Cues Nursing Diagnosis Scientific Reason Planning Intervention Rationale Evaluation

Objective:-weight loss (from 69kg-58kg) -pale in overall appearanceWeakness -decrease RBC (4.40x1058kg) -pale in overall appearanceWeakness -decrease RBC (4.40x1013/L) -no rice for the past 6 months during dinner. -loose biceps and triceps skin folds.

 Imbalance Nutrition: Less than Body Weight related to self-imposed dietary restrictions, lack of information and poor choice of kind of foods as manifested by weight loss. Pale in overall appearance.

 Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs. Source:Nurse’s Pocket Guide by M. Doenges

 Short Term:After 6 hours of nursing intervention, the patient will be able to verbalize understanding of causative factors when known and the necessary interventions. Long Term:The patient will be able to demonstrate behaviours, lifestyle changes to maintain health and appropriate weight.

 1.Established NPI 2.Assess weight, BMI. 3.Encourage several small nutritious meals. 4.Evaluate total daily food intake. 5.Emphasize importance of well-balanced, nutritious intake. Provide information regarding individual nutritional needs and ways to meet these needs within financial constraints.

 1.To gain client’s confidence.2.To establish baseline parameters.3.To meet nutritional needs.4.To reveal possible cause of imbalance and changes that could be made in client’s intake.5.Compliance to realistic diet modifications.

 Short Term:Served foods are tolerated and verbalized understanding of other interventions to attain balance nutrition. Long Term:Lifestyle changes are demonstrated and actualized to maintain healthy balance. 

Cues Nursing Diagnosis Scientific Reason Planning Intervention Rationale Evaluation

Objective:-weight loss (from 69kg-58kg) -pale in overall appearanceWeakness -decrease RBC (4.40x1058kg) -pale in overall appearanceWeakness -decrease RBC (4.40x1013/L) -no rice for the past 6 months during dinner. -loose biceps and triceps skin folds.

 Imbalance Nutrition: Less than Body Weight related to self-imposed dietary restrictions, lack of information and poor choice of kind of foods as manifested by weight loss. Pale in overall appearance.

 Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs. Source:Nurse’s Pocket Guide by M. Doenges

 Short Term:After 6 hours of nursing intervention, the patient will be able to verbalize understanding of causative factors when known and the necessary interventions. Long Term:The patient will be able to demonstrate behaviours, lifestyle changes to maintain health and appropriate weight.

 1.Established NPI 2.Assess weight, BMI. 3.Encourage several small nutritious meals. 4.Evaluate total daily food intake. 

5.Emphasize importance of well-balanced, nutritious intake. Provide information regarding individual nutritional needs and ways to meet these needs within financial constraints.

 1.To gain client’s confidence.2.To establish baseline parameters.3.To meet nutritional needs.

4.To reveal possible cause of imbalance and changes that could be made in client’s intake.

5.Compliance to realistic diet modifications.

 Short Term:Served foods are tolerated and verbalized understanding of other interventions to attain balance nutrition. Long Term:Lifestyle changes are demonstrated and actualized to maintain healthy balance. 

Cues Nursing Diagnosis Scientific Reason Planning Intervention Rationale Evaluation

Subjective:-insomia -restlessness -too much talking -coo extremities -sweating -expresses financial concerns -increase BP: 150/100 mmHg -increase RR: 21cpm

 Anxiety (severe) related to situational crisis and stress AMB too much talking; restlessness secondary to upcoming surgery.

 Vague uneasy feeling of discomfort of dread accompanied by an autonomic response (the source of ten non- specific or unknown to the individual) a feeling of apprehension caused by anticipation of danger. It is an altering signal that warms of impending danger and enables the individual to take measures to deal with threat. Source: Nurses pocket guide by M. Doenges

 Short Term: after shift, the patient will appear relaxed and report anxiety is reduced to a manageable level. Long Term: Identify healthy ways to deal with and express anxiety.

 1.Established NPI 2.Monitor VS 3.Observe Behaviours 4.Notes reports of insomnia. 5.Reviewed Coping skills in post. 6.Established therapeutic relationship, conveying empathy and unconditional positive regard. Note SN needs to be aware of own feelings of anxiety or uneasiness exercising core. 7.Provided accurate information about the situation . 8.Provided comfort measures (e.g calm and quiet environment, warm bath or backrub.

 1.To alleviate fear and to gain confidence. 2.To identify physical responses associated with both medical and emotional conditions.  3.Which can point to the client level of anxiety. 4.Which may be behavioural indicator of use of withdrawal to deal with problems. 5.To determine those that might be helpful in current circumstances. 6.To avoid the contagious effect of transmission of anxiety.7.Helps client identify what is reality based. 8.To promote relaxation.  

 Short Term: Goal met The patient appeared relaxed and verbalized decreased of anxiety.  Long Term: The patient verbalized and actualizes healthy ways to deal with and express anxiety. 

Assessment Problem/Diagnosis Scientific Reason Planning/ Goal Intervention Rationale Evaluation

-(+)epigastric tenderness upon admission -facial grimace -irritable -guarding behaviour -BP 150/100 mmHg

Alteration in comfort; Pain related to inflammation of the gallbladder

Due to the presence of stones in the gallbladder that causes some obstruction in the cystic duct which in turn causes a sharp pain on the right part of the abdomen that causes discomfort to patient. Referrence:Afdhal NH. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In: Goldman L, Ausiello D. (eds.). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007. 

Short term goal: After 6 hours of nursing intervention Patient will be able to verbalize relief from pain and there is less autonomic responses to pain.  Long term goal: Patient will be able to identify ways on how to relieve discomfort during reoccurrence of pain.

1. Observed and documented the location, severity ( 0-10) and character of pain.2. Response to medication noted and physician informed when pain is not relieved.3. Bed rest promoted and allows client to assumed position of comfort.4. Environmental temperature controlled.6. Encouraged use of relaxation techniques ( guided imagery, visualization, deep breathing exercise. To Provide diversional activities.7. Made time to listen and maintained frequent contact with client.  

1. Assist in differentiating cause of pain and provides information about disease progression/ resolution, development of complication and effectiveness of intervention.2.severe pain by routine measures may indicate developing complications/ need for further intervention3. bed rest in fowlers position reduces intra-abdominal pressure, however, client will naturally assume least painful position.4.cool surroundings aid in minimizing dermal discomfort6. Promotes rest, redirects attention, may enhance coping.7. Helpful in alleviating anxiety and refocusing attention which can relieve discomfort.  

Short term:Goal met: After 6 hours of nursing intervention patient was able to verbalize relief from pain, there’s relaxation and demonstrated negative guarding behaviour on the abdominal site. Long term:Goal met: On patient’s continuation of care she was able to identify ways to relieve pain by  proper positioning to reduce pressure on the abdomen and to promote comfort.

Cues Nursing Diagnosis Scientific Reason Planning Intervention Rationale Evaluation

Subjective:“pwede bang maulit ang sakit ko?” as verbalized by the patient Objective: -Frequently asking question about his condition ,treatment and diet-With worried gaze

Knowledge deficit regarding condition prognosis, treatment, self-care and discharge needs.

There is this presence of knowledge deficit due to some unfamiliar information that causes some confusion to the client that needs to be discussed. 

Source: Psychiatric Clinical Pathways : An Interdisciplinary ApproachBy: Patricia C. Dykes   

Short term goal:After 6 hour of nurse-patient interaction the patient will Verbalize understanding of disease process, prognosis, and potential complications. Long term goal:On the process of long term intervention, client will be able to cope up with her condition by understanding the necessary adjustment for her lifestyle, importance of therapeutic regimen prescribed, and give cooperation on the procedures and test being done.

1. Provided explanations of /reasons for test procedures and preparation needed.

2. Reviewed disease process/prognosis. Discuss hospitalization and prospective treatment as indicated. Encouraged questions, expression of concern.

3. Reviewed drug regimen and possible side effects.

4. Instructed patient to avoid food/fluids high in fats (e.g., whole milk, ice cream, butter, fried foods, nuts, gravies, pork), gas producers (e.g., cabbage, beans, onions, carbonated beverages), or gastric irritants(e.g., spicy foods, caffeine, citrus).

5. Suggest patient limit gum chewing, sucking on straw/hard candy, or smoking.

1. Information can decrease anxiety, thereby reducing sympathetic stimulation. 2. Provides knowledge base from which patient can make informed choices. Effective communication and support at this time can diminish anxiety and promote healing. 

3. Gallstones often recur, necessitating long-term therapy. 4. Prevents/limits recurrence of gallbladder attacks  

5. Promotes gas formation, which can increase gastric distension/discomfort.    

Short term: After 6 hours of nursing intervention the patient can   Long term:Goal was met as evidenced by:Client was able to -Participate in learning process.-Knowledge: Treatment Regimen-Verbalize understanding of therapeutic regimen.-Correctly perform necessary procedures and explain reasons for the actions.-Initiate necessary lifestyle changes.