Chảy Máu Tử Cung Bất Thường (Abnormal Uterine Bleeding)

Bs CK II Trịnh Hữu Thọ

Nội dung trình bày

1. Đại cương

2. Xếp loại

3. Triệu chứng & Chẩn đoán

4. Xử trí

2

Đại cương

3

Đại Cương

• Chảy máu tử cung bất thường (AUB –

Abnormal Uterine Bleeding) phần lớn là tình

trạng ra huyết bất thường ở TC không do

nguyên nhân thực thể, không do bệnh lý toàn

thân và liên quan đến mang thai, nó phản ánh

tình trạng bất thường của chu kỳ kinh nguyệt

không rụng trứng ảnh hưởng lên nội mạc tử

cung

• Tần suất: 20 triệu lần khám mỗi năm; 25% thăm

khám PK vì lý do AUB.

4

Chảy máu TC bất thường ?

• Chảy máu giữa chu kỳ

• Chảy máu sau khi giao hợp

• Chảy máu thấm giọt giữa chu kỳ (Spotting)

• Chảy máu tử cung nhiều hay kéo dài hơn bình

thường

• Chảy máu sau khi mãn kinh

Chú ý: Chu kỳ kinh >35 ngày hay <21 ngày hay

không có kinh 3-6 tháng đều là bất thường.

5

• Tần suất thay băng vệ sinh cá nhân?

– Khoảng cách thay băng vệ sinh > 3 giờ

• Số băng vệ sinh dùng cho 1 chu kỳ?

– Ít hơn 21 băng vệ sinh cho 1 chu kỳ

• Bạn có cần thay băng vệ sinh trong đêm không?

– Hiếm khi cần thay băng vệ sinh trong đêm

• Kích thước máu cục khi có kinh?

– Đường kính < 1 inch (2,54 cm)

• Thầy thuốc có chẩn đoán bạn bị thiếu máu không?

– Không

Lượng máu kinh bình thường

6

Kinh Nguyệt Bình Thường

• Lượng máu: < 80 ml (TB: 30-35 ml)

• Thời gian: 2-7 ngày (TB: 4 ngày)

• Chu kỳ: 21 - 35 ngày (TB: 29 ngày)

(28 ngày +/- 7 ngày)

7

8

Trục Hạ Đồi – Tuyến Yên – Buồng Trứng

9

Chu kỳ kinh nguyệt

10

Xếp loại

11

Thuật ngữ cũ • Rong kinh

(Menorrhagia )

• Rong huyết

(Metrorrhagia)

• Rong kinh – rong

huyết

(Menometrorrhagia)

• Cường kinh

(Hypermenorrhea)

• Đa kinh

(Polymenorrhea)

• Đau bụng kinh

(Dysmenorrhea)

• Vô kinh (Amenorrhea)

• Kinh thưa

(Oligomenorrhea)

• Kinh ít

(Hypomenorrhea)

12

Chu kỳ kinh bình thường

1 28 14 28 14

Estrogen Estrogen +Progesterone

Rụng trứng

13

Xếp loại kinh nguyệt ?

1 28 14 28 14

1 28 14 28 14

1 28 14

1 36 14

20 1 20

1 28 14 28 14

14

19

PALM – COEIN (Hệ thống xếp loại của FIGO)

Hệ thống xếp loại của FIGO loại trừ AUB liên quan đến mang thai 15

PALM – COEIN (Hệ thống xếp loại của FIGO)

PALM (Thực thể)

• Polyp

• Adenomyosis (Lạc nội

mạc trong cơ tử cung)

• Leiomyoma (U sợi cơ

TC)

• Malignancy –

Hyperplasia (Bệnh lý ác

tính hay Tăng sản nội

mạc TC)

COEIN (Không thực thể)

• Coagulopathy (RLĐM)

• Ovulatory dysfunction

(RL rụng trứng)

• Endometrial (Liên quan

đến nội mạc TC)

• Iatrogenic (Do điều trị)

• Not yes classified

(Chưa xếp loại) 16

Triệu chứng & Chẩn đoán

17

Bệnh Sử • Đầu tiên phải loại trừ có thai

• Loại trừ nguyên nhân chảy máu do tại chỗ hay toàn

thân: Tiền sử gia đình, tình trạng dễ chảy máu như chảy

máu cam, tình trạng dễ chảy máu lúc nhỏ, phẫu thuật,

nhổ răng….

• Loại trừ nguyên nhân chảy máu thứ phát do: sử dụng

Corticoids, thuốc ngừa thai, nội tiết thay thế….

• Hầu hết bệnh nhân là thanh niên hay > 40 tuổi.

• B/N có tiền sử RLKN từ lúc dậy thì có thể có H/C BTĐN

• B/N có khiếm khuyết enzym tuyến thượng thận, tăng

Prolactin máu, bệnh tuyến giáp, những RL chuyển hóa

khác cũng có thể gây AUB.

18

Khám Thực Thể

• Khám thực thể có thể giúp tìm ra những nguyên nhân

thực thể gây ra AUB.

• Khám thực thể đầu tiên là tình trạng huyết động học

(Dấu sinh tồn) và những bước tiếp theo:

– Tình trạng béo phì (BMI)

– Dấu hiệu thừa Androgen (Rậm lông, mụn trúng cá)

– Phì đại tuyến giáp (Cường giáp hay nhược giáp)

– Hiện tượng tiết sữa (Tăng prolactin máu)

– RL thị lực (Gợi ý bệnh lý tuyến yên hay bệnh lý nội sọ)

– Mãn bầm máu hay điểm xuất huyết (Tình trạng RLĐM)

– Dấu hiệu thiếu máu

– Khám phụ khoa, PAP, STD…Cần loại trừ U xơ TC, Polyp, K…

19

Chẩn Đoán

• B/N xuất huyết TC bất thường mãn tính do

không rụng trứng có thể có nguy cơ tăng sản nội

mạc TC và K nội mạc TC. Cần thăm khám kỹ

nội mạc TC và sinh thiết để loại trừ bệnh lý ác

tính.

• Nguyên nhân do thầy thuốc: H/C Asherman

(dính buồng TC sau nạo thai)

• Những bệnh khác: Adenomyosis, Polyp nội mạc

TC, U xơ TC dưới niêm mạc, Tổn thương

đường sinh dục, Sarcome TC.

20

Chẩn Đoán

• Những nguyên nhân RLĐM: RL chuyển hóa có

giảm chuyển hóa Estrogen, bệnh lý gan thận,

suy thận mãn, suy tim sung huyết

• Những nguyên nhân khác: Thai ngoài TC,

Corticoids, Aspirin, thuốc kháng đông, nội tiết

thay thế, thuốc ngừa thai, DCTC, thuốc hướng

tâm thần, thuốc an thần, sâm.

21

Cận Lâm Sàng • Human chorionic gonadotropin (HCG): Loại trừ dọa hư thai,

sảy thai hoàn toàn, TNTC.

• Công thức máu: Xác định tình trạng thiếu máu, RLĐM…

• Pap Smear

• Sinh thiết nội mạc TC: để loại trừ tăng sản NMTC hay K nội

mạc TC. Đặc biệt lưu ý B/N > 35 tuổi, B/N có tiền sử AUB do

nguyên nhân không rụng trứng, béo phì, rậm lông, đái tháo

đường, tăng HA.

• Thăm dò chức năng gan, tuyến giáp

• Xét nghiệm các yếu tố đông máu: bệnh Von Willebrand và

khiếm khuyết yếu tố XI thường gặp ở tuổi thanh niên; giảm tiểu

cầu nguyên phát hay thứ phát thường gặp ở tuổi trưởng thành.

• Thăm dò các nội tiết khác

22

Chẩn Đoán Hình Ảnh

• Siêu âm (SA đầu dò AĐ): có thể phát hiện tăng sản

NMTC, K nội mạc TC, U xơ TC, Polyp nội mạc TC, bệnh

lý BT…

• Saline-infusion sonohysterography: có giá trị chẩn

đoán u xơ dưới niêm mạc, polyp nội mạc TC…

• Sinh thiết chẩn đoán mô học: cần loại trừ K NMTC đối

với những trường hợp sau đây:

– Béo phì

– Đái tháo đường hay tăng HA mãn tính

– Trên 35 tuổi

– RLKN do không rụng trứng kéo dài

23

Siêu âm đường âm đạo

Siêu âm âm đạo

(Transvaginal Sonography - TVS)

Siêu âm âm đạo có bơm saline

(Saline Infusion Sonohysterography- SIS) 24

Xử trí

25

In July 2013, ACOG: Hướng dẫn xử trí AUB do

Chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng

• Phẫu thuật chỉ được xem là giải pháp cuối cùng

• Cắt bỏ nội mạc TC (Endometrial ablation) không

được xem là giải pháp đầu tiên vì ảnh hưởng

đến việc theo dõi về sau

• Bất kể tuổi của bệnh nhân, DCTC có nội tiết

(Mirena); thuốc tránh thai kết hợp cũng có hiệu

quả.

• Thuốc tránh thai (TTT) kết hợp (20-35 mcg

ethinyl estradiol) là phương pháp điều trị cho

thanh thiếu niên đến 18 tuổi

26

In July 2013, ACOG: Hướng dẫn xử trí AUB do

Chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng (tt)

• TTT kết hợp liều thấp hoặc liệu pháp Progestin thường

có hiệu quả ở phụ nữ độ tuổi từ 19-39 tuổi; Liệu pháp

estrogen liều cao phù hợp cho những B/N xuất huyết

nặng

• B/N >= 40 tuổi sau khi điều trị nội khoa thất bại, B/N cần

được đánh giá kỹ bằng chẩn đoán hình ảnh hay chụp

buồng TC (Hysteroscopy)

• Sinh thiết nội mạc TC (D&C) thích hợp để chẩn đoán

tăng sản NMTC hay K nội mạc TC

• Điều trị nội khoa thất bại ở B/N không còn sinh đẻ thì

phẫu thuật cắt TC cần được xem xét.

27

Xử Trí Nội Khoa

• Thuốc tránh thai

• Estrogen

• Progestins

• Xử trí chảy máu tử cung không rụng trứng có RLĐM

(Anovulatory bleeding and bleeding disorders):

Desmopressin.

28

Điều trị duy trì khi AUB ổn định

• COC (Thuốc viên ngừa thai kết hợp)

• Progesterone (đối với AUB do chu kỳ không

rụng trứng)

• Sinh thiết nội mạc TC nên được thực hiện

trước khi sử dụng nội tiết đối với bệnh nhân

lớn tuổi.

29

Xử Trí AUB

• Theo dõi

• Điều trị nội khoa

• Điều trị xâm lấn tối thiểu (Minimally

invasive surgery)

• Phẫu thuật (Major surgery)

30

Điều trị nội khoa

• Viên sắt

• Anti-fibrinolytics

hay NSAID

• Progestins

• Estrogen +

progestins

• Estrogen tiêm

• Androgens

• GnRH agonists

• Anti-

progestational

agents

31

Điều trị xâm lấn tối thiểu

• DCTC có chứa progesterone

• Nạo cầm máu

• Cắt nội mạc TC: (Endometrial Ablation)

32

Điều trị Phẫu thuật

• Bóc nhân xơ (Myomectomy)

• Cắt TC toàn phần (Total Abdominal

Hysterectomy)

• Cắt TC toàn phần và hai phần phụ

33

Trường hợp 1

B/N 22 tuổi, PARA: 0000 đến khám vì

than phiền rằng chu kỳ kinh của cô là bất

thường. Cô mô tả chu kỳ của cô là tháng

trước có ngày 18th và tháng tiếp theo có

ngày 16th. Cô không biết bao giờ thì nó

đến.

34

Bạn xử lý trường

hợp này như thế

nào ?

35

Trường hợp 2

B/N 32 tuổi, PARA: 2002 đến khoa cấp

cứu vì chảy máu âm đạo nhiều hơn 10

ngày. Dáng vẽ yếu và da niêm mạc nhợt

nhạt. Khám: M: 120; HA: 90/60mmHg;

Hb: 6 g/dl; Hct: 18%; Test HCG: (-).

36

Bạn xử lý trường

hợp này như thế

nào ?

37

Tài liệu tham khảo

1. The American college of Obstetricians and Gynecologists (2015),

Management of acute Abnormal uterine bleeding in non pregnant

Reproductive - Aged women.

2. The American Society for Reproductive Medicine (2012), Abnormal

uterine bleeding, A guide for patients.

3. Evidenced based Clinical medicine (2006), Abnormal Uterine Bleeding:

A Management Algorithm.

4. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2011), FIGO

classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine

bleeding in nongravid women of reproductive age.

38