici cauzalitatea acesteia, ndeterminarea tulburrilor e0istente (>.-imici+.&n aceast ordine de idei vom memoriza c nainte de a stabili diagnosticul de apendicit cronici a lua decizia unei intervenii chirurgicale bolnavul va fi e0pus unei e0plorrii minuioaseclinice i paraclinice cu participarea altor specialiti (urolog, ginecolog, radiolog+ av*nduse n

vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni nefrolitiaza, mezodenita, pielonefrita, boala Crohn,

diverticulul 'ecHel, colecistit calculoas i necalculoas, ulcerul gastroduodenal, iar la femeiane0itele, ovaritele sclerochistice etc.=AA'E@B%Apendicita cronic beneficiaz, n mod e0clusiv, de tratament chirurgical i este bine ca acestas fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. &n afara de aceasta trebuie avut n vedere capendicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timplocal i la distan sau constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile i care potevolua n continuare chiar dup ndeprtarea apendicelui.

8-14 HerniiHERNIILE

&n nelesul larg al cuv*ntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea saunveliul su normal se numete hernie. &n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare,musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i herniiventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno

pelvian.Rernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia.

Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei delaparotomie n perioada postoperatorie imediat.Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printro brecomplet a peretelui abdominal (inclusiv pielea+ realizat de un traumatism sau de o laparotomie

recent, necicatrizat.>entru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei particularitia+ frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform

datelor lui A.>.Crmov 28 la 199 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii,prioritatea rm*n*nd dup brbai :1+/ acad. '.Cuzin consider c purttorii de herniiconstituie 2:; din toat populaia globului, iar E.>roca 7 23; cu raportul

brbaiLfemei de 21/b+ cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie/c+ multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului.

recvena dup principiul topografic este urmtoarea herniile inghinale 7roca+/ herniile ombilicale 7 8;. Rerniile postoperatorii formeaz 14; i1; revine tuturor celorlalte forme de hernii ('.Cuzin, 1??8+. %a brbai predomin herniileinghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGIC&n oriice hernie putem nt*lni 2 componeni

a+ sacul herniar/b+ porile (orificiile+ herniare sau traiectul parietal/c+ coninutul herniei.

-acul herniar este format din peritoneu. 6e cele mai dese ori sacul seformeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz.orma sacului este variabil globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este

periform, av*nd un orificiu (gura sacului

+, o parte mai ngust, aezat profund, (g*tul sacului+,o parte terminal mai rotungit (fundul sacului+ i o parte intermediar (corpul sacului+.

-unt cazuri c*nd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristicherniilor ombilicale de tip embrionar (e0omfalul+ sau herniilor diafragmale posttraumatice.

raiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominopelvin,

poate fi reprezentat de3


7/65

a+ printrun orificiu simplu (hernie femural+/b+ printrun inel musculoaponevrotic (hernia epigastric+/c+ printrun canal constituit dintrun orificiu profund (intern+, un traiect intraparietal i un

orificiu superficial (e0tern+, situat subcutanat (hernie inghinal oblic+.Coninutul herniilor este format, n marea maoritate a cazurilor, de

intestinul subire i epiplon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, ane0e, etc. -e poatespune c, cu e0cepia pancreasului, toate organele pot hernia.

ETIOPATOGENIA

Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 4grupuria+ locale/

b+ generale.Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomopatologice a peretelui

abdominal, de e0istena aa ziselor locuri slabe), consecin a imperfeciunii anatomice)(A.>.Crmov+, numite puncte sau zone herniere) zona canalului inghinal i femural, aombilicului/ liniile peretelui abdominal 7 alb, -pigel, 6ouglas/ triunghiului >etit, spaiulFrGnfelt%esgaKt, gaura obturatoare, etc.

>rintre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani, cum ar fi celereditar, v*rsta, genul, constituia i starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelorinterne/ i factorii determinani care, la r*ndul lor, se despart n

a+ cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale dereglri a tranzitului intestinal(constipaie sau diaree+, bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente,dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura uretrei+, naterea dificil,c*ntarea la instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente, etc.

b+ cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal graviditatea (mai alesrepetat+, mbtr*nirea, unele afeciuni ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma

peretelui abdominal, etc.CLASIFICAREA

%a baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 2 principiia+ anatomotopografic/

b+ etiopatogenic/c+ clinic.

6in punct de vedere anatomotopografic deosebim hernii inghinale,femurale (crurale+, ombilicale, epigastrale, a liniei 6ouglas, -piegel, a triunghiului >etit, aspaiului FrGnfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.

Conform principiului etiopatogenetic distingem hernii congenitale i cptate(c*tigate+/ postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical+/ posttraumatice (dup traumaperetelui abdominal+/ recidivante (dup o herniotomie+/ patologice (n urma cirozei, ascitei+.

6up semnele clinice deosebim herniia+ simple reductubile (libere+/

b+ ireductibile/c+ hernii strangulate.

&n afar de aceasta herniile se mai mpart na+ hernii e0terne/

b+ hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, afosetei sigmoidiene, etc.+/

c+ hernii veritabile (adevrate+, n care distingem toate elementele constituitive/d+ pseudohernii 7 n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic+.

SIMPTOMATOLOGIE>acienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 2 puncte n locul de

ieire a herniei, n ad*ncul abdomenului i n regiunea lombar. 6urerea e mult mai pronunatla nceput de hernie 7 cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. 6eci,se observ un parado0 clinic 7 cu c*t e mai mic hernia, ci at*t sunt mai mari durerile. 6urerilei mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua pl*ngere 7scderea poteniei de munc. &n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din

partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii+, de asemenea au loc

tulburri de miciune (miciune n porii+ i dereglri se0uale.%a e0amenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat+ se observo tumoare herniar), care apare i dispare. Rernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, lancordarea peretelui abdominal. &n poziie orizontal tumoarea herniar) dispare. Bneori pentruaceasta se cere o presiune bl*nd i progresiv, ncep*nd de la fundul sacului. 6uprentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra ta0is+, degetul chirurgului(cel mic sau arttorul+ inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funiculuispermatic, starea musculaturii i a pereilor tractului parietal.

%s*nd degetul pe loc, n inel, i rug*nd bolnavul s tueasc, avem o senzaiespecific 7 impulsia la tuse. &n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariiaherniei i de e0pansiunea ei.

Rerniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, senumesc hernii incoercibile.

&n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului sonoritatea la percuiei garguimentul (zgomotul hidroaeric+ la manevra ta0is trdeaz prezena intestinului/ senzaiade mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiplon.

Bneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, suntnecesare e0amene paraclinice, c tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia saucistografia, etc.

E0aminarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un e0amen general i complet alorganismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coe0istente, n scopul stabiliriitipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btr*ni+.

COMPLICAII1+ @ereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente

n evoluarea ei clinic. Bn capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniilenereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical iinghinal unde pot lua proporii considerabile (hernii incoercibile+.

4+ Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sausigmoidului. -pre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare,peretele intestinului nu sufer de ischemie. &n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiarvom, persist meteorismul. -e cere un masa prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.

2+ #nflamaia herniei poate ncepe din tegumentele e0terne, din partea saculuiherniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este divers 7 de la seros p*nla supurativ 7 putred.

8+ 6intre complicaiile mai rar nt*lnite se cer menionate urmtoarelea+ uberculoza herniar care, de regul, este secundar i se nt*lnete mai des la

copii/b+ raumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului herniar

p*n la ruptura organului cu consecinele respective/c+ Corpi strini ai herniei.

:+ -trangularea herniei 7 este cea mai sever complicaie posibil. Ea este


8/65


9/65

intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera Q)+. Constatm hernia 'aGdlcare se nt*lnete mai des la btr*ni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti dediagnostic. 6ac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fiobservat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.

8+ &n sf*rit se cere menionat, nc o form de strangulare. &n multeafeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaiacancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaiaintestinului+ e0udatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui

secundar. &n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i altesemne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangularepoart denumirea de hernie $rocH. aciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datelee0amenului clinic, faptul c durerile apar mai nt*i n locul siturii procesului patologic imai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i 7 e0aminrile paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIEabloul clinic al strangulrii este determinat de 2 factori de baz

1+ dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat/4+ dereglarea funciei organului/2+ fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.

#n debut depistm 2 semne/a+ durere brusc, violent n regiunea herniei/

b+ creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor/c+ ireductibilitatea fulgertoare a herniei.

6urerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiuneaherniei sunt permanente. &n debut durerile pot provoca ocul. Ddata cu dezvoltarea necrozeidurerile pot diminua, provoc*nd iluzia dezincarcerrii herniei.

6up dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale,cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (refle0ogene+ mai t*rziu cu coninut intestinal i nsf*rit fecaloid. @u trebuie uitat sforizmul renumit al lui 'ondor &n fiece caz de ocluzieintestinal s fie e0amenate porile herniare n cutarea herniilor strangulate). Acest celebru

postulat se refer n primul r*nd la herniile femurale.6up 314 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz,

apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale 7 e0presia feei suferind, limba uscati saburat, respiraia accilerat, superficaial, presiunea arterial diminuat. $olnavul n lipsatratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sf*ritul letal, care survine n 48zile.

HERNIILE INGHINALE

-unt situate n triunghiul lui "englovsHi inferior 7 ligamentul inghinal 7 >upart/superior 7 linia orizontal care unete ntretierea segmentului e0tern cu cel mediu alligamentului inghinal cu muchiul rect/ medial 7 latura e0tern a muchiului rect. 6eosebimhernii inghinale oblice (e0terne+ i directe (mediale+. Rernia inghinal oblic mai mparte nhernie cptat (c*tigat+ i congenital.

Rernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei e0terne i n dezvoltarea saea repet traiectul canalului inghinal trec*nd prin orificiul intern (foseta inghinal e0tern+,

prin canal i orificiul e0tern (superficial+, delimitat de pilierii tendinoi (intern, e0tern+.&n evoluarea sa inghinal oblic trece urmtoarele perioade

1+ stadiul preherniar 7 hernia se afl la nivelul orificiului profund/ 4+ hernia interstiiala sau intracanalar, c*nd organul herniat se afl ntre

cele 4 orificii/ 2+ hernie incipient (bubonocel+ 7 sacul herniar atinge orificiul e0tern/

8+ hernie inghinal complet (hernie funicular+ 7 sacul herniar alunec

paralel funicului spermatic p*n la baza scrotului/:+ hernie inghinoscrotal (sau inghinolabial+ 7 sacul cobor*t n bursa

scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cuvaginala n hernia c*tigat.

Rernia n perioada a :a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i aducebolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului se0ual, actului de miciune ide defecaie.

Rernia inghinal oblic e0stern congenital se caracterizeaz prin persistena

canalului peritoneovaginal. Este tiut c ctre luna a "## de dezvoltare embrionar testicolul seafl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a #! + testicolul se afl nscrot nconurat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transverse+.>rocesul vaginal peritonial (vaginala+ ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz untract fibres. &n unele cazuri obliteraia nare loc i canalul peretoneovaginal rm*ne deschis,unde patrund viscerele abdominale (intestinul+. esticolul n aceste cazuri se afl la fundulsacului herniar mpreun cu intestinul, form*nd unul din pereii sacului.

HERNIA INGHINAL) *IRECT +#edia$,-e formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale milocii/ se observ

mai frecvent la btr*ni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de slbiciune).Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. -pre deosebire decea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai

prin orificiu e0tern. -acul herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipompreherniar+ i fascia transversalis i este situat medial de funicul. orma herniei este rotund

(spre deosebire de cea oblic care este periform+, ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate ficongenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral.

Rernia inghinal oblic intern (vezicopubian+ numit astfel datorit direcieitraiectului su/ se formeaz prin foseta inghinal intern/ ea este nt*lnit rar, cu preponderenla btr*nii cu peretele musculoaponeurotic foarte hipotrofiat.

Rernie inghinal prin cliva (prin alunecare+ se formeaz atunci c*nd coninutulsacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonulascendent i descendent+, care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce multimport n tratamentul chirurgical.

>articularitile herniei prin cliva sunt diametrul mare al orificiului e0tern,dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil/

bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate+. Bneori pentru concretizareadiagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia+.

6iagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Rerniainghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicol, testicolul ectopic,hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluen rece+.

HERNIA FEM!RALApare mai os de ligamentul >upart, trec*nd prin orificiul intern al canalului femural

constituit anterior de bandeleta (tractul+ iliopubian (ligamentul >upart+, posterior de creastapectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentulpectineu+, medial de ligamentul lacunar Fimbernat i lateral de vena femural. -acul herniarlas*nd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care p*n la formarea herniei nue0ist+, acoperit de oponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul e0tern+ acoperit deganglionul limfatic >irogov=osenmuller. Rernia descris este cea mai frecvent variant spredeosebire de alte varieti hernia prin lopa muscularT (Reselbach+, hernia ligamentuluilcunar (%augier+, hernia prevascular ('oschovit+, retrovascular (Flasser+, femuropectineal(ClocUuet+ s.a.

?


10/65

-acul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutulconuctivadipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte str*mt, orificiul fiind ine0tensibil, cue0cepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat.

Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rarcolonul, vezica sau apendicele.

Rernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede, modificrilorsuferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculoaponeurotice, care permit dezvoltareatransversal a bazinului. 6in acest motiv la femei ea este de : ori mai frecvent dec*t la brbai,

nt*lninduse aproape tot at*t de des ca i cea inghinal. oarte rar se nt*lnete la copii i uniori din cauzanedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datoritinelului herniar ine0tensibil i colului str*mt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav.

&n cazul herniei femurale fi0e, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticuldiferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale canceruluiorganelor pelviene+, cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz+ a crosei safenei interne, cuabcesul rece (pottic+, cu hernia inghinala, etc.

HERNIILE OM.ILICALEraiectul lor este direct, travers*nd peretele abdominal la nivelul

ombelicului. -e nt*lnesc 2 varieti ale herniilor ombilicale1+ hernia ombilical a nounscutului (e0omfalul sau omfalacelul+/4+ hernia ombilical a copilului/2+ hernia ombilical la adult.

%as*nd cele 4 varieti pe sama chirurgilor infantili (pediatrici+

ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este nt*lnit aproape ne0cluvitate (59;+ la femeele obeze, cu multe sarcini, dup 89 ani.

HERNIILE LINIEI AL.E'aoritatea lor este situat n spaiul 0ifoombilical, deaceea se mai numesc hernii

supraombilicale sau epigastrice. -pre deiosebire de cele ombilicale se nt*lnesc aproape ne0clusivitate la brbai (?8;+.

Rerniile subombilicale sunt rare, situate n special la 8 cm sub ombelic, unde seafl zona de minim reistent a liniei albe (linia 6ouglas+. Apar mai frecvent la hamali,halterofili, sunt de dimensiuni mici. -emnul principal este durerea n regiunea epigastric,nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. 6urerea este e0acerbat n efort imai ales dup mese, c*nd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. 6urerearitmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastroduodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de

tactic+ pot avea si caracter inrers 7 cci n 1:; cazuri hernia epigastric se asociaz cu boalaulceroasa. aptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia,fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie+.

%a palparea cu v*rful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai alesatunci c*nd are sac mic cu epiplon. &n asemenea situaie prinderea (ciupirea+ ntre police i inde0a sacului herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomicde hernie epigastric (simptomul 'oure'artinFregoire+.

HERHII RARERerniile ventrale laterale (laparocel+ 7 sunt hernii de slbiciune, c*tigate i se

formeaz ntro zon a peretelui ventrolateral, cuprins ntre marginea e0tern a dreptuluiabdominal (medial+, regiunea lombar (lateral+, grilaul costal (cranial+ i arcada femural(caudal+. -unt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare -pigel sau hernii al anuluilateral al peretelul abdominal (FerdG+ i sunt foarte rar nt*lnite.

Hernii "/t'rat"rii 7 rar nt*lnite, prezint mari dificulti pentru diagnostic, cutendina s se stranguleze frecvent, d*nd o mortalitate mare. Este o hernie care apare aproapee0clusiv la femeele de v*rst naintat (hernie de slbiciune+ i poate coe0ista cu alte hernii(femural, inghinal, ombilical+.

E0amenul radiologic poate pune n eviden 4 semne a+ imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul =ene+/ b+ anse de intestin subire dilatate, fi0e n regiunea obturatorie lombare.

ac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare i i

formeaz traiectul prin triunghiul lui #. >etit i patrulaterul lui Frpafelt.-acul herniar aunge frecvent subcutanat i conine epiplon, intestin subire i rareoricolon, ovar, splina sau chiar rinichi. -e stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese orireductibil.

Hernii$e i%c0ietice 7 sunt nt*lnite foarte rar i necunoscute dec*t dup strangularesau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, e0terioriz*nduse n regiunea fesier. raiectul lor

pornete din cavitatea pelvian i ptrunz*nd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sausubpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia suprapiramidal. Coninutulherniar intestinul subfire, colonul, epiplonul.

-imptomele sunt reduse n hernia simpl, manifest*nduse prin prezena uneitumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. &n caz de strangulare la semnele deocluzie intestinal, se asociaz prezena unei dureri de tip sciatic.

Hernii$e perinea$e sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmuluiperineal i se nt*lnesc, n special, la femei. 6eosebim hernii perineale mediane i laterale.

Rerniile perineale pot conine intestin subtire, epiplon, rect, colo trompa i ovar. Ele au tendinfrecvent la strangulare.

TRATAMENT!L HERNIILOR>rincipii generale-ingura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgical. &n cazurile

cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ 7 bandaul ortopedic.ratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandae care se opun e0teriorizrii

sacului herniar i a coninutului su. E0ist 4 tipuri de bandae 1+ rigide/ 4+ moi. $andaelerigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. $andaele moi sunt indicate n herniile

postoperatorii, c*nd operaia de herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraiaesuturilor+, iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. $andaul este inevitabil i nherniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de v*rst naintat cu dereglri serioase asistemului respirator, cardiovascular ceea ce face operaia imposibil. >urtarea bandaului (care

se mbraca n decubit dorsal+ dicteaz ngriirea special a dermei.>acienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtirespecial n condiiile staionarului cu profil terapeutic.

D pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile+,deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada

postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardiovascular i mai ales celrespirator. &n aceste cazuri, pe l*ng o pregatire special a sistemului cardiovascular irespirator, sunt indicate unele procedee, ca

a+ insuflarea o0igenului n cavitatea abdominal (42 1+ de c*teva orip*n la operaie/

b+ reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui banda solidpentru meninerea lor n aceast poziie timp de 42 sptm*ni p*n laoperaie .a.

19


11/65

6e menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii # mai e0ist cause,care mpiedic (am*n+ operaia, c procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei,furunculul, carbunculul, e0ema, etc.

Dperaia de hernie (herniotomie+ prevede 2 timpi operatoriia+ punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, p*n la nivelul

colului/b+ deschiderea sacului, tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea

abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i

necrozat .a.+ i rezecia sacului p*n la nivelul inelului herniar/c+ refacerea peretelui abdominal printro tehnic care variaz n funciede tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a

11


12/65

esuturilor adiacente.Anestezia cea mai rsp*ndit este cea local (novocain 9,4:9,:; procedeu

A."."inevsHi+ sau locoregional. &n hernii mari, n cele strangulate, la pacienii sensibili, lacopii, se refer anestezia general sau epidural.

>articularitile operatiei 7 herniotomie 1+ n herniile strangulate dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm estefi0at de ctre asistent, p*n a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselorstrangulate n abdomen fr inspecie respective. -uplimentar se verific starea ansei

intermediare n caz de hernie n forma de Q). 6ac sa constatat necroza intestinului iprezena sfacelului 7 se recurge la o laparotomie median sub anestezie general pentruefectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.4+ n herniile prin cliva (alunecate, a0iale+ se determin cu siguran organul alunecat, saculherniar se deschide ntre 4 pense anatomice i dup mobilizarea lui se efectueaz rezecia

pariala (n partea liber, cci unul din pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat+.-uturarea sacului rmas se efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organulherniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canaluluiinghinal.2+ n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime 7 se nlatur

partea liber, iar marginile peretoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului icordonului spermatic (operaia tip "inchelman+.

:+ n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular 7aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic (dezepidermizat+ dup procedeul Fosset

#anov.CHIR!RGIA HERNIILOR INGHINALE

%ichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi e0ecutat prin ntrirea(plastia + peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal.

&n plan cronologic se cere e0pus metoda (procedeul, manevra+ $assini (15ostempsHi prevede solidarizarea peretelui posterior prin fi0area sub cordonctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeurozeioblicului e0tern.

14


13/65

%amboul lateral al aponeurozei oblicului e0tern se situeaz n form de duplicatur(plie+ tot sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. &n poriunea medial pentruntrirea peretelui posterior se sutureaz cu c*teva fire aponeucroza mupschiului direct ctre

periostul pectineului i ligamentul >oupart.ehnica Cucudanov presupune sutuarea marginei e0terioare a aponeurozei

muchiului direct mpreun cu tendonul conunctiv (margine inferioar a muchiului oblicintern i transvers+ ctre arcada femural (ligamentul >oupart+ sub cordonul spermatic. -pre

deosebire de manevra >ostempsHi aponeuroza oblicului e0tern se plaseaz (face duplicatur+anterior cordonului.>entru solidarizarea (plastia, ntrirea+ peretelui anterior al canalului inghinal se

utilizeaz urmtoarele metode (tehnici, procedee+.ehnica Firard 7 marginea inferioar a oblicului intern mpreun cu muchiul

transvers se sutureaz anterior cordonului la ligamentul >oupart. 6easupra se situeaz pliamedial a aponeurozei oblicului e0tern peste care se plaseaz lamboul e0tern al aponeurozei.

ehnica -pasofeuHoHi 7 difer de precedenta prin faptul c oblicul intern,transversul i aponeuroza oblicului e0tern (segmentul medial+ se fi0eaz ctre ligamentul>oupart anterior cordonului cu acelai fir, peste acest strat se fi0eaz lamboul e0terior.

>rocedeul IimbaroKsHi 7 prevede aplicarea suturilor de tip B) n tehnica luiFirard-pasoHuHoHi.

ehnica 'art*nov 7 prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeurozeioblicului e0tern.

HERNIILE FEM!RALECalea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (6elageniere+ aproape

perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial. -eciunea arcadei femurale pe 14 cm, ne ofer o lumin bun asupra inelului femural. "om memoriza c inelul femural estembrobodit de un ir de arterii (superior a. epigastric inferioar, inferior a. obturatorie,medial anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral v. femural+. =efacereai ngustarea dup tehnica $assini se e0ecut cu fire neresorbabile, aduc*nd n plan profundtendonul conunctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.>oupart+tot la ligamentul Cooper.

Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului, asupra orificiului femural. #nciziai accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal+ sunt indicate n hernia femuralasociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi, n herniile femurale supravasculare (din liavascular+ i n herniile femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe l*ng tehnica

$aasini mai poate utiliza procedeul =uggi 7 nchiderea orificiului femural cu atutorul a 8suture ce unesc ligamentul >oupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastiaulterioar a celui din urma. &n herniile strangulate se utilizeaz incizia n form de ).

ehnica >arlavecio 7 presupune ntrirea orificiului femural cu autorul muchiloroblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul >oupart.

Hernii$e "#/i$ica$e&n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului.

Drificiul ombilical se ntrete aplic*nd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica %e0er+. &nherniile voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul itegumentele modificate care sunt obligatoriu e0terpate. Drificiul ombilical poate fi secionattransversal (tehnica 'eGo+ sau longitudinal (procedeul -apeHo+. >lastia peretelui abdominalse efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu.

Aceiai tehnica (-apeHo+ este utilizat i n hernia liniei albe.

12-13 G$anda #a#ar,Afeciunile chirurgicale a glandei mamare

FeneralitiFlanda mamar (la femei n limba vorbit 7 s*nul+ este un organ, care la r*nd cu

uterul st la temelia speciei umane i chiar de la bun nceput a st*rnit admiraia celor puternicii virilici fiind imortalizat de ctre poiei i sculptori. =m*n*nd i astzi obiect de admiraie iinspiraie ntre brbai n multe cazuri servete drept izvor a multor retriri i suferinzi ntrefemei. "orba e c de la o vreme ncoace sau nteit cazurile de mbolnviri a acestui organ cumultiple funcii (hormonal, erotic, alimentar, estetic+. E de auns s amintim trist statistic

7 n -BA fiecare 15 min., iar n 'oldova fiece zi moare o femeie de cancer mamar, ca s nedm seama de importana faptului ca atare.

Anticip*nd dezvluirea problemei n cauz n ordinea respectiv vom sublinia, ccauza principal a tuturor leziunilor glandei mamare ncep*nd cu un fibroadenom banal iinclusiv cancerul mamar, este n direct legtur cu particularitile vieii se0uale a femeii, cudereglrile hormonale din sistemul hipofiztiroidglanda mamarovar.

@oiuni de anatomie i fiziologie-*nul (glanda mamar+ de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar

conve0 i una posterioar uor concav. -e situeaz n regiunea mamar care se ntinde de lacoasta a 4a sau a 2a p*n la al 3lea sau a arenchimul este format dinapro0imativ 49 de lobi glandulari dispui radial n urul areolei, fiecare confirm*nduse cu uncanal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printrun orificiu numit porgalactofor. iecare log glandular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. -troma este formatdin esut conunctivovascular, care mparte parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi ilobuli.

-*ngele arterial care alimenteaz s*nul provine din a.mamar intern (39;+,a.mamar (toracic+ e0tern (29;+ i ramurile arterelor intercostale (19;+. Circulaia venoas as*nului este dispus sub form a 4 reele una superficial i alta profund. =eeaua superficiale situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n urul areolei o reea anastomotic,numit cercul venos Raller.

=eeaua venoas profund se varsmedial n vena mamar intern/lateral n vena mamar e0tern/

posterior n venele intercostale.=eflu0ul limfei din cvadrantele e0terne se ndreapt spre gamglionii a0ilari divizai n 2 nivele(ganglionul Vorgins+, de la cvadrantele interne n ganglionii infra i supracerviculari.

6iagnosticul afeciunilor glandei mamare se va face n baza urmtoarelor momenteanamneza/inspecia/

palparea/biopsia (e0foliativ, prin puncie i operatorie+/citoscopia/radiografia/

mamografia fr i cu contrast/

12

12


14/65

mamarografia/termografia/B-F, C/scanarea cu izotopi.Clasificareoate afeciunile glandei mamare pot fi incluse n urmtoarea schemAfeciuni congenitaleAmastia 7 lipsa total a glandei mamare (uni sau bilateral+. Este o anomalie destul de rar i

se asociaz cu cea a ovarelor sau cu alte montruoziti. ratamentul se reduce la operaiiplastice.Atelia 7 lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt*lnit.Aplazia (micromastia+ 7 dezvoltarea incomplet a unei sau a ambelor glande/ este nsoit deincompeten funcional.Ripermastia (macromastia+ 7 este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau dehipertrofia esutului glandular. E0ist n 2 forme n perioada puerpetal, n cea de maturitatesau n timpul graviditii. >oate fi tratat medicamentos (hormoni androgeni+ cu rare succesedealtfel sau chirurgical 7 rezecia parial sau total a glandei.>olitelia (hipertelia+ 7 surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul aa ziselor linii delapte) (linia lactee+, care merge din a0ila la organele genitale e0terne. 6e cele mai dese orimamelonul au0iliar este situat sub glanda mamar pe linia de trecere. -ub aspectuloncoprofila0iei 7 tot ce e n plus se nltur pe cale chirurgical.>olimastia 7 apariia glandelor mamare au0iliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de cele

mai dese ori n fosa a0ilar+. iind l ipsite de mameloane nu funcioneaz. Este indicat operaiade nlturare ca moment de profila0ie a cancerului.

Afeciuni infecioase i parazitareAcute 7 mastita acut/ flegmonul i gangrena glandei mamare. $oala 'ondor 7 tromboflebitavenelor superficiale a s*nului.Cronice 7 mastita cronic. Falactocelul 7 colecie inflamatorie aprut dup ntrerupereaalptrii prin obstrucia unui canal galactofor.-pecifice 7 tuberculoza mamar i sifilisul mamar.%eziuni parazitare 7 actinomicoza mamar, sporotricoza mamar, chistul hidatic al s*nului.

Riperplaziile dishormonale 7 mastopatiileumorile s*nului

umori benigne 7 adenofibromul, lipomul/umori maligne 7 cancerul, sarcomul etc.@e vom opri doar la unele din cele mai rsp*ndite afeciuni ale glandei mamare.'astita acut6e cele mai dese ori este lactogen (595:;+ i numai n 1:49; cazuri poate fi nt*lnit nafara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. actorul microbian n 54; cazuri este prezentatde stafilococ, ns pot fi nt*lnii i ali microbi (streptococul, colibacilul+, precum i floraasociat. &n ultimii ani tot mai des se nt*lnete mastita anaerob cu o evaluare rapid i un

prognostic sever. &n evoluia sa procesul inflamator trece prin c*teva faze seroas, infiltrativ,abcedant i gangrenoas. ocarul poate fi localizat n diferite locuri subcutanat, subareolar,intramamar, retromamar.

'astita este antecedat de fisura mamelonului i lactostaz i ncepe cu dureriviolente i creterea temperaturii corporale. %ocal determinm toate semnele celsiene. -*nuldevine turgescent, cea mai mic atingere provoac dureri insuportabile. 6in aceast cauz

starea general a bolnavei devine grav. 6urerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii,insomnie. Alptarea copilului din s*nul lezat devine imposibil. >lastronul aprut din prima zi

peste 28 zile se transform ntrun abces, deasupra cruia determinm fluctuena.ratamentul n primele 4 faze (seroas i infiltrativ+ este conservativ (antibiotice,

bloca retromamar, anticoagulani, scurgerea s*nului, pr*nie reci sau punga cu ghea, fi0areas*nului n poziie elevat i compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului+.%a apariia fluctuenei 7 deschiderea abcesuui printro incizie radiar sub anestezie general icu drenarea (preferabil nchis+ a cavitii purulente.

'astita cronicEste rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului cu antibiotice insuficientsau incomplect. Clinic afeciunea se traduce prin durere i impstare localizat/ palparea punen eviden o zon dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde i neaderat lategumente. Bneori la presiunea s*nului apare puruiul din mamelon. 6iagnosticul este c*teodatdificil de stabilit i mastita cronic nu este descoperit dec*t prin tulburrile de ordin digestivsau infecioase pe care le prezint sugarul. Eroarea cea mai grav este confundarea abcesuluicronic cu o tumoare benign sau malign. >uncia, sau preferabil e0cizia e0ploratoare, estemilocul sigur de a stabili diagnosticul corect.

ratamentul const din e0cizia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid.uberculoza mamarEste o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate genital, cauzele favorizantefiind sarcina i alptarea. 6in punct de vedere anatomopatologic, se pot nt*lni mai multe

forme, din care reinem n ordinea frecveneiforma desiminat, reprezentant de o multitudine de noduli cazeoi rsp*ndii n gland/forma confluent, care realizeaz o pung abcedat/forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos/forma supeficial, reprezentat de mici noduli situai perimamelonar, aceti noduli pot s seulcereze i s fistuleze/galactoforita tuberculoas, nchistat sau vegetant.6iagnosticul tuberculozei mamare este uor de stabilit, cu e0cepia fazelor tardive.Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia a0ilar precoce 7toate acestea permit de a stabili diagnosticul i de a e0clude adenomul mamar, mastita cronic,cancerul incipient. E0amenul puroiului este de un real folos n stabilirea diagnosticului pozitivi diferenial/ n formele fibroase, doar e0amenul biopsic stabilete diagnosticul sigur.ratamentul const din utilizarea prelungit a medicaiei antibacilare, la care uneori este

necesar de a asocia tratamentul chirurgical incizia sau e0cizia leziunii.8. -ifilisul mamar>oate fi nt*lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Pancrul s*nului este rar nt*lnit,fiind totui a doua localizare a ancrului e0tragenital, dup cel al buzelor. Apare pe mamelon,areol sau chiar pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marginile regulate,

prezent*nd o induraie tipic. Adenopatia a0ilar e0ist totdeauna.-ifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul s*nului. 'astitele sifilitice teriaresunt foarte rare, mbrc*nd fie forma nodular (goma s*nului+, fie forma difuz,

pseudotumoral. ratamentul sifilisului mamar se ncadreaz n tratamentul general alsifilisului.:. Actinomicoza mamarAfeciune rar, se nt*lnete n dou moduri de infectare primitiv sau, mai frecvent, secundarunei invadri plec*nd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan.6iagnosticul se stabilete n urma unui e0amen histologic (biopsia+ sau e0amin*nd secreia

18

18


15/65

fistulelor n urma ulceraiei leziunii. ratamentul este chirurgical i const n rezecia parial as*nului n cazul unei leziuni limitate, sau din amputaia s*nului invadat n totalitate.3. Chistul hidatic al s*nului reprezint o localizare rar a afeciunii i poate fi nt*lnit la femeiletinere n perioada de activitate genital sau de alptare. #nfecia invadeaz glanda, probabil prinanastomoze care unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent+ cuvenele mamare.6iagnosticul preoperator este e0trem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n

prezena antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice aacestei maladii. ratamentul const dintro rezecie cuneiform a mamelei, cu e0tirpareachistului i esutului glandular nconurtor n cazul infectrii secundarea s*nului, se impune itratamentul focarului primitiv.oart denumirea de mastopatii) i sunt rezultatul proliferaiei esutului glandular caconsecin a tulburrilor hormonale 7 dereglarea legturilor hipofizatitoidmamelovare.Este descris i sub alte denumiri boala chistic), boala =eclus) (1552+, boala-chimmelbuch) (15?9+. Este rsp*ndit printre femeile n v*rst de 29:9 ani, apro0imativ n2989; cazuri. Este cea mai frecvent nt*lnit afeciunea s*nului i mrete riscul de cancermamar. 6eseori la purttoare de mastopatii se depisteaz procese inflamatorii a ane0elor imodificri chistice n ovari.-#'>D'AD%DF#E

-emnele de baz ale mastopatiilotr sunt durerea, induraia s*nului i eliminri dinmamelon. 6urerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas,senzaie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr i g*t. &n multe cazuri se observ eliminri

colostrale, seroase sau sangvinolente.6eosebim forma difuz i nodular. orma difuz la nceput se manifest prin

semnele susnumite numai n timpul menstrelor. 'ai t*rziu periodicitatea dispare, durerile scadn intensitate, iar induraia devine permanent.

6#AF@D-#CB% este nlesnit de urmtoarele investigaii citologia e0udatului, biopsiapunctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia glandei mamare. orma nodular necesito difereniere minuioas cu cancerul s*nului. Acesta din urm are unele semne specifice, cumsunt apare mai des dup 89:9 ani, nu este dureros, este mult mai dur dec*t esuturile adiacentei nui bine delimitat/ nodul este puin fle0ibil, concrescut cu esuturile adiacente i cu pielea,ultima are aspectul coarei de portocal) i manifest semnul capitonaului) (derma esterigid i nu se ncreete+. 'amelonul deseori este n stare de retracie i prezint eliminrisangvinolente. 6e regul, depistm adenopatie e0ilar asociat (ganglionul Vorghius+.

6ubiile diagnostice pot fi nlturate prin intermediul e0amenului histologic (biopsiapunctatului+.=AA'E@B%

orma nodular are o intervenie chirurgical tip rezecia sectoral sub anestezielocal cu e0amenul histologic ulterior.

orma difuz de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. >*n la 89ani se administreaz analgetici, electroforez cu novocain, vitaminele A, $1, $4, $3, C/microiodid de Haliu n soluie de 9,4:; c*te 19ml pe zi n perioada intermenstrual, timp de unan de zile. 6up 89 ani se administreaz preparate androgene metiltestosteron saumetilandrostendiol 4929 mg n zi sau testosteron propionat n soluii de :;:mg iLm n

perioadele intermenstruale.5. Adenofibromul (fibroadenomul+

Este o tumoare de mrimea unui s*mbure de cirea, a unei alune sau, uneori c*t onuc. Are suprafa regulat i relativ rotund, uneori lobulat, format dintrun esut ferm, alb

ro/ uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori nsader intim cu restul glandei.

Ristologic adenofibromul este constituit de o proliferare epitelial i conunctiv/elementele componente pstreaz totdeauna o structur tipic.

6in punct de vedere clinic nt*lnim adenofibromul cu ma0imum de frecven lafemeile tinere, ntre 4929 de ani. umoarea este descoperit nt*mpltor palp*nd glandamamar ntre m*n i grilaul costal se constat c formaiunea este rotund sau ovoid, netedsau boselat, de consisten ferm sau elastic, indolor i de cele mai multe ori mobil nraport cu tegumentele i cu planurile profunde, bine delimitat de restul esutului glandular.>rezena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n a0il. Adenofibromul poatecrete n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a aunge la dimensiuni

prea mari.'etodele de diagnostic sunt aceleai ca i n mastopatii precum i diferenierea de

cancer e la fel necesar.6in punct de vedere terapeutic tumoarea trebuie e0tirpat n totalitate. Atunci c*nd

este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu uurin c*nd tumoarea este aderentsau cu prelungiri n esutul glandular adiacent se va e0tirpa un sector conic din gland pentru anu risca o e0erez incomplet 7 rezecia sectoral a glandei. &ntotdeauna se va practica o incizieestetic. &n mod obligatoriu, chiar dac nu sunt semne clinice de malignitate, operaia se vae0ecuta n paralel cu biopsia e0temporanee, care hotrte definitiv natura tumorii i tipuloperaiei.

?. Finecomastia

Este o patologie dishormonal i se manifest prin hipertrofia glandei mamare labrbai. >oate fi fiziologic (prin e0ces de hormoni esterogeni+ sau secundar (prin scdereatitrului de hormoni androgeni+. Finecomastia fiziologic se nt*lnete n trei perioade 1+neonatal/ 4+ adolescen/ 2+ senescen. %a biei ginecomastia poate nsoi tumorilehormonale active feminizante din glandele se0uale. Finecomastia apare uneori n tulburrile desecreie hipofizar, corticosuprarenal, se remarc i n ciroza hepatic. ormele clinice deginecomastie la adolsceni au caracter difuz, iar cea nodular se produce la aduli. 6eficienaandrogen care apare cu v*rsta (:939 ani+ poate genera sindromul Ieinefelter, care semanifest prin ginecomastie, hipogonadism i azoospermie.

ratamentulEste orientat spre normalizarea funciei organelor endocrine. =ezultate ncuraatoare

sau obinut la administrarea testosteronului i citratului de tamo0ifen. &n formele ce nu cedeaztratamentului hormonal se e0tirpeaz glanda mamar pstr*nd mamelonul cu e0amenul

histologic ulterior.

17-3 !$cer'$CR#=B=F#A B%CE=B%B# FA-=D6BD6E@A% $oala ulceroasa este una dintre cele mai raspindite afectiuni. Are o incidenta crescuta (1914;+,constituind o cauza maora de morbidi tate si mortalitate in tarile industrializate (#."eream, 1??


16/65

#.A@AD'#E -# #V#D%DF#E

-D'ACB% are 4 parti anterior si posterior, care se unesc prin 4 margini curbura mica sicurbura mare. 6eosebim 8 parti componente 1+ partea cardiala prelungire a esofagului (impreuna cu portiunea a esofagului formeaza cardiacu sfincterul cardioesofagian/ 4+ portiunea pilorica si sfincterul piloric/

2+ corpul stomacului portiunea intermediara/ si 8+ fundul stomacului cu bula de aer. "ascularizarea stomacului pe mica curbura anastomozeaza intre ele a.gastrica stinga(a.coronara+, iesita direct din trunchiul celiac, cu a. gastrica dreapta, afluent al a.hepatice comune.>e marea curbura se intilnesc a.gastroepiploica dreapta (din a.gastroduodenala+ si a. gastroepiploicastinga (din a.lienala+. #n portiunea fundica alimentatia are loc din aa.gastrice scurte, ramurile alea.lienale. "enele cu aceliasi denumiri sint afluente a v.porta. #n regiunea cardiei are loc anastomoza

portocavala dintre venele stomacului si cele ale esofagului, care capata mare valoare in cirozahepatica. #nervatia stomacului cuprinde fibre de origine simpatica si parasimpatica. -impaticul ianastere din coloana intermedioe0terna a maduvei, intre C5 si %4 si inerveaza stomacul prinintermediul nervilor splanhnici.

>arasimpaticul (nervii pneumogastrici+ este constituit in nuclei de origine bulbara. %a nivelulesofagului abdominal destingem pneumogastricul anterior (sting+ si posterior (drept+. "agul(parasimpaticul+ face legatura intre hipotalamusul anterior si stomac/ el permite astfel castomacul sa suporte efectul stimulator cortical. -impaticul asigura legatura intre partea posterioaraa hipotalamusului si centrii simpatici din trunchiul cerebral si maduva. 6in punct de vedere fiziologic simpaticul este inhibitor al motoricii si al secretiei gastrice/ eleste deasemenea vazoconstrictor si deschide sunturile arteriovenoase din submucoasa gastrica.Aceste ultimile doua actiuni deminueaza circulatia sangvina in mucoasa gastrica. "agul areefect invers el este nervul motor si secretor, el este vazodilatator si inchide sunturile arteriovenoase. 6BD6E@B% are 8 parti

1+. partea orizontala superioara, care contine bulbul duodenal/ 4+. partea descendenta/ de la onctiunea duodenala superioara pina la onctiunea duodenalainferioara si unde se afla papila "ater cu sfincterul Dddi/ 2+. partea orizontala inferioara situata posterior de mezenterium/ 8+. partea ascendenta, care trece in intestinul subtire, formind onctiunea duodenoeunala. "ascularizarea duodenului este asigurata de a.pancreatoduodenala superioara (dina.gastroduodenala+ si de a.pancreatoduodenala inf., esita din a.mesenterica superioara. >eretiigastrici si duodenali sunt constituiti din 8 straturiseroasa, musculara dispusa in strat longitudinal,circular si oblic. #ntre straturi longitudinal si circular se gaseste ple0ul nervos Auerbah. #nsubmucoasa se gaseste ple0ul nervos 'eissner. 'ucoasa este acoperita de epiteliu unistratificat sicontine multe glande. Flandele gastrice constitue cea mai mare parte a mucoasei. Flandele gastrice se diferentiaza in 2

categorii cardiale, o0intice (fundice+ si antropilorice.

Flandele cardiale ocupa o suprafata redusa (pina la : cm+. #n componenta lor intra celulesecretoare de mucus. Flandele fundice ocupa roba permite aprecierea maseide celule secretante si a tipului de secretie umorala. "alorile ale debitului RCl sunt de 4989mEULora pentru barbati si 1315 mEULora pentru femei.

13

13


17/65

-ecretia @DCB=@A. >roba se efectueaza intre orele 49 si 5, e0traginduse din ora in ora toatasecretia gastrica si determininduse secretie. %a omul sanatos se obtine apro0imativ :99 ml sucgastric, care contine 1549 mEU RCl, cu o pauza secretorie cu minimum de secretie intre orele 48si 8. #n ulcerul duodenal sau sindromul VollingerEllison e0ista o stare dissecretorie cu crestereaatit a cantitatii secretiei cit si a RCl si care are o cursa ma0ima tocmai intre orele 48 si 8. ##. E#D>ADFE@#E. #n etiopatogenia ulcerului gastroduodenal au importanta mai multi factori hiperaciditatea,

deminuarea rezistentei mucoasei, stressul si factorul microbian (Relicobacter pGlori+. 6reptfactori predispozanti sunt intilniti factorul ereditar, afectiunile asociate, particularitatileconstitutionale, si factorii nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul+, unele substante medicamentoase(corticosteroizii, antiinflamatoarele nonsteroide indometacinul, aspirina+. 'ecanizmul principalin aparitia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cind in cel duodenal secretiagastrica marita. ###. C%A-##CA=E. Blcerul poate fi 1+. ACB de dimensiuni mici (d circa 1 cm+ inconurat de o zona puternic edematoasa,hiperemica. >erforeaza mult mai frecvent decit cele cronice. 4+. C=D@#C, calos, care de obicei in stomac are 4: cm, iar in duoden 14 cm, si are o zonafibroasa, care constitue cu timp un bloc aderentialfibros cu organele vecine.

2+. 6E -=E-- sunt leziuni, care apar pe fondul unor agresiuni grave care pot fi leziunicerebrale (ulcer Iushing+, arsuri intinse grave (ulcer Iurling+, stari septice, politraumatisme,interventii chirurgicale maore. -unt leziuni acute, care apar pe mucoasa anterior sanatoasa.%ocalizat mai frecvent in stomac. -e manifesta cel mai des sub forma hemoragica. Bneori serealizeaza sub forma unei leziuni difuze (gastrita eroziva+ cu eroziuni superficiale multiple. 8+. -#@6=D'B% VD%%#@FE=E%%#-D@ B%CE=B% FA-=#C. %ocalizarea ulcerului gastric este cel mai frecvent pe curbura mica,dupa care urmeaza peretele anterior, peretele posterior, regiunea prepilorica si marea curbura.Clasificarea ulcerului gastric dupa localizare si nivel secretor a lui Oohnson # tip ulcerele micii curburi cu secretia gastrica scazuta. -e intilneste la pacientii cu grupasangvina A (##+. ipul ## ulcerele micii curburii in asociere cu un ulcer duodenal si cu un nivel secretor normal. ipul ### ulcerele prepilorice antrale cu hipersecretie gastrica acida. B%CE=B% 6BD6E@A% in ?2?:; cazuri se situeaza in bulbul duodenal, imediat mai os deinelul piloric mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior si in 4:; cazuri seobserva ulcerul Tin oglindaT, denumite THissingT ulcere. 'ai rar (:A %DCA%#VA=E a+ perforatia ulcerului gastric/ b+ perforatia ulcerului duodenal. 2. 6B>A E"D%BA=E a+ perforatie in peritoneu liber/ b+ perforatie inchisa sau oarba/ c+

perforatie atipica/ d+ perforatie acoperita.

A$%DB% C%#@#C. #n evolutia perforatiei tipice se disting clar 2 perioade 1+ de soc/ 4+ de pseudoameliorare/ 2+ de peritonita. Cel mai caracteristic semn este durerea, care survine brusc si brutal, asemanata de 6ieulafoGcu o Tlovitura de pumnalT. 6urerea este atit de pronuntata, ca aduce la stare de soc fata este

palida, e0prima suferinta, bolnavul este nelinistit, are transpiratii reci. -e constata hipotensiunearteriala, temperatura scazuta sau normala, puls TvagalT bradicardie. %imba este umeda, curata.>ozitia este cea culcat pe spate sau in decubit lateral pe dreapta cu e0tremitatile inferioarefle0ate spre abdomen. -ediul durerii la inceput este epigastrul sau epigastrul si hipicondruldrept. Bneori durerea iradiaza in clavicula si omoplatul drept (simptom EleHer+. "ome lipsesc ori pot fi unice. %a inspectie bolnavul este in pozitie antalgica, se observa un

abdomen imobil, rigid, care nu respira. >alparea pune in evidenta contractura muschilorabdominali. %a aceasta perioada peritonita poarta un caracter e0clusiv chimic. Contractura esterigida, tonica si permanenta, cuprinzind rapid tot abdomenul si realizind tabloul clasic alTabdomenului de lemnT. riada 'ondor include durerea, contractura si antecedentele ulceroase. Contractura este insotita de o hiperestezie cutanata. 6ecompresia brusca a peretelui abdominaleste foarte dureroasa (semnul $lumberg+. -unt prezente si alte semne ale peritonitei difuzesemnul clopotelului ('endel=azdolschii+, semnul tusei. 6upa 4929 min de la perforatie putem constata la percutie disparitia matitatii hepatice,

provocate de gazele, care au invadat cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu+. >erioada de soc tine 83 ore, dupa care urmeaza o ameliorare a starii generale, denumitaTperioada de pseudoameliorareT, cind durerea abdominala scade in intensitate, temperatura estenormala, pulsul se mentine la nivelul nu mai sus de ?9 bataiLmin. 6urerea se resimte cu intensitatein fosa iliaca dreapta, unde constatam percutor matitate deplasabila (simptomul Ierven+.Vgomotele intestinale lipsesc. Apare simptomul frenicus. useul rectal constata o bombare sideclanseaza durere la nivelul fundului de sac 6ouglas (Ttipatul 6ouglasuluiT sau simptomulIullencampfFrassman+. $olnavii in aceasta perioada refuza de a fi operati, cred in insanatosiredeplina. >este 1914 ore de la debutul bolii starea se agraveaza pulsul este accelerat, A scade,temperatura corpului creste, respiratia devine accelerata si superficiala. Abdomenul este balonatsi foarte dureros, dispar eliminarile de gaze. 6in acest moment perforatia intra in faza a treia faza

peritonitei generalizate. 6#AF@D-#CB% se bazeaza pe datele de anamneza


18/65

E0amenul radiologic in pozitia verticala evidentiaza pneumoperitoneul ca o imagine gazoasa,in forma de semiluna, situata intre ficat si hemidiafragmul drept. Bneori pneumoperitoneu apare

bilateral. >entru prima data pneumoperitoneu in ulcerul perforat a fost descris de catre %evi6orn(1?12+. Acest semn este prezent in erioada de peritonita cere diferentiere cu ocluzie intestinala si tromboza vaselormezenteriale. #n >E=D=A#E ACD>E=#A (-hnittler, 1?14+, intilnita in 194?; cazuri, orificiul perforanteste obliterat de fibrina, de masele alimentare sau acoperit de un organ vecin si scurgereacontinutului gastric in cavitatea peritoneala este oprita. 6upa debutul acut fenomenele seamelioreaza. >entru aceasta forma este caracteristica o contractura musculara, situata in patratulabdominal superior pe d

Documents

Chirurgie - Suport de Curs