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Republica Bolivariana de Venezuela Universidad Del Zulia Facultad de Medicina
División de estudios para Graduados
CIERRE DEL MUÑON APENDICULAR
CON LIGASURE EN PEDIATRÍA
Tesis Doctoral presentada ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas.
AUTOR: Acosta T Marciano A. Médico Especialista en Cirugía Pediátrica
TUTOR: Adel Al Awad
Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular
ASESORA METODOLOGICA: Melvis Arteaga de Vizcaíno
Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular
Maracaibo, Septiembre de 2010
3
4
DEDICATORIA.
A mi Madre por haberme dado la vida y la orientación
para lograr los objetivos de lo que significa vivir.
A mis hijos, ya que ellos fueron fuente de entusiasmo
para lograr esta meta.
A todos los niños y niñas, padres y representantes que
confiaron en mis conocimientos.
5
AGRADECIMIENTO.
Especialmente a la Dra. Melvis Arteaga de Vizcaino.
A mis compañeros cirujanos del Servicio de Cirugía
Pediátrica.
Al Hospital Coromoto.
6
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO……………………………. 37 TABLA 2 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE LOS NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO……………………………. 38
TABLA 3 TIEMPO QUIRÚRGICO EN CASOS INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA……………………………..… 39 TABLA 4 TIEMPO QUIRÚRGICO EN CASOS POR LAPAROSCOPIA EN NIÑOS CON APENDICITIS AGUDA……………………………………….… 40 TABLA 5 TIEMPO DE INICIO VÍA ORAL EN NIÑOS POSTQUIRÚRGICOS DE APENDICITIS AGUDA…………………………….… 41
TABLA 6 TIEMPO HOSPITALIZACIÓN EN LOS NIÑOS INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO……………….… 43
7
INDICE DE FOTOGRAFIAS
FOTOGRAFÍA NO 1 CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DEL MUÑON APENDICULAR EXTRAIDO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDAS OPERADOS CON LIGASURE…………………………….……………………. 42
8
INDICE DE CONTENIDO Dedicatoria……………………………………………………………………. 3
Agradecimiento………………………………………………………………. 4
Índice de Tablas………………………………………………………………. 5
Índice de Fotografías...………………………………………………………. 6
Índice de Contenido ………………………………………………………… 7
Resumen ………………………………………………………………………. 8
Abstract………………………………………………………………………… 9
Capítulo I. El Problema
Planteamiento del Problema….………………………………………..... 10
Formulación……………………………………………………………. 12
Objetivos………………………………………………………………… 12
Justificación…………………………………………………………….. 13
Factibilidad………………………………………………………………. 14
Delimitación……………………………………………………………. 14
Capítulo II. Marco Teórico
Antecedentes……………………………………………………………. 15
Bases Teóricas………………………………………………………… 19
Definición de términos básicos………………………………………. 26
Hipótesis………………………………………………………………… 26
Variables………………………………………………………………. 26
Operacionalización de las Variables……………………………… 27
Capítulo III. Marco Metodológico
Diseño y Tipo de investigación…………………………………… 28
Población y Muestra………………………………………………… 28
Método………………………………………………………………… 29
Análisis Estadístico………………………………………………… 30
Capítulo IV. Resultados
Análisis y Discusión de los resultados……………………………., 31
Conclusiones y Recomendaciones………………………………… 36
Bibliografía…………………………………………………………………… 44
9
CIERRE DEL MUÑON APENDICULAR CON LIGASURE EN PEDIATRÍA. Acosta T Marciano A. Tesis Doctoral. Doctorado en Ciencias Médicas. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 2010
RESUMEN
Objetivo: evaluar la utilidad del Ligasure en el sellado del muñón y meso apendicular sin el uso de sutura, en niños con Apendicitis Aguda (AA) atendidos en el Hospital Coromoto de Maracaibo. Sujetos y Métodos: 30 niños con AA fueron intervenidos quirúrgicamente utilizando Ligasure tanto en cirugía abierta (22 casos) como por laparoscopia (8 casos). En los pacientes se determinó sangrado, tiempo quirúrgico, tiempo de inicio de la vía oral, complicaciones, días de hospitalización y las características histológicas de la pieza extraída. Resultados: No se presentó sangrado durante el trans y postoperatorio, ni complicaciones en los niños. El tiempo quirúrgico fue de 23,3 ± 1,55 minutos (rango: 20-25) para cirugía abierta, mientras que en laparoscopia fue de 55,50 ± 28,52 minutos (rango: 25-89,9). En el 66,6% (20) de los casos sometidos a cirugía abierta y por laparoscopia, el tiempo de inicio de la vía oral fue a las 6 horas, mientras que en el 30,07 % (9) fue a las 12 horas. Solo 1 caso (3,33%) se mantuvo con alimentación parenteral durante 4 días debido al hallazgo quirúrgico de divertículo de Meckel, que ameritó resección y anastomosis. De los 30 niños intervenidos, 27 casos permanecieron 24 horas hospitalizados, 19 (70,37%) para cirugía abierta y 8 (29,63%) para laparoscopia. De los tres casos restantes en todos se practicó cirugía abierta, dos ameritaron 48 horas debido a apendicitis perforada con peritonitis y uno permaneció 7 días motivado a la anastomosis por el divertículo. El informe histopatológico reveló cierre total de la luz apendicular. Conclusión: el Ligasure es útil en el sellado del muñón y meso apendicular sin el uso de sutura en niños con AA, especialmente en los casos por laparoscopia, sin presencia de sangrado o complicaciones, permitiendo una mejor incorporación del niño a sus actividades diarias y en menor tiempo.
Palabras clave: Apendicitis aguda, niños, apendicectomía, ligasure
10
CLOSE THE APENDICULAR MUÑON WITH LIGASURE IN PEDIATRICS. Acosta T Marciano. Doctoral Thesis. Doctorado en Ciencias Médicas. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 2010.
ABSTRACTS.
Objective: to evaluate the usefulness of the Ligasure in the sealing of the stump and meso apendicular without the use of sutures, ,in children with a diagnosis of acute appendicitis (AA) in Maracaibo Coromoto Hospital. Subjects and Methods: 30 children were chosen with A.A, open surgery( 22 cases) and laparoscopy ( 8 cases). In these patients ,the bleeding ,time surgery,return to oral diet time, complications,days of hospitalization and the histologic characteristis of the appendicular extracted were determined. Results: Nobody had bleeding during the trans and post operative, no complications in any case.The surgical time was 23.3 +- 1.55 minutes.( range 20-25) for open surgery while in laparoscopy was 55.50+-28.52 minutes (range 25-89.9). In the 66.6% (20) of the cases who had open surgery and laparoscopy the time return to oral diet was 6 hours after the surgery, while in the 30.07% (9) the time was 12 hours, only one case ( 3.33%) was kept with parenteral nutritional support during 4 days because of meckel diverticulum was found, it was resected and reattached. 30 childre had surgery, 27 cases stayed in the hospital 24 hours, 19 (70.37) had open surgery and 8 cases (29.63) had laparoscopy. Of the 3 cases remaining in all of them open surgery was practiced, two of them stayed 48 hours due to perforated appendicitis with peritonitis and only one stayed 7 days because of anastomosis of the diverticulum.The histopathologic inform showed total closure of the appendicular lumen. Conclusion: the Ligasure prove to be useful in the sealing of the stump and meso appendicular without using suture in kids with A.A, especially in the cases by laparoscopy without bleeding or any other complication. As well as decrease the cost of hospitalization and the return of the chidl to the daily a activities in less time. Keywords: acute appendicitis, appendectomy, ligasure
11
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema. La Apendicitis Aguda constituye la urgencia quirúrgica abdominal mas
frecuente en la edad preescolar y escolar, representando el diagnóstico a descartar
en todo niño que consulte con dolor abdominal. Aproximadamente el 7% de los
individuos desarrollaran apendicitis. Su incidencia en la infancia aumenta a partir
de los tres años, alcanzando un máximo entre los seis y diez años. La relación por sexo
masculino a femenino es de 3:2. La tasa de mortalidad es de 0,1% pero puede
llegar al 5% en neonatos y lactantes (1) y en Venezuela por Apendicitis Aguda es
del 1,8% (2).
Se presenta clínicamente con dolor abdominal localizado en un principio a
nivel periumbilical que posteriormente se irradia a fosa iliaca derecha, fiebre y
vómitos. Su diagnóstico se corrobora a través del examen físico, laboratorio y
radiología simple de abdomen. El Tratamiento es a través de cirugía.
La Tendencia mundial siempre ha ido a tratar de disminuir la manipulación
en el sitio del procedimiento quirúrgico, así se conoce la cirugía Laparoscópica que
disminuyó de manera significativa la recuperación del paciente sometido a
apendicectomía , a partir de ese momento se abrió un espacio importante en el
armamento terapéutico que dispone el cirujano.
Recientemente, se describe la utilidad de un equipo denominado sellado de
vasos” Ligasure”, que genera una mejor evolución del paciente quirúrgico sin
complicaciones conocidas hasta el momento. Este es un electro coagulador
bipolar de alta frecuencia, de última generación, que actúa a nivel del colágeno y la
elastina de los vasos sanguíneos, sellando estos últimos. Su empleo ha sido
reportado con un amplio margen de seguridad, para producir el sellado de
estructuras no vasculares tanto en cirugía biliar como cirugía ginecológica en
12
animales y humanos. En la actualidad se cuenta con un electro coagulador bipolar
más sofisticado, capaz de sellar vasos hasta de 7 mm (3).
La ventaja que se le ha señalado al uso del Ligasure es que al proporcionar
un mayor sellado o cierre de los vasos sanguíneos que han sido traumatizados
durante un procedimiento quirúrgico, se ocasiona menos hemorragia (3), pues es
un instrumento cuya modalidad de fusión de tejido puede utilizarse en arterias,
venas y haces de tejidos. Este sistema proporciona una transmisión de energía y
presión de los electrodos en los vasos muy precisa durante un periodo de tiempo
controlado, para conseguir una fusión completa y permanente del lumen del vaso.
El sistema ha sido diseñado para producir una mínima adhesión, destrucción y
expansión térmica hacia el tejido adyacente. Su uso en ginecología (4), en cirugía
general (5), en cirugía de tórax (6), y en paciente con diagnóstico de Apendicitis
Aguda (7).
En el Hospital Coromoto de la ciudad de Maracaibo, se cuenta con el
Servicio de Cirugía Pediátrica, donde se atienden niños que ameritan distintos
procedimientos quirúrgicos y en quienes la Apendicitis Aguda forma parte de las
patologías que se diagnostican en la emergencia pediátrica y constituye la primera
causa de intervención quirúrgica en edad pre-escolar y escolar. Con el fin de
garantizar una mejor atención del paciente quirúrgico, especialmente el pediátrico, el
Hospital Coromoto ha realizado esfuerzos para lograr la dotación de equipos de alta
tecnología que aseguren una mejor calidad y cantidad de vida en el paciente,
estando así a la par con instituciones de salud a nivel mundial. En ese sentido, el
servicio de cirugía pediátrica cuenta con el Ligasure, que puede resultar de grandes
beneficios en los pacientes quirúrgicos en quienes se implemente su uso.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la utilidad del Ligasure en el
cierre del muñón apendicular sin utilizar suturas, en niños con diagnóstico de
Apendicitis Aguda en el Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Coromoto de
Maracaibo.
13
Formulación del Problema
Las interrogantes que se plantean en la presente investigación son las
siguientes:
1. ¿Cómo será el sangrado observado en niños con Apendicitis Aguda, en quienes se
utilice el Ligasure?
2. ¿El tiempo quirúrgico será menor o mayor?
3. ¿Se producirán complicaciones post-operatorias como fuga del muñón manifestado
a través de dolor abdominal, fiebre, vómitos, distensión abdominal, irritación
peritoneal en estos niños?
4. Analizar las características histológicas en el sitio del sellado con Ligasure de
las apéndices extraídas.
5. ¿El tiempo de inicio de la vía oral condiciona una mejor evolución?
Objetivos de la investigación.
General:
Evaluar la utilidad del Ligasure en el sellado del muñón y meso apendicular sin
el uso de sutura en niños con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Servicio de
Cirugía Pediátrica de Hospital Coromoto de Maracaibo.
Específicos:
1. Determinar el sangrado y sellado del meso y muñón apendicular en niños con
Apendicitis Aguda en quienes se utilice el Ligasure.
2. Determinar el tiempo quirúrgico de la Cirugía.
3. Identificar la presencia de complicaciones
4. Analizar las características histológicas en el sitio del sellado con Ligasure de
las apéndices extraídas.
14
5. Determinar el tiempo de inicio de la vía oral, que produzca mejor evolución
del paciente.
Justificación e Importancia de la Investigación.
En vista de ser la Apendicitis Aguda, la primera causa de emergencia
quirúrgica en la edad preescolar y escolar (1), es importante ofrecer terapias
quirúrgicas alternativas en las cuales se logre una pronta recuperación del paciente,
sin producir complicaciones post-operatorias.
En ese aspecto Yang (7), considera el uso del Ligasure como un
procedimiento seguro y eficiente, que produce un menor número de
complicaciones.
En el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Coromoto de Maracaibo, se
atiende un número importante de niños con diagnóstico de Apendicitis Aguda, en la
actualidad con el uso del equipo como Ligasure que puede ser utilizado para el
cierre del muñón apendicular sin sutura.
El Ligasure es un electrocoagulador bipolar de alta frecuencia cuya ventaja
con respecto al utilizado por otros autores como Khanna y colaboradores (8) y Tan
y colaboradores (9), es que produce el sellado de los vasos cuyo diámetro es mayor
a los 5 mm, es decir de hasta 7mm.
Los resultados obtenidos pueden ser de gran utilidad porque permitirán
establecer las características del sellado que se produce sobre las estructuras que
son alteradas durante el acto quirúrgico, así como la identificación de complicaciones,
todo ello con el fin de garantizar una mejor calidad y cantidad de la vida del
paciente.
Factibilidad- Viabilidad de la Investigación
El siguiente trabajo de Investigación es viable ya que se cuenta con los
recursos como son: la población infantil, la cual ingresa por la emergencia en la
15
edad de 3 años a 14 años de edad, tanto del sexo masculino como el femenino que
serán hospitalizados en el Hospital Coromoto.
Los datos se recolectaran de la historia clínica y se realizará una guía de
observación, diseñada por los autores de este trabajo, donde se llevará un registro de
la información referente a cada uno de los indicadores de las variables a estudiar.
También se cuenta con el instrumental quirúrgico, de laparoscopia y el equipo de
Ligasure. Se practicará apendicectomía usando el Ligasure para el sellado del muñón
y el meso apendicular sin sutura.
El equipo de salud que participará en este estudio tiene los conocimientos en
el área y experiencia de larga data
Delimitación de la Investigación
La investigación se desarrollará en pacientes de edad preescolar y escolar con
diagnóstico de Apendicitis Aguda atendidos por el Servicio de Cirugía Pediátrica del
Hospital Coromoto que ameriten intervención quirúrgica durante el periodo Abril 2009
-2010.
CAPITULO II
16
MARCO TEORICO
Antecedente del Problema.
Una vez realizada la revisión del tema se encuentran las siguientes
publicaciones relacionadas con los objetivos específicos de la presente
investigación, que se detallan a continuación:
Elemen y colaboradores (10), en febrero del 2010, publica el trabajo titulado:
“LigaSure compared with ligatures and endoclips in experimental appendectomy:
how safe is it?, cuyo objetivo fue comparar la fuerza, curación e inflamación en el
cierre de la base apendicular, las características histológicas del contenido de
colágeno del muñón apendicular al 7mo día después de la intervención quirúrgica, así como
el tiempo operatorio que se utilizó, en ratas sometidas a apendicectomía
experimental empleando Ligasure, ligadura con polyglactin 910 y endoclips.
Se utilizaron dos grupos de animales, divididos a su vez según se utilice o no
Ligasure, ligaduras y endoclips.
Se encontró que las características histológicas y el tiempo quirúrgico fueron
significativamente mejores en las ratas en las cuales se empleó el Ligasure, que
también presentaron menos inflamación.
Se concluyó que hay mejor recuperación, menor inflamación y un tiempo
quirúrgico más corto en las ratas en las cuales se utilizó el Ligasure, en comparación
con aquellas donde se usó que polyglactin 910 y endoclips; en todos los grupos el
grado de tensión del cierre del muñón apendicular fue igual.
De manera similar, para agosto de 2009, Sucullu y colaboradores (11)
describen los resultados obtenidos en el trabajo titulado:”The Effects of Ligasure
on the Laparoscopic Management of Acute Appendicitis: “Ligasure Assisted
Laparoscopic Appendectomy”, en el cual se emplearon 32 pacientes con
apendicitis aguda, divididos en 2 grupos; el primer grupo se utilizo el Ligasure para
el mesoapéndice (5 a 10 mm), mientras el segundo grupo se utilizó endodisertor y
endoclip. Se midió el tiempo quirúrgico, complicaciones postoperatorias, el uso de
analgésico y estadía hospitalaria.
Encontraron que no hubo diferencias significativas en cuanto a la aparición
de complicaciones, uso de analgésicos y estadía hospitalaria en los dos grupos; el
17
tiempo quirúrgico (49,06 ± 14,73 minutos versus 59,69 ± 12,54 minutos, p=0.036) fue
significativamente menor en el grupo de Ligasure.
Concluyen que la disección del meso apéndice con el Ligasure reduce el
tiempo quirúrgico y podría ser usado satisfactoriamente. Sin embargo, señalan que se
necesita más experiencia al respecto.
Las dos referencias bibliográficas anteriores fueron consideradas por que
en ambas se emplea el Ligasure en apendicetomías y miden, entre otros aspectos,
el tiempo operatorio. Ambas características se encuentran incluidas en nuestra
investigación; aun cuando las unidades de investigación del primer autor se
realizaron en animales, los resultados podrían considerarse y hasta extrapolarse
para los que se encuentren en el presente trabajo.
Miquiralena y colaboradores en el 2006 (3), publicaron un artículo titulado
“Cierre del muñón Apendicular, con Ligasure en conejo”. El objetivo del trabajo fue
evaluar la seguridad del electrocoagulador bipolar Ligasure en el cierre de muñón
apendicular en conejos.
El Trabajo fue de tipo experimental, en el cual se utilizó 15 conejos
independientemente del sexo, con un peso entre 2.5 y 4 kilos, bajo anestesia
general con Ketamina intramuscular. Se realizó laparotomía permitiendo localizar e
identificar el apéndice cecal, el cual se midió transversalmente en la base, utilizando
una regla graduada. Posteriormente se realizó una apendicetomía sin sutura,
sellando el muñón apendicular con el Ligasure. Durante la cirugía se midieron los
siguientes parámetros: el tiempo quirúrgico y el volumen de sangrado en cc. Los
conejos se dividieron en dos grupos: grupo 1: 10 animales, que se sacrificaron a
los 8 días, y grupo 2: 5 conejos, que se sacrificaron a los 15 días. El trabajo fue
realizado en el Instituto de Cirugía Experimental UCV Caracas, Venezuela.
En la intervención también se evaluó en ambos grupos las adherencias
peritoneales, la formación de abscesos y peritonitis durante la laparotomía. De igual
forma, se resecó el colón distal con el muñón apendicular y un margen de tejido sano, a
fin de evaluar la extensión de la fibrosis y el límite con el tejido sano.
Los resultados reportan que el tiempo quirúrgico promedio fue de 16,46
minutos con un rango entre 10 y 25 minutos, no hubo complicaciones quirúrgicas;
18
ningún animal falleció durante la experiencia, en ninguno se observó adherencias, ni
formación de abscesos; en todos los animales de ambos grupos, el sello se encontró
indemne. Para el momento de la re-intervención no había signos de peritonitis local
ni general, encontrándose el muñón apendicular completamente libre en la cavidad
abdominal en su ubicación original.
Los autores concluyen que el cierre del muñón apendicular con Ligasure es un
procedimiento simple, seguro y aplicable a los conejos con una frecuencia de
complicaciones del 0%. Este hallazgo hace la técnica con Ligasure un
procedimiento que debe tenerse presente y desarrollar mas estudios en animales,
documentando su eficacia con la finalidad de aplicarlo en seres humanos.
De la misma manera, Yang y colaboradores en el 2005 (7) publicaron el
artículo titulado: “Laparoscopic Appendicectomy Using the Ligasure Vessel Sealing
System”. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia y seguridad del Ligasure en
el sistema de sellado de los vasos.
La apendicetomía por laparoscopia fue practicada usando el Ligasure en 15
pacientes adultos, en quienes pre-operatoriamente se les diagnosticó Apendicitis
Aguda. Para el procedimiento quirúrgico se empleó ligadura del muñón apendicular con
sutura intracorpórea, luego sellado y corte del apéndice con Ligasure. Se midió el
tiempo quirúrgico, el inicio de la vía oral, las complicaciones y la estadía hospitalaria.
Los resultados muestran que el promedio del tiempo quirúrgico fue de 47 ± 23
minutos (rango: 22-120 minutos), el inicio de la vía oral se realizó de manera
inmediata después de la operación, no se presentó ninguna complicación y el promedio
de la estadía hospitalaria fue 2,8 ± 1,5 días (rango: 2-8 días). Concluyeron que el uso
de Ligasure en apendicetomía laparoscópica es seguro y eficaz, puede simplificar el
procedimiento quirúrgico y reduce el tiempo operatorio.
Los dos trabajos anteriores fueron escogidos porque hacen referencia a la
técnica quirúrgica que emplea el Ligasure en Apendicetomías; el primero (Miquiralena
y colaboradores) se realizó en Venezuela en animales y sugiere que se puede
cambiar la manera de tratar en la actualidad el cierre del muñón apendicular por vía
abierta o laparoscópica; mientras el segundo (Yang y colaboradores) es el primer
trabajo que se publicó en el cual se emplearon seres humanos con diagnostico de
19
apendicitis aguda y en quienes se uso el Ligasure con excelentes resultados. En
ambos casos se encuentra relacionado con el objetivo de la presente investigación.
Los artículos que se muestran a continuación se consideraron para ser
incluidos dentro de los antecedentes, porque los sujetos de estudio son pacientes
con Apendicitis Aguda en quienes se emplearon otros procedimientos para el
cierre del muñón apendicular. En nuestro trabajo, los sujetos en estudio tienen las
mismas características que los autores anteriores, la diferencia estriba en el uso
del Ligasure,sin usar sutura en el muñon apendicular.
Khanna y colaboradores en el 2004 (8) publican el artículo
“Appendicectomy Laparoscopic No Clip, No Ligature” cuyo objetivo principal es el
uso de la coagulación bipolar del muñón apendicular.
Se les practicó esta técnica a 60 pacientes con diagnóstico de Apendicitis
Aguda, para ello se identificó el apéndice y se coaguló el muñón apendicular con bipolar,
formando un anillo constrictivo en el sitio de la coagulación, hasta que no hubo
burbujas en el sitio de cauterio.
Los resultados fueron:
a.- La duración media de la cirugía fue de 25 minutos.
b.- La estadía hospitalaria fue de 2 días.
c.- El tiempo de inicio vía oral fue 12 horas.
Los autores concluyen que la técnica de apendicetomía laparoscópica por
coagulación bipolar es muy simple y económica y la duración de la cirugía es menor
que para las técnicas estándares, no fue necesario el uso de Clips, agujas, lazos, ni
material extraño para el muñón apendicular.
Hanssen y colaboradores en el 2002 (12) publica en su trabajo en la
Revista Venezolana de Cirugía “Uso de Clips Poliméricos (Hem-o-Lock) para el
cierre del muñón apendicular, como alternativa en apendicectomía laparoscópica”. El
objetivo principal fue demostrar que es una técnica que ofrece rapidez, seguridad y
bajo costo.
El estudio se realizó en 28 pacientes que ingresaron al Instituto Médico La
Floresta, Caracas-Venezuela, con diagnóstico de Apendicitis Aguda; en 14 de ellos
se utilizó bisturí armónico (Harminic Scapel Ultracision Ethicon Endosurgery
20
Cincinnati Ohio) para la hemostasia y sección del mesoapéndice y clips poliméricos
Hem-o-Lock para el cierre del muñón apendicular, colocando dos de ellos en la
porción proximal de la base apendicular y otro distal a estos últimos colocado a
pocos milímetros. Luego se procedió a seccionar el apéndice mediante el uso de
endotijeras.
Los resultados con respecto al tiempo quirúrgico fue menor, al igual que la
estancia hospitalaria; en ninguno hubo complicaciones post-operatoria en un
periodo de seguimiento que osciló entre 3 semanas y 6 meses. En cuanto al costo
del procedimiento fue más económico, que utilizando endoGIA para el cierre del muñón
apendicular.
Bases Teóricas. Las base teóricas que se exponen a continuación, fueron obtenidas de lo
descrito por Raffensperger y colaboradores (13).
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio de la apéndice cecal, la cual
es causado por obstrucción de su luz, como resultado hay edema, trastorno del
retorno venoso, incremento de la presión intraluminal distal a la obstrucción, por último
hay invasión de bacterias a través de la pared, ulceración de la mucosa y perforación.
Los varones son más afectados que las hembras en relación 3:2. Su frecuencia por
edades pre-escolares y escolares.
El diagnóstico clínico, dolor abdominal nauseas, vómitos y fiebre, acompañado
de anorexias. El dolor es el síntoma principal, es insidioso y mal localizado al inicio,
el aumento de la tensión de las paredes por distensión luminal o contracción interna
del músculo liso, origina dolor tipo cólico, difuso y profundo en epigastrio,
mesogastrio o región periumbilical (dolor reflejo o visceral). Por estimulación de
receptores de estiramiento en las paredes de la apéndice, que envía una respuesta
aferente a través de fibras simpáticas viscerales hasta plexo mesentérico, desde
donde se produce una respuesta eferente que se irradia a través del décimo
dermatoma somático.
Al paso de algunas horas, en las paredes de la apéndice se produce su
curación que entra en contacto, con el peritoneo parietal, el dolor se localiza en la
21
fosa iliaca derecha, haciéndose continuo y progresivo (dolor somático). Se describe
la disminución del dolor cuando se produce la ruptura del apéndice y se drena el
contenido viscoso a la cavidad. Es importante destacar que las características del
dolor varean de acuerdo a la localización de al apéndice cecal. Apéndice retrocólica
causan dolor en región lumbar o flaco derecho. Apéndice subhepática manifiesta dolor
en hipocondrio derecho. Apéndice de locación pélvica, el dolor puede estar débilmente
localizado.
Las nauseas, vómitos y anorexia aparecen poco tiempo después del dolor
abdominal. Los vómitos en número escaso y de contenido de alimento al principio,
son producido en forma refleja, posteriormente pueden hacerse de contenido
bilioso y causado por el íleo paralítico inflamatorio. La anorexia es un síntoma tan
común que se duda de la posibilidad de esta entidad cuando está ausente. La fiebre
es explicada por el cuadro infeccioso, durante la primera fase prácticamente no se
eleva la temperatura, pero se incrementa progresivamente a medida que proliferan
las bacterias, hasta hacerse muy alta en apéndice perforada.
Otro síntomas pueden ser causado por contacto dela apéndice inflamada
con órganos adyacentes y causar su inflamación. La contigüidad con el recto puede
producir tenesmo rectal. El contacto con vasos espermáticos pude causar dolor
testicular o inguinal. La irritación vejiga y vías urinarias produce disuria o polaquiuria,
además de producir alteraciones en el uroanálisis, con piuria importante. La diarrea
se presenta con frecuencia en perforación con peritonitis generalizada.
El examen físico del niño con Apendicitis Aguda evidencia hallazgos
semiológicos propios. El niño generalmente se encuentra postrado e inmóvil con
aspecto de niño enfermo, adoptando una posición antialgica definida, acostado en la
cama inclina el dorso y flexiona los muslos sobre la pelvis. La deambulación es
característica; la marcha es lenta, camina inclinado hacia delante con la cadera
flexionada, con dificultad para apoyar el pie derecho, colocando las manos sobre
la fosa ilíaca derecha. Los signos vitales evidencian fiebre y taquicardia que se
incrementarán con forme avanza la enfermedad y la deshidratación del paciente, el
pulso es característico: rápido y superficial.
22
La valoración abdominal es fundamental, aunque la inspección brinda poca
información, una masa apendicular grande puede ser observada en fosa ilíaca
derecha, mientras que en abscesos apendiculares pueden observarse signos de
flogosis localizados en el cuadrante inferior derecho. La auscultación abdominal
evidenciará ruidos hidroaéreos escasos debido a íleo paralítico por inflamación. Los
hallazgos físicos más importantes, se obtienen a la palpación; la localización de un
punto hiperestésico cutáneo es uno de los hallazgos más fidedignos en apendicitis
aguda. Este, conocido como el punto de McBurney, está localizado en el tercio
medio de una línea que une al ombligo con la espina ilíaca antero superior
derecha.
La palpación abdominal cuidadosa evidenciará una resistencia involuntaria de
los músculos de la pared abdominal que traduce irritación peritoneal, la cual puede
estar localizada en la fosa iliaca derecha o generalizarse al resto del abdomen
conforme la infección avanza. El signo de Blumberg o signo del rebote, se explora
palpando profundamente a nivel del punto de McBurney y descomprimiendo
bruscamente en el paciente distraído, el contacto del contenido abdominal con el
peritoneo parietal inflamado producirá un dolor intenso.
En cuanto a los exámenes de Laboratorio, los más importantes son el
hemograma y el uroanálisis. Para el hemograma, en la cuenta blanca la
leucocitosis moderada es característica, no obstante, puede no estar presente
hasta el 20% de los casos y para la fórmula, la neutrofilia es más sensible,
observándose en el 95% de los pacientes, aun con cuantificación normal de blancos.
El análisis seriado del hemograma y la fórmula pueden aumentar el valor predictivo
de las pruebas. El uroanálisis es importante para realizar el diagnóstico diferencial
con infecciones urinarias, aunque pueden coexistir ambas patologías. El apéndice
inflamado adyacente al uréter o a la vejiga, puede producir piuria o hematuria
microscópica, aunque la primera no es tan acentuada como en las infecciones
urinarias.
Para estudios de imágenes, se realiza Rx simple de abdomen de pie y
acostado buscando signos directos como el fecalito la cual se observa en un 20%
de los casos (14), y signos indirectos como la escoliosis lumbar derecha,
23
borramiento del psoas derecho, niveles líquidos en fosa iliaca derecha, borramiento
de la línea pre-peritoneal y neumoperitoneo. De igual manera, se practica radiología
de Tórax AP, para descartar neumonías basales derecha; el ultrasonido, donde se
puede demostrar fecalito, íleo regional con asa distendidas, líquido libre en fondo
de saco de Douglas, o apéndices no compresibles con diámetro mayor de 7mm y
paredes gruesas, son signos sugestivos de apendicitis y finalmente, la ecografía
que permite además realizar diagnósticos diferenciales con otras entidades, como
patologías ginecológicas, tumores o enfermedades urológicas.
El enema con Bario es de utilidad en casos con incertidumbre diagnóstica.
La obstrucción del apéndice inflamado impide la planificación de su luz con material
de contraste. Entre sus indicaciones relativas se encuentran: obesidad,
inmunosupresión y niños con leucemia.
La Tomografía Apendicular, aunque no se justifica su uso rutinario, la
tomografía de alta resolución de los cuadrantes inferiores del abdomen es muy
precisa para realizar el diagnóstico. La técnica empleada es la tomografía
apendicular, enfocada exclusivamente sobre el apéndice y sin material de
contraste.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con enfermedades de etiología
médica y quirúrgica que simulan la apendicitis aguda. Entre las más frecuentes se
encuentran (13):
a) Parasitosis intestinales. Representan la causa de dolor abdominal más frecuente
en países en desarrollo, entre estos el áscari lumbricoide.
b) Adenitis Mesentérica. Se caracteriza por inflamación de los ganglios mesentéricos
que acompañan a las enfermedades enterales, farigoamigdalitis o infecciones del
tracto respiratorio superior, especialmente la ocasionada por estreptococos. Las
manifestaciones clínicas son similares a las de la apendicitis y el diagnóstico se
hace por exclusión.
c) Infecciones Urinarias. Pueden simular un cuadro de apendicitis, pero no
produce irritación peritoneal. Con frecuencia existen antecedentes de infecciones
urinarias recurrentes.
24
d) Neumonías. Pueden producir dolor en el cuadrante inferior derecho con
contractura muscular en abdomen. La historia clínica y la exploración radiológica
realizan el diagnóstico diferencial.
e) Estreñimiento. En ocasiones se presenta con dolor abdominal, vómitos, fiebre y
alteraciones del examen hematológico. No existe irritación peritoneal y el dolor
cede con enemas o supositorios.
f) Otros diagnósticos diferenciales incluyen: Diverticulitis de Meckel, Anemía
falciforme, Quistes de Ovarios Torcidos, Enteritis, Pancreatitis Aguda.
El tratamiento definitivo de esta enfermedad es la extirpación quirúrgica del
apéndice enfermo. En los pacientes con cuadros avanzados, deben corregirse
rápidamente alteraciones hidroelectrolíticas e iniciarse la administración de antibióticos
durante el pre-operatorio.
El tratamiento quirúrgico puede ser con la técnica tradicional abierta,
mediante la incisión de Rocky Davis la cual consiste en realizar una incisión
horizontal transversa infra umbilical derecha, sección de la aponeurosis, separación
de músculo recto anterior, exposición y corte del peritoneo, abordaje de la cavidad
abdominal con localización de la apéndice cecal, ligadura del meso y de la base
apendicular con sutura, cierre de cavidad por planos.
La otra modalidad es por Laparoscopia (15), la cual consiste en introducir la
aguja de Verres a nivel infraumbilical por donde se realizará en neumoperitoneo con
CO2, luego se colocan tres portales laparoscópicos, uno situado en la cicatriz
umbilical de 10mm para la óptica 0 grado, otro en la línea media suprapúbica de
5mm y el tercero en fosa ilíaca izquierda también de 5mm, se continúa con la
exploración laparoscópica de la cavidad abdominal, prensión instrumental del apéndice
cecal mediante la toma del mesoapéndice con endograps, corte del mesoapéndice
con bipolar, ligadura del muñón con endoloop doble y corte del muñón apendicular con
tijera. Retiro del apéndice por el portal de 10mm utilizando bolsa de extracción para
tal fin (Endobag), sutura de portales con vicryl 2-0 y 5-0.
La desventaja que tiene la Laparoscopia es el mayor tiempo quirúrgico que
se emplea y esta depende también de la habilidad y destreza del cirujano. La
25
ventaja es la recuperación más rápida, su integración al colegio y la estética, lo cual
traduce menos tiempo de hospitalización.
En cuanto a las complicaciones de la apendicitis aguda, aunque la
mortalidad es mínima, la morbilidad se incrementa en apéndices gangrenosos o
perforados, inmunodeficiencia, lactancia y obesidad. Las más frecuentes son:
a) Infecciones del sitio operatorio. Su incidencia ha disminuido notablemente con
el uso de antibióticos de amplio espectro durante el preoperatorio. Se manifiesta
dentro de los siete días posteriores a la intervención quirúrgica con eritema,
hipersensibilidad, calor, tumefacción y drenaje de secreción purulenta. A nivel del
sitio operatorio, con menor frecuencia, se pueden observar hernias incisionales
y evisceraciones.
b) Abscesos Intraabdominales. Pueden formarse en cualquier sitio de la cavidad,
pero son mas frecuentes en la pelvis, favorecidos por la posición semisentada
que debe adoptar el paciente en el post-operatorio. Se acompaña de fiebre alta,
afección del estado general, dolor abdominal, íleo, leucocitosis y neutrofilia, raras
veces los abscesos pueden localizarse en los espacios subfrénicos o subhepático.
c) Obstrucción Intestinal por bridas y/o adherencias. El Tiempo de aparición es
variable pero raras veces se manifiestan en el periodo post- operatorio
inmediato.
d) Infertilidad en las niñas. Se explica por compromiso inflamatorio, adherencias y
fibrosis en las trompas de Falopio.
e) Fuga del Muñón Apendicular. Es una complicación poco frecuente, pero de
consecuencias muy graves.
f) Pileflebitis. Muy rara en la actualidad, consiste en la tromboflebitis supurativa
del sistema venoso porta. Clínicamente se manifiesta por fiebre alta, escalofríos,
ictericia leve y posteriormente abscesos hepáticos. Puede observarse, gas en
venas hepáticas en la radiografía simple de abdomen. El pronóstico es malo.
g) Hemorragias. Representa una complicación transoperatoria poco frecuente,
causada generalmente por la ligadura inadecuada de la arteria apendicular.
Desde principios de la década del 2000, se empiezan a utilizar otras técnicas
quirúrgicas, con la finalidad de obtener un cierre del muñón y meso-apendicular, en
26
donde no se presenten complicaciones y en las cuales se utilice menor tiempo
quirúrgico y estadía hospitalaria.
Es así que a partir del 2002 (12), se señala la utilización del bisturí armónico
para la hemostasia y sección del mesoapéndice y clips poliméricos Hem-o-lock, para
el cierre del muñón apendicular con buenos resultados y cero complicación.
En el 2004 (8), refieren la utilización del coagulador bipolar para el muñón y
meso apendicular. La técnica de la apendicectomía por laparoscopía es muy simple,
económica y el tiempo de la cirugía fue menor.
Desde el 2005 (7), se utiliza el Ligasure, para el sellado de los vasos de
mesoapendicular por laparoscopia, con resultados satisfactorios y reducción del
tiempo quirúrgico.
Para el año 2006 (3), se realiza un trabajo de tipo experimental, donde se
utiliza el Ligasure (Valleylab TM Forced Triad TM) en conejos, para el sellado y
corte del muñón y mesoapendicular con resultados de 0 % de complicación,
concluyendo que es un procedimiento simple y seguro.
Finalmente, en el 2009 Suculli y colaboradores (11) y en el 2010 Elemen y
colaboradores (10) reportan la utilización del Ligasure en Apendicitis Aguda,
encontrando excelentes resultados en cuanto a la recuperación, menor inflamación y
tiempo quirúrgico, sugiriendo que se necesita más experiencia para contar con
resultados científicos confiables
Hipótesis.
La utilización del Ligasure para el cierre del muñón apendicular en niños
intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de Apendicitis Aguda, resulta de
utilidad al no ocasionar complicaciones y generar una recuperación mas rápida del
niño a sus actividades diarias.
Variables. Independiente: Ligasure
27
Dependiente: Cierre del muñón Apendicular.
Definición Conceptual.
Ligasure: Es un electro coagulador bipolar de alta frecuencia, de última generación,
que actúa a nivel del colágeno y la elastina de los vasos sanguíneos, sellando estos
últimos
Cierre del muñón Apendicular: El cierre del muñón apendicular es un
procedimiento quirúrgico en el cual se utiliza el Ligasure para producir el sellado
total de la base del apéndice cecal (14).
Operacionalización de la Variable
Objetivo General: Determinar la utilidad del Ligasure, para el cierre del muñón
apendicular en pacientes pediátricos con diagnósticos de Apendicitis Aguda,
atendidos por la emergencia del Hospital Coromoto de Maracaibo.
OPERACIONALIZACIÓN
Objetivos Específicos Variable Dimensión Indicador
Determinar el sangrado en niños con Apendicitis Aguda en quienes se utilizó el Ligasure para el cierre del meso y muñón apendicular
Sangrado
• Si
• No
28
Determinar el tiempo de la Cirugía
Tiempo • Minutos
• Horas
Manifestaciones Clínicas
• Dolor Abdominal • Si • No
• Fiebre: • Si • No
• Vómitos: • Si • No
• Distensión Abdominal: • Si • No
Identificar la presencia de complicaciones
Cuenta blanca Mayor de 10.000 x mm3
Determinar el tiempo de inicio de la vía oral
Tiempo Horas: 6 y 12 Horas
Analizar las características histológicas en el sitio del sellado con Ligasure de las apéndices extraídas.
Cierre
del
Muñón
Apendicular
Características Histológicas
• Cierre completo • Cierre incompleto
Fuente: Acosta T, Marciano A. 2009
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO Diseño y Tipo de Investigación. La presente investigación es Experimental, Longitudinal y Comparativa,
donde se evalúa la utilidad del Ligasure en el sellado del muñón y meso apendicular
sin el uso de sutura, en niños con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Servicio de
Cirugía Pediátrica de Hospital Coromoto de Maracaibo.
29
Población y Muestra. La población está conformado por todos los niños, aparentemente sanos, con
edad comprendida entre 3 y 14 años, de ambos sexos, atendidos por la emergencia
del Hospital Coromoto de Maracaibo y con diagnóstico de Apendicitis Aguda, desde
enero de 2009 a enero de 2010.
La muestra se escogió de manera no aleatoria e intencionada y correspondió
a 30 niños.
Para disminuir el sesgo en la escogencia de la muestra se incluyeron los
niños de acuerdo al orden de llegada a la Emergencia.
Se excluyeron aquellos niños con patologías de base y Plastrón Apendicular.
Se requirió el consentimiento informado por escrito a los representantes de
los menores, antes de su inclusión en el estudio.
Método. El procedimiento que se siguió fue el siguiente:
Ingreso: Se hospitalizó todo niño con diagnostico Apendicitis Aguda por clínica,
laboratorio y radiología. En caso de apendicitis aguda perforada se inició antibiótico
terapia pre-operatoriamente con triple cura.
Intervención Quirúrgica: El paciente fue llevado a pabellón y se le realizó la
apendicectomía, como sigue:
1. En los casos con cirugía abierta, se utilizó la técnica de Rockey-Davis, en la cual
se practicó una incisión en fosa ilíaca derecha, transversa, infra-umbilical, con
sección de la aponeurosis; separación del músculo recto anterior, abertura del
peritoneo, localización del ciego y de la apéndice cecal. Se procedió al sellado y
corte del meso y el muñón apendicular con el aparato Ligasure (Valleylab TM
forceTrad TM) con pinza de 5mm. Finalmente se realizó el cierre por planos con
Vicryl 2-0 y 5.0.
2. En cirugía por laparoscopía se realizó 3 portales. El primero a nivel umbilical, se
introduce la aguja de Verres para iniciar el neumoperitoneo con CO2, se
introduce trocars de 10mm para la óptica de la cámara. El segundo portal supra-
púbico, en la línea media, se utilizó trocars de 5mm para la pinza del Ligasure de
30
5mm y el tercer portal es a nivel de fosa ilíaca izquierda, empleando trocars de
5mm para pinza endograps con la cual se toma la apéndice, se sella y corta el
meso y base apendicular con Ligasure y se colocó en bolsa de extracción
(Endobag) y se retiró a través del trocars 10mm. Luego se procedió a suturar los
portales con Vicryl 2-0 y 5-0.
Una vez terminada la cirugía, el niño se trasladó a sala de recuperación, donde
se egresó por el Anestesiólogo y fue llevado a su habitación.
Evolución
Se realizó vigilancia permanente y estrecha sobre manifestaciones clínicas
como dolor abdominal progresivo e intenso, fiebre (38-39 ºC), vómitos de contenido
de alimento o biliosos, distensión abdominal progresiva y signos de irritación
peritoneal generalizada (Sospecha de fuga del muñón apendicular), en los cuales se
practicarían los estudios pertinentes (laboratorio e imágenes) para confirmar este
diagnostico y proceder a re-intervención con Laparotomía Exploradora.
Para considerar el comienzo de la vía oral, los niños fueron distribuidos en
dos (2) grupos: grupo A: 20 niños que iniciaron la dieta a las 6 horas y grupo B: 10
niños en quienes se comenzó a las 12 horas.
Una vez que se consideró que el paciente estaba apto para egresar a su
domicilio, se dio el alta.
De igual manera, se analizaron las características histopatológicas de las
apéndices extraídas, haciendo énfasis en el sitio donde se produjo el sellado y corte
con el Ligasure.
Análisis Estadístico. Los datos se presentan en tablas y ó gráficos, en valor absoluto, porcentajes,
promedio y desviación estándar. El análisis de los indicadores es de tipo frecuencial y
para la comparación de las variables se utilizó la T de Student, usando P menor de
0,05 como menor probabilidad.
31
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Resultados y Discusión.
En la Tabla 1 se muestran las características generales de los 30 niños con
diagnóstico de Apendicitis Aguda atendidos en el Hospital Coromoto de Maracaibo,
desde enero 2009 a enero 2010, cuya edad promedio fue de 9,4 ± 3,36 años, 15
femeninos e igual número para el sexo masculino. En cuanto al tipo de cirugía en 22
casos fue abierta Rocky-Daves y 8 para Laparoscopia, 4 Retrocecal y 4 Libre.
Al respecto, se debe señalar que la Apendicitis Aguda es un proceso
inflamatorio de la apéndice cecal, cuya mayor frecuencia ocurre en la edad pre-
32
escolar y escolar, y la distribución según el sexo es de 3:2 a favor de los varones
(13). En nuestro estudio la edad promedio correspondió a la categoría escolar, pero
para el sexo la distribución fue de 1:1, tal como se presentaron en la emergencia
del Hospital Coromoto de Maracaibo, requisito que se había establecido para la
escogencia de la muestra.
Ninguna complicación se presentó en los casos intervenidos con AA en los
cuales se utilizó el Ligasure, como sangrado o fuga del muñón (Tabla 2).
Entre las complicaciones postquirúrgicas que se le reconocen a las
Apendicitis Agudas, tanto Abiertas como por Laparoscopia, se encuentran las
infecciones del sitio operatorio, abscesos intraabdominales, obstrucción Intestinal
por bridas y/o adherencias, la infertilidad en las niñas, hemorragias y la Fuga del
Muñón Apendicular (1), entre otras. Estas dos últimas, se consideran de gravedad, la
hemorragia de acuerdo a la cantidad puede desencadenar en shock hipovolémico y
la fuga del muñón en shock séptico.
En nuestro trabajo no se observó ninguna de las complicaciones antes
señaladas. Resultados similares han sido reportados por otros autores como Suculli
y colaboradores (10), quienes describen la utilización del Ligasure en pacientes con
apendicitis, no observando la presencia de complicaciones, con la diferencia que
la técnica que utilizaron fue la apendicectomía laparoscópica asistida, a la cual se le
reconoce un menor tiempo quirúrgico.
De igual manera, Yang y colaboradores (7) describen en su trabajo la
utilización del Ligasure para el sellado de los vasos de mesoapendicular en
pacientes adultos con diagnostico de apendicitis aguda y en quienes se practicó
apendicectomía por Laparoscopia, realizando ligadura del muñón apendicular con
sutura intracorpórea, luego sellado y corte del apéndice con Ligasure. No
evidenciaron ninguna complicación postquirúrgica. La diferencia con esta
investigación se encuentra en que nuestros pacientes fueron niños y en ninguno de
ellos se utilizó sutura en el meso ni en la base del apéndice, lo que trae como
consecuencia un menor tiempo quirúrgico, costo y estadía hospitalaria.
En Venezuela, Miquiralena y colaboradores (3) también reportan la ausencia
de complicaciones postquirúrgicas con la utilización del Ligasure para el sellado y
33
corte del meso y la base apendicular, sin utilizar sutura pero en animales de
experimentación. Nuestros resultados serian los primeros aportes en humanos, con
la técnica que se describe en el presente trabajo.
Al analizar la Tabla 3, se observa que 22 casos (73,33%) fueron
realizados por Apendicetomía Abierta o tradicional y el resto (8 casos: 26,67%) por
Laparoscópica. El tiempo quirúrgico en la primera fue de 23,35 ± 1,55 minutos,
mientras que en la segunda fue de 55,50 ± 28.5, con una diferencia significativa de
P< 0,0001.
En la Tabla 4 se evidencia el tiempo quirúrgico empleado en los 8 casos por
Laparoscopia, en 4 retrocecal fue 81,97 ± 9,77 minutos, y en 4 normales o libres el
tiempo fue 29,05 ± 2,94 minutos, significativamente menor (P < 0,0001). El tiempo que se utilizó para la realización de apendicectomía con Ligasure en
apéndices con localización libre en nuestra investigación, fue mucho menor (29,05 ±
2,94 minutos) que el descrito por Sucully y colaboradores (11) quienes reportan un
tiempo de 49,06 ± 14,73 minutos, esto pudiera explicarse porque este autor utilizó
cirugía laparoscópica asistida que requiere mayor tiempo.
Un hallazgo que se encontró durante la intervención quirúrgica practicada en
los niños con apendicitis aguda del Hospital Coromoto, fue apéndices retrocecales,
las cuales requieren un mayor tiempo quirúrgico por su difícil ubicación y el riesgo de
lesión en otras estructuras adyacentes, por ello el tiempo que se empleó fue mayor
(81,97 ± 9,77 minutos) que el descrito por Sucully y colaboradores (11), no obstante
este investigador no hace referencia a este tipo de localización.
Miquiralena y colaboradores (3), en Venezuela, reportaron que el tiempo
quirúrgico promedio fue de 16,46 minutos con un rango entre 10 y 25 minutos. Sin
embargo, el estudio se realizó en animales (conejos), esto pudiera ser explicado por
la gran experiencia y habilidad quirúrgica de estos autores, conocidas a través de
sus múltiples publicaciones en cirugía laparoscópica experimental y en adultos, tal
como lo describen otros investigadores (13).
Yang y colaboradores (7), indican un tiempo quirúrgico de 47 ± 23 minutos,
en pacientes con Apendicitis Aguda en quienes realizó ligadura del muñón apendicular
con sutura intracorpórea, luego sellado y corte del apéndice con Ligasure. Este
34
tiempo es menor que el nuestro (55,5 ± 28,52 minutos), sin embargo nuestro rango
mayor fue de 89,9 minutos, mientras que Yang lo reporta en 120 minutos,
posiblemente debido al uso de la sutura intracorpórea.
El tiempo de inicio de la vía oral en los niños intervenidos fue como se
describe a continuación: en apendicectomía abierta: 15 casos a las 6 horas, 6 niños
a las 12 horas y solo 1 caso fue mayor de 24 horas; en los niños por Laparoscopia:
5 casos a las 6 horas y 3 niños a las 12 horas. En total el 66,6% de los casos
iniciaron la vía oral a las 6 horas (Tabla 5).
Yang y colaboradores (7), señalan el inicio de la vía oral dentro de las
primeras 12 horas posteriores a la operación; de similar Khanna y colaboradores (7)
indican el tiempo de inicio vía oral a las 12 horas, la diferencia entre ambos se
encuentra en que el primero utilizó Ligasure mientras que el segundo empleo
coagulación bipolar del muñón apendicular. En nuestros pacientes el tiempo empleado
fue menor, y se consideró el inició la vía oral a las 6 horas posterior a la cirugía, sin
que se presentara ninguna complicación por esta causa, lo que se traduce en una
mejor recuperación y menor estancia hospitalaria.
En la Fotografía 1, se muestran las características histopatológicas del
apéndice cecal extraído en niños con AA operados con Ligasure, en el sitio del
sellado y por debajo de este. Se encontró que en todas las muestras se produjo
obliteración total vascular y de todos los tejidos blandos en el sitio en el cual se utilizó
el Ligasure, tanto en los cortes transversales como longitudinales (A y B,
respectivamente), sugiriendo cierre total de la luz apendicular.
Al respecto, Elemen y colaboradores (10) en el 2010 describen las
características histológicas del muñón apendicular a los 7 días, en ratas sometidas a
apendicectomías con Ligasure, comparadas con los resultados obtenidos al utilizar
ligadura con polyglactin 910 y endoclips en otro grupo de ratas. Señala que aunque
el grado de tensión del cierre del muñón apendicular fue igual en todos los grupos
estudiados, en las apéndices cecales de las ratas en las cuales se utilizó Ligasure se
notó una menor inflamación que en el grupo con polyglactin 910 y endoclips,
sugiriendo que el uso del Ligasure en apendecectomías es un método seguro y
produce una mejor recuperación. De igual manera, Miquilarena y col. (3) en el 2006,
35
en su estudio experimental sobre conejos en los cuales utilizó Ligasure para el
cierre del muñón apendicular, evidenció el sellado indemne de la base apendicular a
los 8 y 15 días del sacrificio de estos animales. Concluye que el uso del Ligasure
es un procedimiento seguro que reduce la formación de adherencias,
complicaciones locales y generales, así como la fuga del muñón apendicular.
En la Tabla 6, se indican los días de hospitalización que requirieron los niños
estudiados en relación con el tipo de cirugía. Nótese que el 90% de ellos solo
ameritaron 24 horas, 2 casos (6,7%) permanecieron por 48 horas por presentar
Apendicitis Perforada con Peritonitis en Apendectomía Abierta y un caso (3,33%)
estuvo más de 72 horas y correspondió a un hallazgo casual de un Divertículo de
Meckel que ameritó resección y anastomosis. Este resultado es posible de obtener
debido a que el uso del Ligasure sin sutura, produce menor inflamación, lo que trae
como consecuencia una mejor evolución del paciente e incorporación más rápida a sus
actividades habituales.
En este orden de ideas, Yang y col (7) reportan una estancia hospitalaria de
2,8 ± 1,5 días (rango: 2-8 días), ligeramente mayor que la encontrada en nuestro
estudio; la diferencia estriba en que los sujetos estudiados por Yang eran adultos
mientras que los nuestros fueron niños y el 90% de estos solo ameritaron 24 horas.
Esto posiblemente es explicado por la ventaja que produce el Ligasure al utilizar
un menor tiempo quirúrgico y con ello de anestesia, así como también de obviar el
uso de suturas. Al respecto, Elemen y colaboradores (10) señalan que una mejor
recuperación es posible debido a que existe menor inflamación de los tejidos cuando
se emplea el Ligasure en apendicectomía en ratas.
En resumen, los presentes resultados muestran que el Ligasure fue útil en el
sellado del muñón y meso apendicular sin el uso de sutura, en niños con AA, sobre
todo en los casos por laparoscopia, sin presencia de sangrado u otras
complicaciones, así como la disminución de los días de hospitalización y la
incorporación del niño a sus actividades diarias en menor tiempo. Se recomienda,
realizar un estudio con un mayor número de casos, a fin de contar con una mayor
experiencia.
36
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. El promedio de edad en los niños con AA atendidos en el hospital Coromoto e
intervenidos con Ligasure, fue de 9,4 ± 3,36 años, con una distribución igual para
el sexo, en 22 casos (73,33%) la cirugía fue abierta Rocky-Daves y en 8
(26,67%) por Laparoscopia (4 Retrocecal y 4 Libre).
2. No se observó ninguna complicación en los casos intervenidos con AA en los
cuales se utilizó el Ligasure, como sangrado o fuga del muñón.
3. El tiempo quirúrgico en Apendicetomía Abierta o tradicional fue de 23,35 ± 1,55
minutos, mientras que por Laparoscópia fue de 55,50 ± 28.5, con una diferencia
significativa de P< 0,0001.
4. El tiempo quirúrgico empleado en los casos por Laparoscopia fue de 81,97 ±
9,77 minutos en los casos con apéndice retrocecal y de 29,05 ± 2,94 minutos,
para las apéndices normales o libres (P < 0,0001).
37
5. En todas las muestras histopatológicas de las apéndices extraídas se reportó
obliteración total vascular y de todos los tejidos blandos en el sitio en el cual se
utilizó el Ligasure, sugiriendo cierre total de la luz apendicular.
6. El 90% de los niños operados con AA con Ligasure ameritaron 24 horas de
hospitalización, 2 casos (6,7%) permanecieron por 48 horas por presentar
Apendicitis Perforada con Peritonitis en Apendectomía Abierta y un caso
(3,33%) estuvo más de 72 horas y correspondió a un hallazgo casual de un
Divertículo de Meckel que ameritó resección y anastomosis.
7. El uso del Ligasure sin sutura en niños con AA, produce un sellado total de la
luz apendicular, lo que trae como consecuencia una mejor evolución del
paciente e incorporación más rápida a sus actividades habituales.
8. El Ligasure es útil en el sellado del muñón y meso apendicular sin el uso de
sutura, en niños con AA, sobre todo en los casos por laparoscopia.
9. Se recomienda, realizar un estudio con un mayor número de casos, a fin de
contar con una mayor experiencia.
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
NÚMERO DE CASOS: 30
EDAD CRONOLÓGICA (AÑOS): 9,4 ± 3,36
SEXO:
• MASCULINOS: 15
38
• FEMENINOS: 15
TIPO DE CIRUGÍA:
• ABIERTA: ROCKY-DAVES: 22
• LAPAROSCOPIA: 8
• RETROCECAL: 4
• LIBRE: 4
X ± DE: PROMEDIO ± DESVIACIÓN ESTÁNDAR
TABLA 2
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE LOS NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
TIPO DE COMPLICACION
SI
NO
30
39
SANGRADO
0
OTRAS
0
30
TABLA 3
TIEMPO QUIRÚRGICO EN CASOS INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA
RANGO
TIPO DE CIRUGIA
NUMERO
DE CASOS
MÍNIMO
MÁXIMO
TIEMPO QUIRÚRGICO
(MINUTOS)
40
APENDICETOMÍA ABIERTA
22
(73,33%)
20
25
23,35 ± 1,55
APENDICETOMÍA LAPAROSCÓPICA
8
(26,67%)
25
89,9
55,50±28.52 *
*P< 0,0001
TABLA 4
TIEMPO QUIRÚRGICO EN CASOS POR LAPAROSCOPIA EN NIÑOS CON APENDICITIS AGUDA
RANGO
LAPAROSCOPIA
NUMERO
DE CASOS
MÍNIMO
MÁXIMO
TIEMPO QUIRÚRGICO ( MINUTOS)
41
RETROCECAL
4 (50%)
70
89,9
81,97 ± 9,77*
NORMAL
4 (50%)
20
30
29,05 ± 2,94
TOTAL
8 (100%)
90
92,9
55,5 ± 28,52
*P< 0,0001
TABLA 5
TIEMPO DE INICIO VÍA ORAL EN NIÑOS POSTQUIRÚRGICOS DE APENDICITIS AGUDA
TIEMPO DE INICIO DE LA VIA ORAL
6 HORAS
12 HORAS
> 24 HORAS
TIPO DE CIRUGIA
Número de
casos
Número de
casos
Número de
casos
TOTAL
DE CASOS
42
APENDICECTOMÍA
ABIERTA
15
6
1
22
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
5
3
0
8
TOTAL
20 (66,6%)
9 (30,07%)
1 (3,33%)
30 (100%)
FOTOGRAFÍA NO 1
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DEL MUÑON APENDICULAR
EXTRAIDO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDAS OPERADOS CON
LIGASURE
43
TABLA 6
TIEMPO HOSPITALIZACIÓN EN LOS NIÑOS INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
TIPO DE CIRUGIA
TOTAL
A: Sellado total producido con el Ligasure
B: Cortes debajo del sellado total producido con el Ligasure: Cierre de la luz apendicular.
44
24 HORAS 48 HORAS > 72 HORAS DE CASOS
APENDICECTOMÍA ABIERTA
19
2
1
22
(73,3%)
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
8
0
0
8
(26,7%)
TOTAL
27
(90%)
2
(6,7%)
1
(3,3%)
30
(100 %)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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