CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Profesor Asistente Adjunto Uniformed

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Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTMProfesor Asistente AdjuntoUniformed Services University of the Health Sciences (USUHS)[email protected]

Conferencia Justo-en-TiempoBrote de Influenza porcina A (H1N1)en EUA y México: Potencial para una pandemia (Versión 3, versión 1 de la conferencia JET en 26 de Abril)Martes, 28 de Abril del 2009


1. Virus Influenza2. Definiciones3. Introducción4. Historia en EUA5. Actual situación en EUA6. Actual situación en México7. Actual situación global8. Diseminación/transmisión9. Definiciones de caso10. Guías

1. Clínicas2. Trabajadores de laboratorios3. Población general

11. Tratamiento12. Otras medidas protectoras

Indice


Credit: L. Stammard, 1995

• Cubierta RNA

• Familia viral: Orthomyxoviridae

• Tamaño: 80-200nm o .08 – 0.12 μm (micron) de diámetro

• Tres tipos• A, B, C

• Antígenos de supercficie• H (hemaglutinina)• N (neuraminidasa)

Virus


H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9

H10H11H12H13

Huéspedes naturales de los virus influenza

Subtipo hemaglutinina Subtipo neuroaminidasa


• Epidemia – un grupo localizado de casos• Pandemia – epidemia mundial• Derivación antigénica

• Cambios en proteínas por mutación y selección genética

• Actual y básico para cambios en vacuna cada año

• Cambio antigénico • Cambios en proteínas a través de re-clasificación

genética• Produce virus diferentes no cubiertos por la

vacuna anual

Definiciones: General


Influenza porcina: Introducción

• Influenza porcina (gripe porcina) es una enfermedad respiratoria de cerdos, causada por virus influenza tipo A que regularmente causa brotes de influenza entre cerdos

• Virus de la gripe porcina normalmente no infecta humanos, sin embargo, cuando un caso humano ocurre se han documentado casos de transmisión hombre a hombre

• Más comúnmente, casos humanos de gripe porcina suceden en personas que están alrededor de cerdos, pero también es posible la transmisión de hombre a hombre


Gripe porcina: Historia en EUA

• Un brote de gripe porcina en Fort Dix, New Jersey, EUA ocurrió en 1976, causó más de 200 casos con enfermedad seria en varias personas y una muerte• Más de 40 millones de personas

fueron vacunadas• Sin embargo, el programa fue

detenido después de más de 500 casos de síndrome de Guillain-Barre, una enfermedad nerviosa, con parálisis, severa, fueron reportados

• 30 personas murieron como resultado directo de la vacunación

• En Septiembre de 1988, una mujer de 32 años, embarazada, previamente sana, fuer hospitalizada por neumonía después de ser infectada por gripo porcina y murió ocho días después.

• De Diciembre del 2005 hasta Febrero del 2009, un total de 12 infecciones en humanos fueron reportadas de 10 estados en los Estados Unidos


Gripe porcina: Situación actual en EUA

• Desde Marzo del 2009, 42 casos humanos confirmados de infección por una nueva cepa de virus de la influenza porcina A (H1N1) en California, Kansas, ciudad de Nueva York, Ohio y Texas, han sido identificados pero se han recuperado (un caso requirió una breve hospitalización).

• Todos tienen el mismo modelo genético basados en pruebas preliminares

• El virus está siendo descrito como un nuevo subtipo de A/H1N1 no detectado previamente en cerdos ni en humanos

• Muestras del brote en México, son semejantes a los aislamientos obtenidos de pacientes en los EUA

Source: CDC


• CDC ha determinado que este virus es contagioso y se está diseminando de hombre a hombre

• El virus contiene segmentos genéticos de 4 tipos de influenza diferentes: • Porcina de Norte América, • Aviar de Norte América, • Humana de Norte América, y • Porcino Euroasiático

• El Almacén Nacional Estratégico (SNS) está liberando una cuarta parte de sus: • Medicamentos antivirales• Equipo protector personal, y• Aparatos reparadores de protección.

Fuente: CDC

Gripe porcina: Actual situación en EUA


Gripe porcina: EUA casos humanos Al 28 de Abril del 2009

Fuente: CDC

Número total de casos confirmados = 50 (no muertes)


Distribución gepoespacial de casos confirmados en EUA, Canadá y México

6

13

Columbia Británica2 casos confirmados


• Un total aproximado de 2000 casos sospechosos han sido reportados en 19 de 32 estados en México con 149 muertes• 20 confirmados por laboratorios

• Primer caos en Oaxaca, 13 de Abril 2009• Mujer murió de neumonía

• Ciudad de México: Más de 854 casos de neumonía, 59 de ellos fatales

• San Luis Potosi: 24 casos con 3 muertes

• Mexicali (cerca de la frontera con EUA): 4 casos sin muertes

• El brote de la enfermedad en la ciudad de México, obligó a suspender las clases en ciudad de México por el Ministro de Salud y aconsejó a estudiantes y adultos a evitar lugares públicos con aglomeraciones humanas y eventos masivos

Fuente: WHO, CDC & ProMED

Gripe porcina: Actual situación en México


• El virus en México, ha afectado primariamente a adultos jóvenes previamente saludables (20-50 años) diferente a la influenza estacional que típicamente afecta a los muy jóvenes o a los muy mayores

• Laboratorios del CDC analizó 14 muestras de pacientes Mexicanos severamente enfermos y encontró que 7 de ellos tenían la misma mezcla de influenza porcina que infectó a pacientes en EUA (reporte preliminar)

• El laboratorio nacional de Canadá ha confirmado influenza porcina A/H1N1 en 18 aislamientos de pacientes Mexicanos, 12 de los cuales, fueron genéticamente idénticas al virus de la influenza porcina de California

• La OMS elevó el nivel de alerta a fase 4, significando que hay transmisión hombre a hombre sostenida del virus causando brotes al menos un país

• Su sistema de alerta fue revisado después del inicio del brote de influenza aviar en 2004; el lunes, es la primera vez que está por arriba de nivel 3.

Fuente: WHO, CDC & ProMED

Gripe porcina: Actual situación en México


Gripe porcina: Situación actual global

73 casos confirmados en el mundo• EUA: 42 confirmados, 3 sospecha en CA y 4 sospechoso en TX• México: 20 confirmados• Canadá: 06 confirmados (Columbia Británica 2; Nueva Escocia 4)• Escocia: 02 confirmados• España: 01 confirmado y 5 sospechosos • Nueva Zelanda: 25 sospechosos• Colombia: 12 sospechosos• Italia: 01 sospechoso• Brasil: 01 sospechosos• Australia: 02 sospechosos, resultado negativo• Francia: 04 sospechosos, resultado negativo• Inglaterra: 01 sospechoso, descartado • El Alto Comisionado de la Unión Europea (EU) Androulla Vassiliou dirigió una

recomendación de viaje a los 27 miembros de la EU, recomendando que viajes “no esenciales” a partes afectadas de México y EUA, sean suspendidos


Gripe porcina: Transmisión a través de especies

Reclasificación en cerdos

Fuente: Carolyn Buxton Bridges, MD, Influenza Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia: “Human influenza viruses and the potential for inter-species transmission” available at: http://www.xl3.info/pdf/prod13.htm


Gripe porcina: Transmisión a humanos

• A través de contacto con cerdos infectados o ambientes contaminados con virus de la influenza porcina

• A través del contacto con una persona con gripe porcina

• Diseminación humano a humano de la gripe porcina ha sido documentada y se piensa que ocurre en la misma forma como la influenza estacional, a través de toser o estornudar por las personas infectadas

• Personas con infección por el virus de la influenza deberán ser consideradas potencialmente infecciosos mientras estén sintomáticos y posiblemente hasta 7 o más días después del inicio de la enfermedad

• Niños, especialmente lactantes, podrían potencialmente ser contagiosos por periodos más largos


Gripe porcina: Definiciones de casos

• Un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como una persona con una enfermedad aguda respiratoria con infección por influenza porcina A (H1N1) confirmada por laboratorio en CDC por uno o varias de las siguientes pruebas: • PCR-RT en tiempo real • Cultivo viral • Elevación de 4 veces los títulos de anticuerpos neutralizantes específicos para

virus influenza porcina A(H1N1)

• Un caso sospechoso de infección por el virus de la influenza porcina A(H1N1) es definido como una persona con enfermedad febril respiratoria aguda con ataque dentro de 7 días de contacto estrecho con una personas quien ha sido confirmada con infección por el virus de ñla influenza porcina A(H1N1)

• Contacto estrecho se define como: dentro de 1.8 mt de una persona infectada quien fue confirmada como caso o ospechoso de ser caso de infección por influenza porcina A(H1N1)

• Enfermedad aguda respiratoria es definida como un ataque reciente de al menos dos de los siguientes: rinorrea o congestión nasal, dolor de garganta, tos (co o sin fiebre o febrícula)

• Los clínicos debe considerar infección por el virus de la influenza A(H1N1) en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad febril respiratoria y quienes: • 1) viven en condados de San Diego o Imperial, California, o Guadalupe en Texas,

o viajron a esos condados, o • 2) quienes viajaron recientemente a México o estuvieron en contacto con

personas quienes tenían enfermedad respiratoria febril y estuvieron en los condados señalados o viajaraon a México en los 7 días previos al inicio de su enfermedad.

Fuente: CDC


Gripe porcina: Guías para clínicos

• Clínicos deberán considerar la posibilidad de infecciones de virus de la influenza porcina en pacientes que presenten enfermedad febril, quienes • Viven en áreas donde casos humanos de influenza

porcina A (H1N1) han sido identificados, o • Han viajado a un área donde casos humanos de

influenza porcina A (H1N1) han sido identificados, o • Han estado en contacto con personas enfermas de esas

áreas en los 7 días previos al inicio de su enfermedad

• Si se sospecha influenza porcina, clínicos deben obtener un exudado respiratorio para probar influenza porcina y colocarlo en un refrigerador (sin congelar)• Una vez obtenida la muestra, el clínico deberá

contactar a su autoridad de salud local o estatal para facilitar el transporte y el diagnóstico oportuno en un laboratorio de salud pública estatal.

Fuente: CDC


Gripe porcina: Guías de bioseguridad para trabajadores de laboratorios

• Trabajo diagnóstico en muestras clínicas de pacientes sospechosos de infección por el virus de la influenza porcina A(H1N1) deberán ser conducidos en un laboratorio BSL-2• Todas las manipulaciones de la muestra serán hechas dentro de

un gabinete de bioseguridad (GBS)

• Aislamiento viral de especímenes clínico de pacientes que son casos sospechosos deberán ser realizados en un laboratorio BSL-2 con prácticas BSL-3 (condiciones BSL-2 fomentadas)

• Precauciones adicionales incluyen: • Equipo protector personal (basado en evaluación de riesgo

específico a sitio)• Protección respiratoria – respirador N95 o más elevado nivel de

protección• Cubrezapatos• Máscara frontal cerrada• Dobles guantes• Protección de ojos (gogglrs o escudos faciales)

• Basura• Todos los procedimientos de manejo de desechos deberán ser

seguidos como están señalados en el lugar con estándar de procedimientos operativos del laboratorio.

Fuente: CDC


Gripe porcina: Bguías de bioseguridad para trabajadores de laboratorio

• Desinfectantes apropiados• Etanol al 70%• Lysol al 5%• Blanqueador al 10%

• Todo el personal deberá ser monitoreado para fiebre y cualquier síntoma. Síntomas de influenza porcina incluyen: diarrea, cefalea, rinorrea y mioartralgias.

• Cualquier enfermedad deberá ser reportada al supervisor inmediatamente.

• Para personal que tuvo exposiciones sin protección o una ruptura conocida en el equpo protector personal, a material clínico o virus vivo de un caso confirmado de influenza porcina A (H1N1), quimioprofilaxis antiviral con zanamivir o oseltamivir por 7 días después de la exposición puede ser considerado.

• Para adicional información, vea: Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 5th Edition Section IV Laboratory Biosafety Level Criteria (http://www.cdc.gov/OD/ohs/biosfty/bmbl5/bmbl5toc.htm)

Fuente: CDC


Gripe porcina: Guías para la población general

• Cubrir nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar• Deseche el pañuelo en la basura después de usarlo.

• Lavado de manos con agua y jabón• Especialmente después de toser o estornudar.

• Limpieza de manos con limpiadores basados en alcohol

• Evitar contacto estrecho con personas enfermas• Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos no

lavadas• Si está enfermo de influenza, permanecer en

casa y limitar el contacto con otras personas para evitar infectarlos

Fuente: CDC


Gripe porcina: Tratamiento

• No hay vacuna disponible

• Antivirales para el tratamiento y/o prevención de la infección: • Oseltamivir (Tamiflu) o • Zanamivir (Relenza)

• Uso de antivirales puede hacer a la enfermedad más leve y la recuperación más rápida

• Pueden prevenir serias complicaciones de la gripe

• Para tratamiento, medicamentos antivirales trabajan mejor si se inician poco después de enfermar (dentro de 2 días de iniciados los síntomas)

• ¡Precaución! No administre aspirina (ácido acetilsalicílico) na niños o adolescentes con influenza: esto puede causar una rara pero seria enfermedad, el síndrome de Reye• Para mayor información acerca del síndrome de Reye, visite la página web

del Instituto Nacional de Salud en http://www.ninds.nih.gov/disorders/reyes_syndrome/reyes_syndrome.htm

• Para información acerca de visita de atención en casa: http://www.cdc.gov/swineflu/guidance_homecare.htm


Gripe porcina: Otras medidas protectoras

• Definiendo cuarentena vs. aislamiento vs. distanciamiento social • Aislamiento: se refiere sólo a la separación de pacientes

sintomáticos en casa o en el hospital para que no infecten a otros.

• Cuarentena: Definida como la separación de la circulación en la comunidad de personas asintomáticas que pueden tener exposición a la infección

• Distanciamiento social: ha sido usado para referirse a un variedad de medidas de no cuarentena que podrían servir para reducir el contacto entre personas, tales como cerrar escuelas o prohibiendo grandes aglomeraciones


Gripo porcina: Otras medidas protectoras

Personal involucrado en actividades que generan aerosolización

• Recomendaciones del CDC:• Personal involucrado en actividades que generen aerosolización

(recolección de especímenes clínicos, tratamiento con nebulizaciones, intubación endotraqueal, broncoscopía y reanimación, involucrando intubación de emergencia o reanimación cardiopulmonar) para casos confirmados o de sospecha de influenza porcina A (H1N1) deberá usar una máscara N95 desechable.

• Hasta clarificar los modelos de transmisión del virus, el personal que ofrece atención directa al paciente como caso confirmado o sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberá usar una máscara N95 desechable al entrar a la habitación del paciente

• Uso de la máscara deberá ser en el contexto de un programa completo de protección respiratoria de acuerdo a las regulaciones de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA). Información sobre programas de protección respiratoria y procedimientos de prueba de capacidades puede acceder a www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory

• Equipo deberá ser médicamente limpiado, probado sus capacidades y entrenado para uso de máscaras, incluyendo: uso adecuado de las máscaras, pruebas de capacidad, remoción segura y contraindicaciones médicas de su uso.


Control de Infecciones de personas enfermas en un Establecimiento de Salud • Los pacientes con sospecha o confirmación de casos deben ser colocados en una sola

habitación, manteniendo la puerta cerrada. Si está disponible, una sala de aislamiento con aire (AIIR) con presión negativa con 6 a 12 cambios de aire por hora puede ser utilizado. El aire puede ser agotado fuera directamente o después de ser reciclado por una filtración usando un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA). Para la aspiración, broncoscopía o intubación, utilizar una habitación con presión negativa del aire.

• La persona enferma debe usar una máscara quirúrgica cuando se encuentre fuera de la habitación de aislamiento y ser alentados a lavarse las manos con frecuencia y siga las prácticas de higiene respiratoria. Tazas y otros utensilios utilizados por la persona enferma debe lavarse con agua y jabón antes de su uso por otras personas. Las estrategias rutinarias de limpieza y desinfección utilizadas durante las temporadas de gripe puede ser aplicado al manejo de la gripe porcina. Más información se puede encontrar en la http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html

• Precauciones estándar, de contacto y gotas deberían utilizarse para todas las actividades de atención al paciente, y se mantendrá durante 7 días después del inicio de la enfermedad o hasta que los síntomas se hayan resuelto. Mantener la adhesión a la higiene de las manos mediante el lavado con agua y jabón o usar desinfectante de manos inmediatamente después de quitarse los guantes y otros equipo y después de cualquier contacto con las secreciones respiratorias.

• Personal que presta atención a la recolección de muestras clínicas de casos sospechosos o confirmados, deberán utilizar guantes estériles, batas, y protección para los ojos (por ejemplo, gafas) para evitar la exposición conjuntival, desechables.

Influenza porcina: Otras medidas protectoras


• Máscaras quirúrgicas • Disponible ampliamente y comúnmente usada en procedimientos

quirúrgicos y de examen • Máscara de alta filtración respiratoria

• Disco de filtro con micro estructura especial detiene partículas mayores a 0.3 micras. Estas máscaras son clasificadas en:• a prueba de aceite• resistente al aceite• no resistente a aceite

• Entre más resistente la máscara a los aceitesm es mejor• Las máscaras tienen números en ellas, que indican su eficiencia en

filtración. Por ejemplo, una máscara N95 tiene 95% de eficiencia en filtrar partículas mayores que 0.3 micras con una tasa de respiración normal.

• La más reciente generación de máscaras usa nano tecnología, la cual es capaz de bloquear partículas tan pequeñas como 0.027 micron.

Tipos de máscaras protectoras


Resumen

• La OMS elevó el nivel de alerta a Fase 4, significando que hay transmisión hombre a hombre sostenida del virus causante del brote en al menos un país.

• 73 casos confirmados en el mundo

• Adultos jóvenes previamente sanos, (20-50 años) han sido afectados por la

enfermedad

• Sin vacuna disponible

• Anti-virales disponibles:• Oseltamivir (Tamiflu) o • Zanamivir (Relenza)

• Pregunta sin respuesta• ¿Por qué sólo México ha reportado muertes?

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