Ciclo di Deming (PDCA) - My LIUCmy.liuc.it/MatSup/2011/CPS006/Slide Dott. Castelli II parte.pdf · Ciclo di Deming (PDCA) ... che, se da un punto di vista scientifico e di adeguatezza

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Ciclo di Deming (PDCA)

PLAN

DO

CHECK

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Modello di Ovretveit

Selezione obiettivi di qualità

Identificazione e scelta standards

Misurazione rispetto agli standards

Analisi dei risultati

Azione

Rivalutazione

2

Fonte:tratto ed adattato da “TQC skill”- Hewlett Packard Italia

PLAN

Scegliere il progetto di miglioramento

4)

-Informare tutti gli interessati

-Addestrare

-Descrivere il nuovo processo (flowchart)

-Non deviare dal piano

-Tenere traccia delle azioni correttive applicate

START

Cogliere la situazione attuale

Identificare le principali cause degli effetti indesiderati

Decidere le azioni correttive

1) -Definire chiaramente il titolo del progetto

-Identificare gli indicatori

-Fissare un obiettivo

-Fissare un’agenda delle attività

2) -Rappresentare il processo attuale

-Identificare gli effetti indesiderati e le aree critiche

3)- Diag.Causa-effetto

-Fissare ipotesi

-Verificare cause probabili

-Adottare azioni preventive

-Eseguire cicli di prova

Implementare azione correttiva

Comunicare e addestrare

Eseguire fedelmente

5)

-Confrontare il prima e il dopo sulle azioni correttive

- Confrontare il prima e il dopo su altri elementi

Verificare risultati azioni correttive

Standardizzare e controllare

6)

-Documentare il processo

-Identificare i parametri critici del processo da controllare

-Impiegare i diagrammi di controllo

Abbiamo migliorato?

E se non fedele?

-Verificare di non aver creato un altro problema da un’altra parte

SI

NO

NO

SI

-Mancata la vera causa del problema

Conclusioni e piani di futuri

7)

-Tenere sotto controllo l’efficacia delle azioni correttive

- In base all’esperienza scegliere una nuova area da migliorare o una nuova attivitàinnovativa

END

DO CHECK ACT

Applicazione ciclo Deming

Sistema di gestione della qualità

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• Qualità percepita• Qualità professionale• Qualità gestionale

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Componenti sistema di gestione


• Qualità percepita

4

Qualità percepita: grado di soddisfazione del cliente

7

• QUALITA’ PERCEPITA : grado di soddisfazione del cliente

• Si valuta se il diretto beneficiario della prestazione percepisce che il

servizio fornisce ciò che lui vuole.

• Questo aspetto diventa sempre più importante con l’introduzione

della competitività.

• L’insoddisfazione del cliente produce costi visibili (gestione dei

reclami e delle lamentele)e costi invisibili: scelta di altri servizi o altri

erogatori (passa parola negativo).�/�� &��

Metodi per la valutazione della qualità percepita

• Frequenza del disservizio

• Reclami

• Interviste

• Indagini sulla soddisfazione dell’utente tramite

questionari

• Focus group

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• Qualità professionale• (Processi e risultati)

Metodi per la valutazione della qualità professionale

• Linee Guida basate su EBM

• Audit

• VRQ

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Linee Guida (EBM)• Le Linee Guida fondate sulla Evidence Based Medicine (EBM) sono

strumenti creati per suggerire al medico le modalità di cura piùadeguate e scientificamente provate (ricerca clinica)

• Sono nate per aiutare il professionista a prendere decisioni corrette e per valutare il comportamento professionale nella pratica clinica

• Le Linee Guida sono sempre oggetto di grande dibattito dal momento che, se da un punto di vista scientifico e di adeguatezza della pratica clinica sono uno strumento di miglioramento da un altro punto di vista possono essere a volte eccessivamente rigide e non adattabili alle specificità e peculiarità di ogni singolo malato

Clinical Audit• Il Clinical Audit è uno strumento fondato sull’analisi retrospettiva

dell’attività medica, che si prefigge lo scopo di individuare le criticità e di modificare i comportamenti che le generano.

• Fissa alcuni standard di buona pratica clinica a cui tendere e poi, alla luce dei dati dell’attività in oggetto, evidenza le discrepanze e prova ad introdurre modifiche nell’attività. Questa metodologia si concentra quindi sulla pratica clinica, sulla sua misurazione e valutazione.

• Possono essere svolti in diversi momenti e da diversi soggetti.

7

Quality Assurance / VRQ• La Quality Assurance (o Verifica e revisione qualità in italiano) è

un’attività, che si concentra sia sull’attività dei professionisti sanitari che sulle procedure con cui essi operano e sulla loro effettiva applicazione. La QA si pone l’obiettivo di misurare i livelli qualitativi d’assistenza, misurando le differenze tra il livello atteso e quello erogato, implementando azioni correttive in base ai problemi rilevati. Queste azioni vengono svolte individuando una serie di standard e parametri di riferimento con cui confrontare le attività.


• Qualità gestionale

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Metodi per la valutazione della qualità gestionale

• TQM (Total Quality Management)

• controllo di gestione

• contabilità analitica

• contabilità per centri di costo

• audit di processo e di esito

Total Quality Management (TQM)• Il Total Quality Management (TQM), è “un programma

integrato a gestione aziendale di cambiamenti organizzativi, disegnato per generare e sostenere una cultura di miglioramento continuo basato su una definizione di qualità orientata sull’utente”

• (Rossi C., Pagano A.)

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TQM• Il TQM prevede il superamento del concetto di qualità del

servizio (efficacia terapeutica) e di qualità del sistema (certificazione, accreditamento), per arrivare al controllo degli aspetti organizzativi (qualità programmata e qualitàerogata), dei rapporti con l’utente (qualità prevista e qualità percepita) e anche per una valutazione di competitività sviluppata attraverso tecniche di “benchmarking”

• (Galgano A.)

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Il coinvolgimento del personale medico nel percorso di

miglioramento• Ostacoli:

• Scetticismo sullo scopo del miglioramento delle prestazioni• Taglio dei costi a spese della qualità• Obiettivi punitivi• Standardizzazione/autonomia decisionale• Scetticismo sul’efficacia pratica• Mancanza di tempo e di incentivi

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Il coinvolgimento del personale medico nel percorso di

miglioramento• Superamento ostacoli:

• Controllare che le attività relative alla qualità siano effettivamente efficaci

• Definire il coinvolgimento dei professionisti sanitari• Diffondere la cultura della qualità e personale orientato alla qualità• Diffusioni dati sulle attività intraprese• Enfatizzare i vantaggi del miglioramento per i medici e

l’organizzazione• Percorsi formativi• Costruire sui successi• Essere realisti rispetto alle aspettative

Valutazioni esterne• Certificazione• Autorizzazione• Accreditamento istituzionale• Accreditamento eccellenza

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Certificazione ISO 9000� La certificazione UNI EN ISO 9000 è emanata dalla International

Organization for Standardization, appartiene alla sfera della certificazione volontaria ed ha validità mondiale.

• Massima organizzazione internazionale di standardizzazione dei processi primari e di supporto

• Nata nel 1987 per volontà degli enti normatori di 24 paesi del mondo, ha sede in Svizzera. Non è specifica per la sanità

• Approccia per processi, dopo aver superato l’approccio per funzioni• Gli standard dei servizi vengono definiti dall’azienda• Ha come fini fornire cure sicure attraverso il controllo dei processi• Si basa sull’introduzione di regole (procedure) che descrivono i processi

e gli obiettivi di miglioramento.• Si basa sull’ applicazione e il rispetto delle regole verificate attraverso gli

audit• Si basa sulla misurazione e sul monitoraggio di indicatori di performance

prevalentemente di efficienza, non disdegnando efficacia, controllo del rischio e customer

• Si basa sull’analisi dei dati raccolti per permettere l’attivazione del miglioramento

Percorso ISO 9000• Individuare e descrivere i propri processi con procedure (regole)• Identificare standard di qualità che si vogliono erogare• Individuare indicatori per misurare processi e esiti• Monitoraggio degli indicatori• Trattamento dell’errore e azioni correttive e preventive• Audit: verifiche e valutazioni• Piano di miglioramento e valutazione dei risultati

• Gestione di un sistema qualità teso al miglioramento continuo

• ISO mira alla standardizzazione dei processi per assicurare che sempre sia garantito lo standard qualitativo definito e sia seguita la procedura definita

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Autorizzazione (1/2)• L’autorizzazione risponde al diritto alla libera iniziativa, ed

è il mezzo attraverso il quale si concede alle strutture adibite all’attività sanitaria la possibilità di esercitare liberamente la loro attività, in seguito alla conformità con una serie di requisiti, parametri e criteri definiti nel Dpr del 14.1.97.

• Qualunque nuova struttura sanitaria è impossibilitata ad operare senza aver ottenuto l’autorizzazione necessaria (che è richiesta anche quando si vuole realizzare una nuova struttura sanitaria o ampliarne una già esistente).

Autorizzazione (2/2)• D.lgs. 502/92:• “l’autorizzazione è obbligatoria per tutte le

strutture pubbliche e private che intendono esercitare attività sanitarie, da rilasciarsi previo accertamento della conformità a definiti requisiti minimi strutturali,tecnologici e organizzativi stabiliti a livello nazionale con un atto di indirizzo e coordinamento”.

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Accreditamento istituzionale• Il D.lgs. 502/92 sancisce che bisogna superare il modello delle

vecchie convenzioni e stabilisce nuovi criteri.• Il D.Lgs. 517/93 introduce per la prima volta il concetto vero e proprio

di accreditamento, sul quale si fondano i rapporti tra strutture sanitarie e SSN, le modalità di pagamento e parametri di qualità.

• Con la legge n.549 del 1995 viene stabilito che spetta a Regioni e Usl negoziare la quantità e la tipologia delle prestazioni con le strutture sanitarie.

• Anche il PSN 1994-96 specifica ulteriormente i criteri di accreditamento precisando che “si dovrà provvedere a livello regionale ad adottare strumenti normativi con i quali si prevedono le modalità per la richiesta dell’accreditamento.”

Accreditamento istituzionale• Tutte queste indicazioni vengono recepite in modo completo nel DPR

14/1/97. L’accreditamento non è relativo solo a criteri strutturali e di risorse ma afferisce anche all’organizzazione delle strutture, al management e ai processi.

• Il D.lgs. 229/99 puntualizza ulteriormente le modalità per l’accreditamento, specificando tutti i passaggi necessari affinché le strutture sanitarie possano operare per conto del SSN.

• Gli ultimi paini sanitari nazionali ribadiscono questo concetto anche alla luce della riforma del Titolo V della Costituzione.

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Accreditamento istituzionale• L’accreditamento istituzionale è un processo di selezione obbligatorio

delle strutture sanitarie che, valutando la conformità con i requisiti richiesti secondo la normativa vigente, autorizza o meno una struttura ad operare all’interno e per conto del Sistema Sanitario Nazionale (differenza con autorizzazione)

• Questo accreditamento risponde alla necessità di organizzare il Ssn e i singoli sistemi regionali secondo garanzie di qualità

Obiettivo accreditamento• L’accreditamento è anche un sistema di controllo: la situazione ideale,

in cui l’accreditamento non diventa solo un sistema di controllo ma anche un effettivo strumento di promozione della libertà di scelta si verifica quando la Regione, permettendo un’effettiva libertà di scelta, riesce a contrattare con gli erogatori un budget che corrispondeeffettivamente alle prestazioni erogate da ciascuno.

• In questo modo è come se la Regione governasse la dinamica della domanda (libertà di scelta) e dell’offerta (pluralità di erogatori) prendendo atto della dinamica che effettivamente accade nella realtàe non il contrario (decidendo a priori come si devono comportaredomanda e offerta e aggiustando poi il sistema di conseguenza), limitando di fatto sia la domanda che l’offerta.

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Accreditamento d’eccellenza• L’accreditamento nasce negli USA grazie al Dott. Ernest Codman che

formula un sistema fondato sui risultati secondo il quale gli ospedali avrebbero dovuto indirizzare la loro attività

• Nel 1917 l’American College of Surgeons predispone un programma per la standardizzazione degli ospedali, teso a comparare tra di loro le diverse strutture sanitarie

• Nel 1951 nasce la JCAHO (Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations), ente indipendente non profit adibito a provvedere all’accreditamento volontario e a promuovere programmi di miglioramento della qualità

Accreditamento d’eccellenza• E’ un procedimento dove un soggetto esterno valuta un’organizzazione sanitaria secondo determinati standard individuati come fondamentali per il miglioramento della qualità.

• L’aspetto fondamentale di questa tipologia di accreditamento è la sua volontarietà.

• Comparazione ed incentivo al miglioramento reciproco tra le strutture che aderiscono a questo tipo di valutazione secondo standard e parametri d’eccellenza

• L’aggiornamento e la revisione periodica degli standard di valutazione

• L’attività di consulenza e di formazione degli operatori che molti di questi enti che promuovono accreditamento all’eccellenza mettono a disposizione delle strutture sanitarie richiedenti, come strumenti per poter soddisfare gli standard richiesti

• Il cambiamento di mentalità che lo sviluppo di questi programmi possono generare nelle persone che operano in sanità.

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Accreditamento istituzionale

Accreditamento volontario

d’eccellenza

Obiettivo Selezione dei fornitori del Ssr

Promozione della qualità

Opzione Obbligatoria Volontaria

Ricaduta Economica/Normativa Di prestigio e d’immagineLivello qualità

ricercatoAdeguato Eccellente

Diffusione tra gli operatori

Tutti Pochi

Soggetto gestore Stato/Regione Soggetti terzi autonomi

Attribuzione riconoscimento

Valutazione conformità Valutazione conformitàe consulenza

Contenuti Istituzionale e tecnici Professionali e scientificiRiferimenti Normativa Stato dell’arte ed

evidenza scientifica

Confronto

Accreditamento d’eccellenza secondo Joint Commission

International

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JCI• JCI è una divisione di Joint Commission Resources (JCR), che a sua

volta è una consociata di Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations (JCAHO)

• Joint Commssion è un’organizzazione non profit indipendente che ha l’obiettivo di migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti e, attraverso JCI, in tutte quelle strutture estere che decidono di partecipare ai suoi programmi di accreditamento

• JCAHO si presenta dunque come l’ente accreditante più grande e prestigioso al mondo, dal momento che negli Usa accredita ad oggi circa 20000 organizzazioni sanitarie ed ha attivato programmi d’accreditamento internazionale in tutte le aree del mondo (più di 60 paesi), avendo ad oggi già accreditato molti ospedali esteri

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L’accreditamento secondo JCI (1/2)

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– La qualità deve essere messa a sistema!

L’accreditamento secondo JCI (2/2) • /��#��

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Il programma di accreditamento internazionale

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Caratteristiche standard JCI• Lo standard è composto da:

• un numero che lo identifica • una descrizione dello standard stesso che ha la funzione

di individuare il livello di qualità raggiungibile soddisfacendo lo standard

• L’intento che lo ha generato, cioè dalle ragioni per le quali lo standard è stato creato, attraverso la descrizione del suo contenuto e dalle modalità con cui soddisfarlo

• Gli elementi misurabili che esplicitano gli elementi concreti attraverso i quali si può misurare la conformità o meno allo standard della struttura

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La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, in

modo da facilitare lo scambio di informazioni.

Intento di ACC.2.3

Politica ospedaliera che identifica i soggetti che hanno accesso alle Cartelle Cliniche

� Potranno accedervi tutti coloro che erogano assistenza al paziente

� Riservatezza delle informazioni sul paziente

Elemento misurabile n.1

1.La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche.

Vantaggi accreditamento per gli ospedali

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Vantaggi per medici, infermieri e altri professionisti sanitari

• Favorisce il miglioramento della professionalità sanitaria• Sviluppa formazione rispetto a standard di eccellenza• Orienta verso il miglioramento continuo • Aumenta il grado di soddisfazione sul lavoro• Sviluppa un modello per un sistema di responsabilizzazione

professionale basato su. 8#��

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• Fornisce un sistema uniforme per la valutazione continua deiprofessionisti attraverso• &��

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Vantaggi per medici, infermieri e altri professionisti sanitari

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Vantaggi per i pazienti

• Accesso a una struttura orientata alla qualità• Rispetto e tutela dei propri diritti• Valutazione della propria soddisfazione• Coinvolgimento nel processo e nelle decisioni relative alla

propria cura• Valorizzazione dei famigliari nel processo di cura• Gestione del dolore appropriata alle proprie esigenze

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Differenze

• ISO• orientamento sul governo

dei processi per “controllare” gli esiti

• accredita anche parti dei servizi

• richiede la definizione degli standard

• determina i requisiti della norma che l’organizzazione deve rispettare

• JCI• orientamento più esplicito

verso gli esiti• accredita soltanto l’intera

struttura sanitaria• fornisce gli standard

(prassi eccellenti) da raggiungere

• dettaglia gli elementi misurabili per valutare il rispetto degli standard

23

45

Risk management

• Disciplina nuova ( nata negli anni 70 negli USA) che porta alla

individuazione degli errori per imparare dagli stessi

• Insieme di tutte le attività finalizzate ad istituire processi e strumenti tesi

alla riduzione dei rischi per il paziente (e per gli operatori) in ambito

sanitario.

• La gestione del rischio clinico ha lo scopo di monitorare, ridurre e

possibilmente eliminare i danni e gli errori che è possibile prevenire e

quindi evitare: l’eliminazione totale del rischio è impossibile, limitare la

probabilità che accadono eventi dannosi che si possono prevedere è

invece possibile

• Misurare e monitorare gli errori per gestire il rischio che si ripetano

• Prevenire gli errori con metodologia di analisi proattiva del rischio

• Prevenire gli errori con la misurazione e il monitoraggio dei near messes

(scampato pericolo)

Sistema unico gestione qualita’

• Ogni approccio ha le sue peculiarità, ciò che importa è sviluppare un sistema integrato in

cui l’azienda nel suo complesso possa raggiungere gli obiettivi che si è prefissata.

46

24

Il capitale umano

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• “Se vuoi costruire una nave non chiamare la gente che procura il legno, che prepara gli attrezzi necessari, non distribuire compiti, non organizzare il lavoro.

• Prima sveglia negli uomini la nostalgia del mare lontano e sconfinato.

• Appena si sarà svegliata in loro questa sete, gli uomini si metteranno subito al lavoro per costruire la nave”

• A. de Saint-Éxupery

Programma triennale per l’implementazione del sistema di

valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management della

aziende sanitarie pubbliche� Il Programma è stato suddiviso in 4 sottoprogetti (modello di

valutazione integrato e multidimensionale).

1. Sotto progetto valutazione delle performance qualitative

2. Sotto progetto valutazione efficacia (CRISP)

3. Sotto progetto valutazione economica e della produttività

4. Sotto progetto valutazione del management pubblico

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Sotto progetto “Valutazione delle performance qualitative”

• Istituzione di un set di standard finalizzati alla valutazione dei comportamenti organizzativi delle Aziende Ospedaliere e delle ASL.

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Sotto progetto “CRISP –valutazione di outcome”

• Sviluppo di un indicatore per la misura della mortalitàtotale (mortalità intraospedaliera + mortalità a 30 giorni dalla dimissione).

• Modello statistico Multilevel (confronto tra strutture a parità di condizioni, metodo di risk adjustment).

• Fonti dati: SDO e Anagrafe Assistiti.• Circa 1.200.000 ricoveri analizzati (anno 2005, 164

ospedali coinvolti).• Realizzazione di due ulteriori valutazioni: efficacia di

ogni ospedale per singolo DRG ed efficacia di ogni DRG per ciascun ospedale.

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Sotto progetto “Valutazione economica e della produttività”� 4 modelli di analisi (“cruscotto” per la valutazione della performance

economica dell’azienda) per lo sviluppo di indicatori in grado di correlare la produzione con le risorse assorbite.

• Analisi degli indici economici di bilancio (strutture ospedaliere private e pubbliche e ASL): definizione di indicatori rappresentati dal rapporto tra voci economiche relative alla struttura dei costi e dei ricavi.

• Analisi dei costi attesi standard (solo per le Aziende Ospedaliere): individuazione, rispetto all’attività di produzione e ai dati di dimensione di ogni struttura, del posizionamento delle aziende ospedaliere riguardo alla situazione d’equilibrio o a medie/standard regionali.

• Analisi del costo per produzione - costo produzione ricovero per mille euro di fatturato DRG (strutture ospedaliere pubbliche e private): definizione di un indicatore che determina il costo diproduzione di ricovero rapportato a mille euro di valorizzazione dei ricoveri.

• Analisi del costo per livello di assistenza (ASL): consiste nella definizione di un indicatore che individua il costo per livello di assistenza.

Sotto progetto “Valutazione del management delle aziende

pubbliche”• Supporto alla Giunta Regionale grazie allo

sviluppo di una metodologia appositamente finalizzata a tradurre in indicatori misurabili gli obiettivi stabiliti dalla Giunta (in particolare su leadership, cambiamento organizzativo e competenze).

• Attività di consulenza e di supporto metodologico sulla valutazione degli obiettivi dei DG.

• Probabile utilizzo standard e indicatori specifici i futuro.

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Risultati

• Non tutti i risultati sono pubblici: il Programma è nato come strumento di promozione della qualità dei servizi sanitari e del

cambiamento organizzativo delle strutture e non per promuovere un ranking tra le strutture sanitarie.

Principali risultati sotto progetto “Valutazione delle performance

qualitative” (Ospedali) (1/3)

Risultati delle valutazioni suddivise per area in diversi momentRisultati delle valutazioni suddivise per area in diversi momenti temporali.i temporali.

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Confronto tra autovalutazioni e valutazioni dei consulenti JCI.

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Principali risultati sotto progetto “CRISP – valutazione di outcome”

(1/2)� Metodologia di analisi delle SDO Multilevel che considera 3 gruppi di

variabili: pazienti, ospedali e DRG.� Outcome del modello: mortalità intraospedaliera, a 30 giorni e totale.� Variabili esplicative relative ai pazienti e agli ospedali.� Attraverso i “residui” del modello Multilevel è possibile ottenere il

valore degli Odds Ratio (OR) degli ospedali, che rappresentano il valore del rischio relativo di decesso attribuibile ad ogni struttura: se l’OR > 1, l’effetto è negativo (aumento rischio di morte), se è < 1 l’effetto è positivo (riduzione rischio di morte). Per misurare la variabilità, cioè il grado di incertezza nelle conclusioni riguardanti l’effetto, si è calcolato l’intervallo di confidenza al 95% per ciascun Odds Ratio (minore è l’ampiezza dell’intervallo di confidenza, minore èla variabilità e quindi minore è il grado di incertezza).

� Mediana degli Odds Ratio: 1,228 (numero strutture inefficaci appena superiore di quelle inefficaci).

� Valore più basso 0,259 e più alto 4,442.

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Principali risultati sotto progetto “CRISP – valutazione di outcome”

(2/2)

OddsOdds RatioRatio e intervalli di confidenza al 95% per singolo ospedale rispettoe intervalli di confidenza al 95% per singolo ospedale rispetto allall’’indicatore di mortalitindicatore di mortalitàà totale. totale.

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Principali risultati sotto progetto “Valutazione economica e della

produttività”(1/3)� �� ""��

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produttività” (2/3)� Analisi del costo per produzione - costo produzione ricovero per mille euro di fatturato DRG

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produttività” (3/3)� Analisi degli indici economici e di bilancio (ospedali)• Costo per 1.000 € di fatturato DRG: questo valore, che abbiamo analizzato

precedentemente, esprime il rapporto tra il costo di produzione di ricovero ospedaliero e i volumi di attività effettivamente erogati.

• Performance risultato economico: è definita tramite il “Margine Operativo Lordo”(MOL), che rappresenta l’equilibrio economico della gestione caratteristica al lordo degli ammortamenti e accantonamenti.

• Performance ricavi: è definita tramite i rapporti tra i ricavi DRG e le giornate di degenza e il numero dei casi.

• Struttura dei costi: è definita tramite i rapporti tra macro-categorie di costi e il costo totale di bilancio.

• Costi su ricavo di bilancio: è definita tramite i rapporti tra macro-categorie di costi e il ricavo totale di bilancio.

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Osservazioni sintetiche sul Programma di valutazione

• Peculiarità modello: valutazione multidisciplinare e visite sul campo• Per le sue caratteristiche e per il ruolo svolto dalla Regione questo

programma rappresenta un unicum a livello internazionale• Importanza del ruolo delle Direzioni nelle strutture sanitarie• Nella maggior parte dei casi le strutture migliori presentano ottimi risultati

di performance in tutti i sottoprogetti, ma ci sono eccezioni significative• Mediamente le strutture sanitarie private migliori delle pubbliche

(importanti confronti tra le classi) ma il gap si sta riducendo• Il 70% di un campione di operatori sanitari lombardi giudica

positivamente questo programma di valutazione• Programma rinnovato per il triennio 2008-2010. Obiettivi:

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• Modello multidimensionale di valutazione della qualità degli ospedali lombardi

Il modello

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• Reparti:

• Chirurgia Generale• Medicina• Cardiologia• Cardiochirurgia• Neurologia• Neurochirurgia• Urologia• Ginecologia• Oncologia• Ortopedia

• Cinque dimensioni di qualitàoggetto di valutazione

• Efficacia• Efficienza• Qualità ex ante• Accessibilità• Appropriatezza

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Principali caratteristiche del modello

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Chirurgia Generale

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Oncologia

Ortopedia

Dimissioni Volontarie

Trasferimenti tra Strutture

Ritorno in Sala Operatoria

Ricoveri Ripetuti

Mortalità Totale (MortalitàIntraospedaliera + Mortalità a 30 gg dalla dimissione)

Reparti Studiati Outcome Valutati

35

N°sale operatorie

N°unità operative

Tipologia di pronto soccorso

Età Media Ospedaliera

Degenza Media Ospedaliera

% Casi Urgenti per Ospedale

% Casi Oncologici per Ospedale

% Casi Cardiologici per Ospedale

Comorbilità Media Ospedaliera

Variabili a livello di ospedale

Sesso

Età

Giorni di degenza

Diagnosi per casi urgenti

Diagnosi Cardiovascolare

Diagnosi oncologica

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Passaggio in terapia Intensiva

Importo della SDO

Variabili a livello di paziente

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Chirurgia Generale

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Ricoveri Ripetuti entro 30 gg per lo stesso MDC

Esito dei Controlli NOC dell’ASL

Dimensioni d’Analisi

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• La delibera relativa all’attività di controllo per l’anno 2005 descrive in modo chiaro il ruolo dei Nuclei Operativi di Controllo (NOC), la cui attività è rivolta alla verifica della congruenza e della appropriatezza delle prestazioni erogate, sia in regime di ricovero sia in regime ambulatoriale.

• Tali verifiche sono realizzate dai NOC sia seguendo il metodo di tipo mirato e sia di tipo casuale. Ogni ASL è infatti tenuta a controllare almeno il 5% della casistica posta a carico del SSR dai soggetti erogatori, ma può svolgere ulteriori controlli laddove ritenga si manifestino maggiormente le eventuali criticità.

• Le ASL sono tenute ad inviare alla Direzione Generale Sanità con cadenza mensile gli esiti delle attività di controllo utilizzando il flusso stabilito con d.g.r. n. VII/12692 del 10.04.2003, al fine di consentire alla Direzione Generale Sanità di fornire alle ASL stesse, con cadenza, bimestrale, i dati aggiornati relativi all’andamento dei controlli rispetto agli erogatori del proprio territorio e alle prestazioni usufruite dai propri residenti in ASL diverse in Regione Lombardia. Grazie a queste attività di controllo la Regione appronta rettifiche di fatturazione nel rimborso delle prestazioni agli enti erogatori dell’ordine di milioni di euro all’anno.

Le attività di controllo delle prestazioni erogate

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Gestione del rischio clinico in ambito anestesiologico presso azienda

ospedaliera• La letteratura scientifica è concorde nel ritenere l’ambito di anestesia e rianimazione come due settori ad alta rischiosità, nei quali c’è una maggiore probabilità che un errore possa verificarsi, con conseguenze anche molto gravi

• La letteratura dimostra come sia ormai superato e riduttivo l’approccio (anche culturale) secondo cui la responsabilità di un errore sia da attribuire esclusivamente al soggetto che lo ha commesso, mentre èstato dimostrato come molto più frequente è il “sistema” in cui ogni singolo professionista è inserito che fallisce in alcuni suoi passaggi e permette l’accadere di un errore

• Adozione come strumento la check-list di camera operatoria. • Nel 2005 sono state elaborate 3 check-lists (gestione farmaci e

presidi, apparecchiature e paziente) al fine di attuare dei controlli relativi al percorso del paziente, dall’ingresso in sala operatoria fino al rientro nel reparto di degenza

La check-list• Gli operatori sono facilitati nel ricordare tutte le procedure necessarie

rispetto ad ogni specifica azione, nella modalità con cui svolgerle correttamente e nel segnalare eventuali carenze riscontrate

• L’operatore che compila le check-lists riporta i controlli, le eventuali insufficienze riscontrate e le insufficienze che sono state risolte

• In questo modo, in ogni struttura operativa l’analisi delle insufficienze permette di individuare le fasi a rischio, i punti di maggiore debolezza e di indicare i correttivi adatti a diminuire le probabilità di errore in quella specifica camera operatoria

• gruppo di lavoro finalizzato all’elaborazione di un’analisi di processo con l’obiettivo di chiarire e specificare per ognuno degli oggetti di verifica presenti nelle 3 check-lists le corrette procedure di controllo da mettere in atto

• Formazione degli operatori

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La check-list: fasi del processo• &��• &�� • ��• ��• ��"��• ��• &��• ��

La check-list: risultatiINSUFFICIENZE

RILEVATE RISOLTE

SCHEDE SCHEDE NR SCHEDE NR

CHIR PEDIATRICA 336 3 3 1 1

OSTETRICIA 170 14 27 14 22

ORL 292 13 22 12 20

DEA 1.316 132 211 107 158

DS 473 199 385 153 218

OCULISTICA PED 311 0 0 0 0

GINECOLOGIA 227 10 11 5 6

TOT I SERVIZIO 3.125 371 659 292 425

OSPEDALE 4.923 437 746 338 483

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La check-list

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• Grazie per l’attenzione

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