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crados con los objetivos y metas de transformación y sostenibilidad de nuestras intervenciones. Todo lo cual se traduce en políticas públicas y una presencia permanente del Estado orientada a aquellas poblaciones olvi-dadas a lo largo de muchas décadas.

Todo lo mencionado en los párrafos precedentes, repercute de una u otra forma en la situación por la que atra-viesa la salud ocular de los habitantes en nuestro país, teniendo como vec-tor resultante un número apreciable de ciegos y personas con baja visión que perpetúan su situación de pobre-za y extrema pobreza, exclusión social y falta de ejercicio de sus derechos fundamentales a la educación, la sa-lud y el trabajo, entre otros.

Para revertir esta situación, desde hace algunos años se viene tendien-do puentes de entendimiento entre el Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y Gobiernos Regionales y Locales, con el apoyo técnico de los profesionales y personal que labora en el Instituto Nacional de Oftalmolo-gía. A esta iniciativa contribuyen Or-ganismos Internacionales como la Or-ganización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Preven-ción de la Ceguera, Organizaciones

No Gubernamentales y Cooperantes internacionales como CBM y Orbis, entre otros; bajo los lineamientos de la iniciativa VISION 2020: El Derecho a la Visión.

En esta tarea se han tenido logros im-portantes en materia de incrementar la capacidad resolutiva de los servi-cios oftalmológicos a nivel regional, mejorar la focalización de la atención especializada en favor de aquellas poblaciones socioeconómicas más deprimidas, equiparar oportunidades entre población urbana de la costa y rural de la sierra y selva, brindar la sostenibilidad financiera a través de su inclusión en los planes esenciales de salud y en el aseguramiento uni-versal, y establecer documentos téc-nico normativos que mejoren la rec-toría sectorial y las intervenciones en materia de salud ocular en el primer nivel de atención, entre otros.

En la presente publicación encontrará diferentes artículos que le ayudarán a precisar con mayor detalle la si-tuación por la que atraviesa la salud ocular en nuestro país y en el mundo, espero que su lectura les aporte nue-vas luces en el entendimiento de esta realidad y los motive a unir esfuerzos en esta cruzada nacional.

MO Betty Campos Dávila Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

El Perú desde fines del siglo pa-sado viene experimentado un proceso continuo de crecimien-

to económico, estabilidad en sus in-dicadores macroeconómicos, mejora en su Índice de Desarrollo Humano y disminución de los niveles de po-breza y extrema pobreza, entre otros logros importantes que resaltar. Sin embargo, aún persiste una apreciable brecha de ingresos entre los segmen-tos socioeconómicamente más favo-recidos y aquellos que se encuentran subempleados o con salarios que no compensan sus expectativas de desa-rrollo individual o familiar. Así mismo, aún subsiste un conjunto de determi-nantes sociales que establecen una marcada diferencia entre la población que habita en zonas urbanas de la cos-ta, de aquellas que pueblan nuestras áreas rurales de la sierra y la selva.

Bajo este panorama nos queda la gran tarea de revertir esta situación de inequidad y falta de oportunidad, para lo cual es imprescindible mejo-rar nuestra focalización del gasto ha-cia aquellas poblaciones más vulnera-bles, institucionalizar una gestión por resultados en cada una de nuestras entidades, y coordinar y articular a nivel local y regional con los distintos decisores y actores sociales involu-

-2--2-

IndiceC

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Sofía Rodríguez MercedesGerente General

Eduardo Moscol AcuñaGerente Comercial

Zinnia Lazo RomeroMarketing y Publicidad

Lic. Freddy Santos C.Administración y Finanzas

Hecho el Depósito Legal en la BibliotecaNacional del Perú No xxxxxxxxx

Edición de AniversarioSetiembre 2012

Instituto Nacional de OftalmologíaAv. Tingo María No 398 - Lima

Central Telefónica: (51-1) 202-9060Lima - Perú

www.ino.org.pe

COMITÉ EdITOrIal

MO Betty Georgina Campos Dáviladirectora General

MO José Enrique Montjoy Patronidirector adjunto

MO Víctor Teodoro Dulanto GomeroDirector Ejecutivo de Atención Especializada en

Oftalmología

MO Amelia Cerrate AngelesDirectora Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención Y Promoción de la

Salud Ocular

MO Lelia Sigrid Marroquín LoayzaDirectora Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de

Tecnologías

MC César Augusto Tineo VargasDirector Ejecutivo de Planeamiento Estratégico

MC Rebeca Nemesia Pérez AllpocDirectora Ejecutiva de Administración

MC Tania Teres Lopez ZentenoJefa del Departamento de Apoyo Asistencial

Médico y Quirúrgico

Sr. Emilio Castilla ContrerasJefe de la Oficina de Comunicaciones

K&R Editores e Impresores S.A.C.Av. Garcilaso de la Vega 1790 - Oficina E 203Centro Histórico de LimaCentral: 652-6688www.kyr.pe

1. Editorial

2. Comité Editorial / Indice

3. Misión - Visión

4. Organigrama

5. Entrevista a la Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

6. Situación de la Ceguera en el Mundo y en Latinoamérica

7. Rol del Estado en la Salud Ocular y Prevención de la Ceguera 2007-2011

8. Presupuesto por Resultados y Financiamiento de Actividades en Salud Ocular a Nivel Nacional

9. Balance del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009

10. Importancia del Componente de la Salud Ocular en el Primer Nivel de Atención

11. Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de los más Pobres

12. Proyecto Piloto del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Glaucoma en el Perú 2011

13. Programa de Cirugía Experimental en la Formación del Oftalmólogo en el INO

14. Propuesta de Residentado por Competencias del INO

15. Importancia de la Microbiología Ocular

16. Hallazgos Ecográficos Tempranos en la Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada en el Instituto Nacional de Oftalmología - INO. Periodo 2004-2008

1

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MisiónEl Instituto Nacional de Oftalmología debe lograr el liderazgo a nivel nacional e internacional en el desarrollo de la investiga-ción cientifica e innovación de la tecnoloíia y normas para su difusión y aprendizaje por los profesionales y técnicos del Sector Salud, asi como en la asistencia altamente especializada a los pacientes que la requieran e incrementar y sistematizar la inte-rrelación cientifica internacional en el campo de la oftalmología.

INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍAEs un órgano público desconcentrado del Ministerio de Salud.

Nuestras atenciones• ConsultaOftalmológica:

• Córnea,EnfermedadesExternasyCirugíaRefractiva• Glaucoma• Neuro-OftalmologíayBajaVisión• OculoplastíayOncologíaOcular• OftalmologíaPediátricayEstrabismo• ConsultaGeneralyRefracción• RetinayVitreo• Uvea

• UrgenciasOftalmológicas• LaboratorioClínico• LaboratoriodeAnatomíaOcular• PatologíaOcular• MicrobiologíaOcular• MicroscopíaEspecularCorneal• EcografíayOCT• Angiografía• Electrofisiología• Radiología• PaquimetríayTopografíaCorneal• HRTIIIyORA• Cardiología• RayosLáser• BancodeOjos• FarmaciaEspecializada• Óptica• LentesdeContacto• PerimetríaComputarizado• CirugíasOftalmológicasdeAltaComplejidad• DesarrollodeServiciosOftalmológicos• CapacitaciónenSaludOcularaNivelRegionalyNacional• Docencia,InvestigaciónyCirugíaExperimentalenSalud

Ocular• DesarrollodeNuevasTecnologíasenSaludOcular• OfertadeCirugíasOftálmicasMóviles• PromocióndelaSaludOcularyPrevencióndelaCeguera• BibliotecaEspecializada• SeguroIntegraldeSalud• EnfermeríaEspecializadaenOftalmología

VisiónSer una institución que garantice el acceso universal, eficiente, equitativo y de calidad , ejerciendo plenamente su funcion de in-vestigación docencia y atención especializada, a través del inter-cambio de conocimientos con la Comunidad Cientifica Nacional e Internacional con participacion activa del Sistema Nacional coor-dinado y Descentralizado del Ministerio de Salud y que la salud ocular de todas las personas del pais sea atendida por profesio-nales con el mas alto grado de competitividad a nivel nacional e internacional, que emplea tecnologia de ultima generación y que contribuye al crecimiento y desarrollo socio económico del pais.

Organigrama Estructural del Instituto Nacional de Oftalmología

Resolución Directoral Nro. 038-2011/INO-D

Organigrama Estructural del Instituto Nacional de Oftalmología

Resolución Directoral Nro. 038-2011/INO-D

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Equipo de Gestión

directora General MO Betty Georgina Campos Dávila

director adjunto MO José Enrique Montjoy Patroni

Director Ejecutivo de Atención Especializada en Oftalmología MO Víctor Teodoro Dulanto Gomero

Directora Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención Y Promoción de la Salud Ocular MO Amelia Cerrate Angeles

Directora Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías MO Lelia Sigrid Marroquín Loayza

Director Ejecutivo de Planeamiento Estratégico MC César Augusto Tineo Vargas

Directora Ejecutiva de Administración MC Rebeca Nemesia Pérez Allpoc

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¿Cuál es la situación de la ceguera en el mundo, y especialmente en nuestra América Latina?Los distintos estudios publicados a ni-vel mundial, en los cuales el Instituto Nacional de Oftalmología ha contri-buido con sus investigaciones, nos re-velan que 39 millones de personas en el mundo padecen de ceguera bilateral por distintas causas, a lo cual contri-buyen 246 millones de habitantes con problemas de baja visión, que termina-rán siendo ciegos de no mediar alguna acción sanitaria que les preserve su visión. Bajo este escenario, resulta pre-ocupante constatar que cada año se in-crementa en 20% los casos de ceguera en todo el orbe, lo que vislumbra una duplicación de los casos de ceguera para el año 2020. Así mismo, en Latino-américa la cifra de ciegos se encuentra en alrededor de 3 millones de perso-nas, con el agravante que cerca al 90% de los mismos se encuentran en situa-ción de pobreza y extrema pobreza, sin

un acceso adecuado y oportuno a una atención oftalmológica y con un con-junto de determinantes sociales que perpetúan esta situación de inequidad.

¿Cómo se encuentra nuestro país bajo este panorama?Gracias a un estudio de campo realiza-do a nivel nacional en el año 2011, pu-dimos evidenciar que en el Perú pade-cen de ceguera bilateral alrededor de 180,000 habitantes, con más de la mi-tad de los casos debido a catarata, a lo cual se añadirían problemas de glauco-ma, retinopatía diabética, retinopatía de la prematuridad, errores refractivos no corregidos y degeneración macular relacionada con la edad, entre otros. Nos preocupa de manera especial la situación por la que atraviesa nuestra niñez en el país, al constatar que cer-ca de 160,000 alumnos de las escuelas públicas a nivel nacional, requieren el uso de anteojos correctores que les permita tener un aprendizaje y des-

empeño adecuado en el aula, así como evitarles años de discapacidad visual que comprometería su desarrollo per-sonal y aporte a la sociedad a futuro.

¿Existe una oferta de servicios oftalmológicos que responda ante las necesidades de nuestra población?A nivel nacional se cuenta con servicios oftalmológicos públicos en casi todas las regiones, los cuales han sido equi-pados apropiadamente en los últimos años gracias al aporte económico del Ministerio de Salud, Gobiernos Re-gionales y Locales, y la asesoría técni-ca brindada por el Instituto Nacional de Oftalmología. Nuestra Institución tiene permanentemente la tarea de capacitar y apoyar al desarrollo de los recursos humanos de los servicios oftalmológicos regionales, así como fomentar actividades de prevención de la ceguera y promoción de la salud ocular en el primer nivel de atención

El reto de acercar la salud ocular a todos los peruanos

MO Betty Campos Dávila Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

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en todo el ámbito nacional. Sin em-bargo el proceso de descentralización nos impone el reto de mejorar la arti-culación de actividades en salud ocular bajo realidades socioeconómicas, geo-gráficas y organizativas diversas que se presentan en cada ámbito regional. Tenemos el compromiso de fortalecer el sistema de referencia y contrarefe-rencia sectorial, priorizando aquellas patologías oculares que conducen a la ceguera y baja visión, a fin de que se les brinde una atención oportuna y con equidad; a este ideal contribuye el aseguramiento universal en salud y los planes esenciales de atención en salud, que brindan la sostenibilidad financie-ra necesaria a la población en situa-ción de pobreza y extrema pobreza.

¿Qué aportes piensa brindar a esta tarea durante su gestión? En el ámbito de la investigación, con-tinuaremos aportando evidencias sobre la situación de la salud ocular en el país, el abordaje y tratamiento de las principales patologías oculares que afectan a nuestra población y los avances en materia de disminución de la incidencia y prevalencia de las prin-cipales causas de ceguera y baja visión. Así mismo, fomentaremos trabajos de investigación oftalmológica en cada región a fin de evidenciar su propia problemática en virtud de su realidad geográfica y sociocultural. Fortalecere-mos nuestras competencias trabajan-do coordinadamente con las distintas instancias del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud, entre otros.

Aportaremos a la rectoría del Ministe-rio de Salud y a la mejora continua de la atención oftalmológica, mediante la formulación y propuesta a las au-toridades sectoriales, de normas que permitan estandarizar el abordaje de los problemas oculares según niveles de atención. En tal sentido, hemos elevado recientemente al Ministerio de Salud, 4 iniciativas de guías de prác-tica clínica para su implementación en el primer nivel de atención, que de aprobarse nos permitirán diagnosticar y referir tempranamente para su trata-

miento a aquellos pacientes con com-promiso visual desde la comunidad.

El crecimiento poblacional, el incre-mento de la esperanza de vida, la tran-sición demográfica y los procesos de urbanización vienen perfilando una nueva realidad en los pobladores de nuestra país, caracterizada por un in-cremento de los problemas de salud visual y ceguera en distintos grupos atareos – especialmente en aquellos pobladores de la tercera edad - auna-do a una presión social por una mayor y mejor oferta de servicios oftalmoló-gicos que cubran sus necesidades ante las perspectivas laborales y de calidad de vida. Esta situación nos obliga a redimensionar nuestra oferta en re-cursos humanos, equipamiento con tecnología de punta e infraestructura, entre otros; acompañado de una me-jora continua de nuestros procesos de atención, con calidad y calidez, y en concordancia con ser la Institución de la especialidad con mayor nivel de re-solución y referente nacional del Mi-nisterio de Salud.

La necesidad de contar con Oftalmó-logos Generales y Subespecialistas en número suficiente para las distintas regiones del país, con capacidad para realizar investigación de campo, resol-ver problemas médicos y quirúrgicos de la especialidad, llevar a cabo acti-vidades preventivo-promocionales a nivel comunitario y ejercer el liderazgo en la prevención y control de las principales cau-sas de ceguera en sus ámbitos de influencia. Es una prioridad que nos hemos trazado en el ámbito de la docencia en la actual gestión, a fin de que nuestros futuros profesionales cuenten con las competencias necesarias que

les permita plantear soluciones a la realidad de cada región en la cual van a laborar en su vida profesional.

Por otro lado, fortaleceremos las relaciones internacionales con otras instituciones oftalmológicas, a fin de ampliar el intercambio de profesionales y mejorar nuestros procedimientos de atención; para lo cual contamos con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera, entre otras instituciones.

Muchos son los retos que nos hemos planteados realizar en la actual ges-tión, para lo cual hemos conformado un equipo multidisciplinario de pri-mer nivel que nos ayude en el logro de nuestras metas planteadas. Sin embargo, para cristalizar todos los ideales de transformación en que nos hemos comprometido con el país y nuestra Institución, es funda-mental el compromiso de nuestros médicos, enfermeras, optómetras, técnicas de enfermería, operadores de equipos y personal administrati-vo en general; en quienes realmente descansa la responsabilidad y el de-sarrollo de todos nuestros planes y proyectos.

Muchas gracias por la entrevista y que Dios bendiga sus hogares.

Convenio de Articulación MINSA-MIDIS-INO. Ayabaca-Piura: Acercando la Atención Oftalmológica a los más pobres. 2012.

Situación de la Ceguera en el Mundo y en Latinoamérica Juan C. Silva,MD, MPH Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, Colombia. Asesor Regional Salud Visual. Van C. Lansingh, MD, PhD Coordinador Regional de VISIÓN 2020/IAPB Latinoamérica, Weston, FL, EEUU Cristina Sánchez Embajadora de IAPB Latinoamérica en Bolivia João M. Furtado, MD, PhD Subcomité de Glaucoma e Investigación de VISIÓN 2020 LA. Sao Paulo, Brazil Resumen Se realizó una revisión general de la situación de la ceguera en el mundo, y en Latinoamérica, iniciando con la explicación de los conceptos clave a este respecto y analizando las causas y las características de los afectados según las investigaciones más recientes. Es importante que los gobiernos dicten las políticas de salud correspondientes y las sociedades nacionales de oftalmología respondan desarrollando los recursos humanos necesarios. Ceguera e impedimento visual La ceguera no es un problema invisible, influye en la vida de millones de familias que habitan en los diferentes países, afectando además su crecimiento y desarrollo económico. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ceguera es la visión menor de 20 / 400 considerado siempre el mejor ojo y con la corrección disponible. Una publicación de fines del 2011 estimó que en el año 2010 existían alrededor del 39 millones de personas ciegas en el mundo, que formaban parte de un total de 285 millones que sufren distintos tipos de discapacidad visual2. Para tener una mejor compresión es importante mencionar que la OMS utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades, en la cual la función visual se subdivide en cuatro niveles: Visión normal; déficit visual moderado; déficit visual grave y ceguera. De este grupo al déficit visual moderado y al déficit visual grave (Agudeza Visual< 20/60 – 20/400), se los denominan déficit visual; y el déficit visual y la ceguera representan el total de casos de discapacidad visual (<20/60). La mayor parte de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo3. A ese respecto, recientemente se han publicado4 mapas que fueron elaborados con ayuda de un software de georeferenciamiento, en base a la Ley de Cuidados Inversos, la cual fue enunciada por Julian Tudor Hart en 1971. Esta ley menciona que “la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida”. Los mapas, representan las regiones de la OMS con base a la densidad de la prevalencia de ceguera (Figura1) y la densidad de oftalmólogos (Figura 2). Las áreas más grandes representan valores mayores y las áreas más pequeñas valores proporcionalmente inferiores.

Tabla 1: Comparativo Ceguera e impedimentos visuales en el mundo

Defectos refractivos

3%

Retinopatía Diabética

1%

Tracoma3%

Ceguera de la Infanacia

4%

Degeeración Macular

Relacionada con la Edad

5%

Opacidad corneal4%

Glaucoma8%

Indeterminado 21%

Cataratas 51%

2010Catarata

42%

Glaucoma14%

Tracoma15%

Otros28%

Oncocercosis1%

1995

Por otra parte, aproximadamente el 82% de las personas con ceguera tienen 50 años o más, aunque este grupo de edad solo representa el 20% de la población mundial5.Y lo más destacable, es que el 80% de los casos de discapacidad visual son prevenibles o curables6. Si bien en los últimos años se han alcanzado mejoras considerables, aún existe mucho por hacer. Los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales han tomado acción en este campo, tratando de aumentar la participación de los gobiernos y ya se empieza a ver el impacto de dichas acciones con una reducción del número de ciegos y personas con impedimento visual en el mundo (tabla 1):

Detalle Años 2002 / 2004 Año 2010

Personas ciegas <20/400 45 millones 39.8 millones

Personas baja visión >20/400 - <20/60 269 millones 245.5 millones

Total 314 millones 285 millones

Población Mundial 6.287 mil millones 6.790 mil millones

% personas ciegas y con baja visión 5% 4.2%

Del total de 285 millones de personas que sufren de impedimento visual (con visión menor a 20/60), 120 millones presentan errores refractivos no corregidos como causa principal de impedimento visual, y entre 165 millones se reparten las demás patologías de la visión. En la actualidad la catarata sigue siendo la mayor causa de ceguera en el mundo (figura 3) y los errores refractivos no corregidos figuran como la primera causa de los casos de impedimento visual7 (figura 4).

Figura 1: Mapa de prevalencia de ceguera por regiones de la OMS

(Utilizando los colores de regiones de la OMS).

Fuente: Bastawrous A, Hennig BD. Br J Ophthalmol (2012). doi: 10.1136/bjophthalmol-

2012-302088-British Journal of Ophthalmology (BJO), Junio 27, 2012

Figura 2: Mapa en proporción al número de oftalmólogos de

todo el mundo por país

Fuente: Bastawrous A, Hennig BD. Br J Ophthalmol (2012). doi: 10.1136/bjophthalmol-

2012-302088-British Journal of Ophthalmology (BJO), Junio 27, 2012

Fuente: Cortesía Serger Resnikoff, MD, PhD.- adaptado de Pascolini D, Mariotti SPM. Global estimates of visual impairment: 2010. British Journal Ophthalmology

Online First published December 1, 2011 as 10.1136/bjophthalmol-2011-300539.

Figura 3: Causas mundiales de la ceguera

Fuente: Cortesía Serge Resnikoff, MD PhD. y adaptado de Donatella Pascolini y Silvio Paolo Mariotti, British Journal of Ophthalmology (BJO), Abril 17, 2012 World Health Organization, “Global Data on Visual Impairments 2010”, 2012.

1.30 2.60 1.60 1.40 1.79 1.40 1.30 1.50 3.10 4.301.30 2.30

5.90

13.00

6.30 7.80 7.7411.50

6.508.80

10.70

18.70

6.5010.30

0

5

10

15

20

25

Argentina Bolivia Brazil Chile Colombia Ecuador Honduras Mexico Paraguay Peru Uruguay Venezuela

Prev

alen

cia

(%)

BlindnessLow Vision

Ceguera

Discapacidad Visual

Retinopatía Diabética, 1%

Tracoma, 1% Ceguera de la Infanacia, 1%

Degeeración Macular

Relacionada con la Edad, 1% Opacidad corneal

1%

Glaucoma, 2%

Indeterminado 18%

Cataratas , 33%

Defectos refractivos, 42%

En Latinoamérica Cerca del 80% de la ceguera se presenta en personas de 50 años o más, y en Latinoamérica se han realizado 17 Evaluaciones Rápidas de la Ceguera Evitable (RAAB, por sus siglas en inglés) en personas de 50 años y mayores en 13 países desde 1999 hasta la actualidad. Los RAABs desarrollados desde 1999 hasta el año 2006 se han analizado y han servido para realizar cabildeo y abogacía, para el desarrollo de políticas nacionales y continentales y para planificar servicios basados en evidencia8. Con base en esos resultados se han podido hacer comparaciones entre los diferentes estudios y hacer estimaciones de acuerdo al estatus socioeconómico de la población y de sus condiciones de rural vs. urbano. Las encuestas realizadas en zonas urbanas con alto nivel de desarrollo socioeconómico tienen tasas de ceguera mucho menores que aquellas en zonas rurales o marginales con bajo nivel de desarrollo. Los estudios hechos en zonas rurales de Perú y Guatemala representan las zonas rurales de la América Latina con poco acceso a los servicios. Los resultados de Paraguay, Venezuela, México y Chile representan áreas urbanas y rurales combinadas con un promedio de acceso a los servicios y los resultados de las zonas urbanas de Argentina Brasil y Cuba representan áreas bien desarrolladas con muy buen acceso a los servicios (Tabla 2) (Figura 5). La principal causa de ceguera es la catarata no operada. Los defectos refractivos no corregidos no son una causa importante de ceguera pero si contribuyen a aumentar la tasa como se evidencia en la tabla 2 donde hay una disminución de la prevalencia con la mejor corrección posible.

Figura 5: Prevalencia de ceguera y baja visión por países en Latinoamérica en Personas de 50 años y mayores

Fuente: Van C. Lansingh, MD. PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en Latinoamérica, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima, Perú, marzo de 2012

Figura 4: Causas mundiales de Impedimentos Visuales 2010

Fuente: Pascolini D, Mariotti SP. Br J Ophthalmol 2011; Epub Dec 1. World Health Organization, “Global Data on Visual Impairments 2010”, 2012

Fuente: Limburg H, Barria von-Bischhoffshausen F, Gomez P, Silva JC, Foster A.Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America. Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3):315-9

País Prevalencia (95% CI) Agujero Estenopéico AV<3/6-No percepción de luz

Paraguay (Nacional) 3.1% (2.2% - 4.4%) 2.6% (1.6% - 3.6%) Perú (Rural) 4.0% (3.2% - 4.8%) 2.6% (2.2% - 3.1%)

Argentina (Urbano) 1.3% (0.9% - 1.6%) 1.0% (0.7% - 1.3%) Brasil (Urbano) 1.6% (0.9% - 2.2%) 1.4% (0.7%– 2.1%) Cuba (Urbano) 1.9% (1.3% - 2.5%) 1.8% (1.2% - 2.4%)

Venezuela (Nacional) 2.3% (1.7% - 2.8%) 2.0% (1.5% - 2.5%) Guatemala (Rural) 3.6% (2.9% - 4.3%) 3.5% (2.9% - 4.2%) México (Distrital) 1.5% (1.1% - 1.9%) 1.3% (0.9% - 1.7%)

Chile (Distrital) 1.4% (0.8% - 1.9%) 1.2% (0.7% - 1.7%)

En las zonas urbanas bien desarrolladas las patologías de segmento posterior, incluyendo glaucoma y retinopatía diabética, contribuyen en forma importante a la prevalencia de ceguera por lo cual requieren de especial atención en el desarrollo de programas en esas áreas. Una proporción importante de la población de 50 años y más sufre de déficit visual principalmente causado por catarata seguido de defectos refractivos. La prevalencia de déficit visual se muestra en la tabla 3. La cobertura de servicios de catarata para ceguera y déficit visual severo dista de ser óptima en la región (tabla 4). Hay una necesidad urgente de aumentar el número de cirugías de catarata para contrarrestar el aumento de la incidencia debido a un envejecimiento de la población en la América Latina. El número de cirujanos oftalmólogos en la región sugiere que hay una capacidad para incrementar el número de cirugías por año aumentando la cobertura y disminuyendo la prevalencia de ceguera y déficit visual.

País Prevalencia (95% CI) Paraguay (Nacional) 10.7% (9.5% - 12%)

Perú (Rural) 18.7% (17.7% - 19.7%) Argentina (Urbano) 5.9% (5.1% - 6.8%)

Brasil (Urbano) 6.3% (5.1% - 7.5%) Cuba (Urbano) 11.6% (10.2% - 13.1%)

Venezuela (Nacional) 10.3% (8.9% - 11.7%) Guatemala (Rural) 12.5% (11.2% - 13.8%) México (Distrital) 8.8% (7.7% - 9.8%)

Chile (Distrital) 7.8% (6.8% - 8.8%)

Personas% Personas%

País AV < 20/400 AV <20/200 Paraguay (Nacional) 44% 36% Perú (Rural) 24% 12% Argentina (Urbano) 74% 66% Brasil (Urbano) 89% 83% Cuba (Urbano) 74% 65% Venezuela (Nacional) 70% 59% Guatemala (Rural) 38% 29% México (Distrital) 79% 64% Chile (Distrital) 76% 71%

Tabla 3: Tasa ajustada de prevalencia de déficit visual (AV <20/60-20/400) en el

mejor ojo en personas de 50 años y mayores

Tabla 4: Proporción de cobertura de servicios de cirugía de catarata en personas con Agujero Estenopéico con agudezas visuales

menores de 20/400 y de 20/200 en personas de 50 años y mayores

Fuente: Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. RevPanam Salud Pública. 2009; 25(5):449–55

Tabla 2: Prevalencia ajustada de ceguera bilateral (AV<20/400 en el mejor ojo como se presenta y con Agujero

Estenopéico) en personas de 50 años y mayores.

Fuente: Limburg H, Barria von-Bischhoffshausen F, Gomez P, Silva JC, Foster A.Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America. Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3):315-9

El resultado quirúrgico de cirugía de catarata en términos de agudeza visual postoperatoria es bastante preocupante en la Latinoamérica, estos resultados pueden ser una barrera para que los pacientes escojan hacerse una cirugía, hay que revisar el proceso de selección de pacientes para cirugía de catarata, mejorar la calidad de la cirugía y del cuidado post operatorio que debe ser una prioridad para los oftalmólogos en todos los países. Proveer corrección óptica apropiada después de la cirugía mejora considerablemente el resultado visual (Tabla 5 y 6). Las principales barreras para acceder a una cirugía de catarata son la falta de conocimiento e información acerca de la catarata y de la efectividad y simplicidad de su tratamiento, otras causas importantes son el costo, miedo la cirugía o que la “cirugía no está indicada”. En los diferentes países las proporciones atribuidas a estas razones varían; por ejemplo en Guatemala el 68% de los ciegos por cataratas no sabe que existe tratamiento, mientras que en Argentina, Venezuela y Perú, la tercera parte de ellos no pueden costear su cirugía. Reduciendo el precio de la cirugía de catarata, mejorando los programas educativos para la población y revisando las contraindicaciones para cirugía de catarata pueden incrementar sustancialmente el número de cirugías9.

País AV presenta < 20/200 AV PH < 20/200

Paraguay (Nacional) 33% 24%

Perú (Rural) 26% 21%

Argentina (Urbano) 19% 17%

Brasil (Urbano) 22% 17%

Cuba (Urbano) 22% 19%

Venezuela (Nacional) 10% 9%

Guatemala (Rural) 36% 33%

México (Distrital) 26% 21%

Chile (Distrital) 19% 16%

País Ceguera (%) CAT (%) GLA (%) AMD (%) DR (%)

Argentina 1,1-1,8 54-56 — — —

Brasil 1,5-2,0 28-41 11,4 — 15,9

Chile 1,6 57 4,3 4,3 8,5

Cuba 2,3 51 26,2 — 9,2

República Dominicana 2,1 64 15,8 3,8 5,0

Ecuador 1,7 74 7,1 4,3 7,1

Guatemala 4,1 68 — — —

México 0,7 67 — — —

Paraguay 3,6 59 — — —

Perú 4,0 54 — — —

Venezuela 4,2 66 15,0 2,9 2,9

Tabla 5: Resultado de cirugía de catarata con agudeza visual como se presenta y con

agujero estenopéico en personas de 50 años y mayores

Tabla 6: Ceguera (%) y el porcentaje de la ceguera debido a diversas enfermedades oftálmicas

en personas de 50 años y mayores.

Fuente: Adoptado de Furtado JM, Lansingh VCCarter MJ, etal. SurvOphthalmol 2011; Epub 30 de noviembre. CA=catarata, glaucoma=GLA, DR=retinopatía diabética. Ceguera (%) y porcentaje de ceguera debido a diversas enfermedades oftálmicas. Los datos de los RACSS Y RAAB con, AV <20/400, con la corrección disponible, sin ajustar por sexo y edad, a excepción de Venezuela (AV<20/200), Mexico ajustado por edad y sexo; ceguera por catarata solamente) y otros datos que no son de RAAB de Brasil (Salomao SR, Cinoto RW, Berezovsky A, Araujo-Filho A, Mitsuhiro MR, Mendieta L, et al. Prevalence and causes of vision impairment and blindness in older adults in Brazil: The Sao Paulo Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:167–75).

Fuente: Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. RevPanam Salud Pública. 2009; 25(5):449–55.

Argentina

Bolivia

Brasil

Chile

Colombia

Costa Rica

CubaRepública

DominicanaEcuador

El Salvador

Guatemala

Honduras

MéxicoNicaragua

Paraguay

Perú

Venezuela

Panamá

Uruguay

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Tasa

de C

irugí

a de

C

atar

ata

(X m

illón

)

2005 2011

En el 2011 se realizaron RAABs nacionales en Perú, El Salvador, Paraguay y Uruguay, los datos de dichos estudios serán discutidos en las respectivas publicaciones que están en proceso y podrán dar una visión actualizada de la situación en dichos países a nivel nacional. Para el próximo año se tienen planeados en Argentina, Bolivia, Cuba, Panamá y Honduras, lo que resultará en que la región tendrá el mejor mapeo de la prevalencia y causas de ceguera en el mundo. Hay barreras de acceso para otras patologías, las razones son similares, principalmente la falta de conocimiento de tratamiento o la falta de recursos para afrontar un tratamiento, aunque también hay algunas razones que son más específicas como en el caso del Glaucoma, la falta de una herramienta adecuada de tamizaje, en el caso de la Retinopatía de Prematuros no todos los recién nacidos son examinados10. La Tasa de cirugías de catarata (número de cirugías de catarata realizadas por millón de habitantes por año) ha aumentado en casi todos los países Latinoamericanos entre 2005 y 2011. Aunque este índice posee algunas limitaciones (figura 6), esta es una medida indirecta muy útil que puede ser interpretada como mejora en la oferta de servicios de salud oftalmológica en la región. Acciones en este campo En el 2009 el Consejo Directivo de Organización Panamericana de la Salud (OPS) compuesto por los Ministros de Salud de las Américas aprobó unánimemente el Plan de Acción para la Prevención de la Ceguera y de las Deficiencias Visuales Evitables11

mediante una resolución CD49.R1112 ,este plan insta a los Estados Miembros a: a) que establezcan comités nacionales de coordinación para ayudar a elaborar y ejecutar los planes nacionales de prevención de la ceguera; b) que incluyan la prevención de la ceguera evitable y de la deficiencia visual en los planes y las metas nacionales de desarrollo; c) que impulsen la integración de la prevención de la ceguera y de la deficiencia visual en los planes y programas existentes para la atención primaria de salud; d) que apoyen la movilización de recursos para eliminar la ceguera evitable; e) que fomenten las alianzas entre el sector público, organizaciones no gubernamentales, sector privado, sociedad civil y comunidades en los programas y actividades que promueven la prevención de la ceguera; y f) que insten a la cooperación entre países en las áreas de prevención y atención de la ceguera y déficit visual. Como ya se mencionó anteriormente, diversas Organizaciones no Gubernamentales y organismos internacionales se han preocupado por este tema y han desarrollado iniciativas acciones concretas cuyos resultados creemos han tenido influencia en la disminución de la ceguera y déficit visual en los últimos años. Una de esas iniciativas es VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión. Es un programa conjunto de la OMS y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB – por sus siglas en inglés), con una coalición de entidades internacionales, instituciones de atención oftalmológica, ONGs y corporaciones. VISIÓN 2020 tiene como meta eliminar la ceguera evitable en todo el mundo para el año 2020, con el fin de dar a todos y en particular, a los innecesariamente ciegos, el derecho a la visión. Visión 2020 desarrolla actividades en todo el mundo buscando cumplir sus objetivos para que cada vez existan menos efectos y repercusiones que producen los problemas de la visión, como el desempleo, la dificultad de movilizarse, no poder leer (o tener un alto costo para hacerlo), alta dependencia de otras personas y por lo tanto, baja calidad de vida y menor crecimiento de los países y la economía. Algunas de las acciones concretas que Visión 2020 viene impulsando son la creación de Comités Nacionales de Prevención de Ceguera, elaboración de planes nacionales de salud ocular por parte de los gobiernos, cursos de capacitación en salud ocular comunitaria, directrices para detección y atención de cataratas, retinopatía diabética y del prematuro, así como el

Figura 6: Tasa de Cirugía de Catarata (por millón)

Fuente: Fuente: Van C. Lansingh, MD. PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en América Latina, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima, Perú, marzo de 2012.

relevamiento y análisis de datos de provenientes de la región para ofrecer más información sobre estos temas, entre otras labores que han sido concretadas. Conclusiones Como ya se mencionó, existe aún mucho por hacer, pese a que mundialmente ha disminuido el número de personas afectadas por la ceguera y déficit visual. Se necesitan esfuerzos para realizar campañas educativas que permitan que la población conozca las patologías que pueden afectar a la vista y a la par crear las condiciones para que los miembros de las comunidades puedan recibir tratamientos efectivos y de alta calidad (precios accesibles y personal entrenado). Asimismo, destinar fondos a la investigación, relevamiento de datos y capacitación del primer nivel de atención son medidas que pueden ayudar entender mejor el problema y diagnosticar a tiempo las enfermedades que se presenten. Por eso, a medida que los gobiernos inviertan e incluyan en las políticas de salud pública medidas concretas de prevención de la ceguera y por tanto se realicen acciones concretas, los países tendrán mayor crecimiento y desarrollo y esperemos que pronto estos problemas se vuelvan casi invisibles, no por la falta de acción, sino por el buen resultado de estas acciones. Bibliografía

1. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, actualización y revisión de 2006). http://www.who.int/classifications/icd/2006Updates.pdf, octubre 2006.

2. Pascolini D, Mariotti SP. Br J Ophthalmol. 2012 May;96(5):614-8. 3. OMS, Nota Descriptiva Nº 282, Ceguera y discapacidad visual, junio 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html, Agosto, 9, 2012

4. British Journal of Ophthalmology ( BIO) Junio 27, 2012

5. Van Lansingh MD,PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en Latinoamérica, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica,

Lima, Perú, marzo de 2012.

6. OMS, Nota Descriptiva Nº 282, Ceguera y discapacidad visual, junio 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html, Agosto, 9, 2012

7. Serge Resnikoff, MD, PhD, Nuevas Estadísticas de la OMS y datos globales, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima Perú, Marzo de 2012.

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Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3): 315-9.

9. Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. Rev Panam Salud Pública. 2009; 25 (5):449-55.

10. João M. Furtado, MD, PhD, Van C. Lansingh, MD, PhD, Marissa J. Carter, PhD, MA, María F. Milanese, MD, Brenda N. Peña, MD Herna´n A. Ghersi, MD, Paula L. Bote,

MD,María E. Nano, MPH, and Juan C. Silva, MD, MP, Causes of Blindness and Visual Impairment in Latin America, Survey of Ophthalmology, Volume 57- NUMBER 2,

marzo - abril 2012: 149-175

11. Organización Panamericana de Salud. 49° Consejo Directivo Plan de Acción para la Prevención de la Ceguera y de la Deficiencias visuales evitables. OPS. Washington, DC,

CD 49/19. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/CD49-19-s[1].pdf Octubre 2009

12. Organización Panamericana de Salud. 49° Consejo Directivo. Resolución CD 49 R11. OMS Washington, DC.

http://vision2020la.files.wordpress.com/2011/12/resolucic3b3n-cd49-r11.pdf Octubre 2009

13. Salomao SR, Cinoto RW, Berezovsky A, Araujo-Filho A, Mitsuhiro MR, Mendieta L, et al. Prevalence and causes of vision impairment and blindness in older adults in Brazil:

The Sao Paulo Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:167–75

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Rol del Estado en la Salud Ocular y Prevención de la Ceguera 2007 - 2011

MO José Montjoy PatroniDirección Adjunta.Instituto Nacional de Oftalmología-INO.

La historia es un continuo que se va nutriendo de un conjunto de hechos, que la enriquecen y la

complejizan. Sin embargo, en deter-minadas circunstancias pueden sus-citarse acontecimientos que motivan un gran salto cualitativo, que acortan años de evolución en un periodo muy corto de tiempo.

Tal situación se aprecia particular-mente con las acciones emprendidas por el Estado en nuestro país, y es que la capacidad de un gobierno para mo-dificar la historia, sobrepasa a los he-chos puntuales que pudieran realizar cada uno de sus pobladores por sepa-rado, con honrosas excepciones, y de lo cual no se ha escapado la coyuntura por la que atravesó la salud ocular en nuestro país en el presente lustro.

Para comprender el derrotero que ha tenido el Estado en lo que respecta a la salud ocular de nuestro país, es imprescindible rememorar que hasta el siglo pasado, la mayoría de activi-dades de prevención de la ceguera estuvieron caracterizadas por loables acciones puntuales – denominadas “campañas” – a cargo de instituciones públicas y privadas, con apoyo finan-ciero de la cooperación internacional fundamentalmente (1-5).

un posterior compromiso guberna-mental en esta materia (6).

Aunque, estos primeros pasos permi-tieron develar los problemas de disca-pacidad visual que padecían muchos compatriotas para iniciar actividades preventivas, promocionales y rehabi-litadoras; todavía se encontraba muy distante la idea de una cruzada nacio-nal por la salud ocular liderada por el

En algunas circunscripciones del terri-torio patrio, se lograron implementar planes pilotos de atención en salud ocular, como ocurrió con la iniciativa “Zonas Libres de Catarata”, de lo cual fuimos pioneros a nivel del subconti-nente junto con la hermana República del Brasil. Se buscaba acercar la aten-ción oftalmológica a las comunidades menos favorecidas socio-económica-mente y sentar un precedente para

Ministra de Salud, Mg Midori de Habich, Directora General del INO, MO Betty Campos Dávila y Director Adjunto del INO, MO José Montjoy Patroni.

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68° ANIVERSARIO

Estado que permitiera establecer una hoja de ruta en común, así como el aporte financiero necesario para su sostenibilidad.

Un primer atisbo de compromiso es-tatal con la salud ocular se estableció con la creación del Comité Nacional de Prevención de la Ceguera (CONAPRE-CE), que tuvo el encargo de promover y fortalecer las alianzas con distintas organizaciones públicas y privadas, a fin de favorecer el acceso de la po-blación a la atención oftalmológica en todo el país; pero con las limitaciones de no contar con un presupuesto es-pecífico para esta tarea (7).

Por otro lado, cabe resaltar igualmen-te el esfuerzo desplegado en esta cruzada, por parte del Comité de Of-talmología Preventiva de la Sociedad Peruana de Oftalmología, que llevaba a cabo campañas nacionales gratuitas con amplia participación descentrali-zada de los colegas oftalmólogos (8).

Recién en el presente siglo, ante los cambios socio-demográficos experi-mentados por la población peruana en su conjunto, aunado a las barreras de accesibilidad a los servicios de sa-lud existentes, se ponen de manifies-to las proyecciones de un incremento significativo de las enfermedades no transmisibles – cáncer, hipertensión arterial, diabetes y ceguera, entre otros – para las próximas décadas. Con el agravante de que la población senil sería la más afectada y bajo un escenario de una cobertura de salud inadecuada e insuficiente (9, 10).

Esta situación motivó al Ministerio de Salud (MINSA) a plantear en sus “Li-neamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estraté-gico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 – Julio 2006”, la aplicación a ni-vel nacional de un programa de pre-vención y control de la ceguera, como parte de su estrategia de lucha contra las enfermedades no transmisibles. Por primera vez, desde la creación del

CONAPRECE, se contaba con un docu-mento técnico normativo, en el cual figuraba la ceguera como una priori-dad del sector salud.

Por aquella época, se llevó a cabo en nuestro país, la reunión entre el coor-dinador de salud ocular en las Amé-ricas y el representante en el Perú de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con los miembros del CONAPRECE. En este cónclave se logró consensuar el compromiso de realizar estudios de campo sobre la situación de la ceguera y de los servicios de sa-lud oftalmológicos públicos en el país, para lo cual se comprometieron recur-sos financieros de la cooperación in-ternacional. A partir de los resultados obtenidos, se propondría al MINSA un plan de acción a nivel nacional.

Se cristalizó el estudio poblacional denominado “Encuesta Rápida sobre Ceguera por Catarata” (RAACS por sus siglas en inglés) en los departamentos de Tumbes y Piura. Concluyéndose que la principal causa de ceguera en población mayor de 50 años era la ca-

tarata y que la cobertura de cirugías apenas favorecía al 25% de los ciegos por esta patología (11).

Asimismo, el “Censo sobre la Oferta de los Servicios Oftalmológicos Públi-cos a nivel Nacional” evidenció una asimetría muy marcada en la oferta de atención oftalmológica, con una alta concentración de la capacidad resolu-tiva en la capital y otras ciudades de la costa, en comparación con la reali-dad preocupante que se apreciaba en las regiones de la sierra y selva, zonas caracterizadas por concentrar a la ma-yoría de la población en situación de pobreza y extrema pobreza (12).

Bajo estas circunstancias, se tuvo la presencia de la Alternativa Bolivariana para las Américas (ALBA) en nuestro país, promovida por los gobiernos de Venezuela y Cuba, que ofrecían a los pacientes que padecían de catarata, in-tervenciones quirúrgicas y transporte aéreo gratuitos fuera del país. Lo que movilizó en pro y en contra a la opinión pública, instituciones y organizaciones vinculadas con la salud del país.

-16-

Por las implicancias ideológicas y po-líticas detrás de esta acción por parte de la iniciativa ALBA, que trascendían el campo de la salud ocular, se confi-guró el escenario propicio para que el MINSA hiciera suyo el “Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera” (PNPCC) elaborado por el CONAPRECE (13).

Otro hecho trascendental se suscitó en el “XI Congreso Nacional de Pre-vención de Ceguera y X Congreso Re-gional de Oftalmología”, realizado en la ciudad de Trujillo, La Libertad. Los oftalmólogos y representantes de dis-tintas organizaciones comprometidas con la salud ocular del país, refrenda-ron su apoyo por escrito a la ejecución del PNPCC por parte del MINSA.

De esta manera, el PNPCC se consti-tuyó en la hoja de ruta de la política nacional en materia de salud ocular, enfatizando las prioridades, objetivos y estrategias de intervención a imple-mentar en todo el país. Asimismo, fue el primer documento técnico norma-tivo que nació como producto del es-fuerzo y consenso entre las distintas entidades representativas de la oftal-mología en el Perú. Sin embargo, para su ejecución se requeriría desarrollar cada uno de sus componentes, a fin de concretarlos en planes de acción que permitieran su financiamiento por parte del MINSA.

En paralelo, el apoyo internacional se hizo presente a través del Comité de Seguimiento de la Organización Mun-dial de la Salud para la Prevención de la Ceguera y la Discapacidad Visual Evitable, que recomendó una mayor asistencia y actividades de la iniciativa VISION 2020 para determinados paí-ses a nivel mundial, entre los cuáles se incluyó al Perú (14).

A partir del 2007, el Gobierno entran-te estableció como ejes programáti-cos prioritarios de su gestión: lucha frontal contra la pobreza, analfabetis-mo, inequidad en la atención de sa-lud y bajo rendimiento escolar, entre otros. Creando un panorama propicio

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68° ANIVERSARIO

para el ingreso de los planes en salud ocular, como parte de los proyectos sociales a ejecutarse con financia-miento estatal.

Ante la necesidad de desarrollar ac-ciones específicas contempladas en el PNPCC, el MINSA y el CONAPRECE comprometieron a sus mejores cua-dros técnicos en la elaboración de una propuesta de plan de acción, cuyo re-sultado se plasmó en un documento técnico normativo que dio nacimien-to al “Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata 2007 – 2010” (PNLCC). Se escogió la problemática de la catarata, por ser responsable de más del 50% de los casos de ceguera recuperable en el Perú y el mundo (15).

El plan contemplaba operar gra-tuitamente a 83,502 pobladores aquejados por ceguera por cata-rata, capacitar a los equipos de salud ocular en todas las regiones del país, equipar a 23 servicios of-talmológicos públicos y proveer de lentes intraoculares e insumos en número suficiente para las inter-venciones quirúrgicas a realizarse. Se estimó un presupuesto para su ejecución que bordeaba los 21 mi-llones de nuevos soles, y en todos sus componentes se vislumbraba un cambio radical en el devenir de la atención oftalmológica del país.

Así mismo, el Ministerio de Salud cre-yó conveniente establecer la “Estrate-gia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera”, cuyas funciones comprendían el diseño, pla-nificación, programación, monitoreo, supervisión y evaluación en la imple-mentación y ejecución de los planes de salud ocular. Contando para ello con un funcionario nombrado para tal fin, el apoyo de diferentes órga-nos de línea del MINSA; así como una amplia participación de instituciones académicas, organizaciones no gu-bernamentales (ONG) y agrupaciones de personas afectadas por problemas oculares (16).

A pesar de las dificultades que se suscitaron en su implementación y ejecución, el PNLCC incrementó significativamente el número de ci-rugías de catarata a nivel nacional, favoreciendo a pobladores en situa-ción de pobreza y extrema pobreza. Asimismo, se amplió la capacidad resolutiva de los servicios oftalmoló-gicos, así como su presencia en casi todas las regiones del Perú; contan-do para ello con equipamiento mo-derno, paquetes quirúrgicos gratui-tos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática (17).

Por otro lado, se ha logrado incorpo-rar la prevención de la ceguera por catarata como una prioridad en el “Plan Nacional Concertado de Salud” del MINSA. Comprometiendo a los gobiernos regionales a orientar recur-sos en la atención de este problema de salud pública (18).

Otro hito importante es el acceso a la atención oftalmológica mediante su incorporación en los “Planes Esen-ciales de Atención en Salud” (PEAS), financiados por el Estado a través del “Seguro Integral de Salud” y el “Ase-guramiento Universal en Salud” (19, 20).

A nivel del Congreso de la República se logró la promulgación de la ley que establece el “Día Nacional de la Vi-sión”, en cuyo articulado se establece la realización de una colecta nacional de apoyo a esta causa, así como fo-mentar la conciencia por parte de la población sobre la importancia de la preservación de la visión y la preven-ción de la ceguera (21).

Por todo lo señalado, es incuestiona-ble el gran avance en materia de pre-vención de la ceguera en nuestro país, gracias a la acciones emprendidas por el Estado en el presente lustro; y cuya estela de beneficios a futuro, dependerá en gran medida del apoyo permanente que brindemos a la salud ocular de la población en su conjunto.

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9. Perú. Análisis y tendencias en la utilización de servicios de salud: Perú 1985-2002. Lima: Minis-terio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas; Organizacion Panamericana de la Sa-lud/Organización Mundial de la Salud.; 2003.

10. Perú. Aprueban Plan General de la Estrategia Sa-nitaria Nacional de prevención y Control de los Daños no Transmisibles. Resolución Ministerial Nº 721-2005/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2005.

11. Pongo Águila L, Carrión R, Luna W, Silva JC, Lim-burg H. Ceguera por catarata en personas mayo-res de 50 años en una zona semirrural del norte del Perú. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005;17:387-93.

12. Montjoy J, Campos B, Cerrate A, Guerrero P. Análisis de la Situación de los Servicios Oftalmo-lógicos Públicos en el Perú. Revista Peruana de Oftalmología. 2007;30(1):8-14.

13. Perú. Aprueban Documento Técnico: “Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera”, Resolución Ministerial Nº 382-2006/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, edi-tor.: Ministerio de Salud; 2006.

14. WHA59.25 Prevención de la ceguera y la discapa-cidad visual evitables, (2006).

15. Perú. Aprueban el Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Cataratas 2007-2010, Resolución Ministerial Nº 492-2007/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Minis-terio de Salud; 2007.

16. Perú. Establecen la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera, Re-solución Ministerial Nº 712-2007/MINSA. In: Di-rección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2007.

17. Montjoy J, Campos B, Cerrate A, Dulanto V, Paria-machi A, Tineo Vargas C, et al. Balance del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009. Revista Peruana de Oftalmolo-gía. 2011;31(1):5-11.

18. Perú. Se aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud, Resolución Ministerial Nº 589-2007/MIN-SA. Ministerio de Salud; 2007.

19. Perú. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344. Congreso de la Repú-blica; 2009.

20. Perú. Aprueban Listado Priorizado de Interven-ciones Sanitarias a que se refiere el D.S. N° 004-2007-SA., Resolución Ministerial Nº 277-2008/MINSA. Ministerio de Salud; 2008.

21. Perú. Establecen el “Día Nacional de la Visión”, LEY Nº 28777. Congreso de la República; 2006.

-18-

El diseño e implementación de un Presupuesto por Resultados constituye un esfuerzo trascen-

dental de reforma del sector público peruano en la última década. Este instrumento de gestión, que involucraa todo el proceso presupuestario se sostiene en el concepto de basar las decisiones, de todo el ciclo presupues-tario, en función a los resultados de-seados y valorados por el ciudadano.

La mayoría de países desarrollados ha implementado su propia versión del Presupuesto por Resultados, adaptándola a las realidades políticas y capacidades propias de cada uno. Desde mediados del siglo pasado se empiezan a registrar eventos aislados por cambiar el enfoque de la adminis-tración pública, intentando pasar delamirada tradicional que prioriza laeficienciayelcontrolenelmanejodelosrecursos,haciaunagestióndondeprevalezca la efectividad en el logrode resultados que mejoren la cali-daddevidadelaciudadanía. De este modo, estos países comprendieron que cualquier esfuerzo en este sen-tido no tendría el impacto esperado si es que no se reformaba el proceso presupuestario, esto es, el proceso bajo el cual se asigna recursos públi-cos escasos entre fines alternativos.

Si bien las razones que motivaron la modernización del presupuesto pú-blico fueron varias, lo común a estas iniciativas ha sido el convencimiento de que si se mantiene un presupues-to basado en insumos y no se identi-fican los resultados que la población

demanda, la sociedad será la gran perdedora en términos de eficiencia, efectividad y bienestar.

Desde finales de 2006 el Perú tomó la decisión de implementar un Pre-supuesto por Resultados. Después de algunos intentos de aplicar la gestión por resultados mediante los convenios de gestión, el Congreso de la República avaló los desarrollos e iniciativas que el gobierno intentaba plasmar desde el Ministerio de Eco-nomía y Finanzas, definiéndose las bases para el diseño e implementa-ción de un Presupuesto por Resulta-dos en el Perú.

El enfoque adoptado toma como re-ferencia las experiencias internacio-nales y las adapta al caso peruano. Por un lado, se busca pasar de una elaboración del presupuesto basa-doen laadquisicióndebienesyser-viciosnecesarios para mantener elfuncionamiento habitual de las ins-tituciones, a un presupuesto orien-tado hacia resultados que valorany requieren los ciudadanos, de talmodoque,obligaalasinstitucionesapreguntarse si loquehabitualmentehacenesloquerealmenterequierenlaspersonas. Por otra parte, el diseño abarca a todo el proceso presupues-tario, es decir, se analiza la asignación de recursos públicos desde todas sus etapas: programación, formulación, aprobación, ejecución, seguimiento y evaluación.

En este sentido, sobre la base de un conjunto de resultados finales

deseados, cada año se definen Programas Presupuestales paralosquesediseñan lascadenas ló-gicas que sustentan los productosyresultadosesperadosdelainter-vención pública. Notablemente, se trata de un acercamiento a los resultados desde la perspectiva de un programa de gobierno, y no desde el punto de vista de las or-ganizaciones o entidades públicas.

Por otra parte debe entenderse que la paulatina implementación de los Programas Presupuestales constituye el mecanismo a través del cual mate-rializan las políticas de estado. En ese sentido, en el marco de implementa-ción del Aseguramiento Universal en Salud y en lo que se refiere a las con-diciones relativas a la salud ocular, en una primera etapa, se ha priorizado la atención de las causas de ceguera prevenibles, que representan más del 80% de la ceguera en general. En ese parecer, están comprendidas la aten-ción de catarata, errores refractivos no corregidos y retinopatía de la pre-maturidad y, actualmente se viene trabajando la inclusión de glaucoma y retinopatíadiabética. Con todo ello, se pretende cambios sustantivos en los servicios oftalmológicos de tal manera que tenga impacto en la po-blación, el cual se traduzca en dismi-nución de la pobreza y mejora de la calidad de vida.

A manera de gráfica, la implementa-ción de actividades bajo este enfoque para hacer frente a la ceguera por catarata (condición de interés), hace

Presupuesto por Resultados y Financiamiento de Actividades en Salud Ocular a Nivel NacionalMO Amelia Cerrate Angeles1, MC Andrés Pariamachi Valdivieso1, MC Aldo Tecse Silva , Lic. Alejandro Venegas Llaque1Direcccion Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos Prevención y Promoción de la Salud Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

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necesario que los hospitales que cuentan con servicios oftalmológicos destinen presupuesto para la compra de lentes intraoculares, equipos para el diagnóstico y tratamiento quirúrgi-co, recursos humanos capacitados;lo cual debe ser requerido haciendo uso del Sistema Integrado de Gestión Administrativa (SIGA) el año previo a la ejecución. Adicionalmente en co-ordinación con los responsables de patrimonio deben actualizar la ubi-cación y el estado de operatividad de los equipos con los que cuentan, del mismo modo, en coordinación con los responsables de gestión de recursos humanos deben efectuar lo correspondiente al personal que tie-nen a cargo. Para cumplir con éxito lo antes mencionado,es necesariala participación de los oftalmólogos, quienes deben comprender que laimplementacióndelpresupuestoporresultados reafirma su responsabili-dad en el desarrollo de los serviciosoftalmológicosasucargo,locualim-plica involucrarse en mayor medidaenlagestiónadministrativadeestos.

Ya en lo que se refiere a la imple-mentación de los programas presu-puestales y a la reorientación presu-puestal tenemos que, a la fecha se ha avanzado con el diseño de más de ochenta Programas Presupuestales que han permitido orientar a la fe-cha un 30,6% del presupuesto total excluyendo los gastos financieros y previsionales, hacia resultados fina-les. Es parte de este conjunto de pro-gramas presupuestales desarrollados el referido a Enfermedades No Trans-misibles, en el cual se encuentran incluidas las actividades relativas a la detección, diagnóstico y tratamiento de problemas visuales ocasionados por cataratas y defectos refractivos, añadiéndose para el año 2011 la de-tección y tratamiento de retinopatía de la prematuridad. Para el presente año, el requerimiento presupues-

tal para las actividades relativas a la detección, diagnostico y tratamiento en salud ocular, representa el 12,7% del total requerido para el Programa Presupuestal de Enfermedades No Transmisibles.

Sin embargo, pese a contar con más de 35 millones de soles de presupues-to para la atención en salud ocular, únicamente están comprometidos 25 millones1; es decir, solo se ha logrado inscribir en la Programación de Com-promisos Anual el monto correspon-diente al 70% de los bienes y servicios requeridos para la entrega de produc-tos en salud ocular. Esto hace objetiva la necesidad de seguir desarrollando acciones de capacitación para el for-talecimiento de las competencias dirigidas a los profesionales oftal-mólogos para la adecuada gestión del programa en sus hospitales. Fi-nalmente, es necesario fortalecer la capacidad de gasto, puesto que no solo será suficiente con requerir pre-

supuestos para el desarrollo de las actividades sino también diligenciar la adquisición de los bienes y servi-cios previstos en la Programación de Compromisos Anual por parte de las áreas administrativas, dicho en otras palabras es necesario seguir traba-jando para concretar elcambiocultu-ralenlosfuncionariospúblicos.

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Tabla 01.- PRESUPUESTO TOTAL SEGUN PROGRAMAS PRESUPUESTALES

Fuente.- Consulta Amigable Consulta de Ejecución del Gasto. Setiembre 2012.

1 A la fecha de efectuada la consulta en la Consulta Amigable Consulta de Ejecución del Gasto (10 de setiem-bre de 2012) se tiene comprometido 25’362,860.00 nuevos soles. Equipo Técnico de Presupuesto por Resultados. Instituto Nacional de Oftalmología-INO. 2010-2012.

-20-

Balance del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009

de Salud a nivel nacional, donde labo-raban 195 oftalmólogos. El 37% de los servicios oftalmológicos están concen-trados en las regiones de Lima y Callao, 27% en las otras regiones de la costa peruana y el 35,4% restante brindan cobertura a 14 regiones de la sierra y selva. Se cuenta con oftalmólogos en el 92% de las regiones. Comparado con el año 2004, se aprecia un incremento en 5,4% de los servicios oftalmológicos y en 12,7% los oftalmólogos a nivel na-cional.

Se reportaron 13,135 cirugías de ca-tarata, 61,9% fueron realizadas en las regiones de Lima y Callao, 13,6% por otras regiones de la costa y 24,5% a nivel de la sierra y selva. Aprecián-dose un aumento en 28,1% las ope-raciones de catarata, gracias al alto número de operaciones realizadas fuera de las regiones Lima y Callao, en concordancia con el proceso de descentralización de la atención of-talmológica promovido por el Estado.

Se mejoró la capacidad resolutiva de 29 servicios oftalmológicos regionales con equipamiento básico para diag-

RESUMEN

ObjetivosDeterminar la distribución y capacidad resolutiva de los servicios oftalmológi-cos públicos regionales y del Ministe-rio de Salud a nivel nacional en el año 2009. Señalar las principales acciones que permiten su sostenibilidad como parte de un Programa Nacional de Pre-vención de la Ceguera.

Material y métodosSe compiló y estructuró la información a partir de la base de datos del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata correspondiente al año 2009 y se utilizó el Censo Nacional de Servicios Oftalmológicos Públicos 2004 como línea de base para el análisis es-tadístico comparativo. En el Instituto Nacional de Oftalmología se procesó la información y se elaboraron los repor-tes correspondientes. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS/PC+ 17.0

ResultadosExisten 58 servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio

nóstico y tratamiento médico-quirúr-gico, evidenciándose que el 72,4% de dicho equipamiento se orientó a las regiones de la costa, sierra y selva, estos últimos con los mayores índices de población en situación de pobreza y extrema pobreza.

Se capacitó a 167 profesionales de la salud a nivel nacional, 68,3% de los cuales provino de regiones diferen-tes a Lima y Callao, como parte de un proceso de mejoramiento continuo de la atención oftalmológica e incre-mento en la oferta de salud ocular de los servicio públicos en el Perú.

A partir del 2009 el Estado viene dis-tribuyendo gratuitamente 16,000 paquetes quirúrgicos, y ha compro-metido más de nueve millones de nuevos soles en la implementación y ejecución del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata. Así mismo, el cooperante internacional “Iniciativa Clinton Giustra para el De-sarrollo Sostenible”, contribuye técni-ca y financieramente con la ejecución de 50,000 cirugías de catarata como parte de este plan.

MO José Montjoy Patroni1, MO Betty Campos Dávila1, MO Amelia Cerrate Angeles1, MO Víctor Dulanto Gomero1, MC Aníbal Pariamachi Valdivieso1, MC César Tineo Vargas1, Lic. Sherly Muñoz Tejada1 1Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención y Promoción de la Salud Ocular.Instituto Nacional de Oftalmología-INO

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Se ha incorporado la cirugía de cata-rata en los planes de atención subsi-diados por el Estado a través del Ase-guramiento Universal de Salud, con lo cual se brinda sustentabilidad a este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud públicos a nivel na-cional.

ConclusionesEl Plan Nacional de Lucha contra la Ce-guera por Catarata ha incrementado las cirugías de catarata a nivel nacional, beneficiándose a pobladores en situa-ción de pobreza y extrema pobreza de las regiones de la costa, sierra y selva. Así mismo, se ha mejorado la capaci-dad resolutiva de los servicios oftalmo-lógicos a nivel nacional y su presencia en casi todas las regiones del país, contando para ello con equipamiento moderno, paquetes quirúrgicos gratui-tos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática. Se ha incorporado la ci-rugía de catarata en los planes de aten-ción subsidiados por el Estado a través del Aseguramiento Universal de Salud, con lo cual se brinda sostenibilidad a

este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud públicos a nivel nacional. La experiencia adquirida en la ejecución del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera permite vislumbrar la posibilidad de enfrentar otras pato-logías oftalmológicas prevalentes en nuestro país con el apoyo del Estado.

PALABRAS CLAVECirugías de catarata, servicios oftalmo-lógicos, distribución, capacidad resolu-tiva, cobertura, Perú.

INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para el año 2004 que a nivel mundial existirían 45 millo-nes de ciegos por diversas causas - tomando en cuenta los vicios de refracción no corregidos - y que esta cifra se incrementaría anualmente en cerca de nueve millones a pesar de que el 80% de los casos pudieron prevenirse o tratarse.(1)

Contribuyen a esta situación 269 mi-llones de personas que padecen de deficiencias visuales, que al no ac-

ceder a una atención oportuna, in-crementan la cantidad de ciegos. De continuarse con las actuales tenden-cias, estas cifras se habrán duplicado para el año 2020, comprometiendo su calidad de vida, desarrollo integral y bienestar familiar.

En Latinoamérica, con una pobla-ción cercana a los 500 millones, los ciegos se estiman en 1,8 millones, sesenta por ciento debido a catara-ta y vicios de refracción. El 70% de la población que padece de ceguera se encuentra en situación de pobre-za y extrema pobreza. De no mediar acciones por parte de los gobiernos, en el año 2020 la cifra de ciegos en la región bordearía los 5 millones de habitantes.(2)

De acuerdo a diversos estudios, la prevención y tratamiento oportunos de la pérdida visual se cuentan entre las intervenciones de salud más cos-to-efectivas; sin embargo, los recur-sos disponibles son insuficientes para ayudar a todos los afectados, espe-cialmente en los países en desarrollo

Pacientes beneficiarios de Cirugías de Catarata gratuitas. Puno 2009.

-22-

donde viven 9 de cada 10 ciegos en el mundo.(3)

La existencia de una mala distribución de la oferta de servicios de salud, a lo cual se suma una capacitación pro-fesional, equipamiento e incentivos inadecuados, es característico de los países en vías de desarrollo.(4)

A fin de revertir las actuales tenden-cias de la ceguera, en el año 1999 se lanza la Iniciativa Global “Visión 2020: El Derecho a la Visión”(5), y a partir del 2009 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene implemen-tando en la Región de las Américas el “Plan de Acción para la Prevención de Ceguera Evitable y Discapacidad Vi-sual 2009 – 2013”, comprometiendo recursos técnicos y financieros en la reducción de los actuales niveles de ceguera por catarata, entre otros pa-decimientos oculares.(6)

En el Perú, los problemas visuales son la segunda causa de discapacidad a nivel nacional, involucrando a cerca de 300,000 personas con severa dis-capacidad visual y 160,000 ciegos por diversas causas; con un alto compo-nente de invalidez para las personas que la padecen. (7,8)

En un estudio realizado en las regio-nes de Tumbes y Piura, se demostró que la catarata es la principal causa de ceguera bilateral en dichas zonas, pre-sentándose 2,800 casos por millón de habitantes y cuyas características prin-cipales son una mayor incidencia en el adulto mayor y sexo femenino. La mis-ma investigación estableció una co-bertura de cirugía de catarata del 25%, encontrándose como principal barrera la económica, seguida del desconoci-miento del padecimiento y el temor al procedimiento quirúrgico.(9)

En base a lo antes señalado, se infi-rió que cerca de 80,000 personas se encontrarían ciegas por catarata en el país y que esta cifra se duplicaría para el año 2020 de no mediar acciones conducentes a disminuir las actuales tendencias a nivel nacional.

El sector público, conformado por el Ministerio de Salud, Gobiernos Regio-nales y Locales, EsSalud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacio-nal del Perú, cobertura al 88% de la demanda potencial de salud a nivel nacional.(10,11)

En el año 2006, se crea Programa Na-cional de Prevención y Control de la Ceguera (PNPCC) - hoja de ruta del desarrollo oftalmológico nacional de cara al presente siglo - que permitió la implementación del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Cata-rata 2007- 2010 (PNLCC), instrumen-to técnico normativo sectorial que orienta recursos financieros, huma-nos y tecnológicos a nivel regional, a fin de disminuir las tendencias actua-les de ceguera por esta causa.(12,13)

Realizar un balance del esfuerzo esta-tal en esta materia, resulta de crucial importancia al valorar el esfuerzo des-plegado a lo largo de estos años de su vigencia por parte de oftalmólogos, médicos generales, enfermeras, téc-nicos y comunidad organizada, entre otros; en favor de las poblaciones en situación de pobreza y extrema po-breza de nuestro país.

HIPOTESISLa implementación de un plan de ci-rugías de catarata estatal incrementa la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos públicos y genera acti-vidades sustentables de prevención de ceguera.

OBJETIVOSDeterminar la distribución y capacidad resolutiva de los servicios oftalmológi-cos públicos regionales y del Ministe-rio de Salud a nivel nacional en el año 2009.

Señalar las principales acciones que permiten su sostenibilidad como par-te de un Programa Nacional de Pre-vención de la Ceguera.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMANo existen publicaciones previas en re-lación a la mejora de la oferta pública

de servicios oftalmológicos a partir de la implementación del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Cata-rata.

Servir de referencia para el estableci-miento de actividades permanentes de prevención de ceguera para otras patologías oftalmológicas con alta prevalencia en el país.

MATERIAL Y MÉTODOSSe compiló y estructuró la informa-ción a partir de la base de datos del PNLCC correspondiente al año 2009 y se utilizó el Censo Nacional de Ser-vicios Oftalmológicos Públicos 2004 como línea de base para el análisis estadístico comparativo. En el Ins-tituto Nacional de Oftalmología se procesó la información y se elabo-raron los reportes correspondientes. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS/PC+ 17.0.

RESULTADOSEn el año 2009, los Gobiernos Regiona-les y Ministerio de Salud contaban con 58 servicios de oftalmológicos públicos a nivel nacional, en donde laboraban 195 oftalmólogos. El 39,6% de los ser-vicios oftalmológicos se encontraban en las regiones de Lima y Callao, 27,6% en el resto de regiones de la costa pe-ruana y un 32,8% cubría las necesida-des de 14 regiones pertenecientes a la sierra y selva. Se carecía de servicios oftalmológicos públicos en 2 regiones (Tumbes y Pasco).

Comparado con los datos estadísti-cos obtenidos en el censo de servi-cios oftalmológicos públicos 2004, se aprecia un incremento en 5,4% de los servicios oftalmológicos a nivel na-cional, manteniendo las regiones de Lima y Callao la misma cantidad de infraestructura, a diferencia del resto del país –costa, sierra y selva – que aumentó en 9,4%.(14)

Se contaba con servicios oftalmoló-gicos en el 92% de las regiones en el 2009, a diferencia del 2004, en que su presencia territorial cubría sólo al 76% de las mismas.

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68° ANIVERSARIO

Así mismo, el número de oftalmó-logos se incremento en 12,7% a nivel nacional, correspondiendo un aumento del 16,4% para las re-giones de Lima y Callao, y un 5,3% para el resto de regiones del país. (Gráficos 1 y 2).

En relación a las cirugías de catarata, se reportaron 13,135 intervenciones a nivel nacional, 61,9% fueron reali-zadas por servicios oftalmológicos de las regiones de Lima y Callao, 13,6% por otras regiones de la costa y 24,5% a nivel de la sierra y selva.

En comparación al 2004, se incre-mentó en 28,1% el número de ci-rugías de catarata ejecutadas por año a nivel nacional, las regiones de Lima y Callao decrecieron en 6,5%, en el resto de regiones de la costa se incrementó en 111,1% y las regiones de la sierra y selva aumentó en 347,5%. (Tabla 1).

En el marco del PNLCC, se logró me-jorar la capacidad resolutiva de 29 servicios oftalmológicos regionales con equipamiento básico para diag-nóstico y tratamiento, consistente en microscopio quirúrgico, lámpara de hendidura, instrumental, regla biométrica, entre otros. A las regio-nes de Lima y Callao le correspondió el 27,6% del equipamiento, en el res-to de regiones de la costa un 37,9% y las regiones de la sierra y selva se fa-vorecieron con un 34,5%. (Gráfico 3).

En cuanto al equipamiento, se apre-cia que el 72,4% ha sido destinado a reforzar la capacidad operativa de los servicios oftalmológicos públicos fue-ra de las regiones de Lima y Callao.

Asimismo, el plan contempló la capa-citación del personal de salud a nivel nacional en lo referente a captación, selección, tratamiento y seguimiento de los pacientes operados de cata-rata, entre otros; favoreciéndose a 167 profesionales de la salud a nivel nacional, de los cuales el 68,3% provi-nieron de regiones diferentes a Lima y Callao. (Tablas 2 y 3)

1

Gráficos 1:

Gráficos 2:

Tabla 1: Número de de Cirugías Catarata en los Servicios Oftalmológicos Públicos

REGION 2004 2009

TOTAL PORCENTAJE TOTAL PORCENTAJE

Lima y Callao 8,692 84,7 8,130 61,9

Costa 844 8,2 1,782 13,6

Sierra 498 4,9 2,068 15,7

Selva 223 2,2 1,155 8,8

Total 10,257 100 13,135 100

Distribución de Servicios Oftalmológicos 2004 Distribución de Servicios Oftalmológicos 2009

2323

23(39,6%)

23(41,8%)

14(27,6%)

16(25,5%)

10(15,5%)

9(18,2%)

8(17,3%)

10(14,2%)

Total: 55 Total: 58

Lima y

Callao

Lima y

Callao

CostaCosta

Sierra

Selva

Sierra

Selva

Distribución de Oftalmólogos 2004 Distribución de Oftalmólogos 2009

Total: 173 Total: 195

Lima y

Callao

Costa

Sierra

SelvaLima

y Callao

Costa

Sierra

Selva

116(67,1%)

35(20,2%)

12(6,9%)

10(5,8%)

135(69,2%)

37(19,0%)

13(6,7%)

10(5,1%)

Así mismo, se aprecia que el 85,8% de oftalmólogos, 69,3% de médicos generales y 65,9% de otros profesio-nales de la salud provinieron de re-giones fuera de Lima y Callao.

El Ministerio de Salud viene distri-buyendo 16,000 paquetes quirúrgi-cos gratuitos a partir del 2009, a fin de utilizarse en las cirugías de cata-rata a nivel nacional, que incluye: lentes intraoculares, insumos médi-cos y medicamentos.

Así mismo, comprometió partidas presupuestales por más de nueve mi-llones de nuevos soles para la ejecu-ción del PNLCC. (Tabla 4).

Por otro lado, mediante un convenio marco entre el Ministerio de Salud y el cooperante internacional “Iniciati-va Clinton Giustra para el Desarrollo Sostenible”, se recibe apoyo técnico y financiero para ejecutar 50,000 ciru-gías de catarata a nivel nacional en 4 años..(15)

-24-

se expresan en una inadecuada plani-ficación e integración territorial de los servicios de salud, falta de equidad en la atención de salud que priorice a las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza, e insuficientes re-cursos humanos y tecnológicos alta-mente especializados para coberturar a una población en situación de tran-sición demográfica, entre otros.(4,10,11)

A partir de esta situación, en el Perú se prioriza la actividad rectora del Ministerio de Salud (MINSA), arti-culando sus esfuerzos dentro de un Sistema Nacional Coordinado y Des-centralizado de Salud (SNCDS) y bus-cando que a través del aseguramien-to universal de la población (AUS, SIS, SOAT, EsSalud), se promueva el acce-so a la salud con equidad, calidad y oportunidad.(20,21,22)

Con una población cuyo rango de vul-nerabilidad a adquirir enfermedades es altamente variable, pues el 63% de la población a nivel nacional se encuentra en situación de riesgo de morbilidad, elevándose a 92% en las zonas rurales, mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje dismi-nuye al 41%.(11)

Siendo la catarata la principal causa de ceguera a nivel mundial (50-60%), la evaluación de sus indicadores per-mite perfilar la situación de la aten-ción oftalmológica de un país, en con-cordancia con los objetivos de lucha contra la ceguera y el mejor aprove-chamiento de los recursos con que se cuentan..(1,2,3)

Bajo esta perspectiva, el presente es-tudio evidencia que el PNLCC ha esti-mulado un incremento apreciable de cirugías de catarata a nivel nacional (28,1%) en comparación con la línea de base trazada en el 2004, aprecián-dose que este aumento se ha debido al crecimiento de la capacidad reso-lutiva de los servicios oftalmológicos de las regiones de la costa (111,1%) y regiones de la sierra y selva (347,5%). Este resultado sienta un precedente de enorme impacto en nuestro país,

2

Tabla 2: Personal de salud capacitado 2009

REGION Total Nacional Porcentaje

Lima y Callao 53 31,7

Costa 21 12,6

Sierra 88 52,7

Selva 5 3,0

Total 167 100

Tabla 3: Perfil profesional del personal de salud capacitado 2009

REGION OFTALMOLOGOS MEDICOS

OTROS PROFESIONALES

CANTIDAD PORCENTAJE CANTIDAD PORCENTAJE CANTIDAD PORCENTAJE

Lima y Callao 1 14,2 23 30,7 29 34,1

COSTA 3 42,9 6 8,0 12 14,1

SIERRA 3 42,9 42 56,0 43 50,6

SELVA 0 0,0 4 5,3 1 1,2

TOTAL 7 100 75 100 85 100

8(27,6%)

11(37,9%)

7(24,2%)

3(10,3%)

Gráfico 3: Distribución de Equipamiento Básico en Servicios Oftalmológicos Públicos 2009

Lima y

Callao

SierraSelva

Costa

Selva

Total: 29

2

Tabla 2: Personal de salud capacitado 2009

REGION Total Nacional Porcentaje

Lima y Callao 53 31,7

Costa 21 12,6

Sierra 88 52,7

Selva 5 3,0

Total 167 100

Tabla 3: Perfil profesional del personal de salud capacitado 2009

REGION OFTALMOLOGOS MEDICOS

OTROS PROFESIONALES

CANTIDAD PORCENTAJE CANTIDAD PORCENTAJE CANTIDAD PORCENTAJE

Lima y Callao 1 14,2 23 30,7 29 34,1

COSTA 3 42,9 6 8,0 12 14,1

SIERRA 3 42,9 42 56,0 43 50,6

SELVA 0 0,0 4 5,3 1 1,2

TOTAL 7 100 75 100 85 100

8(27,6%)

11 (37,9%)

7(24,2%)

3(10,3%)

Gráfico 3: Distribución de Equipamiento Básico en Servicios Oftalmológicos Públicos 2009

Lima y

Callao

SierraSelva

Costa

Selva

Total: 29

En lo referente a normatividad secto-rial, en el 2007 se establece la Estrate-gia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera, como instancia del Ministerio de Salud en-cargada de articular la ejecución del PNLCC intra e intersectorial.(16)

A partir del 2008, el Ministerio de Salud incorpora la cirugía de catara-ta como una intervención sanitaria prioritaria a nivel nacional para todos los grupos etáreos que la padecen, coberturándola a través del subsidio que brinda el Seguro Integral de Salud

(SIS) a pobladores en situación de po-breza y extrema pobreza.(17)

Recientemente se establece el Asegu-ramiento Universal en Salud (AUS), en cuyo Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) se incorpora a la ciru-gía de catarata para ser coberturada por el Estado.(18,19)

DISCUSIÓN

En casi toda la Región de las Américas existen deficiencias en la organización de los sistemas de salud públicos, que

-25-www.ino.org.pe

68° ANIVERSARIO

al constituirse en un referente de des-centralización y focalización exitosa de la atención especializada por parte del Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, en favor de aquellas po-blaciones socioeconómicas más des-favorecidas que viven fuera de Lima y Callao y que se encuentran margina-das en su rehabilitación visual, con el consiguiente incremento de su situa-ción de pobreza.(13,14)

Así mismo, esta situación es producto de la interacción de varias estrategias concertadas, como la iniciativa de orientar el 72,4% del equipamiento hacia los servicios oftalmológicos de la costa, sierra y selva, que durante décadas no habían sido repotencia-dos de cara a las necesidades propias de la especialidad. Así mismo, se am-plió la presencia de servicios oftalmo-lógicos en el ámbito territorial hasta coberturar al 92% de las regiones, permitiendo de esta manera equipa-

rar oportunidades y mejorar la acce-sibilidad a la atención oftalmológica.

(16,18)

Por otro lado, se aprecia un decreci-miento de las cirugías de catarata en las regiones de Lima y Callao, lo que podría explicarse por la disminución de pacientes que requieren despla-zarse de otras regiones en busca de atención oftalmológica, una menor concurrencia (filtración) de asegura-dos de EsSalud debido a la mejora en su cobertura de patologías oculares, y a la concurrencia de pacientes con patologías oculares de baja compleji-dad - propios de los procesos de ur-banización - que saturan los servicios y distraen recursos en los servicios de mayor complejidad.(4)

El recurso humano capacitado es la pieza fundamental para el éxito de un plan de cirugías de catarata, y en ese sentido se ha favorecido el reentrena-

miento mayoritariamente (68,3%) de los oftalmólogos que laboran fuera de las regiones de Lima y Callao. Así mismo, se ha reforzado la captación y derivación de los pacientes afecta-dos de catarata, al capacitar a los in-tegrantes de los equipos de salud que laboran en las redes y microredes en las distintas regiones del país.(13,16, 21,22)

Por primera vez se cuenta con sufi-cientes paquetes quirúrgicos para la ejecución sostenida de cirugías de ca-tarata gratuitas en todos los servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio de Salud a nivel na-cional. A lo cual contribuye el aporte brindado por la cooperación interna-cional que nos asegura un horizonte en las intervenciones quirúrgicas.(15)

El PNLCC ha permitido colocar el pro-blema de salud ocular en la agenda de prioridades sanitarias del Minis-terio de Salud, incorporándolo en los

-26-

planes de atención subsidiados orien-tados a la población en situación de pobreza y extrema pobreza.(19)

Finalmente, en el Plan de Acción para la Prevención de Ceguera Evi-table y Discapacidad Visual 2009 – 2013 de la Organización Pana-mericana de la Salud, el Perú figura como un ejemplo en la región de desarrollo de programas de preven-ción de la ceguera y concertación de esfuerzos por parte del Estado, Comité Nacional de Prevención de la Ceguera (CONAPRECE), Socie-dad Peruana de Oftalmología(SPO), Instituto Nacional de Oftalmología(INO) y Organizaciones No Gubernamentales(ONGs), entre otros; en favor de la salud ocular del país y del continente.(6)

CONCLUSIONESEl PNLCC ha permitido el incremen-to de las cirugías de catarata a nivel nacional, beneficiándose a pobla-dores en situación de pobreza y ex-trema pobreza de las regiones de la costa, sierra y selva.

Se ha incrementado la capacidad resolutiva de los servicios oftalmo-lógicos a nivel nacional, así como su presencia en casi todas las regiones del país, contando para ello con equi-

pamiento moderno, paquetes qui-rúrgicos gratuitos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática.

Se ha incorporado la cirugía de cata-rata en los planes de atención sub-sidiados por el Estado a través del AUS, con lo cual se brinda sostenibi-lidad a este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud pú-blicos a nivel nacional.

La experiencia adquirida en la eje-cución del PNLCC permite vislum-brar la posibilidad de enfrentar otras patologías oftalmológicas pre-valentes en nuestro país.

RECOMENDACIONESCreación del Centro Nacional de In-formación de Patologías Oculares, que permita sistematizar la recopi-lación de datos para la formulación de indicadores de monitoreo y su-pervisión de las metas establecidas en los planes a implementarse.

Ampliar los centros de capacitación en salud oftalmológica y favorecer su descentralización a nivel de las regiones de la sierra y selva.

Mejorar el Sistema de Referencia y Contrareferencia de pacientes con

padecimientos oftalmológicos a ni-vel nacional.

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Descentralizado de Salud-SNCDS.Resolución Ministerial N°589-2007/MINSA, Plan Nacio-

nal Concertado de Salud.

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Importancia del Componente de la Salud Ocular en el Primer Nivel de Atención

capa simple que muy bien pueden ser tratados de una manera eficaz en otros establecimientos de salud de menor complejidad, limitando el estudio de las patologías que requie-ren de la atención de profesionales altamente especializados (2).

Si nos referimos a las áreas rurales, el problema es mayor; donde las afecciones de la capa simple son más frecuentes, la escasez de recur-sos ocasiona a veces que estas afec-ciones no se atiendan de manera oportuna, con riesgo de evolucionar a enfermedades graves que pueden conducir a la pérdida de la visión.

Esta situación presente también en diferentes países de Latino América y del mundo creó la necesidad de comprometer a los agentes de la red de salud, especialmente de nivel pri-mario en la salud ocular.

Enfrentando esta situación, el Con-cejo Internacional de Oftalmología (ICO por sus siglas en inglés) que agrupa a todas las Sociedades Na-cionales de Oftalmología del mun-do, conjuntamente con la Academia

Existe en la comunidad una aspiración que todos los en-fermos tengan pronto acceso

a la atención médica, que ésta sea abordable y que reciba una terapia adecuada, para que cualquier enfer-medad se cure o se alivie, pero no se agrave. Esto también es válido para las afecciones oculares.

Sin embargo, hay diversos facto-res que determinan que en nuestro país esta actividad no se realice de manera eficiente, entre ellos, la si-tuación geográfica, las condiciones socio-económicas y la desigual dis-tribución de recursos humanos y materiales.

Una de las alternativas para mejorar el sistema de salud y la atención ocu-lar es a través del personal de primer nivel de atención, muy próximo o parte de la comunidad, que puede promover normas de salud y promo-ción de la salud ocular (1).

En las zonas urbanas, se observa a menudo que los servicios oftalmo-lógicos altamente especializados atienden afecciones oculares de la

Internacional de Oftalmología (AOI) desarrollaron en el año 1999 el plan estratégico para preservar y restau-rar la visión denominado: Visión para el Futuro (3).

Este plan, publicado en Noviembre del 2006, compromete a múltiples componentes siendo uno de ellos el personal del primer nivel de aten-ción proporcionando normas de ca-pacitación de acuerdo a las condicio-nes determinantes de cada país (3).

Entre nosotros, la Dirección Gene-ral de Promoción de la Salud (DGPS) del Ministerio de Salud (MINSA) re-unió las Normas previas pertinen-tes en la Directivaq Administrativa Nº 174-MINSA/DGPS-V.01, aproba-da con la Resolución Ministerial Nº 299-2011/MINSA, del 20 de Abril de 2011, que establece las disposicio-nes técnicas y administrativas orien-tadas al personal de salud del primer nivel de atención a través de la pro-moción de la salud y prevención de las enfermedades (4).

Tenemos pues el instrumento legal para la incorporación del componen-te de la salud ocular en el nivel pri-mario de atención. Desde años atrás hemos tenido experiencias exitosas focales realizando campañas de salud y atención ocular en diversos depar-tamentos del país con el concurso del personal de primer nivel de atención (5-12). Esta colaboración fue esen-cial en el proyecto de Zona Libre de Catarata realizado en Chimbote en los años 1985-1986 y que se replicó en diez países de Latino América. Ac-tualmente están en implementación algunos programas de salud ocular comunitaria en el primer nivel.

Creemos que debemos aprovechar al personal del primer nivel de aten-ción extendido en todo el país y ca-pacitarlo en salud y atención ocular, así como articularlo con los otros ni-veles de atención.

Otro aspecto importante es la co-ordinación de estas acciones por el

MO Francisco Contreras CamposServicio de Oftalmología, Clínica Ricardo Palma

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68° ANIVERSARIO

Ministerio de Salud con las actividades que realizan di-ferentes organismos no gubernamentales nacionales e internacionales, especialmente en las zonas menos pro-tegidas.

Esta capacitación y coordinación entre todos los actores, dirigidos y orientados por el Ministerio de Salud redun-daría en beneficio directo de la comunidad.

Además, daría oportunidad a una integración entre to-dos los niveles y estimularía la docencia, la comunicación y el mejor conocimiento de nuestra realidad en la salud ocular de nuestra población.

Bibliografía1. Perú. Aprueban Documento Técnico: “Programa Nacional de Prevención y

Control de la Ceguera”, Resolución Ministerial Nº 382-2006/MINSA. In: Di-rección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2006.

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3. Duldulao EC. International Ophthalmology Strategic Plan to Preserve and Restore Vision, Vision for the future. New York,: International Council of Ophthalmology, Academia Ophthalmologica Internationalis; 2001. Available from: http://www.icoph.org/dynamic/attachments/resources/visionforthe-future_1.pdf.

4. Perú. Directiva Administrativa N° 174-MINSA/DGPS-V.01. Directiva admi-nistrativa para el trabajo con el agente comunitario de salud, Resolución Ministerial Nº 299-2011/MINSA. Ministerio de Salud; 2011.

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11. Dulanto V, Torres F, Ferrando R, Li L, Tomihama M, Velarde R, et al. Campaña

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Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de los más Pobres

uso social o económico. La ciencia y la tecnología, transforman de modo excepcional el aparato productivo, el que se ve incentivado por la dinámi-ca de los mercados globales. En esas condiciones, cada vez más la ciencia y la tecnología son objeto de políticas

En la actualidad, las actividades científicas y tecnológicas a nivel mundial van de la mano con la

evolución de las sociedades, que fijan límites o facilitan tanto el proceso de creación, como el conocimiento cien-tífico, tecnológico; enfatizando su

públicas y de estrategias concertadas entre estados, comunidades científi-cas y empresas; a fin de ser fuentes de desarrollo de sus países (1, 2).

En consecuencia, junto a expresiones tales como “desarrollo sostenible” o

MO Betty Campos DávilaDirección General Instituto Nacional de Oftalmología-INO

Microcirugía de Catarata Compleja en el Instituto Nacional de Oftalmología - INO.

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68° ANIVERSARIO

“globalización”, hoy en día es común escuchar la denominada “sociedad del conocimiento” (3). Sin embargo, contradictoriamente algunos pro-pugnan que en América Latina aún es adecuado hablar más bien de la “sociedad del desconocimiento” (4). En nuestro país, existe conciencia so-cial y pública de que el desarrollo no es sostenible en la forma en que lo venimos fomentando, sino ponemos énfasis en temas cruciales como la investigación, desarrollo, ciencia, tec-nología e innovación.

El conocimiento, es reconocido como un medio crucial de estructuración y dinámica social, un factor que está transformando los mecanismos clá-sicos de la propiedad, el trabajo, y la evolución de las sociedades. En el ámbito económico, el conocimiento de base científica y tecnológica, es fuente fundamental de valor añadido

en la producción de bienes y servi-cios. En la política pública, el cono-cimiento, juega un rol decisivo con la creciente institucionalización del consejo científico en los ámbitos más diversos, ya sea en la salud pública, obras públicas, agricultura, educa-ción, cultura o deporte (2).

En el nivel personal, la satisfacción de las necesidades individuales - ejerci-cio pleno de la ciudadanía - depende de la disponibilidad y constricciones del conocimiento científico y los pro-ductos de la acción tecnológica (2). En este campo, las innovaciones en la tecnología de la información y las telecomunicaciones, ambas hijas de la microelectrónica, están provocan-do un profundo impacto en todos los sectores de la actividad humana, des-de la producción hasta la educación y los servicios para la salud, producto de la convergencia de tres áreas tec-

nológicas como la informática, las te-lecomunicaciones, y la transferencia y procesamiento de datos e imágenes (2).

Podríamos completar este panora-ma con la biotecnología, que estu-dia y manipula los organismos vivos en el ámbito celular y molecular; lo mismo podríamos decir de los ma-teriales novedosos, con propiedades específicas y diseño a voluntad, que revolucionan el concepto de investi-gación científica, asemejándola a la tecnología y a la ingeniería, como la de miniaturización, encarnadas en la nanotecnología.

En el contexto actual que nos toca vivir, somos conscientes de que esta-mos transitando de la sociedad de la información a la sociedad del conoci-miento, fenómeno caracterizado por-que el capital es el saber y en la que

Saludamos alInstituto Nacional de

Oftalmologíapor su 68º aniversario

de dedicada labor institucionalorientada a la mejora de la

salud oftalmológica nacional.

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todo tiende a ser digitalizado; con un creciente uso de la tecnología infor-mática y con flujos de información cada vez más crecientes (5).

No podemos dejar de mencionar que se ha globalizado la economía, que los líderes del mundo son perma-nentemente retados por los cambios, que el trabajo es en equipo y a la vez es compartido, y que la protección del medioambiente, se ha convertido en un gran desafío.

En el Instituto Nacional de Oftalmo-logía somos conscientes de la gran responsabilidad asumida en poner al alcance de la población peruana, el conjunto de conocimientos y la experiencia construida a lo largo de 68 años de existencia, lo cual va de la mano con la renovación tecnológica permanente; sin embargo estas pre-misas se enlazan vigorosamente con el énfasis que pongamos en el desa-rrollo de actividades de investigación aplicadas al campo de la salud ocular. Por lo cual resulta fundamental desa-rrollar convenios con los centros de investigación por excelencia, como son las universidades, el Instituto Na-cional de Salud y la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, entre otros.

“Ciencia y Tecnología en Salud Ocu-lar al Servicio de los más pobres” es el lema que ha adoptado la presente

gestión y que resume el esfuerzo de transformación institucional y social a nivel nacional en que estamos em-peñados. No podemos vivir de cara a una realidad en la cual la transición demográfica y los determinantes so-ciales nos imponen el gran reto de lle-var la salud ocular a las poblaciones en situación socio-económica más desventajosa, en un entorno donde los procesos de descentralización presentan asimetrías muy marcadas.

Para este logro es fundamental con-tar con el compromiso de todos los trabajadores y funcionarios que con-forman la gran familia del Instituto Nacional de Oftalmología, invocando el sacrificio desplegado desde sus ini-cios, como servicio de oftalmología en el antiguo y siempre recordado Hospital Santo Toribio de Mogrove-jo, hoy en día Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas “Oscar Trelles Montes”.

Nuestras fortalezas se ven reflejadas en los documentos normativos de gestión y la credibilidad en el ámbito nacional e internacional necesarias para liderar y apoyar la conducción sectorial en materia de salud ocular, en el marco de la Estrategia Nacio-nal de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera del Ministerio de Salud (6). Contamos para ello con una red de colaboradores en los distintos ni-veles del ámbito nacional, regional

y local; aunado a una cadena de oftalmólo-gos generales y sub-especialistas que se formaron en nuestra sede institucional.

Por otro lado, los co-nocimientos obteni-dos producto de nues-tras investigaciones, han permitido la for-mulación de progra-mas y planes en ma-teria de salud ocular, que buscan establecer las condiciones para disminuir las barreras

de accesibilidad a una atención oftal-mológica de calidad, con equidad y oportunidad. Contribuyendo de esta manera con la función encomenda-da de desarrollo del país.

Todo este esfuerzo desplegado a lo largo de muchas décadas, ha per-mitido colocar a la salud ocular en la agenda política del más alto nivel en el Ministerio de Salud, reflejada a través del Programa “Te Veo Bien”, y cuyo impacto es reconocido en todo el ámbito sectorial, siendo una de las mejores estrategias de intervención, por su costo-efectividad comproba-da.

Nos queda por delante la gran ta-rea de transformación institucional, de cara a los compromisos y retos asumidos por la actual gestión, para lo cual es necesario evidenciar los problemas oculares que afectan a nuestra población, establecer las estrategias de intervención más costo-efectiva y acompañar en la construcción de un sistema nacional de referencia y contra referencia con componentes de salud ocular. Así mismo, es necesario entablar el ca-bildeo permanente con los decisores a nivel del gobierno nacional, regio-nal y local, a fin de crear espacios de diálogo y los compromisos necesarios que permita la sustentabilidad de las intervenciones en sus respectivos ámbitos geográficos.

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68° ANIVERSARIO

Proyecto Piloto del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Glaucoma en el Perú- 2011

Pisco y chincha. para brindar a los mismos una atención adecuada por médicos especialistas tanto de las Redes de Salud, como del INO,

Capacitar a trabajadores del nivel pri-mario de atención, nivel intermedio (centros de salud), y nivel especializado (hospitales) , con la finalidad que estos sean los que realicen la detección de los casos de glaucoma.

Establecer un sistema de referencia y contra referencia entre los esta-

IntroducciónEl glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo (1),y pri-mera causa de ceguera irreversible; aproximadamente 60.5 millones de personas en el mundo padecen glaucoma, el 75 % de los hispanos con glaucoma en el estudio LALES no tenían conocimiento de que pa-decían la enfermedad (2, 3). La pre-valencia de glaucoma en América Latina es de 3.6% para glaucoma de ángulo abierto y 0.2% para glauco-ma de ángulo cerrado (4).

El Glaucoma primario de ángulo abierto es el más común (5), entre los factores de riesgo están la edad (4), la presión intraocular (PIO), que es el factor de riesgo más im-portante para el desarrollo y pro-gresión del daño glaucomatoso y el factor racial (raza negra) (6, 7).

En nuestro país aún siguen llegando a consulta pacientes con glaucoma en etapas avanzadas.

Este proyecto está orientado a la detección de pacientes mayores de 40 años con PIO mayor de 21mmHg, único factor de riesgo medible.

ObjetivosDetectar precozmente los casos de glaucoma en la población mayor de 40 años en las redes de salud de

blecimientos de las Redes Pisco y Chincha de la DIRESA Ica, con los especialistas de los hospitales locales, como con el instituto Nacional de Salud de manera que los pacientes reciban una aten-ción de calidad.

EstrategiaSe propuso: capacitar a todo el personal de los estable-cimientos de las Redes de salud Pisco y Chincha, en la región Ica, en conocimien-tos básicos sobre glauco-ma, tonometría de Schiötz y sistema de referencia y contra referencia. También se implementó los estable-cimientos de estas redes, con los equipos y material necesario.

Los pacientes con PIO >21 mmHg, detectados, deberían ser referidos a médicos especialistas de los hos-pitales locales (hospital San Juan de Dios de Pisco, y hospital San José de Chincha). Los pacientes con glauco-ma deberían ser referidos al Institu-to Nacional de Oftalmología INO de Lima

El proyecto se ejecutó de Enero a Setiembre de 2011. La prime-ra etapa del mismo consistió en la

MO Silvia Fernández Llerena1, MO Enrique Vargas Gonzáles1

1Departamento de Glaucoma.Instituto Nacional de Oftalmología-INO

Tonometría Ocular en el Primer Nivel de Atención

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capacitación y sensibilización del personal. La segunda etapa, en la detección de los casos con PIO >21 mmHg, y su referencia correspon-diente. El presente informe se refie-re al programa de capacitación en detección de glaucoma.

La Red Pisco constituida por un Hospital (nivel II-1), 8 Centros de Salud, 14 Puestos de salud, tiene 435 trabajadores (Médicos 52, En-fermeras 72, Obstetrices 25, Técni-cos en enfermería 105, Auxiliares en enfermería 5, otros profesio-nales de la Salud 34, Personal ad-ministrativo y otros trabajadores 142). La Red Chincha consta con

un hospital (Nivel II-1), 7 Centros de Salud y 22 Puestos de salud. Técnicos en enfermería 95, Auxilia-res en enfermería 9, Trabajadores administrativos y otros trabajado-res 160).

La metodología de capacitación consistió en Conferencias sobre glaucoma, sesiones prácticas en tonometría de Schiötz, y Talleres sobre el sistema de referencia y contrareferencia, capacitación en servicio con pacientes y pasantías en el Instituto Nacional de Oftalmo-logía (INO). La capacitación se de-sarrolló por Microredes de salud en Pisco y Chincha. Se distribuyeron

38 tonómetros de Schiötz en esta-blecimientos seleccionados en las dos Redes de Salud, material para tonometría y manuales de tonome-tría de Schiötz.

En cada establecimiento al que se asignó un tonómetro de Schiötz, se capacitó al personal de salud para medir la PIO a todo usuario del ser-vicio mayor de 40 años, durante el triaje. La PIO se registró en la Histo-ria clínica y en un registro mensual por establecimiento. El responsable de la atención debía referir el pa-ciente a un oftalmólogo, en caso de hallar una PIO mayor de 21 mmHg. Se monitorearon los establecimien-tos que recibieron un tonómetro de Schiötz para verificar el cumpli-miento de los objetivos y en caso de no haber iniciado la medida de PIO, se repitió la capacitación.

ResultadosUn total de 73 trabajadores de di-ferente grupo ocupacional, fueron capacitados en aspectos relaciona-dos con la atención del paciente con glaucoma en la Red Pisco. De estos hubo una menor proporción de ca-pacitados en el hospital San Juan de Dios (2,8%),

En las Redes Pisco y Chincha se capacitó a 240 trabajadores asis-tenciales en el conocimiento de glaucoma, tonometría de Schiötz y sistema de referencia y contrare-ferencia. El grado de participación de los trabajadores en el programa de capacitación fue mayor en la Red Chinchaha, aquí un 36.6% de trabajadores participaron en la ca-pacitación, mientras que en la Red Pisco, solo un 16.8% participó en el programa. El grado de participación en el programa fue mayor entre los diferentes tipos de establecimien-to (hospitales, centros de Salud y puestos de Salud), como entre los grupos profesionales en la Red Chincha, Las enfermeras, Obstetri-ces, asi como el personal técnico, tuvieron una mejor participación, y

Tabla 1: Personal capacitado en Glaucoma y Tonometría según nivel ocupacional y establecimiento de salud Red Pisco - Junio 2011.

Tabla 2: Personal Capacitado en Glaucoma y Tonometría según Nivel Ocupacional por establecimiento de salud. Red Chincha - Junio 2011.

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68° ANIVERSARIO

esta fue mayor en los niveles prima-rios de atención.

Se distribuyó 38 tonómetros de Schiötz con su respectivo material para tonometría, 17 unidades para la Red Pisco y 21 tonómetros para la red Chincha, se repartió 344 ma-nuales de tonometría de Schiötz para ambas Redes.

En el primer mes del proyecto, se midió la PIO a 414 personas mayo-res de 40 años, 141 en la Red Pisco (34.1%), y 273 (65.9%), en la Red Chincha. De estos, se detectaron 14 personas con PIO mayor de 21 mmHg, (prevalencia de 3.4%), las que fueron referidos a los hospita-les de las Redes.

DiscusiónPara el 2013 se estima unas 295,559 personas con glaucoma (2). Si consi-deramos que solo los oftalmólogos abordarán esta patología, se segui-rá atendiendo pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, por tanto es importante involucrar al personal de salud de los estable-cimientos de Primer y Segundo ni-veles de atención, en la detección temprana de glaucoma.

Como la mayoría de glaucomas son asintomáticos hasta muy tarde, su detección temprana requiere bús-queda activa, para ello será impor-tante detectar los casos con presión intraocular (PIO) alta (>21 mmHg), en los servicios de salud, utilizando técnicas sencillas pero que ameritan capacitación, implementación de los servicios y seguimiento, asi como la organización de la referencia y con-tra referencia de los casos. Para tal efecto, la tonometría de Schiötz, es de fácil aplicación y bajo costo.

Siendo gravitante el problema eco-nómico de la población, que impide un acceso rápido a servicios ocu-lares especializados, un programa de prevención de la ceguera por glaucoma, basado en la detección

Latino Eye Study. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(9):6257-64. Epub 2011/01/20.

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temprana en los servicios de salud primarios, con personal entrenado y con una referencia y contrarre-ferencia organizada, pueden tener una aplicación importante.

La evaluación de los resultados de este programa, en base a los casos detectados y atendidos, será muy importante para recomendar su aplicación a nivel nacional.

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Programa de Cirugía Experimental en la Formación del Oftalmólogo en el INO

IntroducciónEl oftalmólogo se enfrenta durante su trabajo con diferentes procedi-mientos quirúrgicos que debe de-sarrollar en los ojos de las personas, órgano tan valioso y delicado. Es por tanto muy importante que, antes de enfrentarse directamente al pacien-te, los residentes en oftalmología de-ben desarrollar competencias en el manejo de la técnica quirúrgica ocu-lar (1). Muchas de estas cirugías se desarrollan bajo microscopio, es por tanto indispensable que los residen-tes durante su formación dispongan de un ambiente adecuado y bien im-plementado. También es muy impor-tante que los jóvenes oftalmólogos en formación sean guiados por un Instructor, con experiencia en el Ins-tituto Nacional de Oftalmología, que dedique gran parte de su tiempo, a la enseñanza de la microcirugía en el Programa de Cirugía experimental del INO.

Los objetivos de este artículo son: Describir las características y bonda-des de un programa de cirugía expe-rimental que se desarrolla en el INO como parte de la formación de los médicos residentes en oftalmología, y presentar a la comunidad médica los resultados de un programa de formación de los especialistas en of-talmología.

Descripción del programaEl Programa de cirugía experimental ocular que inicio hace 12 años, es un complemento en la formación de los residentes en oftalmología del INO y de otros hospitales del Minsa, FFAA Y FFPP del país, es parte fundamen-tal de su aprendizaje; cada residente del primer año está obligado a tener una rotación de al menos un mes du-rante su formación del primer año. El Programa depende de la Dirección Ejecutiva de Investigación y Docen-cia, y funciona en un ambiente desti-

MO Víctor Dulanto Gomero1, MO Francisco Loayza Villar2, MC Tania López Zenteno3

1Dirección Ejecutiva de Atención Especializada en Oftalmología; 2Laboratorio de Anatomía Ocular; 3Departamento de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

nado específicamente para este fin. Recibe un financiamiento mínimo para sus necesidades básicas, que son cubiertos por el INO.

Los equipos que se utilizan para rea-lizar los procedimientos quirúrgicos, en su mayoría fueron adquiridos para este fin al inicio del Programa, algunos corresponden a aquellos que fueron reemplazados por equi-pos más nuevos incluyendo el instru-mental utilizado.

Equipo básico de Cirugía Experimental Ocular.

Preparación del Campo Quirúrgico.

Disección Corneal

Colocación de Injerto Corneal

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68° ANIVERSARIO

Cada residente que tiene una ro-tación de un mes por el Programa, debe conseguir un promedio de 12 ojos de cerdo semanal, que constitu-yen el sustrato indispensable para el desarrollo de su habilidad y destreza en cirugía experiméntal.

El Cirujano Tutor, tiene generalmente asignado uno o dos residentes por mes, a quienes asigna las tareas a de-sarrollar y evalúa su cumplimiento.

Periódicamente (cada tres días), los residentes con el Tutor, desarrollan los temas seleccionados en el campo de la cirugía ocular, durante la que se discuten los procedimientos a seguir en la cirugía. Posteriormente los re-sidentes son asignados al desarrollo de los procedimientos, con segui-miento del Tutor, y culminan con la evaluación y discusión de los proce-dimientos seguidos.

Por el Programa de cirugía experi-mental del INO rotan residentes de las universidades de San Marcos, Ca-yetano Heredia, Federico Villarreal, San Martin y de otras universidades-

También el INO recibe rotantes de otros hospitales que forman espe-cialistas en oftalmología. Estos resi-dentes tienen las mismas oportuni-dades y exigencias de la rotación.

La cirugía experimental se realiza utilizando como insumo, ojos frescos de cerdo, que son adquiridos por los residentes.

Las áreas prioritarias a las que están enfocadas la cirugía experimental son: cirugía en conjuntiva (sutura de heridas conjuntivales y plastías libres), en córnea (sutura de heridas corneales diversas), disección de flaps corneales superficiales y pro-fundos, trasplantes de cornea), en catarata: incisiones diversas, para cirugía de catarata (extracción ex-tracapsular del cristalino, mininuc y facoemulsificacion), capsulotomía y capsulorexis, extracción del núcleo, aspiración de masas del cristalino y

rramienta muy útil en la formación del médico residente en oftalmología. Tal como muestra la experiencia de otros Países, el objetivo es dominar la técni-ca quirúrgica, antes de enfrentarse al primer paciente (2).

Durante los doce años de existen-cia, el programa ha permitido la formación de cerca de un centenar de profesionales especialistas en of-talmología, con habilidades para el abordaje quirúrgico de los proble-mas oculares.

El programa debe mantenerse y po-tenciarse como parte de la formación de los residentes en oftalmología.

Se amerita de un inversión institu-cional para mejorar la infraestruc-tura del servicio de cirugía experi-mental, la renovación de equipos, y la cobertura de los gastos operativos del programa.

Se debe incentivar la publicación de los resultados de la cirugía experi-mental, por parte de los médicos re-sidentes, que pueda ser como parte de su formación científica en la espe-cialidad de oftalmología.

Las experiencias de otros países (2), muestran el apoyo que brindan los programas de especialización en of-talmología a la cirugía experimental, la misma que ha permitido reducir la tasa de complicaciones de los pa-cientes intervenidos, y de mejorar la experticia de los futuros especialis-tas.

Bibliografía1. Instituto de Microcirugía Ocular IMO. El progra-

ma de formación continuada en oftalmología de la Fundación IMO, un modelo único basado en el aprendizaje 360º. Revista del IMO [Internet]. 2012 (Julio 2). Available from: http://www.imo.es/2012/07/02/el-programa-de-formacion-con-tinuada-en-oftalmologia-de-la-fundacion-imo-un-modelo-nico-basado-en-el-aprendizaje/.

2. Instituto de Microcirugía Ocular IMO. El objetivo en cirugía experimental: dominar la técnica an-tes de enfrentarse al primer paciente. Revista del IMO [Internet]. 2012; (Mar 19). Available from: http://www.imo.es/2012/03/19/el-objetivo-en-cirugia-experimental-dominar-la-tecnica-antes-de-enfrentarse-al-primer-paciente/.

finalmente el implante del lente in-traocular.

En promedio un residente realiza en-tre 10 y 12 cirugías semanales.

ResultadosEn el tiempo que se desarrolla el pro-grama de cirugía experimental en el INO, un total de 100 residentes de of-talmología han pasado por este pro-grama, procedentes de diferentes uni-versidades.

Como aspectos positivos del Progra-ma podemos citar: 1) Desarrollo de habilidades quirúrgicas de los resi-dentes que inician la especialidad. 2)Familiarización con los procedi-mientos de cirugía ocular desde los procedimientos más comunes hasta a los más sofisticados como la opera-ción de catarata por facoemulsifica-ción. 3) Entrenamiento adecuado en micro cirugía ocular, para reducir el riesgo de complicaciones y daños al paciente. 4) Desarrollo de otras téc-nicas de abordaje de los problemas quirúrgicos en el área ocular de los futuros especialistas.

ConclusionesEl programa de Cirugía experimental en el INO ha demostrado ser una he-

Sutura de Herida Corneal

Cirugía de Catarata Extracapsular

-38-

Propuesta de Residentado por Competencias del INO

la sociedad (4).

El Consejo de Acreditación de Edu-cación Médica de Post-grado Ame-ricano (ACGME) ha definido seis competencias fundamentales para los programas de post-grado en Medicina (Tabla 1) (5).

Tabla 1. Seis competencias básicas para los programas de post-grado en Medicina según el Consejo de Acreditación de Educación Médica de Post-grado americano (ACGME).• Capacidad para manejar en

forma adecuada a un paciente (cuidado médico humanitario, efectivo, confiable, enfocado a tratar los problemas de salud y promover estilos de vida sa-ludables).

• Capacidad para aplicar el co-nocimiento médico (el resi-dente debe ser capaz de per-feccionar su conocimiento en las ciencias biomédicas, clí-

nicas y sociales y aplicarlo con criterio en la práctica clínica). • Capacidad para apren-

der de la práctica clí-nica y por otro lado mejorarla (el residente debe tener capacidad de autocrítica y ser pro-activo en el cambio hacia una mejor prácti-ca clínica).

E l proceso educativo ha expe-rimentado transformaciones importantes en las últimas

décadas, desde una sobre-valo-ración de la enseñanza como ob-jetivo pedagógico hasta el reco-nocimiento del aprendizaje como fin primordial (1). De este modo, el “saber hacer con determinadas actitudes” se ha convertido en el pilar importante del desarrollo de las capacidades profesionales, creándose así un nuevo criterio: la competencia (Figura 1) (2).

La competencia ha sido definida como la integración de los cono-cimientos, habilidades y actitudes (incluyendo flexibilidad y capaci-dad de adaptación), conducentes a un desempeño oportuno y ade-cuado en diversos contextos (3). Este modelo de educación se ha denominado “Educación basada en resultados o en el producto” y se sustenta en las necesidades de

• Posesión y capacidad para aplicar habilidades interper-sonales y de comunicación (el residente debe demostrar ca-pacidad de comunicación efec-tiva verbal y escrita en todo ámbito, desde manejo de la ficha clínica hasta manejo de relaciones interpersonales con pacientes y sus familiares, pares y resto del equipo de salud).

• Profesionalismo (capacidad y compromiso para llevar a cabo actividades profesionales, cuidando la confidencialidad, adhiriendo a principios éticos y demostrando sensibilidad a diferencias culturales de los pacientes).

• Conciencia y capacidad para manejarse óptimamente den-tro de los sistemas de salud de los pacientes y usar de ma-nera adecuada los recursos (el residente debe estar al tanto de los cambios en la estruc-tura de prestación de salud (sistemas públicos y privados) y aplicarlos cuando corres-ponda. Además debe lograr una práctica costo-efectiva sin comprometer la calidad de la atención).

El desarrollo de competencias se logra aplicando las cuatro fases de Miller, originadas en la pirámide del mismo nombre (Figura 2) (2).

El ciclo descrito se conforma de la siguiente manera:

• Saber y saber cómo: La solu-ción de un problema puede lo-grarse mediante cuatro fases de estudio:

a) Fase 1: Identificación o recono-cimiento del problema. Se busca lograr la motivación a resolverlo.b) Fase 2: Planificación de estra-tegias de resolución. Se elaboran hipótesis de trabajo.c) Fase 3: Trabajo monográfico. Se recolecta información sobre el pro-blema y sus posibles soluciones.

MO Lelia Marroquín LoayzaDirección Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías. Instituto Nacional de Oftamología-INO

Médicos Residentes de Oftalmología - INO

-39-www.ino.org.pe

68° ANIVERSARIO

d) Fase 4: Evaluación del avance. De no confirmarse la hipótesis de trabajo se retoma la fase 2.• Mostrar cómo se hace y hacerlo: Los métodos de

trabajo aplicables son el estudio de un caso, gru-po de discusión y la simulación de una situación problema.

El desarrollo exitoso de este proceso lograría tres ti-pos de competencias (6): • Competencias básicas: Constituyen la capacidad

de “aprender a aprender” y requieren de una adecuada expresión oral y escrita, manejo de ma-temáticas aplicadas, comprensión crítica, obser-vación, interés por la experimentación, criterio y capacidad en la toma de decisiones.

• Competencias personales: Seguridad en sí mis-mo, responsabilidad, deseo de superación, acep-tación del cambio, dominio de sí mismo, curiosi-dad, argumentación crítica y capacidad analítica.

Figura 1. Pirámide o triángulo de competencia de Millar.

Figura 2. Fases de Miller.

• Competencias profesionales: Aquellas que garan-tizan el cumplimiento de las responsabilidades profesionales.

La reforma curricular basada en el desarrollo de estas competencias, al relacionarse con la realidad (y sus res-pectivas necesidades y problemas), lleva a la formación de un profesional más conectado al mercado laboral y consciente de su rol de auto-instrucción permanente, por lo que se convierte en un requerimiento indispen-sable en la formación de nuestros médicos residentes.

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Instituto Nacional de Oftalmología renueva equipamiento Oftalmológico y firma convenio de Formación Profesional con principales Universidades Nacionales.

-40-

Importancia de laMicrobiología Ocular

certero, pero no debemos confiar-nos, porque pueden haber sorpresas, o algo más que no es contemplado, como alguna sobreinfección o resis-tencia antibiótica del agente etioló-gico, etc.

Es importante saber que en oftal-mología, el bajo rendimiento de las muestras oculares es probable que se relacione con el pequeño volumen de muestra que se pueda obtener. Es por ello la importancia de emplear métodos de transporte adecuados que eviten la dilución excesiva, deshi-dratación o pérdida de la muestra (2).

Por ejemplo en las endoftalmitis, en cuanto al vítreo y a la cámara anterior, suponen un volumen aproximado de 4 – 5 ml y de 1,5 – 2 ml respectiva-mente, los cuales deben ser aprove-chados al máximo para obtener un buen resultado.

La obtención de muestra es crucial para lograr un resultado satisfactorio y evitar complicaciones, se tiene que actuar con delicadeza y conocimiento de lo que se manipula, por ejemplo en las ulceras corneales, el espesor de la córnea en el adulto es de 1 mm en la región periférica y solamente de 0,6 mm en la región central, un ras-

El Laboratorio de Microbiología Ocular del Instituto Nacional de Oftalmología es un valioso ins-

trumento de apoyo al diagnóstico y tratamiento en las diferentes entida-des infecciosas en la especialidad de Oftalmología.

Debemos recordar que la microbio-logía en general abarca no solo a las bacterias, sino también a los hongos, parásitos y virus, agentes infecciosos o saprofitos de la naturaleza; avan-zando de la mano con la inmunología para la identificación del agente co-rrespondiente.

Nuestro laboratorio aplica conoci-mientos básicos y métodos de labo-ratorio simples, procurando siempre trabajar con técnicas y equipos de ultima generación en nuestra área, cumpliendo con las medidas de bio-seguridad (1); no descuidando traba-jar en equipos con los médicos oftal-mólogos en la búsqueda del agente etiológico responsable de la infec-ción.

Debemos destacar que toda ayuda diagnóstica es importante y no debe dejarse de lado, muchas veces el especialista se basa solo en su diag-nostico clínico, en el que puede ser

MC Carlos Ayllón ArceLaboratorio de Microbiología Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología - INO

pado en el centro de la córnea podría ocasionar una perforación, provocan-do una urgencia.

Por ello es muy importante que exis-ta una buena comunicación entre el médico oftalmólogo clínico y el mé-dico microbiólogo, debido a que son los datos clínicos los que guiarán la elección de los medios de cultivo más apropiados y la distribución del esca-so volumen de muestra (2).

INFECCIONES OCULARES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIOLa infección de la conjuntiva (con-juntivitis) es uno de los motivos

Ulcera corneal bacteriana de apariencia micótica.

-41-www.ino.org.pe

68° ANIVERSARIO

más frecuentes de consulta, y las más comunes son las conjuntivitis bacterianas, en menor número las virales y alérgicas, muchas veces combinadas. Le siguen las úlceras corneales, igualmente con mayor frecuencia de etiología bacteriana, luego las micóticas, virales y para-sitarias como las amebianas (3, 4).

Las blefaritis son motivo de con-sulta diaria, sobre todo las pa-rasitarias causadas por un ácaro como el Demodex folliculorum (5), así como las bacterianas, siendo las más comunes por Staphylo-coccus aureus, S. epidermidis y Corynebacterium sp; y las blefa-ritis micóticas, representadas por Malassezia furfur (antes Pityros-porum ovale) que es una especie saprofita que pueden desempeñar un papel en ciertos casos de ble-faritis crónica, ya sea a través de una reacción de hipersensibilidad o intolerancia y proliferación oca-sional (6). Se trata de infecciones del párpado que pueden afectar al margen anterior de las glándulas meibomianas. Estas infecciones suelen relacionarse con alteracio-nes de las secreciones lipídicas. Es por esto que se recomienda un

las dificultades del diagnóstico en estadios precoces ha motivado el diseño de métodos moleculares de diagnóstico. Las lesiones produci-das por este parásito no siempre tienen una morfología típica al ini-cio del proceso, por lo que puede confundirse con queratitis víricas y retrasar el tratamiento correspon-diente (2).

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diagnóstico microbiológico en los casos de chalazión u otros recu-rrentes y que no respondan al tra-tamiento.

Queremos introducir nuevas téc-nicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnós-tico de infecciones por hongos y Acanthamoeba spp. Varios moti-vos justifican el empleo de técni-cas moleculares cuando se sospe-chan estas etiologías.

La sensibilidad del cultivo en los casos de endoftalmitis o querati-tis fúngica, debido al escaso inó-culo y sobretodo por la afectación de capas profundas de la córnea, además el resultado puede reque-rir más de una semana. Es impor-tante la confirmación rápida de la presencia de hongos con el fin de evitar la utilización innecesaria de anti fúngicos de forma empírica. Como contrapartida, la utilización de métodos moleculares no permi-te el estudio de sensibilidad ni la recuperación del aislado con fines epidemiológicos. En el caso de las queratitis por Acanthamoeba spp.,

Saluda al

Instituto Nacional de Oftalmología

con motivo de su

68° aniversario.

Ulcera corneal micótica.

Hifas septadas en exámen directo

Blefaritis por ácaros Demódexfolliculorum

Demódexfolliculorum

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Hallazgos Ecográficos Tempranos en la Enfermedad

de Vogt-Koyanagi-Harada en el Instituto Nacional de

Oftalmología - INO. Período 2004-2008

T frente a autoantígenos asociados a melanocitos en personas con suscep-tibilidad genética (7). Se ha sugerido que la sensibilización a péptidos an-tigénicos melanocíticos como conse-cuencia de una lesión cutánea o una infección viral desencadenaría este proceso autoinmunitario celular (6). Se ha propuesto que la tirosinasa, al-gunas proteínas relacionadas con esta enzima, una proteína desconocida de 75 KDa y la proteína S-100 actuarían como antígenos diana en los melano-citos induciendo una autorreactividad de las células T en los pacientes con VKH (8). La firme asociación de ha-plotipos HLA-DR4 y HLA-Dw53 (9), en pacientes japoneses aquejados de esta enfermedad respalda en mayor medi-da la existencia de una predilección ge-nética y una patogenia basada en una disregulación del sistema inmunitario, el riesgo más importante que se vincu-la con los haplotipos HLA-DRB1*0405 y HLA-DRB1*0410 (10) , el 84% de los pacientes hispanos con la enfermedad de VKH presentaron un haplotipo HLA-DR1 o HLA-DR4, siendo el primero de mayor riesgo que el segundo (6).

Las características clínicas de la enfer-medad de VKH evolucionan en función

IntroducciónLa enfermedad de Vogt Koyanagi-Ha-rada (VKH) es una enfermedad multi-sistémica poco frecuente de supuesta etiología autoinmunitaria que se dis-tingue por una panuveítis granulo-matosa bilateral difusa crónica acom-pañada de afectación tegumentaria, neurológica y auditiva. La inflamación ocular frecuentemente está asociada con desprendimiento seroso de la reti-na. La enfermedad se describe con una frecuencia mayor en personas asiáti-cas, hispanas y de medio oriente. Es in-frecuente en caucásicos y negros (1-3)

La incidencia de VKH varía en distintas zonas geográficas de modo que se con-sidera del 1 al 4% de los casos remiti-dos al especialista de Úvea en EEUU y el 7-8% en Japón (4, 5). El VKH ocurre principalmente en la tercera y cuarta década de la vida, con mayor inciden-cia en mujeres, siendo raro en me-nores de 14 años y con un curso más agresivo (3, 6).

Se ignora cuál es la etiología y pato-genia de esta enfermedad aunque los indicios clínicos y experimentales su-gieren un mecanismo autoinmunitario celular dirigido por los linfocitos

de la fase del cuadro patogénico. El es-tadío prodrómico se distingue por una sintomatología seudogripal, consisten-te en cefalea, náuseas, meningismo, disacusia, acúfenos, febrícula, dolor or-bital profundo, epifora y fotofobia, en ocasiones vitíligo durante varios días antes de la aparición de los síntomas oculares (7).

La fase oftálmica, caracterizada por uveítis granulomatosa bilateral, vi-treítis de grado variable, engrosa-miento coroideo con elevación de la retina y la coroides, edema de nervio óptico y desprendimiento se-roso de retina (7). A lo largo de esta fase puede ocurrir una acusada dis-minución de la visión. Clásicamente la inflamación compromete la co-roides principalmente respetando la coriocapilaris y la retina. Sin em-bargo se han visto anormalidades a nivel del Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR). Además la presen-cia de fluido subretinal denota una falla a nivel de la barrera del EPR (10). Con menos frecuencia puede detectarse precipitados queráticos en grasa de carnero y nódulos en el margen papilar (Fig.1). Esta fase puede durar semanas o meses.

MO Mario de la Torre1, Malena Tomihama1

1 Servicio de Ecografía Ocular.Instituto Nacional de Oftalmología-INO

-43-www.ino.org.pe

68° ANIVERSARIO

La fase de convalecencia comienza se-manas más tarde y se caracteriza por la resolución de los desprendimientos exudativos de retina y la despigmenta-ción gradual de la coroides asociada a vitíligo perilímbico, alopecia y poliosis.

Tanto con medios opacos como con medios transparentes la ecografía es una herramienta importante para el diagnóstico de VKH. Dentro de los ha-llazgos ecográficos que se encuentran en un VKH están los flotantes vítreos escasos, el desprendimiento de retina seroso, edema macular, engrosamien-to coroideo difuso (coroiditis) (11), protrusión papilar compatible con pa-pilitis y en raras ocasiones, el despren-dimiento coroideo.

Objetivos del estudioDescribir los hallazgos ecográficos y las características clínico-epidemiológicas

de los casos del síndrome de Vogt-Ko-yanagi-Harada (VKH) atendidos en el servicio de Úvea del Instituto Nacional de Oftalmología (INO) durante el perío-do 2004 – 2008.

Material y MétodosSe realizó un estudio de tipo descrip-tivo retrospectivo, en el cual se revisó las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Úvea del Instituto Nacional de Oftal-mología (INO) durante el período 2004 – 2008. Todos los pacientes con diag-nóstico de enfermedad de VKH, diag-nosticados en el Servicio de Úvea del INO entre enero de 2004 a diciembre de 2008, fueron incluidos en el estudio. Se excluyeron aquellos casos con datos incompletos. Se utilizó la base de da-tos del servicio de Úvea para identifi-car a los pacientes y el número de su historia clínica, los datos del paciente

se recogieron utilizando una ficha pre-diseñada que contenía variables de fi-liación, historia y evolución clínica, fac-tores asociados y diagnósticos finales.

Procesamiento y análisis de datosSe confeccionó una base de datos en el programa Excel 2000 y se procesa-ron los datos en el software estadístico SPSS versión 11.0. Se realizó el análisis descriptivo de las variables, conside-rándose los promedios y porcentajes.

ResultadosEn el período de enero de 2004 a di-ciembre de 2008, un total de 1889 pacientes con uveítis fueron atendidos en el servicio de úvea del Instituto Na-cional de Oftalmología de Lima (INO). De éstos, 86 pacientes (4,55%), co-rrespondió a casos de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Un caso fue excluido, debido a que no se

Fig. 3. Distriución de los casos de VKH por edad en el INO. Fig. 4. Engrosamiento coroideo.

Fig. 1. Caso de enfermedad de VKH Fig. 2. Frecuencia de presentación de casos de VKH, 2004-2008.

-44-

consignaron los datos completos en la base de datos. Así, 85 casos ingresaron al estudio.

Del total de casos de VKH, 5 se presen-taron en el 2004. 19 en el 2005, 26 en el 2006, 18 en el 2007 y 17 en el 2008. (Fig.2). El grupo etareo más afectado fue de 30 a 65 años, representando el 59% del total (Fig.3). En relación al sexo, 15 (17.65%) fueron varones y 70 (82.35%) fueron mujeres.

El tiempo de enfermedad tuvo como media de 92 días y mediana de 60 días con un mínimo de 10 y un máximo de 760 días.

Los signos clínicos de los pacientes con enfermedad de SKH se muestran en la tabla 1. Con mayor frecuencia se en-contró vitreitis y desprendimiento de retina (total en el 11.8%, y multifocal en el 38.8% de los casos).

Los hallazgos ecográficos observa-dos en los casos del estudio fueron: engrosamiento coroideo (Fig.4) en 57 (67,04%) casos, desprendimiento de retina seroso (Fig.5) (DR seroso) en 26 (30,59%) casos y desprendi-miento coroideo (Fig.6) en 2 (2,35%) casos. (Fig.7).

La agudeza visual (AV) en el mejor ojo al momento del diagnóstico del síndro-me de VKH fue de 20/40 o mejor en 22 ojos (12,94%), entre 20/50 a 20/100 en 5 ojos (2,94%) y de, 20/200 o peor en 68 ojos (40,0%).

El 100% de los pacientes presentó, en etapas tempranas de la enfermedad,

desprendimiento de retina bilateral, exudativo, buloso o multifocal que comprometía el polo posterior además de los cuadrantes inferiores (Fig. 8).

No se registró ningún caso de falleci-miento.

Discusión La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Hara-da (VKH) es una causa poco frecuente de panuveítis bilateral, granulomatosa en el mundo, nosotros encontramos una prevalencia de 4,5% entre los pa-cientes con uveítis atendidos en el ser-vicio de Úvea del INO. Esta prevalencia es superior a la encontrada en EEUU (1-4%) (12), pero inferior a la registra-da en Japón (7-8%) (13, 14). En la últi-ma encuesta de prevalencia de uveítis en Japón en el 2009 (13), Ohguro N, y col. encontraron que la enfermedad de VKH es la segunda más frecuente con 7,0%, después de la sarcoidosis (10,6%), prevalencia que muestra una tendencia a reducirse con la mejora de la calidad de vida y la disminución de la contaminación ambiental.

En promedio el INO registra alrede-dor de veinte pacientes con enferme-dad de VKH cada año. La mayoría de estos acuden con un cuadro de más de dos meses de inicio, con una se-ria afección de la visión (dos terceras partes tienen una agudeza visual in-ferior a 20/200), lo que empeora su pronóstico visual ya que el tratamien-to se inicia en forma tardía (14).

Nuestro estudio confirma la predomi-nancia de la enfermedad en mujeres, con una frecuencia 4 veces mayor que

en los varones. En otras series se en-cuentra una predominancia femenina de 2:1 (12). De igual modo, este análi-sis muestra que la enfermedad es más común después de los treinta años, en más de la mitad de los pacientes la edad de éstos oscilaba entre 30 a 65 años, siendo éste el grupo etáreo más afectado, hecho también reportado en otras series en las que se reporta la máxima frecuencia en pacientes des-pués de los 30 años (13, 14).

Dentro de los signos ecográficos más frecuentes encontrados figura el en-grosamiento coroideo y el desprendi-miento de retina seroso, sólo en dos casos se presentó desprendimiento co-roideo. El hallazgo ocular característico en la fase aguda de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada es la infiltración difusa de células inflamatorias en la co-roides produciendo un engrosamiento que es detectable mediante la ultraso-nografía (12, 15), clínicamente se ma-nifiesta como una elevación de la capa retinocoroidea peripapilar (Fig.9), ede-ma circundante (Fig.10) e hiperemia del nervio óptico (Fig.11), otros hallaz-gos incluyen desprendimiento seroso de la retina y vitreitis (5, 9, 14, 15), no-sotros describimos desprendimiento seroso de la retina en todos los casos..

ConclusionesEl diagnóstico temprano de la enferme-dad de VKH es un reto en la actualidad debido al gran compromiso visual y sus graves consecuencias, en el caso que el diagnóstico se realice en forma tardía (16). Realizar el examen ecográfico en la fase temprana de la enfermedad permite un rápido y oportuno diagnós-tico, disminuyendo las complicaciones en la fase tardía, permitiendo instaurar un rápido tratamiento y siendo muy útil además en el seguimiento de la en-fermedad (5, 9, 12, 16). En nuestra in-vestigación muchos pacientes en fase tardía no habían sido examinados por medio de la ecografía.

Consideramos que la ecografía es un procedimiento de gran utilidad y debe ser incluido en los protocolos de diag-nóstico temprano, ya que es no invasi-

Tabla 1. Signos del Síndrome de VKH detectados por ecografía ocular.

-46-

vo, es inocuo, de bajo costo y factible de realizarse incluso en pacientes poco colaboradores y con opacidad de me-dios.

Nuestro estudio nos ha permitido rea-lizar una descripción, progreso y exten-sión característicos de las estructuras oculares comprometidas en la fase temprana de la enfermedad así como un seguimiento en el caso de pacientes que han recibido tratamiento.

La sonda de 10 MHz nos ha dado in-formación importante de estructuras como el vítreo (Vitreítis), la coroides (engrosamiento susceptible de me-dición, para control y evolución de la enfermedad) y la retina (5, 11, 12, 17). El 100 % de los pacientes presentó, en etapas tempranas de la enfermedad, desprendimiento de retina bilateral, exudativo, buloso o multifocal que comprometía el polo posterior y ade-más los cuadrantes inferiores.

La sonda de 20MHz se destacó en el examen del nervio óptico y la mácula.

En nuestro estudio encontramos que la papilitis 25% y edema macular 79.55% se presentaron en etapas tempanas del síndrome de VKH; estas son cifras mayores a las registradas en trabajos realizados en Latinoamérica (4, 11, 18). La mejor resolución brindada por esta sonda permitió el diagnóstico precoz de esta condición.

La ecografía de alta frecuencia ayuda al diagnóstico temprano del síndrome de VKH, evitando las complicaciones de la fase tardía.

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Fig. 5: Desprendimiento de retina seroso y vitreítis Fig. 6: Desprendimiento coroideo y de retina seroso

Fig. 9 Papilitis en pacientes con VKH*

Fig.7: Retinocoroiditis en pacientes con VKH*

Fig. 8: Edema macular en pacientes con VKH*

*Fuente: Departamento de Uvea. Instituto Nacional de Oftalmología - INO.