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CIENCIA Y PRÁCTICA

INTRODUCCIÓN

El término “trabajo a cuatro manos”se aplica en Odontología para defi-nir una forma concreta de trabajardentro del concepto global del tra-bajo en equipo. Se define como elejercicio de la Odontología, realiza-do por dos personas (un operador yun ayudante), que trabajan al mis-mo tiempo y sobre el mismo campooperatorio, de forma inteligente ycon tareas definidas para cadamiembro del equipo, aplicandounos principios que permiten sim-plificar el trabajo (fig.1).

Al realizar un trabajo utilizandolas dos manos del operador y lasdos del ayudante, se facilita la eje-cución de la tarea, reduciendo lostiempos de trabajo. Con ello conse-guimos dar un servicio de mayor ca-lidad, beneficiando tanto al pacien-te como al operador y ayudante, quetrabajan en mejores condiciones fí-sicas y psíquicas.

Los objetivos específicos de estatécnica son:

• Aumentar la eficacia deltrabajo.

• Aprovechar al máximo lapermanencia de losprofesionales junto al sillón.

• Aprovechar las habilidades delayudante.

• Suprimir tareas no productivasen el ayudante.

• Mayor confort para el paciente.• Más comodidad para los

miembros del equipoodontológico.

Para poder realizar un trabajo acuatro manos libre de tensiones físi-cas y psíquicas es preciso que secumplan los siguientes requisitos,que van a ser los principios básicospara esta técnica:

• Control postural del equipo detrabajo.

• Control de las áreas de trabajo.• Diagnóstico y plan de trata-

miento cuidadoso que permita

programar el trabajo según lasnecesidades del paciente ytiempo de ejecución asignado.

• Ejecución del trabajo de acuer-do con un plan preestablecido.

• Selección cuidadosa del equi-po dental, mobiliario e instru-mental, para que permita queel operador y el ayudante apli-quen los principios de simpli-ficación del trabajo.

CONTROL POSTURAL DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

Comenzamos por desarrollar el pri-mero de estos requisitos, el controlpostural adecuado de los miembrosdel equipo.

Siguiendo los estudios realizadospor la Universidad de Alabama enlos años 70 (1, 2), operador y ayu-dante deben trabajar sentados deforma correcta. Entre las ventajasque tiene trabajar sentado (3), des-tacamos:

Trabajo a Cuatro Manos

DR. MANUEL LÓPEZ NICOLÁS

AUTORESDr. Manuel López NicolásProfesor de Ergonomía de la Facultad deMedicina-Odontología. Universidad deMurcia.

Dra. Leonor Pérez LajarínProfesora de Odontología Preventiva yComunitaria de la Facultad de Medicina-Odontología. Universidad de Murcia.

• Menor consumo de energía (consiguiendo unadisminución de la fatiga y del esfuerzo).

• Menor sobrecarga circulatoria.• Mayor capacidad para trabajos de alta precisión.• Mejor control del pedal del equipo• Menor carga sobre articulaciones y ligamentos de

miembros inferiores

También debemos citar algunos inconvenientes queaparecen al trabajar sentado:

• Menor libertad de movimientos.• Menor alcance.• Se puede ejercer menos fuerza con los brazos. • Sobrecarga lumbar al modificar la lordosis

fisiológica. De hecho uno de los inventos másdesafortunados de nuestra civilización es la silla,tal y como la conocemos en su forma clásica, quenos obliga a sentarnos con una gran sobrecargalumbar (4).

La posición de trabajo más aceptada es la ideada porel doctor Beach, denominada BHOP (Balanced HumanOperating Position) (5), que permite realizar el trabajocon el mayor número de músculos en semirrelajación,manteniendo al individuo en equilibrio respecto a sueje vertical (columna vertebral) y eje horizontal (líneadel suelo) (fig. 2).

La postura correcta para estar sentado debe incluir:• Cabeza en ligera flexión.• Hombros paralelos al suelo.• Espalda recta.• Brazos pegados al cuerpo.• Manos a la altura de la línea media sagital del

esternón.• Muslos paralelos al plano del suelo.• Piernas abiertas.• Pies apoyados en el suelo.

En esta posición se describe un triángulo equiláteroideal, que estaría delimitado por el cóccix y una líneaimaginaria que pase por las dos rótulas, que se denomi-na triángulo fisiológico de sustentación, en cuyo cen-tro geométrico debe encontrarse la cabeza del pacientedurante el trabajo (fig. 3).

Al sentarnos, la flexión de las rodillas y la altura res-pecto al suelo tiene que permitir que muslos y piernasformen un ángulo de 90° (6), encontrándose los muslosparalelos al suelo, manteniendo los pies apoyados en elsuelo y separados y formando un ángulo de 90º con laspiernas. La columna vertebral se encuentra formandoun ángulo respecto al fémur de 90º-100º.

La posición correcta de sentado es igual para el ope-rador y ayudante, debiendo estar ambos tan próximoscomo sea posible a la boca del paciente, así como entreellos. El área de visibilidad del ayudante estará limitadaa los requerimientos de su actuación, no siendo necesa-rio que vea todo lo que hace el operador. Hay autores(5) que recomiendan que los ojos del ayudante esténunos 10 cm por encima del operador para poder ver me-

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Fig. 1. Se define el trabajo a cuatro manos como el ejercicio de la odontologíarealizado por dos personas que trabajan al mismo tiempo y sobre el mismo

campo operatorio.

Fig. 2. Posición correcta para estar sentado durante el trabajo (Balanced HumanOperating Position).

Fig. 3. Triángulo fisiológico de sustentación, en cuyo centro geométrico debeencontrarse la cabeza del paciente durante el trabajo.

jor el campo operatorio; en estecaso, los pies del ayudante descan-san sobre el aro inferior del tabureteo una tarima de 10 cm de altura pre-parada al efecto. Creemos que estadiferencia de altura introduce másdesventajas que beneficios, pues di-ficulta la introducción de las pier-nas debajo del sillón dental y obligaa que el ayudante tenga que retirar-se del campo operatorio.

Para poder trabajar sentados, elpaciente debe situarse en posiciónde decúbito supino, de forma que sucolumna vertebral quede paralela alsuelo (fig. 4).

Una vez sentados, nos situaremosfrente al paciente de la siguienteforma:• La boca del paciente debe coinci-

dir con el plano sagital y mediodel operador (3) y situarse a unos5 cm por encima de los codos deloperador, equidistante entre elcorazón y su ombligo, consi-guiendo mantener una distanciade visión sobre la boca de 25 a 30cm, que es lo idóneo.

• El operador debe estar lo máscerca posible del campo operato-rio, por lo que la cabeza del pa-ciente debe entrar en contactocon el tronco del operador. Cual-quier cambio en esta posiciónidónea del paciente nos obliga amodificar la nuestra, introducien-do giros y torsiones en cuello yespalda, que alterarían el adecua-do equilibrio musculoesquelético

que se pretende conseguir conesta técnica.Para poder sentarnos de forma

correcta necesitamos utilizar un ta-burete adecuado, que debe cumplirlos requisitos mínimos siguientes:

• Disponer de una base estable.• Sistema de subida y bajada.• Asiento cómodo, estable, que

no presione el hueco poplíteo,y a ser posible con escotaduraanterior.

• Respaldo con ajuste lumbar.

Cuando el taburete es utilizado por elayudante, debe disponer además de:• Anillo inferior reposapiés.• Respaldo con apoyo horizontal,

muy útil cuando se trabaja en pa-ralelo, por el apoyo costoventralque proporciona al ayudante.

Lo ideal es intentar mantener entodo momento la lordosis lumbar fi-siológica, lo que nos proporcionalas ventajas de:• Menor presión en los discos in-

tervertebrales.• La espalda se balancea mejor.• Menor comprensión a nivel ab-

dominal.• Movimientos más libres de la

caja torácica y diafragma (respira-ción más cómoda).

Para mantener la lordosis lumbar fi-siológica, podemos conseguirlo:• Manteniendo la pelvis fija e in-

clinando el tronco hacia atrás(posición de sentado posterior).

• Manteniendo el tronco fijo y ha-ciendo una rotación posterior dela pelvis (inclinando el asientohacia delante).Llegados a este punto, queremos

matizar dos posiciones diferentes desentado (5):Sentado anterior: se trata de la po-sición más frecuente utilizada (fig.5), por desgracia, ya que es una delas más perjudiciales para la saludde nuestra espalda (7):• Se produce una flexión pélvica.• La lordosis lumbar se transforma

en cifosis.• Aumenta la actividad muscular y

las presiones intradiscales, quellegan a ser mayores que en la bi-pedestación, al no tener apoyo.

• Se transmite el 25% del peso alos pies.

Sentado posterior: el equilibriomusculoesquelético que nos pro-porciona es el ideal, que pretende-mos conseguir con esta técnica detrabajo (fig. 6):• Se produce extensión de la pelvis.

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Fig. 4. La posición correcta del paciente es en decúbito supino, con la columna vertebral paralela al plano del suelo.

Fig. 5. Posición de sentado anterior, en donde seproduce una flexión pélvica modificando la lordosis

lumbar fisiológica.

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• Se mantiene y aumenta la lordo-sis lumbar fisiológica.

• La actividad muscular y las pre-siones intradiscales disminuyen,alcanzando su mínima actividada los 110º.

• Se transmite menos del 25% delpeso corporal a los pies.

Con la idea de mantener esta lordo-sis lumbar durante la posición desentado se han ideado diseños espe-cíficos de taburetes, como el diseña-do por TEGIACHI, que consiste enque el asiento se encuentra inclina-do hacia delante y, para que el indi-viduo no se desplace, tiene un apo-yo en el tercio superior-anterior dela pierna, y el denominado tipoBAMBACH, que tiene un asientoconvexo que permite una colocacióna horcajadas (en silla de montar).Este tipo de taburetes tienen pocadifusión en nuestro medio. Pensa-mos que es debido, por una parte, asu desconocimiento y, por otra, a lafalta de “estética” en la posturaadoptada.

En todas nuestras actuaciones, ymás en esta técnica de trabajo, tene-mos que tener presente:

• Ninguna postura es tan perfec-ta que pueda mantenerse du-rante mucho tiempo.

• Hay pacientes a los que no seles puede colocar en la postu-ra óptima y tendremos necesi-dad de forzar nuestra posturapara adaptarnos a sus limita-ciones.

CONTROL DE LAS ÁREAS DE TRABAJO

Al repartir las funciones y compe-tencias entre operador y ayudantedebe adoptarse una colocación juntoal paciente en diferentes áreas, conel fin de tomar la postura más ade-cuada y evitar conflictos en los mo-vimientos (8). Nos referimos a lasáreas de trabajo.

Consideramos a la boca del pa-ciente como el centro del campo detrabajo y sobre él marcamos un cír-culo imaginario que englobe a ope-rador, ayudante y material necesariopara el tratamiento (fig. 7).

A modo de esfera de un reloj, ytomando como centro la boca delpaciente, se le da a cada punto elnombre de la hora correspondiente;así las doce se correspondería con lafrente del paciente, las seis el men-tón, las tres la oreja izquierda y lasnueve la oreja derecha.

Esta división horaria nos permitedelimitar cuatro áreas de actividadfundamentales (fig. 8):

• Área del operador: es el área pordonde el operador se mueve y eje-cuta la acción clínica. Está compren-dida entre las doce o la una y lassiete. Lo normal es que se trabajeentre las nueve y las doce.

• Área del ayudante: es la zona dondese coloca el ayudante, que suele es-tar sentado frente al operador. Estácomprendida entre las dos y lascuatro. La orientación del ayudantedifiere según la forma de trabajo deloperador.

• Área estática: es la zona situada en-tre el operador y el ayudante. Seaprovecha para colocar los instru-mentos y materiales que necesita elayudante. Está comprendida entrela una y las dos.

• Área de transferencia: es el áreadonde se intercambia el instrumen-tal entre operador y ayudante. Estácomprendida entre las cuatro y lassiete. Se corresponde con el pecho ymentón del paciente.

Las áreas se han citado pensandoen trabajadores diestros. Para zur-dos sería como una imagen especu-lar de la misma.

Las posiciones más frecuentes detrabajo van a ser:• El operador se sitúa indistinta-

mente en una posición entre lasnueve y las once, y el ayudanteentre las dos y las cuatro. Las pier-nas se introducen debajo del si-

Fig. 6. Posición de sentado posterior, en donde seproduce una extensión de la pelvis, manteniendo la

lordosis fisiológica.

Fig. 7. Al distribuir las áreas de trabajo,consideramos la boca del paciente como el centro

del campo, marcando sobre él un circulo imaginarioa modo de esfera de un reloj, dando a cada punto

el nombre de la hora correspondiente.

Fig. 8. Las cuatro áreas de actividad fundamentalesque delimitamos son: área del operador, área delayudante, área estática y área de transferencia.

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llón dental, entrecruzándolas entreellos. Esta posición crea hábitosde rotación del tronco e inclina-ción de la cabeza para conseguirvisión directa. Fue descrita por laUniversidad de Alabama (1).

• El operador se sitúa siempre a lasnueve y el ayudante se sitúa a lastres. Ambos permanecen sentadose introducen las piernas debajodel sillón dental, entrecruzándo-las entre ellos, para estar lo máscerca posible del campo de traba-jo. Esta posición fue propuestapor Schön en 1973 (9) (fig. 9).

• El operador se sitúa a las doce yel ayudante entre las dos y lascuatro. El operador introduce laspiernas debajo del sillón dental,pero el ayudante no. Las piernasse encuentran situadas en parale-lo entre ambos, quedando la ca-dera izquierda del ayudante a ni-vel del hombro izquierdo del pa-ciente. Propuesta por Beach yrecomendada por la Organiza-ción Mundial de la Salud en1982 (5) (fig.10).

QUEREMOS DESTACAR EL CONCEPTO “0”

La posición “0”, o también denomi-nada de máximo equilibrio, esaquella que permite una mayor re-lación del cuerpo del operador, ayu-dante y paciente con los elementosque le rodean, siendo consideradacomo la de absoluto equilibrio. Po-

demos definirla para cada miembrodel equipo y también para el pa-ciente, ya que la posición que esteúltimo adopta durante el tratamien-to es de total relevancia para la eje-cución del mismo.

Se considera posición “0” deloperador cuando permanece senta-do correctamente y situado en la po-sición de las doce.

Para el ayudante definimos la po-sición “0” cuando se encuentra sen-tado correctamente y situado entrelas dos y las cuatro.

La posición “0” para el pacientees aquella en que permanece en de-cúbito supino con la cabeza en contac-to con el cuerpo del operador, en lalínea media sagital, entre el corazóny su ombligo.

En esta posición de máximoequilibrio se establece una relacióngeométrica entre operador, ayudan-te y paciente, que se correspondecon un triángulo equilátero, forma-do por la unión de las líneas mediasde los tres, que no debe alterarsedurante el tratamiento.

DIAGNÓSTICO Y PLAN DETRATAMIENTO CUIDADOSO

Un requisito imprescindible parapoder aplicar adecuadamente estatécnica de trabajo es la realizaciónprevia de una correcta historia clíni-ca, que debe incluir siempre unabuena anamnesis, un examen clíni-co detallado y la correcta interpreta-

ción y valoración de las pruebascomplementarias, que nos permitarealizar un diagnóstico preciso, es-tableciendo un plan de tratamientooportuno para poder asignar eltiempo de ejecución necesario, se-gún las necesidades del paciente.

Este apartado es un requisito im-prescindible, debiendo dedicarletodo el tiempo necesario, ya que sinuna buena historia clínica no podre-mos aplicar los principios que nosvan a permitir simplificar el trabajoy en los que se sustenta la técnicade trabajo a cuatro manos.

EJECUCIÓN DEL TRABAJO CONUN PLAN PREESTABLECIDO

Para la ejecución del trabajo conesta técnica es imprescindible dis-poner de un plan preestablecido,en donde tendremos en cuenta:

• Colocación del operador y ayudante: Deben colocarse en paralelo, si-

tuados cada uno en el área de activi-dad correspondiente, lo más próxi-

Fig. 9. Operador sentado a las nueve y ayudante a las tres, manteniendo las piernas entrecruzadas por debajodel respaldo del sillón.

Fig. 10. Operador situado a las doce y ayudanteentre las dos y las cuatro, manteniendo las piernas

en paralelo, sin entrar en contacto.

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mo posible al campo operatorio,permaneciendo sentados de formacorrecta y pretendiendo conseguir laposición “0”, o de máximo equili-brio, para cada miembro del equi-po, evitando modificarla durante eltratamiento.

Las piernas del operador y ayu-dante deben colocarse de forma co-rrecta para que permitan aproximar-se al campo operatorio. Si el opera-dor se sitúa a las doce, se disponenen paralelo. Si se sitúa entre lasnueve y las once, se cruzan de formaalterna o el miembro del equipoque tiene las piernas más cortas lasintroduce por dentro de las de sucompañero, que permanecerá conlas piernas abiertas.

Entre los brazos del operador yayudante se pueden delimitar doszonas diferenciadas (10) (fig.11):– La zona pasiva: está formada por

el brazo izquierdo del operador(sujeta el espejo, separa tejidos ybusca apoyo estabilizante) y elbrazo derecho del ayudante (su-jeta la cánula de aspiración, re-tracción de tejidos blandos, etc.).

– La zona activa: formada por elbrazo derecho del operador (suje-ta el instrumental y efectúa el tra-tamiento) y el brazo izquierdodel ayudante (es el que efectúa elintercambio de instrumentos conel brazo derecho del operador).

Cuando el operador es zurdo, secambia la colocación del ayudante,situándose en una zona especular al

área del ayudante descrita, perma-neciendo el operador en su área deactividad.

• Colocación del instrumental necesario:El instrumental debe disponerse

de forma previa de acuerdo con unplan preestablecido, según la activi-dad a realizar. Como normas gene-rales citaremos (3, 5, 9):– El instrumental debe encontrarse

dentro del área de visión periféri-ca del operador y ayudante, parano desviar la vista de la boca delpaciente a la hora de tomar un ins-trumento. No se deben sobrepasarlos 40° a derecha e izquierda de lalínea media del operador.

– El instrumental debe permaneceren un área de 40 cm de distanciarespecto al operador y ayudante,para evitar movilizar los hombrosy la espalda al cogerlo.

– El instrumental debe situarse enun plano horizontal imaginarioque pase por la boca del paciente.

• Abordaje del paciente:Al iniciar un procedimiento clínico,se establece un contacto directo en-tre el operador y el paciente, quepuede dividirse en dos fases (5):– 1ª fase: el operador coloca sus

manos cerca de la boca del pa-ciente, pero sin llegar a entrar encontacto con él, para indicar elinicio del procedimiento.

– 2ª fase: el operador toma contactocon el paciente, situando ambasmanos a los lados de la boca y

apoyando los dedos meñique pordebajo del mentón y el anularentre el labio inferior y el men-tón, dejando el pulgar, el índice yel corazón preparados para reci-bir el instrumental.

• Abordaje de los instrumentos:La disposición de los instrumentosdebe realizarse de acuerdo con unplan preconcebido y con el proble-ma a tratar, disponiendo el instru-mental de forma anticipada y segúnla secuencia de trabajo establecida.

El instrumental se coloca en ban-dejas a nivel de la zona de transfe-rencia y en su intercambio nunca sepasa por encima de la cara del pa-ciente, sino que se entrega a una dis-tancia de seguridad de 4 cm (11, 12).

Los instrumentos suelen tenerdos extremos activos y deben en-contrarse ordenados en la bandeja,generalmente con su extremo activoorientado hacia fuera del ayudante.Durante el tratamiento, el instru-mental debe reordenarse constante-mente, colocando el instrumentoutilizado en el mismo sitio que ocu-paba en la bandeja.

No se debe tocar la punta de laparte activa, pues se corre el riesgode pinchazos accidentales.

Los materiales que han de sermezclados, se preparan inmediata-mente antes de su uso, utilizando lamesita auxiliar colocada en el áreaestática.

La mayoría de los instrumentosse entregan con la parte activa sobre

Fig. 11. Entre los brazos del operador y del ayudante se pueden delimitar doszonas diferenciadas, la zona pasiva y la activa.

Fig. 12. Para identificar a los dedos de la mano mediante un código numérico,colocamos las dos manos paralelas entre sí, con el dorso hacia arriba,

comenzando a numerar por el pulgar de la mano derecha.

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la línea media de la cara del pacien-te, con una sujeción firme y dejandoespacio suficiente para que el ope-rador pueda cogerlo con un levemovimiento de pinza.

Los instrumentos grandes o pesa-dos (portagrapas, fórceps, etc.) sepresentan en la bandeja con el ex-tremo activo orientado hacia el ayu-dante. El ayudante lo coge con sumano izquierda a nivel del punto deunión de las dos hojas y lo coloca enla palma del operador, orientado co-rrectamente.

Antes de pasar a comentar el in-tercambio de instrumentos quere-mos destacar, desde el punto de vis-ta práctico y para facilitar la comu-nicación, que podemos identificarcada dedo de la mano mediante uncódigo numérico (5).

Para ello, colocamos las dos ma-nos paralelas entre sí (fig. 12) con eldorso hacia arriba y comenzamos anumerar por el pulgar de la manoderecha, dándole el valor 1 y así su-cesivamente hasta el meñique quetoma el valor 5, continuamos con elpulgar de la mano izquierda, que secorresponde con el nº 6 y así sucesi-vamente hasta el meñique con elvalor 10. Esta forma de identificarlos dedos la empleamos cuando nosreferimos a las dos manos en con-junto. Si nos referimos a una solamano aislada, comenzamos a nume-rar por el pulgar con el valor 1 y fi-nalizamos en el meñique con valor5, siendo igual para ambas manos,teniendo que especificar si se tratade la mano derecha o la izquierda.

Además podemos utilizar tam-bién este lenguaje numérico paradesignar los planos y puntos en quese establece el contacto del instru-mento con los dedos, así podemosdescribir cuatro planos para cadadedo (5):

• Palma: 1.• Dorso: 2.• Borde superior del dedo: 3.• Borde inferior del dedo: 4.También describimos seis puntos

de apoyo para cada dedo (dos encada falange de 2-3-4-5 y 7-8-9-10),comenzando por el 1 (en el extremoanterior de la primera falange) y fi-nalizando en el 6 (en el extremoposterior de la tercera falange), conla excepción de los pulgares quetienen tres puntos de apoyo por fa-lange (sólo tienen dos falanges).

Así podemos definir el contactoque se establece entre el instrumen-to y la mano, mediante un númerode tres cifras, correspondiendo:

• El primer dígito: el dedo.• El segundo dígito: el plano.• El tercer dígito: el punto.Una vez que hemos descrito de

forma muy sucinta la utilización deeste lenguaje numérico, basándonosen las recomendaciones realizadaspor Águila y Tegiacchi, vamos a pa-sar a describir cómo se realiza el in-tercambio del instrumental entre eloperador y el ayudante.

• Intercambio de instrumentos:En el intercambio de instrumentosentre el operador y el ayudanteexisten varios métodos, el de dos

manos, el rotatorio y el de unamano o método paralelo (10). Esteúltimo es el más práctico y vamos adescribirlo a continuación. 1. El operador se encuentra en con-

tacto externo con la boca del pa-ciente (2ª fase del abordaje delpaciente) y, en la inspección ini-cial, el ayudante coloca, al mismotiempo, el espejo en su mano iz-quierda y la sonda en la manoderecha, con su parte activaorientada correctamente. El espe-jo lo pasa con su mano derecha yla sonda exploradora con sumano izquierda, sujetándolo porel extremo opuesto al activo (fig.13).

2. El operador realiza la inspeccióninicial utilizando la sonda y elespejo. El ayudante prepara elnuevo instrumento tomándolo dela bandeja con la mano izquierday por el extremo opuesto al acti-vo, sujetándolo con las yemas delos dedos pulgar, índice y medio,y se acerca al campo operatoriocon el mango del instrumentoparalelo al que tiene en uso eloperador (fig. 14).

3. El operador pide el nuevo instru-mento (forma preestablecida), se-para la mano derecha de la bocacon el instrumento a intercam-biar, pero mantiene el contacto anivel del 4º y 5º dedo.

4. El ayudante acerca el instrumen-to a la boca del paciente, por lazona de transferencia, mante-niéndolo en paralelo con el man-go del operador.

Fig. 13. En la inspección inicial, el ayudante entrega el espejo y la sonda al mismotiempo, sujetándolos por el extremo opuesto al activo.

Fig. 14. El ayudante se acerca al campo operatorio con el nuevo instrumento aintercambiar, manteniendo el mango paralelo al que tiene en uso el operador.

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5. El ayudante retira el instrumentousado por el operador, medianteuna pinza realizada con los dedos4-5 de su mano izquierda (fig.15).

6. El ayudante coloca el nuevo ins-trumento en los dedos del opera-dor, que lo toma con una pinza 1-2-3 de su mano derecha, encon-trándose orientado correctamentepara ser usado.

7. El operador aplica el nuevo ins-trumento y continúa trabajando.

8. El ayudante rota el instrumentoque acaba de intercambiar con sumano izquierda, ayudándose conel dedo pulgar para pasar el ins-trumento de una pinza 4-5 a una1-2-3, y así poder dejarlo en labandeja o volver a pasarlo al ope-rador (fig. 16).

9. En este intercambio, el ayudantedebe limpiar la punta del instru-

mento utilizado por el operador,realizar la rotación completa delinstrumento utilizado e intercam-biar siempre el instrumento consu mano izquierda.

• Intercambio de instrumentos especiales: La transferencia de los instrumentosde mano especiales presenta algu-nas peculiaridades, que lo hacen di-ferir de lo anteriormente citado. Setrata de instrumentos grandes o pe-sados y que suelen tener doblemango, que debe transferirse co-rrectamente al operador. General-mente, el instrumento tiene un soloextremo activo y se sitúa en la ban-deja con él orientado hacia el ayu-dante.

Pinza clínica angulada El ayudante toma el instrumento dela bandeja con una pinza 1-2-3 que

realiza con su mano izquierda, perosujetándolo lo más cerca posible desu extremo activo para dejar sitio aloperador, manteniendo en todo mo-mento la presión continua (fig. 17).Se ofrece al operador por el mango,dejando la parte activa orientadahacia la arcada donde va a ser apli-cado. El operador lo sujeta por elmango, mediante una pinza 1-2-3de su mano derecha (si es diestro),justo por encima de la zona del ayu-dante, y lo aplica, manteniendoapoyados sus dedos 4-5, ejecutandoasí la acción clínica (fig. 18).

A petición del operador, el ayu-dante retira las pinzas de forma in-versa a la entrega o, si aporta unnuevo instrumento al campo, lo reti-ra mediante una pinza realizada consus dedos 4-5 de la mano izquierda,manteniendo en todo momento lapresión continua (fig. 19).

Fig. 15. El ayudante retira el instrumento usado por el operador mediante unapinza 4-5 de su mano izquierda, colocando un nuevo instrumento en la mano

del operador.

Fig. 16. El ayudante rota el instrumento que acaba de intercambiar con su manoizquierda, ayudándose con el dedo pulgar, para pasarlo de una pinza 4-5 a una 1-2-3.

Fig. 17. El ayudante toma el instrumento de la bandeja con su mano izquierda y,mediante una pinza 1-2-3, lo sujeta lo más cerca posible del extremo activo.

Fig. 18. Las pinzas se ofrecen al operador por el mango, con la parte activaorientada correctamente, y éste las sujeta justo por encima de la zona del

ayudante.

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Portagrapas El operador solicita el portagrapas ysepara la mano derecha del campode trabajo, situando la palma de lamano abierta hacia arriba, si es paraaplicar en la arcada superior; haciaabajo, si es para la arcada inferior, ycon la mano libre pide al ayudanteel portagrapas.

El ayudante toma el portagrapascon su mano izquierda, realizandouna pinza 1-2-3 a nivel del puntode unión de las dos hojas. Lo acercapor la zona de transferencia y lo co-loca sobre la palma de la mano deloperador, con su extremo activoorientado correctamente hacia lazona donde va a ser colocado (fig.20).

Una vez que el operador ha fina-lizado la acción clínica, solicita elintercambio de instrumento, queserá retirado por la mano izquierdadel ayudante, pudiendo retirarlo dedos formas:• Con una sujeción digital, de for-

ma inversa a la entrega, si no tie-ne nada en su extremo activo.

• Con una sujeción palmar, mante-niendo la palma abierta de sumano izquierda, para abarcartodo el extremo activo, cuandolleva algo sujeto (fig. 21).

FórcepsEs un instrumento pesado de doblehoja, que sigue las mismas normasdadas para el portagrapas, tanto enla entrega como en la retirada delmismo.

TijerasEs un instrumento de doble hoja quesigue las normas generales citadas,pero que difiere de los anteriores enque el operador debe girar la manohacia arriba o abajo, según la zonadonde lo va a aplicar, dejando los de-dos 1-2-3 preparados para recibirlo.

El ayudante lo entrega con sumano izquierda sujeto por el extremoactivo (entreabierto) e introduce lasanillas posteriores de las tijeras en losdedos 1 y 3 correctamente orientadopara la zona donde se va a actuar.

El operador ejecuta la acción clí-nica activando las tijeras con los de-dos 1 y 3, dejando el dedo 2 paraconseguir estabilidad en la zona deunión de ambas hojas.

Una vez utilizado, se retira deforma inversa a como se entregó.

COMUNICACIÓN ENTREOPERADOR Y AYUDANTE

El operador y su ayudante puedencomunicarse de tres modos diferen-tes, para intercambiar el instrumen-tal de forma ordenada y precisa:• Mediante la comunicación oral

(es la más frecuente).• Mediante procedimientos estan-

darizados y secuenciados, lo quepermite que el ayudante sepa deantemano los movimientos que sevan a realizar y pueda anticiparse.

• Mediante señas preestablecidas.Se trata de señas acordadas deantemano por el operador y elayudante, que generalmente se

realizan con los dedos de lamano. Requieren de un entrena-miento previo por parte de losmiembros del equipo.

VENTAJAS DEL TRABAJO ACUATRO MANOS

• Ahorro de tiempo al efectuar losprocedimientos clínicos, pues eloperador no tiene que buscar elinstrumental ni desviar los ojosni manos de la boca del paciente.

• Trabajar con un mayor controlpostural, evitando los movimien-tos de hombros y rotación de tron-co, que son los más perjudiciales.

• Mayor comodidad para el profe-sional y el paciente.

• Aumento de la productividad.

ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA TRANSFERENCIA DEINSTRUMENTOS

• Precipitación en el intercambio,lo que dificulta el trabajo deloperador.

• Sujeción inadecuada por partedel ayudante, que entrega el ins-trumento sin dejar espacio en elmango para el operador.

• Choques por falta de paraleliza-ción en el intercambio, pudiendodar lugar a accidentes (pinchazoso cortes).

• Falta de orientación del extremoactivo. Obliga al operador a inte-rrumpir la secuencia para orien-tar el instrumento.

Fig. 19. Al aportar un nuevo instrumento al campo, las pinzas se retiransujetándolas con los dedos 4-5 de la mano izquierda del ayudante, intercambiando

el nuevo instrumento con el mango paralelo y correctamente orientado.

Fig. 20. El ayudante toma el portagrapas con su mano izquierda, sujetándolo porel extremo activo.

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INCONVENIENTES Y DIFICULTADES DEL TRABAJOA CUATRO MANOS

El operador no deberá adoptar nunca posiciones de in-seguridad o de esfuerzo muscular extremo. Hemos detener presente que ninguna postura es tan perfecta quese pueda aplicar en todo paciente y momento.

El equipo de trabajo en la técnica a cuatro manos ten-drá que modificar algunas de sus posiciones y posturas,procurando ajustarse a los principios ergonómicos, parapoder conseguir realizar un tratamiento en base a losconceptos de seguridad, destreza y precisión, depen-diendo de las particularidades del paciente.

Algunos procedimientos y actuaciones pueden sa-lirse de las normas de la posición “0”, obligándonos aabandonar la posición de máximo equilibrio, funda-mentalmente en los tratamientos de cirugía, prótesis,ortodoncia o cuando el paciente no pueda estar tum-bado.

En cirugía destacamos:• Tratamientos que requieran fuerza.• Al utilizar instrumentos diseñados para trabajar de

pie.• En la mayoría de las actuaciones de la arcada

inferior.

En prótesis destacamos:• Toma de impresiones (la gravedad puede

dificultarlas).• Registros oclusales.• Apretar retenedores (poco tiempo).• Retocar prótesis.

En ortodoncia:• Toma de impresiones.• Adaptar bandas inferiores.• Colocación de accesorios.• Ajustes oclusales.

La aplicación de esta técnica se va a ver muy limitada ensituaciones en donde el paciente no puede tumbarse:• Embarazadas a término.• Dificultades respiratorias severas.• Insuficiencia cardiaca.• Insuficiencia cerebro-vascular.• Hernias de hiato.• Dolencias osteomusculares severas.

Muchas veces la causa de una mala postura tiene su ori-gen en el propio profesional, ya sea por:• Traumatismos limitantes.• Enfermedades del aparato locomotor.• Debilidad muscular.• Pero fundamentalmente se debe a:

–actitud mental.–hábitos viciosos de coordinación.–vestimenta inadecuada.

Fig. 21. Al retirar el portagrapas, si lleva algo en su extremo, el ayudante realizauna sujeción palmar para abarcar todo el extremo activo.

Fig. 22. La cabeza del paciente debe movilizarse en el plano horizontal,desplazándose hacia la derecha e izquierda del operador para facilitar la visibilidad.

PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Para llevar a cabo esta técnica necesitamos también unapreparación previa del paciente, que permita la libremovilización de la cabeza en sentido antero-posterior ylateral, siendo fundamental realizar previamente en elpaciente:• Quitar coleteros y demás aditamentos que impidan el

apoyo correcto de la cabeza sobre el reposacabezasdel sillón.

• Quitar pintura de labios.• Colocar vaselina en las lesiones labiales.• Retirar las gafas.• Colocar paño de protección y otros aislamientos

oportunos.• Cubrir el pelo con un gorro.• Colocar gafas de protección (de perfil bajo).

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Queremos destacar que, para unacorrecta posición del operador, esfundamental conseguir una adecuadavisión del campo operatorio, siendoimprescindible que realicemos unamovilización de la cabeza del pacien-te, tanto en el plano horizontal (dere-cha-izquierda) (fig. 22) como en elplano anteroposterior (extensión-fle-xión) (fig. 23), precisando utilizar unsillón dental que disponga de un re-posacabezas articulado.

Además, es imprescindible que,durante todo el tratamiento que rea-licemos con esta técnica, utilicemosel espejo intraoral para lograr unaadecuada visión, tanto directa comoindirecta.

INFRAESTRUCTURA MÍNIMAIMPRESCINDIBLE

Para poder colocarnos correctamentenecesitamos una infraestructura mí-nima imprescindible:• Gabinete con suficiente espacio

para que se coloquen correcta-mente el operador y el ayudante(> 15 m).

• Sillón dental moderno con unidadclínica trastorácica.

• Dejar una zona de paso junto al si-llón de un mínimo de 60 cm.

• Taburetes ergonómicos, con esco-tadura anterior.

• Sistema de iluminación adecuado.• Y, por último, personal de ayuda

fuera del campo; no en vano sólose entiende el trabajo a cuatro ma-nos con una sexta mano de apoyo.

CONCLUSIONES

Queremos finalizar destacando quese trata de una técnica de trabajoideada para conseguir un trabajomás eficaz, haciéndolo más fácil ycómodo, tanto para el pacientecomo para el equipo odontológico.Pero que requiere que se ejecutecon arreglo a los principios mencio-nados. Pequeñas variaciones en losmismos pueden modificar la ideaglobal de esta técnica de trabajo.

Actualmente resulta poco opera-tivo organizar todo el trabajo enbase a esta técnica, imponiéndose,en muchas situaciones, el trabajo ensolitario (a dos manos). En estos ca-sos, resulta muy útil incorporar ennuestra dinámica de trabajo losprincipios de simplificación de mo-vimientos y el control postural des-crito.

A la hora de adoptar una posturade trabajo diferente a la descrita,tendremos que intentar cumplir lasnormas siguientes (5):• Evitar posturas inclinadas o vi-

ciosas del cuerpo que requierenun trabajo estático importante.

• Procuraremos trabajar sentados ylo más cerca posible de la bocadel paciente para evitar esfuerzosestáticos de espalda y hombros.

• Evitar mantener las extremidadesextendidas.

• Resulta conveniente buscar unpunto de apoyo para liberar unaparte del cuerpo del esfuerzo es-tático.

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Fig. 23. La cabeza del paciente debe movilizarse en el plano antero-posterior, realizando la flexión oextensión de la misma para mejorar la visibilidad.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

INTRODUCCIÓN

Definir una disciplina como la ergo-nomía no es tarea fácil, ya que se tra-ta de una ciencia joven, en estado deexpansión y con un marcado caráctermultidisciplinario.

Etimológicamente, la palabra ER-GONOMÍA proviene de la contrac-ción en un solo vocablo de dos pala-bras griegas: ergo y nomos. El diccio-nario de la Real Academia Españoladefine el término ERGONOMÍA, dereciente incorporación al mismo,como “El estudio de datos biológicosy tecnológicos aplicados a problemasde mutua adaptación entre el hombrey la máquina”.

La ergonomía va a participar tantoen el control humano como en lossistemas de trabajo empleados, sien-do un pilar fundamental el diseñoadecuado del medio de trabajo, pro-curando optimizar al máximo el es-pacio de la clínica odontológica, te-niendo en cuenta los conceptos ac-tuales de diseño y marketing, quenos permitan aglutinar nuestras ne-cesidades técnicas con los criterios dediseño funcional y confort que el pa-ciente actual solicita.

Nuestro objetivo es aportar una vi-sión actual de la infraestructura yprincipios de diseño que debe reuniruna clínica dental, fundamentalmen-te destinada a niños que van a recibirun tratamiento odontopediátrico uortodóncico. Debido a que las parti-cularidades físicas y psíquicas delniño van a diferir sustancialmente delas del adulto, abordamos el diseñode la clínica con un principal objeti-vo, obtener una mejor colaboración ydisminución de la ansiedad en elniño (1), diseñando al mismo tiempouna clínica funcional, armónica y es-tética (2).

INFRAESTRUCTURA

Vamos a abordar unas consideracio-nes generales referentes a la infraes-tructura e interiorismo de la clínica,analizando los techos, paredes, sue-los y medidas de control ambiental.Aunque pueda parecernos impercep-tible, el suelo, paredes y techos van aser la parte más envolvente de unaestancia, siendo el punto de partidade todo proyecto decorativo, por sugran repercusión tanto física comopsíquica sobre el paciente.

TECHOS: el techo ideal es aquel que nospermite un aislamiento térmico, acústi-co y al flujo aéreo. De entre las numero-sas posibilidades preferimos las formasmodulares apoyadas sobre perfiles me-tálicos, que admiten muy bien la pintu-ra y limpieza posterior. Como ventajasfundamentales presentan: • Adecuado aislamiento térmico y

acústico.• Evitan la aparición de grietas pos-

teriores.• Fácil acceso a las conducciones si-

tuadas en su interior.El material de que pueden estar

hechos los módulos es muy variado,escayola, madera, lana de roca, etc.Cualquiera de ellos es adecuado,aunque según nuestra experienciadebe ser de color claro para que per-mita mejorar las condiciones de ilu-minación (3) (fig.1).

SUELOS: el suelo está limitado por elfin al que está destinado, el de pisar-lo, utilizarlo y ensuciarlo. Debe ca-racterizarse fundamentalmente por:• Ser práctico.• Ser bonito.• Ser duradero.• Poder limpiarse fácilmente.

Diseño Ergonómico de la Clínica Ortodóncica

DR. ALEJANDRO ROMEO GARCÍA

AUTORESDr. Alejandro Romeo GarcíaProfesor asociado de Ortodoncia.Facultad de Odontología de Barcelona.Dr. Manuel López NicolásProfesor titular de Ergonomía. ClínicaOdontológica Universitaria. Facultad deMedicina-Odontología de Murcia.Dra. Leonor Pérez LajarínProfesora titular de OdontologíaPreventiva y Comunitaria. ClínicaOdontológica Universitaria. Facultad deMedicina-Odontología de Murcia.

Se prefiere un suelo claro y lumi-noso, pero siempre armonizado conel color de las paredes; tenemos quetener presente que los colores muyclaros resultan atractivos, pero no sonprácticos para mantenerlos limpios.

De todos los materiales que dispo-nemos preferimos utilizar un gres, te-rrazo vitrificado o piedra natural, au-mentando la calidez de las áreas noclínicas con moquetas o pavimentode vinilo-pvc.

Debemos evitar el clásico rodapiéque sobresale en ángulo recto y quepuede ser causa de accidentes, susti-tuyéndolo por un rodapié de cantoromo, por una unión suelo-pared enforma de media caña (pvc) o por lacolocación de un zócalo que cubra eltercio inferior de la pared.

El suelo debe ser estable, sin irre-gularidades ni escalones y antidesli-zante, pudiendo variar la textura ymaterial del mismo, según se trate deun área clínica o no clínica.

PAREDES: en la mayoría de las oca-siones nos vamos a decidir por unapintura directa sobre el tabique, encuyo caso preferimos la pintura lisafrente a la clásica gota, que es más di-fícil de limpiar y retiene suciedad ypartículas en sus oquedades. Tam-bién podemos cubrir las paredes conpaneles de pvc, linoleum (base deyute con resinas, etc.), papel, etc.

Las paredes tienen que cumplirlos requisitos siguientes:• Ser lavables.• Proporcionar una adecuada distri-

bución del espacio.• Proporcionar aislamiento térmico

y acústico.• Tener un tono mate para evitar

destellos.El color de las paredes va a ser

muy importante, pues además delefecto psicosomático que va a tenersobre el comportamiento del niño,tiene una gran influencia sobre lamanera de percibir los demás coloresque nos rodean.

En la percepción visual casi nuncase ve un color como es en realidad; esdecir, físicamente. Si se quiere utili-zar con acierto, debemos tener pre-sente que el color engaña continua-mente y puede un mismo color evo-car innumerables lecturas (4).

Tenemos que tener en cuenta laluz natural de que disponemos y laorientación de la estancia en la quelo vamos a colocar. Si utilizamos to-nos fríos o cálidos vamos a podercorregir, en cierta medida la orien-tación de la habitación. Así emplea-remos tonos fríos para las habitacio-nes orientadas al sol y los tonos cá-lidos para las orientadas al norte,aunque esta matización dependemucho de la ubicación geográfica dela consulta.

Si somos capaces de escoger el co-lor adecuado, según nuestras preten-siones, lograremos que la relaciónentre el medio y el individuo sea laadecuada, consiguiendo un ambientemás confortable (5, 6).

Aconsejamos colores cálidos y re-lajantes, pero que no produzcan exci-tación en el niño. Un color muy ade-cuado sería el amarillo suave o naran-ja suave (albaricoque o melocotón),evitando siempre los brillos que pue-dan reflejar la luz.

Los colores pueden ser diferentespara ayudar a diferenciar distintasáreas de la clínica, siendo muy útilpartir de un color que se va degra-dando progresivamente hasta finali-zar en otro.

CONDICIONES AMBIENTALES

En cuanto a las condiciones am-bientales de la clínica, éstas van a te-ner una gran repercusión psicosomá-tica, no solamente sobre el niño sinotambién sobre los padres y el equipohumano de la clínica, incidiendo di-rectamente en la ansiedad del pa-ciente y el estrés laboral del profesio-nal (7). Todo local destinado a unaactividad sanitaria debe cumplirunos mínimos indispensables de se-guridad e higiene, cumpliendo lasnormas recogidas en la Ley 31/1995,de 8 de noviembre, de Prevención deRiesgos Laborales, principalmente enrelación con la temperatura, ruido,iluminación, etc.

El microclima de la clínica va a in-fluir directamente sobre la calidad denuestro trabajo y sobre la manipula-ción de algunos materiales.

La temperatura debe oscilar entrelos 18-22ºC, con una humedad relati-va del 40-60%, evitando los cambios

bruscos de temperatura entre las dis-tintas zonas de la clínica.

Debemos controlar también laspartículas de polvo en suspensión,que en niños con especial sensibili-dad pueden actuar como desencade-nantes de cuadros de rinitis, conjun-tivitis, broncoespasmo, etc.

Como medidas generales propo-nemos:• Prohibición absoluta de fumar en

ninguna dependencia.• Evitar los cambios bruscos de

temperatura.• Limpieza periódica de los filtros

de aire acondicionado. • Utilizar aspiradora, para limpiar

sin levantar polvo. Es fundamental prestar la sufi-

ciente atención a la ventilación de laclínica, especialmente cuando trata-mos a niños. Se recomienda una ven-tilación de 0,3 m3/min y m2 de super-ficie (8), que generalmente se realizapor medios mecánicos (sistemas deaire acondicionado), aunque no de-bemos olvidar la ventilación naturalabriendo puertas y ventanas, sobretodo al finalizar la jornada de trabajo.

La correcta ventilación impedirá lapresencia de determinados oloresque van a tener una gran repercusiónsobre el paciente, pudiendo asociarsea experiencias previas desagradables

MAXILLARIS • ENERO - 2002 57

CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig.1. Techo modular apoyado sobre perfilesmetálicos.

(9), que pueden dificultar la óptimarelación entre el profesional y el pa-ciente.

La iluminación de la clínica ha deser adecuada, teniendo en cuenta lacalidad de luz exigida y el tipo desistema de iluminación que puedeproporcionarla. Procuraremos unaperfecta armonía entre la iluminaciónnatural y la artificial, consiguiendo elmayor confort visual posible, evitan-do los deslumbramientos y las som-bras. Las necesidades oscilaran entrelos 100 lux requeridos para los pasi-llos o zonas de paso y los 500 luxpara las áreas clínicas.

En nuestra actividad diaria sepuede generar una importante fuentede ruido, que tiene su principal ori-gen en el compresor, motor de aspi-ración, maquinaria de aire acondicio-nado, turbinas, etc., debiendo ponertodos los medios posibles para dis-minuir al máximo esta contamina-ción sonora. La maquinaria se situaráen una sala específica alejada del trá-fico de pacientes y personal de la clí-nica y con un adecuado aislamientotérmico y acústico (10).

Con la intención de solapar estosy otros ruidos generados en la clínicay crear un ambiente más agradable ydistendido, tanto para el personal dela clínica como para los pacientes,proponemos mantener en todo mo-mento un ambiente musical ade-cuado, creando así un entorno másfavorable para controlar la ansiedaddel paciente y el estrés profesional.

AMBIENTE MUSICAL

En la actividad diaria de la consultase presentan numerosos factores pro-ductores de ansiedad. Ya de por sí, eltrabajo en boca en odontopediatría yortodoncia requiere una precisión yconcentración muy alta. Pero además,otros aspectos como la toma de deci-siones en los planes de tratamiento,las urgencias, los retrasos y contra-tiempos en las visitas pueden gene-rar a lo largo del día tensión nerviosay ansiedad. La ansiedad tambiénafecta a los pacientes de ortodoncia,sobre todo en las primeras visitas yen colocación de la aparatología fija,a pesar de toda la información facili-tada por el personal auxiliar y profe-

sional. Con todo este panorama quenos envuelve, es lógico que un am-biente musical adaptado mejorará demanera notable las condiciones detrabajo del equipo humano, así comouna elección correcta de la músicapuede disminuir las reacciones detensión y estrés del profesional y lospacientes.

Mecanismos de defensaFrente a una situación de peligro,real o imaginaria, nuestro instinto dedefensa nos mantiene en un estadode alerta que se traduce por una con-tracción muscular, en gran parte res-ponsable de la hipersensibilidad alos fenómenos desagradables. El ce-rebro que toma conciencia de este es-tado de tensión muscular, lo conser-va o provoca una relajación por unsistema de retrocontrol en función delas informaciones recibidas. Existendos sistemas posibles de relajación:uno dirigido por el cerebro y el otroproveniente de la periferia. Es esteúltimo que, por medio de un am-biente musical adaptado, permite ob-tener una relajación de la tensiónnerviosa.

El campo de conciencia de un in-dividuo que se concentra en una mú-sica está ocupado en parte por las ex-citaciones producidas sobre los cen-tros acústicos del cerebro. De acuerdoa numerosos estudios, para obtenerun sentimiento de bienestar y relaja-ción se deberían tener en cuenta al-gunos de los siguientes parámetros(11):• Los sonidos graves sugieren pro-

fundidad y calor, mientras que lossonidos agudos sugieren brillo yclaridad. Convendrá, por tanto,filtrar al máximo los agudos con elfin de evitar las frecuencias esti-mulantes.

• El nivel sonoro debe estar regula-do suficientemente bajo, de formaque la audición exija un esfuerzoindispensable para fijar la aten-ción del paciente.

• Elección de la difusión de lasobras musicales: escoger las obrasmusicales que posean un podereuforizante o relajante. La accióntranquilizadora en la audiciónmusical se siente mucho más conmovimientos lentos y amplios

(andante, largo, adagio) de losconciertos que en las sinfonías.La elección de los instrumentos de

música también tiene su interés: eloboe se siente como el más relajante,seguidos del piano, violonchelo, vio-lín, clarinete y órgano.

La voz humana ha dado resultadosdecepcionantes y ha sido juzgadacomo excitante.

Es importante, en lugar de escu-char una obra musical completa, es-cuchar únicamente los movimientoslentos y respetar un tiempo de silen-cio de unos diez segundos entre dossecuencias, así como cambiar el ins-trumento solista de una pieza a otrapara evitar la acomodación.

Elección musicalEn la tabla 1 y 2 se presentan una lis-ta de obras seleccionadas por la aso-ciación de investigación y aplicaciónde técnicas psicomusicales (París-Francia) propuestas para la relajacióny que pueden utilizarse tanto en lasala de espera como en la consulta(12). Se podría cuestionar si toda estamúsica clásica realmente interesa aparte o a muchos de los pacientes ni-ños y adolescentes no acostumbradosa su audición. Desde este punto devista, puede ser interesante intercalarpiezas de música moderna, siempre ycuando encaje en los criterios antesmencionados, para conseguir llamarla atención auditiva.

Otra opción sería llevar a cabo unsondeo sobre las preferencias musi-cales de nuestros pacientes. De estaforma, el adolescente estará mas dis-puesto a escuchar lo que le propon-gamos si de vez en cuando reconocefragmentos musicales familiares.

Equipo musical y condiciones de audiciónExisten en el mercado numerososequipos de sonido ambiental adap-tados a las necesidades del consulto-rio. El aparato de reproducción quese elija debe permitir escoger las se-cuencias musicales y determinar elorden de reproducción. Por el precioy calidad se prefieren los sistemasde reproducción de “compact-disc”que puedan almacenar numerososdiscos, con una audición musical devarias horas sin interrupción (fig. 2).

MAXILLARIS • ENERO - 200258

CIENCIA Y PRÁCTICA

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Si se quiere disfrutar de mayor cali-dad de sonido, se optará por un sis-tema estereofónico, en el que se ne-cesita colocar dos altavoces, peroaporta una sensación de espacio,una aereación de los sonidos y unadimensión superior a las grabacio-nes musicales.

En la sala de espera los altavocesse situarán a dos metros del suelo yorientados hacia las paredes, de estaforma se obtiene por reflexión unamúsica difusa y un nivel sonoro igualpor toda la sala. En el gabinete dentallos altavoces se situarán por detrás yarriba del sillón, para que, en posi-ción reclinada, la escucha sea tambiéncorrecta. Si se desea conseguir una to-tal integración del sonido en el dise-ño del consultorio mediante una ins-

talación de audio totalmente invisi-ble, se pueden sustituir las cajas acús-ticas convencionales por altavocesplanos (Surfacesound de NXT), queson colocados en el interior de uncuadro o de una placa de cristal.

DISEÑO Y DISTRIBUCIÓN DE LA CLÍNICA

En cuanto al diseño de una clínicadental infantil, tendremos en cuen-ta, como primer criterio ergonómicopara la acertada planificación delconsultorio, el establecer unos correc-tos patrones de circulación en el inte-rior de la misma, tanto para el perso-nal como para los pacientes, consi-guiendo así un mayor confort paratodos y mayor eficacia.

Es importante que se cumpla la se-cuencia: entrada-recepción, recepción-sala de espera, sala de espera-lavabospacientes, sala de espera-gabinetes,gabinetes-administración y salida.

En líneas generales pueden dife-renciarse claramente dos zonas: el

área clínica y el área no clínica,guardando entre ellas una estrecharelación e interdependencia, peroprecisando un diseño específico, queen el caso de la odontopediatría y laortodoncia se caracteriza por su mar-cado carácter abierto. Dentro de cadaárea vamos a analizar los espacios fí-sicos más relevantes.

Área no clínicaEn el Área no clínica distinguimos,en primer lugar, la recepción, queva a ser el primer espacio que en-contrará el paciente al acceder a laclínica. Destacamos que la primeraimpresión va a ser decisiva, debien-do prestar mucha atención a la de-coración de la misma, para crear unambiente propicio y adecuado alniño, que le resulte acogedor yagradable (13). Resulta muy útiladoptar un tema definido comoprincipal elemento decorativo (cam-po, oeste, etc.), empezando a apli-carlo desde la recepción hasta elresto de la clínica (fig. 3).

Fig. 2. Aparato reproductor de música concapacidad para varios CDs.

TABLA 1Obras musicales que se pueden utilizar en la sala de espera

BACH: Concierto de Brandenburgo n° 4.

BEETHOVEN: Sinfonía heróica. Sonata claro de luna.

RACHMANINOV: Concierto n° 2 para piano, segundo movimiento.

BRAHMS: Intermezzos - Op. 1, 76, 117, 118.

SAINT-SAENS: El Cisne (Carnaval des animaux).

CHOPIN: concierto nº 1 primer movimiento.

SCHUBERT: Symphonie n° 8 segundo movimiento.

DEBUSSY: Claro de luna de lune.

SCHUMANN: Arabeca.

MENDELSSION: Symfonía italiana. Segundo movimiento.

TCHAIKOVSKY: Sinfonía n° 6.

MOZART: Sinfonía n° 40 segundo movimiento.

WAGNER: Preludio de Parsifal.

TABLA 2Algunas obras relajantes para escuchar en el gabinete dental

BACH, J.S.: Aria de la suite n° 3, en re mayor

JULLEN: Victoria

GOUNOD: Fausto (final).

MOZART: Ave Verum.

SCHUBERT: Rosamund.

HAENDEL: Concierto n° l para órgano y orquesta.

MASCANI: Caballería Rusticana-intermezzo.

VERDI: Nabucco, Coro de los esclavos y hebreos.

WAGNER: Tannhauser-Oberture, Coro de los pelegrinos.

ALBINONI: Adagio para cuerda y órgano.

Fig. 3. La recepción va a ser el primer espacio queencontrará el paciente al acceder a la misma.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

La recepción debe diseñarse como un área separada deltráfico de pacientes y personal, con una zona auxiliar deapoyo para poder dar explicaciones oportunas al niño y asus familiares sin obstaculizar el normal desenvolvimientode esta zona (fig. 4).

Debe disponer de la suficiente amplitud para permitirla entrada y salida de pacientes, con un mínimo de 10 m2.El color de las paredes y la decoración va a trasmitir la for-ma en que queremos que los demás nos vean, haciéndoseuna idea muy concreta del tipo de personas que somos. Enesta primera experiencia entre el paciente y nuestro me-dio, la apariencia sí que es realmente importante, ya quetanto el niño como los padres van a buscar pequeños indi-cios para determinar en qué medida somos capaces de cu-brir sus necesidades.

Para aumentar la sensación de amplitud y luminosidadde la recepción, que generalmente se encuentra en unasala sin luz natural, debemos seleccionar de forma adecua-da los colores, prefiriendo los tonos amarillos o azules sua-ves, que nos dan sensación de luminosidad, frescor y pro-fundidad.

Las paredes deben estar decoradas con dibujos y figurasrealizadas por los pacientes, lo que va a actuar como unelemento atenuador de la ansiedad del niño (fig. 5).

El mobiliario debe permitir que el niño participe de laconversación con la recepcionista, encontrándose adaptadoa sus peculiaridades físicas.

Vigilaremos que la clínica no huela a “dentista”, y quela insonorización sea la adecuada.

La figura del recepcionista es crucial en toda gestión dela clínica. El recepcionista deberá estar instruido en lasdistintas etapas y necesidades de tratamiento de los pa-cientes potenciales, debiendo realizar un breve y sencillocuestionario telefónico para detectar las urgencias reales ypoder adaptarlas a la planificación diaria de trabajo. Desdeella el recepcionista controlará la entrada de pacientes, lasala de espera y el acceso a los gabinetes.

Otro elemento destacado va a ser la sala de espera, a laque se accederá directamente desde la recepción y con unacceso cómodo hacia los gabinetes clínicos.

Al igual que el resto de la clínica, debe infundir con-fianza en el niño y resultar atractiva, hasta el punto que lepermita permanecer distraído con los juegos y decoraciónde la misma, disminuyendo al máximo los niveles de an-siedad.

Deberemos disponer de una zona para adultos y otra paraniños, teniendo una sala de juegos anexa, lo que permiteque los padres o acompañantes puedan estar cómodamentesentados con revistas y una decoración acorde a su edad,mientras los niños esperan en una zona específica para ellos,en donde debemos tener fundamentalmente (fig. 6):• Mobiliario adecuado al niño (sillas, mesas, etc.).• Juegos (muñecos, puzzles, juegos electrónicos, etc.).• Pizarra y tizas de colores.• Cojines llamativos.• Televisión y sistemas audiovisuales.• Música ambiental relajante. • Decoración en las paredes con dibujos realizados por

ellos (siempre niños riendo, nunca llorando). Fig. 6. Mobiliario adaptado a las necesidades antropométricas del niño.

Fig. 5. Decoración de las paredes con dibujos realizados por los niños.

Fig. 4. La recepción debe diseñarse como un área separada del tráfico depacientes y personal, con una zona auxiliar de apoyo para poder dar las

explicaciones oportunas.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

• Alfombra, moqueta o estera, paraque dé calidez y el niño pueda ju-gar en el suelo.

• Libros adecuados al niño según suedad, etc.No es conveniente crear una at-

mósfera excesivamente estimulante yexcitante, por lo que evitaremos loscolores llamativos (rojo,…) y brillan-tes. Emplearemos colores claros ysuaves, con acabados en mate, paraque no reflejen la luz, siendo el tonoalbaricoque muy luminoso y cálido,por lo que creemos adecuada su utili-zación en esta sala, así como los bei-ges, azules y algunos verdes.

No debe haber rodapié que sobre-salga de la pared, siendo preferible co-locar en esta sala un zócalo de un me-tro de altura, que evita los accidentes ylas manchas y facilita la limpieza.

Las ventanas deben estar lo sufi-cientemente protegidas para que elniño no tenga posibilidad de abrirlasen ningún caso.

El mobiliario debe carecer de aris-tas y picos, teniendo todos sus bordesredondeados, para que el niño nopueda lastimarse ante una caída.

Los interruptores de luz deben es-tar suficientemente protegidos y laspuertas deben de carecer de condenaen su interior.

Para iluminar esta sala utilizare-mos lámparas de pared o techo, conpantallas protectoras, evitando laslámparas de pie.

Por su efecto, relajante y dinámico,puede ser muy aconsejable instalarun acuario, de forma que los niñosnunca puedan acceder a su interior,ni volcarlo.

Nunca debemos mezclar en la mis-ma sala a niños con otros pacientes,que por su patología puedan sugerirla idea de dolor.

La sala de espera estará situada lomás próximo posible a la recepción,procurando escoger una habitaciónorientada hacia suroeste o mediodía,para poder disponer durante el mayortiempo posible de luz natural.

Otro elemento importante van aser los lavabos para los pacientes,que han de ser independientes de losdel personal de la clínica y situarsepróximos a la sala de espera. Debencumplir las normas específicas parapermitir el acceso a pacientes con dis-capacidades, ajustándonos a las direc-trices recogidas en el Programa deAcción Mundial para las Personascon Discapacidad que, bajo el patroci-nio de Naciones Unidas, pretendeequiparar las oportunidades para to-das los individuos. La mayoría de es-tas normas están recogidas en la Ley13/1982 de Integración Social de losMinusválidos.

El hueco libre de paso de la puertaha de ser como mínimo de 80 cm,abriendo la hoja de la puerta haciafuera y en un ángulo mínimo de 90º ypreferiblemente mediante una mani-vela. En su interior dispondremos elinodoro y el lavabo, de forma quepermita trazar un círculo imaginariode 1,5 m de diámetro (fig. 7) que notoque ningún elemento del mismo, ydisponiendo de una barra fija entre elinodoro y la pared.

Lavabos, inodoros y espejos debenestar adecuados al niño, tanto en sutamaño como en la ubicación, inten-

tando cubrir las necesidades de losniños pequeños, los de edad medianay jovencitos. Si no se dispone de in-odoros adecuados para niños peque-ños, podemos adaptarlos utilizandoreductores de taza.

En cuanto a los pasillos y zonasde paso, deberán tener una anchuramínima de entre 90 cm y 1,20 m, paraque puedan circular libremente las si-llas de ruedas, evitando colocar mobi-liario que dificulte el acceso.

Área clínicaEn cuanto al área clínica, comenzamospor abordar el gabinete odontológi-co, en donde nos encontramos contres elementos fundamentales, que re-quieren una valoración por separado:infraestructura, sillón y equipo de tra-bajo y aparatología accesoria.

El gabinete dental va a ser un en-torno extraño para el niño, generan-do unos niveles máximos de ansie-dad, ya que se vive como una amena-za inminente, su diseño adecuadotiene un efecto directo sobre el estrésdel paciente y el estrés y rendimientodel profesional.

El eje físico central del gabinete loforma el sillón dental. La direcciónen que se orienta va a determinar laposición del operador y del ayudan-te, así como del resto de elementosque se sitúan en el interior del mis-mo, debiendo estar el mobiliario au-xiliar reducido a lo mínimamenteimprescindible (fig. 8).

La sala debe ser atractiva para elniño, reduciendo al máximo los estí-mulos visuales potencialmente nega-tivos (objetos cortantes, punzantes,

Fig. 7. Esquema del cuarto de aseo para pacientes. Fig. 8. El eje físico del gabinete lo marca la colocación del sillón dental.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

etc.), y procurando que mantenga una línea de unión conla decoración que hemos empleado en la sala de espera yrecepción. Resulta muy útil colocar dibujos realizados porlos niños (en la sala de espera o que los traen de casa) de-jando una zona de la pared del gabinete dedicada a este fin.

Cuando el niño se sienta en el sillón debe tener un en-torno inmediato familiar, aconsejando utilizar vasos, ser-villetas, aspiradores y paños de colores vistosos o con di-bujos de cómics, etc. (fig. 9).

Recomendamos tener un mínimo de 2-3 gabinetes enconexión, que permita la circulación interna entre ellos ycon una vía de acceso directa desde la sala de espera. Losgabinetes deberán ser lo más parecido posible entre ellos,lo que permitirá que el profesional trabaje con igual co-modidad en cualquiera de ellos y que el paciente no ten-ga preferencia por uno en concreto.

La vía de acceso al gabinete, así como la puerta para elpaciente y el pasillo que rodea al sillón, debe ser lo sufi-cientemente ancho para permitir la entrada de una sillade ruedas. Teniendo un ancho mínimo de 90 cm.

Desaconsejamos el tratamiento simultáneo de variosniños dentro de la misma área clínica, pues no se puedengarantizar los mínimos exigibles en las condiciones de hi-giene y desinfección. Pero sí que resulta muy útil trabajaren gabinetes con paredes acristaladas, que permita quelos niños se vean, actuando como una técnica de modela-do conductual para la mejor aceptación del tratamientopor el paciente.

Actualmente resulta muy difícil disponer de un sillóndental específicamente adaptado a la práctica odontope-diátrica y ortodóncica, por lo que la mayoría de las vecesutilizamos un sillón estándar, que se encuentra diseñadopara las medidas de un individuo adulto. Esto suponeque el niño tiene que acomodarse a un sillón muy dife-rente de sus necesidades antropométricas, apareciendocomo problemas más frecuentes (fig.10) (14):• Cabezal demasiado alto: produce flexión cervical en el

paciente.• Respaldo muy ancho: paciente alejado del operador.• Apoyo inadecuado a nivel lumbar: pérdida de la lordo-

sis lumbar fisiológica.• El diseño de la escupidera clásica hace que, a veces, el

niño tenga que ponerse de pie para poder enjuagarse.Estos inconvenientes pueden solucionarse adaptándole alsillón los siguientes elementos (fig. 12):• Cabezal de doble articulación y supletorios pediátricos

para el reposacabezas. • Cojines o almohadillas que permiten al niño conseguir

un buen apoyo cervical y lumbar, sobre todo si trabaja-mos con el paciente sentado.

• Escupidera conectada al sistema de aspiración.Debemos llevar cuidado de no realizar movimientos

bruscos al movilizar el sillón, especialmente a la hora deactivar las posiciones programadas de forma automática,pues se puede asustar el niño y aumentar su desconfianzahacia los aparatos.

El equipo de trabajo va a presentar una gran cantidadde elementos que pueden asustar al niño con la sola vi-sión de los mismos. Para evitarlo, podemos recurrir a los

Fig. 9. Junto al sillón dental hay que procurar un entorno agradable y familiar al niño.

Fig. 11. Disponemos de determinados elementos que nos permiten adaptar un sillónconvencional para trabajar con niños, como el cabezal de doble articulación.

Fig. 10. Frecuentemente los sillones convencionales plantean problemas a la horade trabajar en niños.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

equipos móviles, que se pueden situar detrás del pacienteo el equipo oculto dentro de un módulo del mobiliario(modelo garaje). Según la colaboración del niño, a veceses conveniente optar por enseñar el instrumental y dejarleque lo manipule y haga comparaciones con juguetes u ob-jetos de la vida cotidiana.

Aconsejamos un espacio mínimo para el gabinete de10 m2 en disposición rectangular, con suficiente espaciolibre detrás del sillón para permitir trabajar a las 12, dis-poniendo de un espacio libre para el operador y el ayu-dante de al menos 60 cm.

Está demostrado que si le facilitamos al niño distrac-ción durante el tratamiento, va a mejorar sustancialmentesu colaboración. Así, la manipulación de juguetes, escu-char música (mediante un walk-man) o poder ver una pe-lícula (con una TV colocada en el techo o mediante unasgafas especiales) mientras recibe el tratamiento, disminu-ye sensiblemente la ansiedad.

Debemos dejar un espacio dentro del gabinete, reser-vado para el acompañante, en el caso de que considere-mos oportuna su presencia. Se trata de un sitio donde nomoleste, encontrándose fuera de la circulación del opera-dor y ayudantes y, a ser posible, que no le permita ver eltrabajo intraoral.

La iluminación ambiental debe ser mayor que en nin-guna otra estancia, procurando alcanzar como mínimo los500 lux.

Otra área de gran trascendencia en odontopediatría yortodoncia es la sala de educación, que hemos decididoincluirla dentro del área clínica. Se trata de un espaciodestinado a que el niño pueda recibir instrucciones prác-ticas sobre las medidas de higiene y prevención necesa-rias, disponiendo todos los elementos según las necesida-des antropométricas del niño (fig. 12).

La decoración debe proporcionarnos un ambiente pro-picio para que el niño lo viva como una experiencia agra-dable y divertida. Utilizamos colores vistosos y llamati-vos, que llamen la atención y estimulen al niño.

Los lavabos y espejos deben estar a su altura. Debe serconsiderada como una sala semiabierta, disponiendo depuerta o paredes de cristal, para que los padres u otros ni-ños vean lo divertido que resulta llegar a ella.

Para no extendernos demasiado, no vamos a comentarotras dependencias, tales como: sala de radiografías, ves-tuario, despacho, etc., que no difieren del diseño habitualde cualquier consulta. Pero queremos destacar la sala deesterilización, señalando que es conveniente dejarla a lavista de los padres, utilizando tabiques acristalados, quenos mantengan el aislamiento y, al mismo tiempo, nospermitan ver desde fuera el proceso de limpieza y desin-fección del instrumental.

A los padres les van a preocupar las medidas de higie-ne que se emplean, por lo que merece la pena mostrar lasque habitualmente empleamos, utilizándolas como un ar-gumento de marketing en nuestra clínica.

Por último, queremos destacar que la indumentaria delequipo profesional va a tener una gran repercusión a lahora de lograr un ambiente adecuado. Debemos huir de laclásica bata blanca, que suele tener connotaciones psico-

lógicas en relación con experiencias previas dolorosas(vacunaciones, etc.), utilizando indumentaria clínica dedos cuerpos (pantalón y camisa) en colores diferentes alblanco (azul, verde, rosa, etc.) en tonos pastel.

Fig. 12. Niños en la sala de educación practicando las nociones de higiene buco-dental.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

INTRODUCCIÓN

La sofisticación técnica de algunassecuencias clínicas, integradas en laterapéutica endodóncica, sugiere quetengamos que aplicar conceptos ergo-nómicos para economizar el esfuerzodel profesional y rentabilizar mejor eltiempo dedicado al tratamiento delos conductos radiculares.

La adecuada racionalización deltrabajo en endodoncia pasa por laconversión de la acción individual altrabajo en equipo. La combinación deambos conceptos debería mejorar lacalidad del tratamiento, el estrés delprofesional y el confort del paciente.

MEJORÍAS TÉCNICAS ENERGONOMÍA ENDODÓNCICA

La primera medida que se debe te-ner en cuenta es la determinacióndel grado de dificultad del caso clí-nico y si estamos preparados parapredecir los resultados.

Conviene planificar el tiemporequerido para su realización y nocaer en la ingenuidad de generali-zar el tiempo para todas las situa-ciones clínicas. En caso de hacer-lo, promoveremos el estrés delequipo humano del gabinete: pro-fesional, personal auxiliar y pa-ciente.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La utilización de radiovisiógrafos olaservisiógrafos facilita, en algunosaspectos, el acierto diagnóstico. Me-diante los cambios de contraste,imágenes “en negativo” y los análi-sis densitométricos se pueden ob-servar detalles poco apreciables conla radiografía convencional, defi-niendo más objetivamente su gradode complejidad. La calidad de laimagen obtenida es longitudinal-mente reproducible para cada unode los dientes.

La seguridad en el trabajo mejo-ra con los radiovisiógrafos, ya que

Ergonomía en Endodoncia

DR. JOSÉ PUMAROLA SUÑÉ

AUTORDr. José Pumarola SuñéProfesor titular de Patología yTerapéutica Dental.Facultad de Odontología.Universidad de Barcelona

FIG. 1 FIG. 2

emiten ocho veces menos radiación que el métodoconvencional (1). Si no contemplamos, a corto plazo,adquirir esta aparatología, podemos utilizar películasradiográficas más sensibles (Ektaspeed Plus. EastmanKodak, Rochester, NY, EUA), con las que se precisamenor tiempo de exposición, ahorrando un 50 por100 de radiación (2), aún manteniendo una calidadsimilar (3, 4).

CONDUCTOMETRÍA

Pocos aparatos electrónicos, en el área de la Endodon-cia, han sido tan eficaces y rentables, en la actualidad,como los medidores electrónicos de ápice. Si bien nodeberían sustituir a la conductometría convencional,son el complemento idóneo para obtener datos másobjetivos y fiables de la ubicación de la parte más es-trecha del conducto (5). Creo firmemente que deberíanser incorporados sistemáticamente en la práctica endo-dóncica.

INSTRUMENTACIÓN

El odontoestomatólogo generalista debería, para racio-nalizar mejor el tratamiento, seleccionar no más de dostécnicas y un máximo de cuatro diseños de lima, en fun-ción del material y de su perfil. Se tienen que escogerunas para permeabilizar los conductos (ensanchadores)y otras para su preparación.

Uno de los límites que el odontólogo sopesa en lautilización generalizada de limas mecánicas de níquel-titanio (NiTi) es su mayor tendencia a romperse. Unabuena acción terapéutica es combinar la eficacia, rapi-dez y seguridad de la preparación de los 2/3 coronalesmediante limas de Ni-Ti, accionadas mecánicamente enrotación continua, con la instrumentación manual en ro-tación horaria y antihoraria, del tercio apical.

OBTURACIÓN DE CONDUCTOS

De todos los sistemas de obturación de conductos, losque permiten dominar más tempranamente la técnica,consiguiendo buena calidad de obturación, son la com-pactación lateral de gutapercha en frío y la utilizaciónde los dispositivos de gutapercha termoplástica concuerpo sólido (Thermafil® y Softcore®) (fig. 1). Estasúltimas permiten obturar los conductos más rápidamen-te, aunque tengan un coste más elevado.

TRABAJO EN EQUIPO: PREPARACIÓNERGONÓMICA DEL INSTRUMENTAL

Para alcanzar el equilibrio idóneo en nuestro equipo detrabajo es importante que el personal auxiliar conozcanuestro modo de operar para adelantarse así a todasnuestras demandas de material. Deberá agrupar y ubi-car todo el armamentarium en diversas zonas de la po-yata de transferencia, en función de las distintas fasesdel tratamiento de conductos: aislamiento del campo

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CIENCIA Y PRÁCTICA

FIG. 3

FIG. 4

FIG. 5

FIG. 6

operatorio (fig. 2), preparación (fig. 3) y obturación delos conductos radiculares (fig. 4).

Es más útil almacenar las limas en minicajas o en es-ponjeros (fig. 5), embolsadas individualmente, que lasgrandes cajas de almacenamiento (fig. 6). Cuando nosdecantemos por minicajas, convendrá disponer de tan-tas cajas como media de tratamientos realicemos en cadajornada.

ACTUACIÓN ENDODÓNCICA INDIVIDUAL

El trabajo sin auxiliar, temporal o permanente, enlente-ce y fatiga al profesional. Una alternativa ergonómicaque permite aliviar esta difícil tarea es la ubicación deun carrito móvil en la zona de trabajo del auxiliar, quepermita disponer todo el instrumental estandarizado yel material de obturación de conductos a nuestro alcan-ce (fig. 7).

ACTUACIÓN ERGONÓMICA A CUATRO MANOS

Si bien el trabajo en equipo a seis manos es el másadecuado desde el punto de vista ergonómico (fig. 8),la colaboración a cuatro manos es el modelo de trabajomás habitual en los gabinetes odontológicos. En esteúltimo, las tareas de recepcionista y de ayudante declínica son desempeñadas por personas distintas. Deesta forma, el profesional puede concentrarse plena-mente en todas las acciones directas que le competan(figs. 9 y 10). Para agilizar su dinámica tienen que de-finirse unas áreas de transferencia, en donde el instru-mental circulará entre el profesional y la auxiliar, ensentido bidireccional.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Bibliografía

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FIG. 7

FIG. 8

FIG. 9

FIG. 10

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CIENCIA Y PRÁCTICA

INTRODUCCIÓN

La practica diaria nos enfrenta aldesafío de entregar a nuestros pa-cientes un trabajo ejecutado con ca-lidad, lo que a todas luces repercu-tirá en nuestra tranquilidad.

Una de las rutinas que mayor im-portancia tiene en nuestro trabajo, decara a conseguir los objetivos finales,es la que denominamos “control deinfección cruzada”, entendiendo porésta un grupo de enfermedadestransmisibles por la contaminaciónbiológica de nuestros consultorios,pero directamente controlables porla puesta en práctica de una serie deprocedimientos, como pueden ser elempleo de materiales de un solo uso(desechables) o la desinfección desuperficies o el aislamiento del cam-po operatorio. Pero en aquellos ma-teriales que hemos de reutilizar seencuentra en lugar predominante laesterilización del instrumental.

PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIÓN

La esterilización es un proceso quedestruye toda forma de vida y que,por tanto, inactiva todos los microor-ganismos, siendo por ello la situacióndeseable para el control de la infec-ción cruzada. Difiere de la desinfec-ción en que ésta no extingue a todoslos microorganismos sino sólo a aque-llos que tienen potencial patógeno.

La situación estéril se consiguesometiendo el instrumental a proce-dimientos de varios tipos:

– Químicos: suelen ser poco útiles,y básicamente son tres:

• Inmersión en soluciones es-terilizantes, que son muy parecidasa las desinfectantes, pero de mayorconcentración y agresividad, valien-do estas últimas para el fin, en mu-chos casos dejando únicamente queactúen por más tiempo.

• Autoclaves de vapores quí-micos. Son poco útiles, por que ne-cesitan mayor tiempo de actuaciónademás de necesitar una buena ven-tilación. Están sometidos a un con-sumo de líquidos generadores delos vapores.

• Exposición a los vapores deóxido de etileno. Es sumamenteútil para material que no puede sertratado por calor o que es suscepti-ble de oxidación. Requiere muchotiempo de exposición y unas insta-laciones adecuadas, de las que secarece generalmente en las clínicasdentales, además de ser vapores al-tamente tóxicos. Muchos de los ma-teriales que se adquieren estérileshan sido tratados por este procedi-miento. La toxicidad de estos vapo-res para el medio ambiente está ha-ciendo que se sustituya.

– Físicos: se basan en la acción delcalor y las radiaciones ionizantes:

Monitorización de losProcesos de Esterilización en la Consulta Dental

DR. FERNANDO GUTIÉRREZ SADA

AUTORDr. Fernando Gutiérrez SadaMédico estomatólogo.Práctica privadaCalahorra (La Rioja)

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CIENCIA Y PRÁCTICA

• Radiaciones Gamma: requie-ren instalaciones muy complejas yse tarda mucho en realizar el proce-so, siendo destinado a la esteriliza-ción de materiales no sometibles ala acción del calor (plásticos, agujas,etc.).

• Calor seco: se ha empleadomucho, si bien está en franca rece-sión, pues requiere elevadas tempe-raturas que dejan el instrumentalcon manchas y no permite esterili-zar plásticos ni permite esterilizarpaquetes textiles ni bolsas.

Se emplea todavía en los llama-dos “Esterilizadores de bolas de vi-drio”, muy útiles para el pequeñoinstrumental de endodoncia. Con-sisten en una pequeña cámara de nomás de 50 cc, que se rellena de boli-tas de vidrio y a las que se hace ca-lentar mediante una resistencia has-ta alcanzar una elevada temperatura(225ºC y mayores). Una vez que hanalcanzado la temperatura adecuada,para lo cual el dispositivo posee unindicador luminoso, el material aesterilizar se sumerge en dichas bo-las por un corto espacio de tiempono superior a 3,5 segundos.

• Calor húmedo: es el sistemamás empleado en la actualidad y elque ofrece las mejores garantías, sibien requiere de buen conocimientodel procedimiento y los medios.Consiste básicamente en someter lacarga a esterilizar a la acción conjuntadel calor y el vapor de agua, lo cualse consigue en una cámara hermética

donde se ha introducido agua o di-rectamente el vapor y se aumenta latemperatura y la presión hasta conse-guir la saturación. El instrumentalsometido puede estar esterilizado ensólo 3,5 minutos a una temperaturade 134ºC, o de 12 minutos a 120ºC, eincluso otras combinaciones distintasde presión y temperatura.

El medio más empleado paraconseguirlo es el “AUTOCLAVE DEVAPOR” y se basa en el principioantedicho, aunque se le añaden me-joras y modificaciones para aumen-tar su efectividad, llegando, como esel caso, a los sofisticados aparatosde “CLASE B”.

Los primeros autoclaves consistí-an básicamente en una cuba dentrode la cual se introducía agua y seforzaba su calentamiento medianteuna única resistencia eléctrica, locual hace que puedan producirsevariaciones de temperatura signifi-cativas en el interior de la cuba. Elagua sobrante tras el ciclo vuelve ala cuba, desde la que se ha tomadoen forma de vapor, al que se haceborbotear dentro del resto de aguapara provocar el enfriamiento. No

poseían dispositivo de secado y,como mucho, era posible accionaren seco la resistencia para provocarun calentamiento que actuara de se-cado. La necesidad de disponer demás cantidad de material estéril yde tenerlo disponible almacenadode esa forma obliga a empaquetar elmaterial en bolsas. La distribucióndel vapor se altera por la presenciade bolsas de aire, de forma que, enalgunos puntos, no llega el vapor aentrar en contacto con el instrumen-tal de manera eficiente, con lo cualla esterilización no se produce.

La segunda generación de auto-claves incorporaba por ello unosdispositivos para eliminar esas bol-sas de aire, provocando el vacío,pero se trata de “vacíos relativos”,siempre por encima de la presiónatmosférica, ya que se obtienen trasdescomprimir la cuba conforme vaobteniendo temperatura. En algu-nas ocasiones, estos dispositivos in-corporan una bomba de secado. Ellohace que el proceso se realice conmayores garantías, pero se alargaconsiderablemente el tiempo, tantoel total como el de esterilización

Imagen de un autoclave de vapor. Sobre él puedeobservarse una impresora.

Gráfica de presión de ciclo en un autoclave de vapor: 1, 2, 3 prevacíos, 4 esterilización, 5 despresurización, 6 secado.

propiamente dicho, llegando a serde 12 min/134ºC para el materialembolsado.

Los autoclaves de tercera genera-ción se diferencian, entre otras co-sas, por tener una bomba de vacíoque realiza ciclos de vacío pre ypostciclo, pero, a diferencia de losanteriores, son vacíos por debajo dela presión atmosférica, consiguien-do una mejor distribución del vapory un secado más efectivo. Poseengeneralmente más de una resisten-cia, para que el vapor generado ten-ga una distribución uniforme de latemperatura por toda la cuba. Porregla general, disponen de dos de-pósitos de agua, uno para el aguano utilizada y otro para la que sobradel proceso de esterilización, por loque no se contamina con sales nipigmentos el agua de cada ciclo. Enalgunos casos, hasta tienen un ge-nerador de vapor que lo inyecta di-rectamente en la cuba en lugar deinyectar agua. Además estos auto-claves permiten variar todos los pa-rámetros para confeccionar un cicloa la medida de las necesidades sifuera preciso. Los ciclos demostra-dos como útiles en los procesos deesterilización conjugan tiempo ytemperatura, siendo los más utiliza-dos en los autoclaves de tipo B lossiguientes:

• 134ºC, 3 minutos, con 3 ciclosde vacío previo. Apto para todo tipode situaciones de material suelto yembolsado. Sólo se puede realizarasí en un autoclave de “Clase B”.

• 134ºC, 3 ó 12 minutos con va-cío relativo preciclo. El primer tiem-po más corto utilizado para instru-mental suelto dentro de la cuba, re-servando el tiempo más prolongadopara material empaquetado o enbolsas.

• 121ºC, 18 minutos, con un va-cío previo. Apto para materiales tex-tiles y de plásticos o de látex que nosoportarían una esterilización másagresiva. La manera de actuar en laesterilización es a base de haber rea-lizado todos los procesos de limpie-za y desinfección, lavado, secado yembolsado, procediendo a colocardespués los diversos paquetes conlos instrumentos dentro de la cubadel autoclave, poniendo especialcuidado en que no se deterioren losenvoltorios y teniendo en cuentaque el vapor de agua ha de circularpor toda la cuba y entre los materia-les para llegar a todos los paquetes(no cargar la cuba del autoclave enexceso) y accionando los oportunoscontroles para que automáticamentese realice el ciclo prefijado.

• Se admite un ciclo especialpara la esterilización de priones,

muy de actualidad tras el brote deEEB (Encefalopatia EspongiformeBovina), para lo que se aconseja135ºC durante 19 minutos, con 3vacíos previos. Cuando ya ha termi-nado el ciclo de esterilización, co-mienza de forma automática un pro-ceso de secado del material, quepuede en ocasiones realizarse con lapuerta del autoclave semiabierta yque tiene como finalidad recoger lospaquetes sin humedad residual.

MONITORIZACIÓN DE LOSPROCESOS DE DESINFECCIÓN YESTERILIZACIÓN

Todo lo anteriormente expuesto esuna mera exposición teórica y, aun-que se puede acreditar que se pose-en los medios capaces de produciresterilización, no se puede acreditarde manera fehaciente la efectividadde los mismos y, precisamente, pue-den inducirnos a engaño aquellosmedios que introducimos en el pro-ceso para indicar la efectividad delmismo, siendo en este sentido espe-cialmente engañosos los indicado-res de “procesado por vapor” queincorporan las bolsas que contienenel instrumental, las cuales cambiande color una vez que la temperaturasube por encima de los 70ºC, con locual no se ha producido la esterili-zación, aunque por el aspecto delpaquete lo parezca.

Se hace necesario el monitorizarel proceso de esterilización de ma-nera más fiable y tenemos que do-cumentar los controles realizados alobjeto de tener la certeza y poderacreditar que se han puesto los me-dios necesarios y se han efectuadolos oportunos controles para verifi-car la efectividad del proceso.

En este sentido, podemos repasaralgunos de los medios de que dis-ponemos para monitorizar los pro-cesos de esterilización:

• Autocontrol de los diversossistemas y elementos del autocla-ve. Las maquinas más sofisticadasque utilizamos tienen sus propiosdispositivos de autochequeo, que serealizan de manera automática cadavez que se conectan o se va a reali-

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Paquete de test de Bowie&Dick, listo para introducirse en el autoclave.

zar un ciclo, de forma que en el dialde la maquina se puede ver la evo-lución del proceso y los diversossistemas chequeados. Los puntoschequeados incluyen los diversosconjuntos y elementos de que cons-ta el autoclave, incluyendo niveles,resistencias, presostato y bombas,llegando en algunos casos a 15 pun-tos de control. Si falla algún ele-mento, la máquina no se conectará,indicando la interrupción en formade código o alarma. Tiene utilidaden cuanto que comprueba el buenfuncionamiento de los elementosmecánicos y electrónicos previos alproceso, pero no vale como controlde esterilización.

• Registro impreso de la acti-vidad del autoclave. Aunque nomuy extendido, los actuales auto-claves tienen posibilidad de ser co-nectados a dispositivos de registropor impresión, bien sean impreso-ras o bien sean PCs. Los autoclavesque disponen de registro impresomediante una cinta continua, sobrela que una impresora coloca diver-sos códigos y lecturas, número deciclo, fecha, hora de comienzo, vací-os efectuados, temperatura alcanza-da al comienzo de la esterilización,fin del ciclo térmico, secado, etc.Asimismo, quedan detectadas lasanomalías e interrupciones del cicloy registra la causa. Este sistema esun buen auxiliar de funcionamientodel autoclave, ya que nos proporcio-na un registro impreso de todo elproceso de principio a fin, dejaconstancia de que el proceso se harealizado y completado conforme aun tiempo o una norma y, asimis-mo, registra las anomalías o inte-rrupciones, evitando fallos en la va-loración de los indicadores de pro-ceso, como el ya comentado de losque portan las bolsas, que cambiaráde color con una temperatura y untiempo muy inferior al necesariopara que la esterilización se hayaproducido.

• Test de Bowie&Dick. Es untest de funcionamiento del autocla-ve con prevacío, que sirve para de-tectar la buena distribución del va-por dentro de la cámara del auto-

clave, así como de los sistemas queproducen el vacío (bomba, etc.).Aunque existen variantes, la formamás característica de realizarlo con-siste en un paquete que se sumi-nistra ya preparado y que se intro-duce en el autoclave. El paqueteconsta de una serie de hojas de ce-lulosa, entre las cuales va una hojaindicadora impresa con un revesti-miento, que cambia de color segúnha sido el proceso. El paquete seintroduce en el centro del autoclavevacío, realizando un ciclo normalde esterilización de 135ºC y 3-5 mi-nutos. La hoja indicadora cambiaráde color y detectará la homogenei-dad en la distribución del vapor (lahoja cambia de color uniformemen-te), o en caso de formarse bolsas deaire dejará varias áreas del colorinicial, con lo que hay que presu-mir que el proceso de esterilizaciónno es efectivo. Las hojas indicado-ras pueden ser escritas en su rever-so y archivadas correlativamente,con lo que queda constancia de larealización y funcionamiento. Sedebería realizar con una periodici-dad de una vez al día, generalmen-te al comienzo de la jornada, aun-que bastaría una frecuencia menorsiempre que se conjugue con otrosregistros; por ejemplo, una vez a lasemana y siempre que se haya in-

terrumpido la actividad por un pe-riodo largo de tiempo.

• Test biológicos. Son los másfiables para la indicación de laefectividad en la esterilización ycuya realización es la que denotaun mejor control. Se denominantambién test de carga, debiendo degastar idóneamente un test porcarga del autoclave, lo cual, habi-da cuenta de la capacidad de losautoclaves dentales, es un pocoengorroso, tanto por el coste comopor la necesidad de incubacióndurante 24/48 horas, que dejaría lacarga en “cuarentena” hasta com-probar lo efectivo de ésta. No obs-tante, existen test de esporas quepueden leerse en una hora me-diante sofisticados procesos deelectrofluorescencia, si bien lodesmesurado de la inversión nece-

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Registro impreso de un autoclave. A la izquierda, ciclocompleto. Derecha superior, interrupción manual deun ciclo. Derecha inferior, interrupción de ciclo por

fallo en la carga (detectada como alarma nº 5).

Hoja indicadora del test de Bowie&Dick. Rojo = noprocesado. Azul = correcto. Rojo con fondo azul =

no correcto.

saria hace que se enfoquen máshacia el ámbito hospitalario. Porello nos centraremos en el test deesporas cuya lectura es a las 12, 24y 48 horas de incubación, que po-see la suficiente fiabilidad paranuestras necesidades y es de fácilejecución, requiriendo de una mí-nima inversión económica. Sepueden realizar con periodicidaddiaria o semanal, siempre que sedisponga de otros registros tipoimpreso, que puedan servir paraacreditar que la rutina seguida enel control biológico es la misma entodos los casos. Consisten en unostubos herméticos dobles, con el

interior de vidrio y el exterior deplástico, que portan un medio decultivo coloreado, que posee reac-tivos capaces de cambiar de colorcuando se producen diversos pro-cesos metabólicos. El medio decultivo está separado de una tiraque está sembrada con unas espo-ras (bacterias en su forma de resis-tencia), siendo la más usual el“Bacillus Stearotermophilus”, bac-teria inocua, pero muy resistente ala esterilización por calor, de for-ma que, al romperse el tubo de vi-drio las esporas entran en contactocon el medio de cultivo que favo-rece su desarrollo dentro del tubo

exterior de plástico. Los tubos sonsometidos a proceso de esteriliza-ción envasados en la misma formaque los instrumentos, colocándoloen el centro de la carga del auto-clave sin romper la ampolla de vi-drio, ya que pretendemos demos-trar la capacidad del proceso deesterilización para actuar sobre lasformas más resistentes, recuperan-do los tubos tras la esterilizaciónpara, una vez enfriados, romper eltubo de vidrio y ser sometidos aincubación, en una estufa apropia-da a 56ºC durante 24 a 48 horas,tras lo cual no debe apreciarsecambio de coloración del medio de

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TUBO

1

2

3

4

INDICADOR ETIQUETA

Sonrosado (no procesado)

Sonrosado (no procesado)

Marrón (procesado)

Marrón (procesado)

COLOR TRASINCUBACIÓN

Violeta

Amarillo

Violeta

Amarillo

INTERPRETACIÓN

No activado

Activado

Esterilización correcta

Esterilización defectuosa

OBSERVACIONES

Tubo defectuoso(Control) o malmanipulado

Tubo de control (iniciode remesa)

No se alcanzan losparámetros deesterilización

Tabla 1. Distintas posibilidades del test biológico y su interpretación.

Incubadora para test biológico.Las cuatro posibilidades del test biológico (véase tabla 1).

cultivo. La presencia de actividad bacteriana quedademostrada por el cambio de coloración del medio decultivo, indicando fallo de proceso de esterilización.Al objeto de verificar el buen estado de los cultivos,cada vez que se reciba un lote de tubos se realizará laincubación de uno de ellos que no haya sido esterili-zado para comprobar el buen estado de conservacióny actividad de las esporas (el tubo cambiará de color).Los tubos poseen una etiqueta de control con referen-cias de número de lote, así como un indicador de pro-ceso que cambia de color si el tubo ha sido sometidoa la acción del calor. Las etiquetas son retiradas unavez que el proceso se ha realizado y son adheridas aun libro de registro donde figuran los datos relativosal ciclo y las incidencias observadas. La frecuenciaóptima de realización es de una por cada carga de au-toclave, por lo cual se denominan a veces como “testde control de carga”. El desechado del material utili-zado en estos test debe hacerse como el material bio-lógico contaminado.

• Test químicos. Son una serie de reactivos quecambian de color con los diversos agentes físicos invo-lucrados en el proceso de esterilización. Los más conoci-dos son los que portan impresos en el exterior de lasbolsas de esterilización y de las cintas empleadas en elcierre de los paquetes, aunque también los hay en for-ma de pegatina que se adhiere al paquete. No son bue-nos para indicar la eficacia del procedimiento emplea-do, sólo indican que el paquete que lo porta ha sido so-metido a un proceso con calor y bastan generalmente70ºC para provocar el cambio, con lo cual, si hay algúnfallo no detectado o bien la repartición del vapor no esla correcta, pueden inducir a error al pensar que el ma-terial que contienen ya fue esterilizado. Un indicadorquímico es también el que porta el llamado “test de he-lix” o de espira. Es un test diseñado para los autoclavesque esterilizan materiales finos y sirve para monitorizarla buena penetración del vapor. Consiste en un papelindicador que se coloca al final de un tubo de plásticode 60 cm de longitud arrollado. Se introduce en el auto-clave y se realiza el ciclo más usual, debiendo de produ-cirse un cambio de coloración en el reactivo para que seconsidere que la esterilización es efectiva, debiendo, encaso contrario, cambiar el proceso de esterilización. Estetest tiene gran valor en la consulta de odontología don-de se esterilizan instrumentos que poseen un laberintode finos conductos, tales como turbinas, contráangulos,micromotores y otros. Existe otro tipo de indicadoresquímicos más sofisticados capaces de controlar más deuna de las variables implicadas en el proceso, y así de-tectan tiempo de exposición a una determinada tempe-ratura. Se introducen en los paquetes a esterilizar, pro-vocándose el cambio e indicando que el vapor llega alinterior del paquete y está en contacto con el instrumen-tal en el contenido. Nunca son tan fiables como los testde esporas, pero son un buen complemento para moni-torizar la esterilización de paquetes.

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Parte de una bolsa con indicadores de exposición. A la izquierda indica que estásin procesar y a la derecha indicaría que ha sido procesado.

Modelo sencillo de integrador químico.

Test de helix. En el centro se encuentran las tiras reactivas, la inferior yaprocesada. Para realizar el test se ha de introducir una tira nueva, doblada por

la mitad, en la ranura del tapón que se aprecia suelto, arriba a la derecha.

Integradores químicos de pastilla. A la izquierda, se muestra arriba un integradorsin procesar y abajo procesado con tiempo y temperatura correctos. A la

derecha, se muestra el reverso con la pastilla.

CONCLUSIONES

Ningún autoclave es capaz de garanti-zar por sí mismo, sin los debidos con-troles, el proceso de esterilización,pudiendo con ello incurrir en respon-sabilidades por no verificar la eficien-cia del proceso.

Como hemos visto a lo largo detoda esta exposición, la monitoriza-ción de los procesos de esterilizaciónconsiste en la adquisición de una ru-tina que nos ha de permitir estar se-guros de que todo el instrumental so-metido al proceso ha sido esterilizadocon total garantía e, incluso, nos per-mite llevar un registro de los mismospara poderlo acreditar.

Un solo método no es válido por símismo para monitorizar todo el pro-ceso de esterilización, debiendo usar-se siempre más de uno en combina-ción con un test biológico.

Los marcadores incluidos en lasbolsas no son en absoluto fiables e,incluso, pueden inducir a erroresmuy peligrosos. Sólo son válidoscomo indicadores de exposición delpaquete pero no garantizan que elcontenido está estéril.

Los test biológicos son los más fia-bles y su frecuencia debe ser uno porcarga, pudiendo disminuirse ésta sise cuenta con otros registros auxilia-

res que demuestren la repetición delciclo en idénticas condiciones a lasque se acrediten efectivas para un testde esporas (registro impreso).

Los test de Bowie&Dick son bue-nos auxiliares, que detectan la pene-tración del vapor y el funcionamientocorrecto del autoclave, pero no acredi-tan la efectividad de la esterilizaciónen condiciones de carga del mismo.

Los indicadores químicos que seincluyen dentro de los paquetes noson sustitutos de los test biológicos,pudiendo ser útiles en determinadoscasos como acreditativos de procesoen un determinado paquete. Los inte-gradores químicos que se incluyendentro de los paquetes no son susti-tutos para los test de esporas, si bienalgunos de los integradores químicosde pastilla son fiables, indicando elsometimiento del interior del paqueteque los porta a las condiciones físicascapaces de producir esterilización.

La frecuencia con la que deben re-alizarse los controles varían de un testa otro, y también con los diversos testque se realizan combinados en la ru-tina diaria de las consultas, debiendorealizarse con periodicidad diaria ocomo mínimo semanal y debiendorepetirse cada vez que se haya produ-cido un periodo prolongado de inac-tividad o se haya sometido el autocla-

ve a reparaciones u otras operacionesde mantenimiento.

La conservación de todos los regis-tros relacionados con el proceso deesterilización es un buen indicativode calidad en los procedimientos, ypuede servirnos para acreditar, allídonde sea necesario, la efectividaddel mismo.

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Bibliografía

“The Bowie& Dick autoclave tapetest” Lancet 1963;1:586-587.

Departamente of Healtand SocialSecurity (DHSS): Specificationsfor indicator test sheet for use inthe Bowie &Dick test.Specification n tss/s230.014.London 1986, January.

“Prevención de la infección porvirus de transmisión sanguínea(VIH, VHB y VHC) enOdontoestomatología”. 2ªedición, Plan Nacional sobre elSIDA. Consejo General deOdontoestomatologos.

“Manual de gestión de los procesosde esterilización y desinfeccióndel material sanitario”. InstitutoNacional de la Salud,Subdirección General deCoordinación Administrativa.Madrid, 1997.

TIPOS DE TEST

Registro impreso

Bowie & Dick

Test de esporas

Test de helix

Indicadores deexposición

Integradores químicos

UTILIDAD

Control y registro defechas tiempos ytemperaturas

Funcionamiento delautoclave y distribucióndel vapor

Control de esterilizaciónde la carga

Penetración de vapor

Paso del paquete por elesterilizador

Penetración de vapor yexposición a temperaturapor un determinado tiempo

FRECUENCIA ÓPTIMADE REALIZACIÓN

Cada ciclo

Una vez al comienzo deldía

Cada carga

Una vez al día en una delas cargas

En el exterior de cadapaquete

En el interior de cadapaquete

FRECUENCIA MÍNIMA

Una vez por semana

Una vez por semana

En aquellas cargas en lasque interesa comprobar lapenetración del vapor

Paquetes de contenidocrítico (implantología)

OBSERVACIONES

Buena utilidad comocomplemento de otrostest

Realizar también trasreparaciones o períodoslargos de inactividad

El test más útil y fiable,ya que expone a laesterilización organismosvivos

Utilidad en cargas coninstrumentos deconductos finos

No indican efectividadde la esterilización

Muy útiles. Conjugarloscon el test de esporas

Tabla 2. Resumen y utilidad de los diversos test aplicables a la esterilización.