Chirurgische Therapie bei infektiöser Keratitis

Thermokauterisation - Keratoplastik à chaud

P. MaierUniversitäts-Augenklinik Freiburg

Freiburger Hornhauttag 2006

ThermokauterisationHistorie

ErstbeschreiberKarl Wessely 1912

Wessely, Karl: Weitere Erfahrungen in der Behandlung des Ulcus serpens mit dem Dampfkauter und der Dakrycystitis mit Jodtinkturinjektionen. Ber. Ophthal. Ges., 1913. - Wiesbaden, J.F.Bergmann, 1914, 8, S.155-162, OBrosch.

ThermokauterisationIndikationen

• Therapierefraktäre Hornhautulcera– Bakteriell– Mykotisch– Herpes simplex Virus bakteriell superinfiziert

ThermokauterisationWirkweise

⇒ Direkte Keimzahlreduktion

⇒ Verbesserung der Antibiotika-Penetration

Thermokauternach Wessely

ThermokauterisationAblauf

• Tropfanästhesie• Abrasio über infiltriertem Areal• Entfernung nekrotischen Materials mit Hockeymesser

=> Kultur/Keimisolierung• Thermokauterisation

=> Koagulation des entzündlichen Gewebes• Entfernung koagulierten Materials mit Hockeymesser• Ggf. Wiederholung der Thermokauterisation • Lokale Antibiose, ggf. Amniondeckung

Thermokauterisation bei bakteriellem Hornhautulkus

ThermokauterisationRisiken

• Schrumpfung des Stromas• Refraktionsänderung• Verstärkte Narbenbildung

Keratoplastik (PKP) à chaudIndikationen

• Nicht beherrschbare infektiöse Keratitis– Bakteriell– Mykotisch– Herpes simplex Virus– Acanthamöben

• (Drohende) Perforation– Trophisch– Immunologisch (rheum. Arthritis, U. Mooren, Atopie,...)

Keratoplastik à chaudIndikationen

Infektiöse Erkrankungen(109) 40%

ImmunologischeErkrankungen(63) 23%

Bakteriell/Pilze (96)35%

Herpes simplex Virus (83)31%

Acanthamöben (13)5%

Limbusinsuffizienz (8)3%

Rheumatisch (14)5%

Atopisch (12)4%

Verschiedene (29)11%

Unklare Ulcera (17)6%

Bakterielles Hornhautulkus

Konservative Therapie⇒ Lokale Antibiose⇒ Syst. Antibiose bei

intraok. Beteiligung

Operative Therapie⇒ Thermokauterisation⇒ PKP (à chaud)

Bakterielles Hornhautulkus nach LASIK

Erreger• Atyp. Mykobakterien

z.B. M. chelonae, M. fortuitum

Therapie• Früh Flaplift mit

Erregerisolierung• Intensive Antibiose

nach Antibiogramm• Flapamputation• Thermokauterisation• Evtl. PKP à chaud

Pilzkeratitis

Konservative Therapie⇒ Lokal + syst. Antimykotika

z.B. Amphothericin B, Voriconazol

Operative Therapie⇒ Thermokauterisation⇒ PKP (à chaud)

Herpes simplex Virus Ulkus

Konservative Therapie⇒ Lokal Aciclovir + Antibiose⇒ Syst. Aciclovir und

Steroide

Operative Therapie⇒ Amniontransplantation⇒ PKP (à chaud)⇒ Postop. Immunsuppression +

systemisch Aciclovir

Akanthamöben KeratitisKonservative Therapie

⇒ Lokal⇒ Diamidin-Derivate

⇒ Polyhexamethylenbiguanid

⇒ Aminoglykoside

⇒ Erfolgreich, wenn Diagnose innerhalb < 6 Wochen

Operative Therapie

⇒ PKP à chaud mit Kryo⇒ Häufig Re-Keratoplastik

⇒ Postop. 6 Monate antiparasitär

Ulkus nach Verätzung

Operative Therapie⇒ Amniontransplantation zur

„Überbrückung“ ⇒ HLA-gematchte

Limbokeratoplastik (à chaud)

⇒ Postop. systemische Immunsuppression

Atopischer Hornhautplaque

Konservative Therapie⇒ Lokale Steroide

Operative Therapie⇒ Plaqueabtragung⇒ Primär keine PKP

Prognose nach Keratoplastik à chaud

Normalrisiko 86.9%

Nachbeobachtung (Tage)150010005000

Ant

eil k

lare

r Tra

nspl

anta

te

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Hochrisiko 70.2%

A chaud 67.9%

Kaplan-Meier Überlebensfunktion

p<0,005

Keratoplastik à chaudPrognose nach Indikation

86,9%

63,2%

78,8%

56,4%

70,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Mikrobiell Herpes simplexVirus

Immunologisch Hochrisiko Normalrisiko

Ant

eil k

lare

r Tra

nspl

anta

tena

ch 1

500

Tage

n

Keratoplastik à chaudUrsachen Transplantatversagen

31%

14%

10%0%

7%

38%

13%

41%33%

0%

0%

13%

Mikrobiell ImmunologischHerpetisch

UnbekanntGlaukomBakt. UlkusOberflächeIrrever. IRRezidiv

59%

6%

0%

12%

0%

23%

Systemische Immunsuppression

Kaplan-Meier Überlebensfunktion

Nachbeobachtung/Tage150010005000

Ant

eil k

lare

r Tra

nspl

anta

te

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Immunsuppression77,4%

Keine Immunsuppression

63,5%

p = 0,01

Zusammenfassung

Thermokauterisation• Kurzer Eingriff in Tropfanästhesie• Verbessert und beschleunigt Abheilung bakterieller

(superinfizierter) und mykotischer Ulcera

PKP à chaud• Hochrisikosituation• Im entzündungsfreien Intervall günstiger• Prognose von der Indikation abhängig• Systemische Immunsuppression meist notwendig