Cijepljenje - zzjzdnz.hr · Cijepljenje odina XIII. j 38 ISSN 1846-2278 vod za vno o je Tema broja: Str 3 Str 22 FoToproTekCIja smjernice za pravilnu zaštitu

Cijepljenje

Svibanj 2014. Godina XIII.

Broj 38

ISSN 1846-2278

Zavod za javnozdravstvo

Dubrovačko-neretvanske županije

Tema broja:

Str 3

Str 22

FoToproTekCIjasmjernice za

pravilnu zaštitu

predstavljanje brošura o cijepljenju

Mato Lakićdr. med. spec. epidemiologijePave Dabelićsan. ing.

Str .......................................... 3

Mikrobiologija kronične rane

paul Bohnertdr. med. spec. medicinske mikrobiologije i parazitologije

Str .......................................... 6

Probir depresije kod osoba s infarktom miokarda

mr. Ankica Džono Bobandr. med. spec. javnog zdravstva

Str .......................................... 9

Hospitalizacije stranih turista u oB Dubrovnik u 2013. godini

mr. Marija Mašanovićdr. med. spec. javnog zdravstva

Str .......................................... 12

Poteškoće u dijagnostici poremećaja mentalnog zdravlja djece i mladih

Janja Teglovićmag. psihologije

Str ........................................ 16

Savjetodavni rad liječnika psihoterapeuta u školskoj medicini

Asja Palinić Cvitanovićdr. med. spec. školske medicinepsihoterapeut

Str ......................................... 18

Provođenje HACCP sustava u praksi

Danijela Petrušićsan. ing.

Str ........................................ 20

Fotoprotekcija - smjernice za pravilnu zaštitu

dr. sc. Ana Bakija – Konsuodr. med. spec. dermatovenerologije

Str ......................................... 22

Savjetovalište za hipertenziju u ordinaciji obiteljskog liječnika

ana Bajurinbacc. med. techn.

Str ......................................... 25

Rak prostate

dr. sc. Zajim Čustovićdr. med. spec. urologije

Str ......................................... 27

Vjesnik je stručni javnozdravstveni časopis Zavoda za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije namijenjen prvenstveno zdravs-tvenim radnicima. Objavljuje teme iz područja prevencije bolesti i promicanja zdravlja.

IzdavačZavod za javno zdravstvoDubrovačko-neretvanske županije

Za izdavačaMato Lakić, dr. med.

Uredništvomr. Marija Mašanović, dr. med.mr. Ankica Džono Boban, dr. med.Mato Lakić, dr. med.Matija Čale Mratović, dr. med.

UređujeOdjel za socijalnu medicinuSlužba za promicanje zdravlja

DizajnDizajnerski studio m&m

TisakDES - Split

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO DUBROVAČKO-NERETVANSKE ŽUPANIJEDr. Ante Šercera 4A, p.p. 5820 001 Dubrovniktel. 020/341-000; fax: 020/341-099Ravnatelj tel: 020/341-001e-mail: [email protected]

Sadržaj

republika Hrvatska ima dugo-godišnju tradiciju cijepljenja,

u prvom redu obveznog cijepljenja prema nacionalnom programu imu-nizacije, ali i fakultativnog. Cijeplje-nje je najveći medicinski uspjeh 20. stoljeća i cijepljenjem je spašeno više života nego bilo kojom dru-gom medicinskom intervencijom u povijesti. Prema dosadašnjim znanstvenim spoznajama kori-sti cijepljenja uvelike nadmašu-ju potencijalnu štetu. I zato je i naša misija promovirati znan-stveno dokazane stavove. Poja-vom pandemijskog soja virusa influence A (H1N1) pdm 2009., uz cjepivo protiv sezonske gripe na tržište je dospjelo i zasebno cjepivo protiv pandemijskog soja. Istodobno, u medijima su se poja-vile dvojbe vezane uz proglašenje pan-demije od strane Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), ali i pitanja o na-vodnoj štetnosti cjepiva. To je i začetak antivakcinalne kampanje koja se proši-rila na gotovo sva cjepiva, te dovela u pitanje i sami smisao cijepljenja. A što se zapravo dogodilo tijekom posljednje pandemije gripe u Hrvatskoj u sezoni 2009./2010.? Kao posljedica gripe ve-lik broj ljudi obolio je od pneumonije, mnogi od njih završili su na respiratoru, a 30-ak ih je umrlo. Nitko nije umro od posljedica cijepljenja.

Krajnji cilj provedbe kalendara cijeplje-nja jest visoka procijepljenost popula-cije, kojom ćemo bolesti protiv kojih

predstavljanje brošura o cijepljenju

Mato Lakić dr. med. spec. epidemiologijePave Dabelić san. ing.Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

se cijepimo svesti na minimum, a u ko-načnici i sasvim eliminirati. Ono što nas brine jest posljedični pad cijepnog obu-hvata u određenim dijelovima Dubro-vačko-neretvanske županije. Nažalost, i dio liječnika kao i drugih zdravstvenih radnika pod utjecajem neargumentira-nih stavova koji preplavljuju naše me-dije promovira necijepljenje. Dužnost nam je upozoriti na moguće posljedice ovakvog ponašanja, te znanstvenim do-kazima pojasniti pojedine nedoumice.

Zbog svega navedenoga naš Zavod je odlučio izdati dvije brošure na temu ci-jepljenja. Brošura „Cijepljenje – istine i

zablude“ namijenjena je zdravstvenim radnicima, kako bi što kvalitetnije i jed-nostavnije odgovorili na pitanja rodite-lja i pacijenata. Upravo za roditelje, ali i za sve koje zanima ova tema, osmišljena je druga brošura „Cijepljenje – pitanja i odgovori“. U brošuri su dati odgovori na neka od najčešćih pitanja. Roditelji žele najbolje za svoju djecu, pa ih treba razumjeti i u slučaju odbijanja cijeplje-nja. Zato je važno prihvatiti njihovu za-brinutost i argumentirano odgovoriti na njihove nedoumice.

3Svibanj 2014.

Osim individualne zaštite koju postiže-mo cijepljenjem, optimalnim progra-mom cijepljenja i njegovom proved-bom postižemo i kolektivnu imunost (za bolesti koje se prenose sa čovjeka na čovjeka, ukoliko se postigne dovoljan obuhvat populacije cijepljenjem, tran-smisija bolesti će biti prekinuta – imuni pojedinci će zaštititi neimune). Masov-nim cijepljenjem i stvaranjem kolektiv-ne imunosti eradicirane (eliminacija bo-lesti i uzročnika, prekid svake zaraze) su velike boginje u svijetu, a poliomijelitis je eradiciran iz svih zapadnoeuropskih zemalja. Sustavno i planski u Hrvatskoj se masovno cijepi više od 50 godina. U Hrvatskoj je provedbom Programa obaveznog cijepljenja postignuta eli-minacija difterije (posljednji oboljeli 1974.) i poliomijelitisa (posljednji obo-ljeli 1989.). Redukcija broja oboljelih od tuberkuloze je 84%, tetanusa 93%, hri-pavca i parotitisa 99%, morbila i rubeo-le >99% (slika 1). Japan, koji ne provodi imunizaciju cjepivom protiv zaušnjaka, ima epidemiju zaušnjaka s učestalošću trajne gluhoće 1/1.000. U razdoblju od 1990. do 1993. g. raspao se centralizi-rani sustav cijepljenja bivšeg Sovjetskog Saveza, što je rezultiralo brojkom od 30–40 tisuća oboljelih od difterije.

U brošurama se navode i zakonski pro-pisi o cijepljenju, te postupak u slučaju odbijanja cijepljenja.

U brošurama su obrađeni razlozi koji se često navode kao povod za odustajanje od cijepljenja. Demantirana je tvrdnja kako zarazne bolesti nestaju zbog većeg standarda i boljih uvjeta života, a ne zbog cijepljenja. Prikazani su primjeri koji to potvrđuju (usporedba kretanja broja oboljelih od ospica i vodenih kozi-ca (slika 2), poliomijelitisa i hepatitisa A, te hepatitisa B i HIV-a). Naime, radi se o bolestima koje se prenose na isti način, sa sličnim epidemiološkim karakteristi-kama, osim što se protiv jednih cijepi-mo, a protiv drugih ne. Neki od glavnih argumenata protiv cijepljenja su i na-vodne povezanosti cijepljenja i pojave nekih bolesti (npr. autizam). Današnja medicina se temelji na znanstvenim dokazima, otuda i naziv evidence based medicine (EBM). Da bi ustvrdili kako izloženost nekoj pojavi, tvari, postupku

uzrokuje neku bolest ili poremećaj, po-trebno je dokazati uzročno-posljedičnu povezanost. Kada govorimo o mogućoj uzročno-posljedičnoj povezanosti dviju pojava (npr. pušenja i raka pluća ili cije-pljenja i autizma), onda moramo uzeti u obzir šest općeprihvaćenih mjerila. Da bi se dokazala uzročno-posljedična po-vezanost potrebno je napraviti čitav niz pravilno provedenih studija koje će po-tvrditi određenu hipotezu. Znanstvena činjenica je da nema nikakvog dokaza da cijepljenje povećava rizik od nastan-ka autoimunih bolesti niti autizma.

U brošurama se navode relevantnije nuspojave na cjepiva, a posebno su pri-kazane one koje su prijavljene u Hrvat-skoj. Za sva cjepiva koja su u upotrebi u Hrvatskoj (a i šire), korist od primjene uvelike nadmašuje potencijalni rizik od

nuspojava.Ako se bolest i smatra eradiciranom u određenoj zemlji, važno je održavati vi-soki stupanj procijepljenosti pučanstva jer uvijek postoji mogućnost unosa iz zemalja u kojoj je bolest endemična. Potreba cijepljenja protiv bolesti koje su eliminirane na određenom području potvrđuje pojava polio virusa u Izraelu. Izrael je od 1988. g. slobodan od polio virusa, a 2013. godine otkriven je divlji polio virus u otpadnim vodama, obo-ljeli od dječje paralize nisu detektirani, ali je otkriveno vironoštvo u 4,4% pre-gledanih uzoraka stolice na polio viru-se. Epidemija zaušnjaka u Dubrovniku 2005. g. pokazala je da su oboljele one osobe koje zbog ratnih zbivanja nisu bile cijepljene ili su nepotpuno cijeplje-ne. Primjer uspješne eradikacije bolesti zahvaljujući cijepljenju su velike boginje

Slika 1. Prosječan godišnji broj oboljelih od bolesti protiv kojih se cijepimo prije i nakon uvođenja cijepljenja (u petogodišnjim razdobljima)

Slika 2. Kretanja broja oboljelih od ospica i vodenih kozica u Hrvatskoj

Vjesnik Zavoda za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije4

(variola vera). Računa se da je u 20. sto-ljeću od posljedica variole umrlo izme-đu 300 i 500 milijuna ljudi. Prisjetimo se kako je u bivšoj državi nakon 40 godina bez velikih boginja, 1972. g. došlo do epidemije ove bolesti u kojoj je oboljelo 175 ljudi, a 35 ih je umrlo. SZO je 1978. godine objavila da u prirodi nema više virusa velikih boginja, a do 1986. godi-ne je u cijelom svijetu ukinuto rutinsko cijepljenje. U brošuri za zdravstvene radnike navo-de se i zanimljive činjenice o bolestima protiv kojih se cijepimo, dok se u bro-šuri za roditelje iznose osnovne infor-macije o tim bolestima. Da se kontinu-irano ne cijepimo protiv hripavca, ne bi praktički bilo djeteta koje bi izbjeglo ovu infekciju, a znatan broj bi, osobito u dojenačkoj dobi, završavao u bolni-cama zbog gušenja i povraćanja u ka-šlju, pneumonije, prestanka disanja i/ili konvulzija, ali i encefalopatskih slika. Prema podacima iz Europske unije (EU) u posljednjih nekoliko godina, na 1.000 oboljelih od ospica, jedan umre, a na 5 oboljelih, jedna osoba bude hospitali-zirana. Budući je 2010. i 2011. g. došlo do naglog porasta broja oboljelih od ospica u EU, Europska komisija izdala je preporuku o minimalnom 95%-tnom cijepnom obuhvatu. U brošuri se još navode i komplikacije bolesti iz kalen-dara cijepljenja (tablica 1) na koje smo pomalo i zaboravili, upravo jer su ove

bolesti rijetke zahvaljujući cijepljenju. Zorni primjeri su rubeolarna embriopa-tija, sterilitet i gluhoća zbog parotitisa, te smrt zbog ospica i pertusisa.

Cilj ovih brošura je na temelju znan-stvenih dokaza argumentirano pojasniti nedoumice vezane uz cijepljenje. Na-damo se da će njihova uporaba olakšati komunikaciju između struke i roditelja, za dobrobit svih nas, a posebice naše djece.

Simpozij “CIjepLjeNje: IZaZoVI DaNaŠNjICe”

Brošure o cijepljenju promo-virane su na simpoziju „CIJE-PLJENJE: IZAZOVI DANAŠNJI-CE“ koji je održan 26. travnja 2014. u Dubrovniku u organi-zaciji Zavoda za javno zdrav-stvo Dubrovačko-neretvanske županije (ZZJZ DNŽ) i Hrvatskog liječnič-kog zbora te pod pokroviteljstvom Hr-vatskog zavoda za javno zdravstvo.

Teme i predavači i na simpoziju:• Epidemiologija bolesti iz kalendara

cijepljenja i procijepljenost u RH - Đana Pahor (Nastavni zavod za jav-no zdravstvo Primorsko-goranske županije)

• Epidemiologija bolesti iz kalendara cijepljenja i procijepljenost u DNŽ –

Miljenko Ljubić (ZZJZ DNŽ)• Istine i zablude o cijepljenju – Ber-

nard Kaić (Hrvatski zavod za javno zdravstvo)

• Cijepljenje u medijima – Mato La-kić (ZZJZ DNŽ), Silva Capurso (HRT Radio Dubrovnik)

• Antivakcinalni pokret – Darko Richter (KBC Zagreb)

• Svrsishodnost cijepljenja - Darko Richter (KBC Zagreb)

• Hripavac – Goran Tešović (Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mi-haljević“)

• Komplikacije bolesti iz programa obveznog cijepljenja – Marija Ra-donić (OB Dubrovnik)

• Radionica „Roditelj koji odbija ci-jepljenje“ – Matija Čale Mratović, Asja Palinić Cvitanović (ZZJZ DNŽ).

Pad dobre procijepljenosti odnosno smanjenje obuhvata cijepljene djece, kao što se vidi zadnjih godina u dije-lu DNŽ, predstavlja opasnost za po-većanim brojem oboljelih ili izbijanja epidemija tih bolesti. Primjeri toga su nedavne epidemije zaušnjaka (2005.) i rubeole (2007.) u našoj županiji. Uzročnici svih zaraznih bolesti protiv kojih se propisuje obvezno cijepljenje

postoje u prirodnom okruženju, bilo u okolišu ili domaćinu (čovjek, životinja) i predstavljaju rizik od obolijevanja. Stoga potreba kontinuiranog održava-nja cijepljenja kao najučinkovitije jav-nozdravstvene intervencije za preven-ciju tih zaraznih bolesti i dalje postoji, a nuspojave su realnost koja je u uspo-redbi sa stvarnom koristi od cijepljenja apsolutno nedostatan argument za pre-kidom kontinuiranog cijepljenja - glavni je zaključak sudionika simpozija.

Bolest Moguće teže nuspojave na cjepivo

OspiceOtok žlijezda na licu ili vratu, febrilne konvulzije, infekcija gornjih dišnih putova, proljev, aseptični meningitis, alergijske reakcije

Zaušnjaci

Rubela

DifterijaKonvulzije, neutješni plač u trajanju dulje od 3 sata, stanje slično šoku (napad mlohavosti i bljedila) tem-peratura viša od 40,5°C, alergijske reakcije

Tetanus

Pertusis

Dječja paralizaTeško disanje, promuklost, osip, bljedilo, opća slabost, ubrzani rad srca i vrtoglavica, alergijske reakcije

Bolest uzrokovana Haemophilusom infl. tipa B

Teško disanje, promuklost, osip, bljedilo, opću slabost, ubrzani rad srca i vrtoglavica, alergijske reakcije

Hepatitis B Paraliza, meningitis, encefalitis, konvulzije, artritis, alergijske reakcije

Tuberkuloza Generalizirana infekcija uzrokovana bakterijom iz cjepiva, alergijske reakcije

Tablica 1. Moguće komplikacije bolesti protiv kojih se cijepimo

5Svibanj 2014.

Mikrobiologija kronične

raneranu koja nije uredno i pravodobno

zacijelila unutar 6 tjedana od na-stanka smatramo kroničnom. Učesta-lost takvih rana uglavnom je nepoznata no smatra se da bi moglo biti zahvaće-no 1-2% populacije zapadne civilizacije. U budućnosti će zbog produljenja ljud-skog života i starenja populacije nemi-novno doći do povećanja učestalosti te će kronične rane predstavljati jedan od vodećih uzroka pobolijevanja. Najčešće kronične rane su dekubitalni, venski, arterijski i dijabetički ulkusi koje pred-stavljaju oko 95% kroničnih rana, manji dio su atipične kronične rane povezane s malignim, metaboličkim, infektivnim, autoimunim bolestima itd, te kronične rane koje su nastale od akutnih kirur-ških, traumatskih rana i opeklina.

Razlozi zašto akutna rana ne zacjeljuje te prelazi u kroničnu su mnogobrojni, najčešće unutarnji, ovise o osobinama ljudskog organizma i bolestima kojima je zahvaćen. Vanjski uzroci također su mogući razlozi, a jedan od njih je infek-cija. Kada je kronična rana već nastala zbog bilo kojeg razloga ona biva nase-ljena mikroorganizmima koji stupaju u interakciju s makroorganizmom. S po-četka je kontaminiraju, nakon čega ko-loniziraju što moguće dovodi do lokalne infekcije ili tzv. „kritične kolonizacije“ i na kraju do širenja infekcije u obliku celulitisa i sepse. Kontaminacija se de-finira kao prisustvo mikroorganizama u rani koji se ne umnožavaju, dok je ko-lonizacija prisustvo mikroorganizama u rani koji se umnožavaju (slika 1). Koloni-zacija ne usporava proces cijeljenja već


mu pomaže stimulirajući obrambene mehanizme, stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizaciju. Međutim koloniza-cija može dovesti do stvaranja biofilma. Biofilm je proizvod međudjelovanja različitih vrsta bakterija polisaharidne građe unutar kojeg bakterije žive zašti-ćene od vanjskih štetnih utjecaja pa i od antibiotika koji u biofilm teško prodiru. Iz biofilma bakterije mogu prijeći na tki-vo u rani, umnožiti se te svojim brojem i stvaranjem činitelja virulencije dove-sti do lokalne infekcije ili „kritične ko-lonizacije“ koja usporava cijeljenje pri čemu se klasični znakovi infekcije često ne vide i koja je prijelazni stadij prema invazivnoj infekciji. Invazivna infekcija podrazumijeva prisutnost umnažajućih mikroorganizama u tkivu rane uz poja-vu klasičnih znakova infekcije posljedica koje može biti sepsa.

Jedan od problema vezanih uz kronične rane je odgovoriti na pitanje kada je ta-kva rana inficirana. Dok su kod akutnih rana znakovi upale koji upućuju na in-fekciju jasni (crvenilo, toplina, bolnost, oteklina, pojačana vlažnost) iako kod imunokompromitiranih osoba mogu izostati, kod kroničnih rana to često nije slučaj. Infekcija kroničnih rana često ne uzrokuje navedene klasične znakove, mnogo češće su oni nejasni. Pojačana eksudacija, pojava gnojnog ili zamu-ćenog eksudata, promjena mirisa, dis-koloracija i istrošenost granulacijskog tkiva, defektna epitelizacija, pojačana osjetljivost rane ili iznenadna bol mogu uputiti na infekciju te liječnici ove zna-kove moraju znati uočiti nakon čega slijedi odluka o uzorkovanju i mikrobi-ološkoj obradi.

Jasne smjernice pripravljene od strane mjerodavnih društava kada uzeti uzorak kronične rane za mikrobiološku obradu i koja je najbolja tehnika uzorkovanja u svijetu još ne postoje, a među liječ-nicima pa i ekspertima postoje oprečni stavovi vezani uz postupke pri sumnji na infekciju kronične rane. Prema tre-nutno dostupnoj literaturi koja se bavi dijagnostikom infekcija rana, akutnih i kroničnih, ne postoji preporučeni uni-verzalni protokol uzorkovanja pa je mo-guće uzorkovati na sljedeća tri načina:

Paul Bohnert dr. med. spec. medicinske mikrobiologije i parazitologijeZavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

• biopsijom tkiva

• aspiracijom iglom

• brisem

Biopsija tkivaOvim se postupkom koji je zlatni stan-dard za dijagnostiku infekcije rane dobi-va uzorak koji se koristi za kvantitativnu kulturu (broj kolonija po gramu tkiva). Izvodi se nakon debridmana i čišćenja površinske nečistoće rane sterilnom fiziološkom otopinom. Problem je što se biopsiju ne može izvesti u svim me-dicinskim ustanovama, što je skupa, bolna i zahtjeva iskusno osoblje koje ju izvodi, a koje nije uvijek dostupno.

Aspiracija iglomKod rana s manjim gubitkom kože po-put gnojnih ubodnih i kirurških rana dobra je alternativa biopsiji pri čemu se broj bakterija određuje prema volu-menu tekućine. Iako je manje invazivna od biopsije tkiva bolna je i postoji opa-snost od pogrešne procjene važnosti bakterijskih izolata. Kako bi se uspješno aspiriralo u rani mora biti eksudata, pri-je punkcije mjesto uboda se temeljito očisti sterilnom fiziološkom otopinom.

BrisRadi se o najčešćem postupku uzorko-vanja rana zbog svoje jednostavnosti, neinvazivnosti i cijene. Pravilno izveden obično otkrije uzročnika infekcije što pomaže u odabiru antimikrobne terapi-je. Prije uzorkovanja rana se temeljito očisti sterilnom fiziološkom otopinom. Dvije semi-kvantitativne tehnike, Le-vineova i tehnika brisa u 10 točaka ili z-tehnika su opisane u literaturi kao pouzdane s dobrom podudarnošću s kulturom bioptata tkiva. Levineova teh-nika se sastoji u rotiranju brisa na dnu rane površine 1 cm2 oko 5 sekundi uz dovoljni pritisak da se izazove eksuda-cija ili minimalno krvarenje. Alternativa je bris u 10 točaka kojim češće dobije-mo lažno pozitivne nalaze jer uzorkuje-mo veću površinu, izvodi se rotiranjem brisa uz izvođenje cik-cak pokreta u 10 točaka. Obje su tehnike reproducibilne te ih se smatra korisnim u obradi kro-ničnih rana.

Slika 1. Različite vrste bakterija porasle na krvnom agaru nakon 24-satne inkubacije na 35°C iz brisa dekubitalnog ulkusa predstavljene različitim tipovima kolonija.

7Svibanj 2014.

Osnovni principi uzorkovanja rana

Iako u literaturi postoje smjernice za uzorkovanje i kultivaciju uzoraka rana, univerzalnih smjernica još nema. Ipak, bez obzira na to koja se tehnika uzor-kovanja koristi trebalo bi se pridržavati osnovnih principa:

• Uvijek uzorkovati s pravilno očišćenog i pripremljenog tkiva kako bi se izbjegla kontaminacija uzorka mikroorganizmi-ma s površine rane.

• Uzorkovati prije lokalne ili sistemske primjene antibiotika.

• Brisom uzorkovati živo tkivo na dnu rane, nikako ne uzorkovati mrtvo tkivo.

Osnovni koraci uzorkovanja rana brisem

1. Očistiti ranu sterilnom fiziološkom otopinom.

2. Navlažiti bris sterilnom fiziološkom otopinom.

3. Levineova tehnika – rotirati bris na površini od 1 cm2 živog tkiva rane 5 se-kundi uz dovoljan pritisak da se izazove minimalno krvarenje to jest pojava ek-sudata (slika 2).

4. Tehnika brisa u 10 točaka – rotirati bris po čitavoj površini živog tkiva rane

Slika 2. Levineova tehnika uzorkovanja rana brisem

Slika 3. Tehnika brisa u 10 točaka ili z-tehnika uzorkovanja rana brisem

uz izvođenje cik-cak pokreta u 10 toča-ka (slika 3).

Svi navedeni postupci uzorkovanja rane imaju svoje prednosti i mane, a odabir postupka ovisi o liječniku i ustanovi. U svijetu još uvijek ne postoje univerzalne kliničke smjernice dijagnostike infekcija rana temeljene na dokazima koje bi omogućile točniji mikrobiološki nalaz uzoraka inficiranih rana, a time i kvali-tetnije liječenje i ishod (1-5).

Literatura

1. Bonham PA. Swab cultures for diagno-sing wound infections: A literature re-view and clinical guideline. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009;36:389-95.

2. Levine NS, Lindberg RB, Mason AD, Pru-itt BA Jr. The quantitative swab culture and smear: A quick, simple method for determining the number of viable aero-bic bacteria on open wounds. J Trauma 1976;16:89-94.

3. Gardner SE, Frantz RA, Saltzman CL, Hillis SL, Park H, Scherubel M. Diagno-stic validity of three swab techniques for identifying chronic wound infection. Wound Repair Regen 2006;14(5):548-557.

4. Šitum M, Kolić M. Podjela kroničnih rana i algoritam diferencijalno-dijagno-stičkih postupaka. Acta Med Croatica 2011;65 Suppl 2:15-19.

5. Percival, S. L. and K. F. Cutting (2010). Microbiology of Wounds. London, CRC Press


Uvod

Infarkt miokarda i depresija u jav-nozdravstvenom kontekstu imaju

veliko značenje posebno kada su u ko-morbiditetu. Depresija ima značajan učinak na kvalitetu življenja i tjelesnu nesposobnost osobe s koronarnom bo-lesti (1). Neprepoznata i neliječena de-presija kod srčanog bolesnika progno-stički loše utječe na ukupni zdravstveni ishod.

Do 2030. godine, prema globalnim pro-cjenama, depresivni poremećaji i ishe-mične bolesti srca bit će vodeći uzroci nesposobnosti u razvijenim zemljama, odnosno drugi i treći vodeći uzrok ne-sposobnosti u svijetu iza HIV/AIDS-a, dok ishemične bolesti srca ostaju vode-ći uzroci smrti (2).

probir depresije kod osoba s infarktom miokarda

Prevalencija depresije kod različitih sr-čanih oboljenja kreće se 15-20% (3). Prema Thombsu i suradnicima preva-lencija depresije unutar dva tjedna na-kon akutnog infarkta miokarda (AIM) bila je 16-27% ovisno o instrumentu procjene depresije (4). Općenito, de-presija je gotovo tri puta češća u pacije-nata nakon AIM nego u općoj populaciji (4,5).

Zadnja četiri desetljeća objavljena su mnoga prospektivna istraživanja, pre-gledni članci i meta-analize u kojima se istraživala povezanost i uloga depresije na kardiovaskularni morbiditet i mor-talitet (5-8). Iako su postojale razlike u

veličini uzoraka, definiciji ishoda, dužini praćenja i procjeni depresije i depre-sivnih simptoma ipak su u tim istraži-vanjima prikazani relativno konzistenti rezultati. Barth i suradnici, koristeći meta-analizu, utvrdili su dvostruko veći rizik umiranja u depresivnih srčanih bolesnika nego u onih bez depresije (6). Van Melle i suradnici pronašli su, u meta-analizi 22 istraživanja, da u dvije godine nakon AIM, depresivni pacijen-ti imaju 2-2,5 puta veći rizik umiranja zbog srčane bolesti ili drugog uzroka nego pacijenti bez depresije (7).

mr. Ankica Džono Boban dr. med. spec. javnog zdravstvaZavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

9Svibanj 2014.

nedepresivnim pojedincima, depresiv-ne osobe s koronarnom srčanom bole-sti češće imaju više razine biomarkera koji su prediktori srčanih događanja ili pogoršavaju aterosklerotske promjene. Kao biološki mehanizmi navode se hipe-raktivnost osovine hipotalamus-hipo-fiza-nadbubrežna žlijezda, disfunkcija endotela koronarnih arterija, povećane razine trombocitnog faktora 4 i ß-trom-boglobulina koji povećavaju aktivnost trombocita i povećavaju rizik od trom-botičkih komplikacija (9). Bihevioralni mehanizmi ukazuju da je kod osoba s postinfarktnom depresijom smanjena mogućnost uspješne modifikacije kar-diovaskularnih rizičnih čimbenika, jer teže prihvaćaju preporučene promjene u obrascu ponašanja i načinu življenja te se slabije pridržavaju propisane me-dikamentozne terapije nego osobe bez depresije (10,11,12,13). Oboljeli češće koriste zdravstvenu zaštitu pa su veći troškovi zdravstvene skrbi (5). Osim toga, prognozu bolesti pogoršavaju i socijalni čimbenici kao samački život, socijalna izoliranost i niska socijalna podrška (10). Ove činjenice ukazuju da je dijagnosticiranje depresije (probir) u osoba s AIM posebno važno kako bi se oboljelima omogućio odgovarajući tre-tman (14).

Tijekom zadnja dva tjedna koliko često ste: Uopće ne

Nekoliko dana

Više od polovice

dana

Skoro svaki dan

1. Imali smanjeni interes ili zadovoljstvo u obav-ljanju uobičajenih stvari 0 1 2 3

2. Bili potišteni, tužni ili bezvoljni 0 1 2 3

3. Imali poteškoće sa spavanjem (loše ste ili previ-še spavali ili teško zaspali) 0 1 2 3

4. Osjećali umor ili nedostatak energije 0 1 2 3

5. Imali oslabljeni apetit ili se prejedali 0 1 2 3

6. Osjećali se bezvrijednim ili da niste uspjeli u životu, ili da ste iznevjerili sebe ili svoju obitelj 0 1 2 3

7. Imali poteškoće s koncentracijom kao npr. prili-kom čitanja novina ili gledanja televizije 0 1 2 3

8.

Kretali se ili razgovarali usporeno tako da su to mogle primijetiti druge osobe? Ili naprotiv - bili nemirni i nespokojni pa ste se kretali uokolo više nego obično

0 1 2 3

9. Razmišljali kako bi bilo bolje da Vas nema ili ste razmišljali o samoranjavanju 0 1 2 3

Slika 2. Patient Health Questionaire 9 (PHQ-9)

Mehanizmi povezanosti postinfarktne depresije s lošim prognostičkim ishodima

U literaturi se opisuje nekoliko meha-nizama koji objašnjavaju vezu između depresije i koronarne srčane bolesti od-nosno postinfarktne depresije s lošim prognostičkim ishodom. U usporedbi s

Dijagnoza postinfarktne depresije

Dijagnostički kriteriji postinfarktne de-presije isti su kao za depresiju kod oso-be koja nema anamnezu AIM. Danas su na raspolaganju brojni instrumenti za probir depresivnih simptoma i po-remećaja kod osoba nakon AIM, kao

što su Beck Depression Inventory (BDI), Hospital Anxiety and Depression Sca-le (HADS), Geriatric Depression Scale, Zung Self-Rating Depression Scale (6). Međutim, za inicijalni probir preporuča se jednostavan da/ne upitnik Patient Health Questionaire 2 (PHQ-2) s dva pi-tanja (slika 1), koji je dokazan kao učin-koviti instrument probira za identificira-nje depresivnih simptoma i poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ)

(3,14,15). Prema Arollu i suradnicima test ima dobru osjetljivost (90-97%) i prihvatljivu specifičnost (67-75%) kada ga zdravstveni djelatnik koristi u nepo-srednom (verbalnom) kontaktu s oso-bom (15).

Svaki pozitivan test PHQ-2 (bilo da je odgovor potvrdan na jedno pitanje ili oba) mora biti popraćen kliničkim in-tervjuom radi potvrđivanja dijagnoze. Uz intervju, preporuča se dijagnostička procjena pomoću instrumenta samo-procjene. U tu svrhu najčešće primje-njivan je test samoprocjene Patient Health Questionaire 9 (PHQ-9) (slika 2) (3,16,17). Zbroj odgovora u tom testu u iznosu 10 i više bodova ukazuje na vjerojatnost depresije pa se preporuča osobu uputiti na sveobuhvatnu kliničku procjenu.

Rutinski probir na depresiju poslije AIM preporučen je u mnogim zapadnim ze-mljama (3,18,19,20). U preporukama Američkog kardiološkog duštva, Ame-ričkog psihijatrijskog društva i drugih stručnih društava navodi se kako bi kar-diolozi tijekom terapije osobe s koro-narnom srčanom bolesti trebali uzeti u obzir komorbiditet s depresijom. Prema istraživanjima zadnjih godina samo po-lovica kardiologa liječi depresiju kod pa-cijenata, dok s druge strane sve osobe

Slika 1. Patient Health Questionaire 2 (PHQ-2)


s utvrđenom depresijom nisu u terapij-skom tretmanu. Osim toga, u mnogim slučajevima depresija je bila prisutna i prije akutnog koronarnog incidenta. Zbog svega toga i povezanosti depresi-je s povećanim morbiditetom i morta-litetom, lošom modifikacijom rizičnih čimbenika, niskom stopom kardiološke rehabilitacije i smanjenom kvalitetom života, važno je napraviti procjenu de-presije kod kardioloških bolesnika s ciljem obuhvaćanja većine oboljelih kojima je potrebno liječenje ali i drugi oblici potpore. Danas su dostupne razli-čite metode i strategije za liječenje de-presije: farmakoterapija, psihoterapija, tjelovježba s naglaskom na kardiološku rehabilitaciju kod srčanih bolesnika te kombinacija navedenih terapijskih pri-stupa koja daje bolje ishode nego samo jedan oblik terapije (21).

Zaključak

Depresija kod oboljelih s AIM umanjuje kvalitetu življenja, a osobe imaju dvo-struko veći rizik umiranja u odnosu na srčane bolesnike bez depresije. Nedi-jagnosticirana postinfarktna depresija ima loš prognostički ishod.

Temeljne preporuke su:

1) provoditi rutinski probir na depresiju kod oboljelih od kronične srčane bolesti bilo u bolnici, ordinaciji, klinici ili kardio-loško-rehabilitacijskom centru,

2) pacijente s pozitivnim probirnim te-stom mora pregledati specijalist radi potvrđivanja dijagnoze depresije,

3) sustavno pratiti osobe s postinfar-ktnom depresijom, posebno njihovo pridržavanje propisane terapije,

4) kod osoba s komorbiditetom tjelesne i mentalne bolesti nužna je i vrlo važna koordinacija skrbi između zdravstvenih djelatnika.

Literatura

1. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA. Depressive symptoms and health-related quality of life: the heart and soul study. JAMA 2003;290:215-221.

2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of di-sease from 2002 to 2030. Plos Med 2006;3(11):e442.

3. Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart di-sease. Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008;118:1768-1775.

4. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, et al. Prevalence of depresswion in survivors of acute myocardial infarction. Review of the evidence. J Gen Intern Med 2006;21:30-38.

5. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527-1537.

6. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lin-gen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary he-art disease: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:802-813.

7. van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of de-pression following myocardial infarc-tion with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814-822.

8. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Deppresion as an aetiologic and pro-gnostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 558 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006;27:2763-2774.

9. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, et al. Enhanced platelet/endothelial activation in depressed patients with acute coronary syndromes: evidence from recent clinical trials. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14(6):563-567.

10. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for coro-nary artery disease: evidence, mecha-nisms, and treatment. Psychosom Med 2004;66:305-315.

11. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Whooley MA. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005;165:2508-2513.

12. Ziegelstein RC, Fauerbach JA, Stevens SS, Romanelli J, Richter DP, Bush DE. Patients with depression are less likely to follow recommendations to redu-ce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Arch Intern Med 2000;160:1818-1823.

13. Kronish IM, Rieckmann N, Halm EA, et al. Persistent depression affects adhe-rence to secondary prevention behavi-ors after acute coronary syndromes. J Gen Intern Med 2006;21:1178-1183.

14. Whooley MA, Simon GE. Managing de-pression in medical outpatients. N Engl J Med 2000;343:1942-1950.

15. Aroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: Cross sectio-nal study. BMJ 2003;327(7424):1144-1146.

16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606-613.

17. Meader N, Mitchell AJ, Chew-Graham C, et al. Case identification of depression in patients with chronic physical health problems: A diagnostic accuracy meta-analysis of 113 studies. Br J Gen Pract 2011;61(593):e808-820.

18. National Collaborating Centre for Men-tal Health. Depression in adults with a chronic physical health problems. The NICE guideline on treatment and management. London, UK: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010; The iden-tification of depression in people with chronic physical health problem, 78-100.

19. Post-Myocardial Infarction Depression Clinical Practice Guideline Panel. AAFP guideline for the detection and ma-nagement of post-myocardial infarction depression. Ann Fam Med 2009;7:71-79.

20. Ziegelstein RC, Thombs BD, Coyne JC, de Jonge P. Routine screening for de-pression in patients with coronary heart disease: never mind. J Am Coll Cardiol 2009;54(10):886-890.

21. Lett HS, Davidson J, Blumenthal JA. Nonpharmacologic treatments for depression in patients with coro-nary heart disease. Psychosom Med 2005;67(1):S58-S62.

11Svibanj 2014.

Hospitalizacije stranih turista u OB Dubrovnik u 2013. godini


Tablica 1. Strani turisti prema državi, spolu i dobnim skupinama hospitalizirani u OB Dubrovnik u 2013. godini

Država Spol

Dobne skupine

0-6 g. 7-19 g. 20-64 g. 65 i više g. Ukupno

BiHM 1 1 28 12 42Ž 2 0 15 20 37U 3 1 43 32 79

Velika BritanijaM 3 2 19 14 38Ž 2 1 14 11 28U 5 3 33 25 66

NjemačkaM 3 3 9 25 40Ž 1 3 9 8 21U 4 6 18 33 61

FrancuskaM 3 2 11 9 25Ž 0 0 5 1 6U 3 2 16 10 31

AustralijaM 2 0 9 4 15Ž 2 1 7 4 14U 4 1 16 8 29

SADM 1 0 5 10 16Ž 0 0 3 4 7U 1 0 8 14 23

OstaliM 9 7 74 23 113Ž 5 8 59 22 94U 14 15 133 45 207

UkupnoM 22 15 155 97 289Ž 12 13 112 70 207U 34 28 267 167 496

M = muškarci Ž = žene U = ukupno

mr. Marija Mašanović dr. med. spec. javnog zdravstvaZavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

0

5

10

15

20

25

30

35

B I H

Velik

a Br

itani

ja

Njem

ačka

Fran

cusk

a

Aust

ralij

a

SAD

Italij

a

Poljs

ka

Slov

enija

Šved

ska

Norv

eška

Nizo

zem

ska

Rusi

ja

Kana

da

Slovačka

Češka

Fins

ka

Irska

Špan

jols

ka

Aust

rija

osta

li

%

ženemuškarci

Slika 1. Udio hospitaliziranih stranih turista prema državi i spolu u OB Dubrovnik u 2013. godini

ma prebivališta, odjelima hospitalizaci-je, broju dana liječenja, dijagnostičkim skupinama, pojedinačnim dijagnozama prema dobi i spolu, sukladno Među-narodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10). Kao izvor podataka korišteni su podaci o bolničkim otpustima pacijenata hospi-taliziranih u OB Dubrovnik 2013. godine Zavoda za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije.

U 2013. godini od ukupno 11.690 hos-pitaliziranih osoba u OB Dubrovnik, 4% (N=496) bile su osobe sa stranim prebi-valištem.

Prema državi prebivališta najzastuplje-niji su bili državljani Bosne i Hercego-vine (BiH), Velike Britanije, Njemačke, Francuske, Australije i Sjedinjenih Ame-ričkih Država (SAD) (slika 1).

Prema dobnim skupinama najviše hos-pitaliziranih osoba bilo je u dobi 20-64 godine. Unutar pojedine dobne skupi-ne najviše hospitalizirane djece (0-6 go-dina) bilo je iz Velike Britanije, mladih (7-19 godina) iz Njemačke, a osoba u radno aktivnoj i starijoj dobi iz susjedne BiH (tablica 1). Međutim u daljnjoj ana-lizi neće se koristiti podaci o osobama s prebivalištem iz Bosne i Hercegovine jer je OB Dubrovnik regionalno najbli-ža stacionarna zdravstvena ustanova za susjedna prekogranična područja BiH-a, u koju radi zdravstvene zaštite dolaze stanovnici tih krajeva.

U OB Dubrovnik najviše hospitaliziranih osoba sa stranim prebivalištem ispisa-no je s internog odjela s prosječnom

Dubrovačko-neretvanska županija nalazi se u samom vrhu najpo-

željnijih turističkih odredišta naše ze-mlje. Osim prirodnih, kulturnih ljepota i gastronomske ponude koje gosti žele doživjeti tijekom boravka na odmoru jedan od prioriteta je osobno zdravlje i sigurnost. Na žalost, nezgode i bolesti događaju se i tijekom odmora zbog čega je važno dobiti odgovarajuću zdravstvenu skrb.

Kvalitetna zdravstvena skrb u turistič-kom odredištu na taj način postaje i dio ponude jedne zemlje, pa i njena pro-midžba.

U ovom radu prikazat će se korištenje stacionarnog kapaciteta Opće bolnice Dubrovnik (OB Dubrovnik) za razdoblje 1. siječnja – 31. prosinca 2013. godine za osobe strane državljane. Analiza će biti prikazana prema najčešćim država-

13Svibanj 2014.

Tablica 2. Broj hospitaliziranih osoba, dani bolničkog liječenja i prosječna dužina liječenja osoba sa stranim prebivalištem prema spolu u OB Dubrovnik u 2013. godini

Odjeli SpolBroj hospi-taliziranih

osoba

Broj dana bolničkog liječenja

Prosječna dužina

liječenja u danima

Anestezija, reanimacija i intenzivna njega

M 4 25 6,3Ž 2 2 1,0U 6 27 4,5

Ginekologija i opste-tricija

M 2 8 4,0Ž 8 23 2,9U 10 31 3,1

InfektologijaM 17 77 4,5Ž 11 99 9,0U 28 176 6,3

Interna medicinaM 87 461 5,3Ž 40 238 6,0U 127 699 5,5

KirurgijaM 56 326 5,8Ž 39 165 4,2U 95 491 5,2

NeurologijaM 21 159 7,6Ž 12 75 6,3U 33 234 7,1

OrtopedijaM 11 52 4,7Ž 17 83 4,9U 28 135 4,8

OtorinolaringologijaM 7 20 2,9Ž 1 10 10,0U 8 30 3,8

PedijatrijaM 25 74 3,0Ž 34 111 3,3U 58 184 3,2

PsihijatrijaM 13 50 3,8Ž 5 28 5,6U 18 78 4,3

UrologijaM 4 7 1,8Ž 1 5 5,0U 5 12 2,4

UkupnoM 247 1.259 5,1Ž 170 839 4,9U 417 2.098 5,0

M = muškarci Ž = žene U = ukupno

endokrinih bolesti (10,3 dana), bolesti mišićno-koštanog sustava (10,0 dana) i bolesti krvi i krvotvornog sustava (8,3 dana) (tablica 3).

Najčešće zabilježene pojedinačne bole-sti i stanja (MKB šifre) za strance hospi-talizirane u OB Dubrovnik unutar dobi 0-6 g. su ozljede glave, febrilne i druge nespecificirane konvulzije, akutne upa-le gornjih dišnih putova, bronhitis i cri-jevne virusne infekcije, a u dobi 7-19 g. to su akutna upala slijepog crijeva, mo-nonukleoza i površinske ozljede glave. U dobi 20-64 g. najčešći razlozi hospi-talizacije su zdravi pratioci bolesnika, zatim akutna intoksikacija alkoholom i akutna upala slijepog crijeva. Starija po-pulacija je najčešće hospitalizirana radi fibrilacije atrija i undulacije, prijeloma bedrene kosti i angine pektoris (tablica 4).

Ozljede spadaju u najčešću skupinu bo-lesti i stanja zbog kojih su stranci hos-pitalizirani u OB Dubrovnik. Zabilježeno je ukupno 98 ozljeda (žene 49% i muš-karci 51%) u svim dobnim skupinama od čega je 35% ozljeda uzrokovano pro-metnim nesrećama (najčešće se radi o ozljedi pješaka), a 63% slučajnim oz-ljeđivanjem (padovi na istoj razini pri-likom okliznuća, spoticanja i posrtanja, pad na stubištu, pad sa stolice).

Zaključak

Tijekom 2013. godine u OB Dubrov-nik najviše hospitaliziranih osoba sa stranim prebivalištem bilo je iz Velike Britanije, Njemačke i Francuske. Radi se o hospitalizacijama uglavnom zbog akutnih stanja koja traže neodgodiva zbrinjavanja kao što su ozljede (padovi i prijelomi), infektivne bolesti s poslje-dicama te bolesti kardiovaskularnog, dišnog i probavnog sustava. Sustavnim praćenjem ovakvih podataka, mogli bi uočiti postojanje trenda kretanja odre-đenih bolesti ili stanja (npr. zarazne bolesti ili ozljede) čime bi se mogle pla-nirati odgovarajuće mjere u svrhu po-većanja sigurnosti gostiju u turističkom odredištu.

dužinom liječenja od 5,5 dana, zatim s kirurškog odjela (5,2 dana) i pedijatrije (3,2 dana) dok je najkraća ukupna pro-sječna dužina liječenja zabilježena na urologiji od 2,4 dana. Dva muškarca is-pisana s odjela ginekologije zaprimljeni su pod MKB-šifrom Z67.3 (zdravi prati-lac bolesnika). Najduže prosječne du-žine liječenja bile su na zaraznom (6,3 dana) i neurološkom odjelu (7,1 dan) (tablica 2).

Najčešće dijagnostičke skupine za sve dobne skupine i oba spola bile su oz-ljede (98; 23,5%), bolesti cirkulacijskog sustava (88; 21,1%), bolesti probavnog sustava (49; 11,8%), bolesti dišnog su-stava (35; 8,4%) te čimbenici koji utječu na stanje zdravlja i kontakt sa zdravstve-nom službom (31; 7,4%). Sveukupno je zabilježeno 2.098 dana bolničkog liječe-nja s prosječnom dužinom liječenja od 5,0 dana za sve bolesti i stanja. Najdulje su liječene osobe hospitalizirane zbog


Tablica 3. Vodeće skupine bolesti kao uzrok hospitalizacije osoba sa stranim prebivalištem za oba spola i sve dobne skupine u OB Dubrovnik u 2013. godini

MKB šifra Naziv bolesti i stanja

Hospitalizirane osobe

Dani bolničkog liječenja

Prosječna dužina

liječenja u danimabroj % broj %

S00-T99 Ozljede, otrovanja i ostale posljedice vanjskih uzroka 98 23,5 400 19,1 4,1I00-I99 Bolesti cirkulacijskog sustava 88 21,1 488 23,3 5,5

K00-K99 Bolesti probavnog sustava 49 11,8 287 13,7 5,9J00-J99 Bolesti dišnog sustava 35 8,4 256 12,2 7,3

Z00-Z99 Čimbenici koji utječu na stanje zdravlje i kontakt sa zdravs-tvenom službom 31 7,4 98 4,7 3,2

R00-R99 Simptomi, znakovi i abnormalni klinički i laboratorijski nalazi nesvrstani drugamo 28 6,7 84 4,0 3,0

A00-B99 Zarazne i parazitarne bolesti 21 5,0 114 5,4 5,4F00-F99 Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja 19 4,6 82 3,9 4,3G00-G99 Bolesti živčanog sustava 15 3,6 79 3,8 5,3N00-N99 Bolesti genitourinarnog sustava 11 2,6 52 2,5 4,7C00-D48 Novotvorine 6 1,4 49 2,3 8,2L00-L99 Bolesti kože i potkožnog tkiva 4 1,0 18 0,9 4,5

D50-D89 Bolesti krvi i krvotvornog sustava te određene bolesti imunološkog sustava 3 0,7 25 1,2 8,3

E00-E90 Endokrine bolesti, bolesti prehrane i bolesti metabolizma 3 0,7 31 1,5 10,3M00-M99 Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva 2 0,5 20 1,0 10,0H60-H95 Bolesti uha i mastoidnog sustava 2 0,5 13 0,6 6,5P00-P99 Određena stanja nastala u perinatalnom razdoblju 1 0,2 1 0 1,0O00-O99 Trudnoća, porođaj i babinje 1 0,2 1 0 1,0

A00-Z99 Ukupno bolesti i stanja 417 100 2.098 100,0 5,0

Tablica 4. Najčešće pojedinačne zabilježene bolesti za osobe sa stranim prebivalištem liječenim u OB Dubrovnik u 2013. godini prema dobnim skupinama

Dobne skupine MKB - šifra Naziv bolesti i stanja broj %

0-6 g.

S00 Površinska ozljeda glave 6 19,4R56 Febrilne i druge nespecificirane konvulzije 5 16,1J06 Akutna infekcija gornjeg dišnog sustava multiplih i nespecificiranih lokalizacija 3 9,7A08 Virusne i druge specificirane crijevne infekcije 2 6,5J20 Akutni bronhitis 2 6,5

Ostale bolesti 13 41,9Ukupno 31 100

7-19 g.

K35 Akutna upala crvuljka (apendicitis) 6 22,2B27 Mononukleoza uzrokovana Epstein-Barr virusom 3 11,1S00 Površinska ozljeda glave 2 7,4R10 Boli u trbuhu i zdjelici 2 7,4B02 Zoster (herpes zoster) 1 3,7


20-64 g.

Z763 Zdravi pratilac bolesnika 28 12,5F10 Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani alkoholom 8 3,6K35 Akutna upala crvuljka (apendicitis) 8 3,6A04 Ostale bakterijske crijevne infekcije 7 3,1S32 Prijelom lumbalne kralježnice i zdjelice 7 3,1


65 i više godina

I48 Fibrilacija atrija i undulacija 11 8,1S72 Prijelom bedrene kosti (femura) 8 7,4I20 Angina pektoris 8 5,9J18 Pneumonija, nespecificiranog uzročnika 7 5,2S00 Površinska ozljeda glave 4 3,0


15Svibanj 2014.

Djetinjstvo je važno životno razdo-blje tijekom kojega se dijete, mla-

da osoba osposobljava i jača za nošenje s trenutnim i budućim životnim izazovi-ma. Isto tako djetinjstvo je vrlo važno životno razdoblje u kojem je potrebno prevenirati i pravovremeno otkriti razli-čite poteškoće mentalnog zdravlja. Iako se čak do ranih godina 20. stoljeća mi-slilo da djeca nemaju dovoljno razvijen emocionalni i mentalni kapacitet i da su samim time „cijepljeni“ od poremećaja iz tog kruga, sredinom 20. st. stručnjaci počinju uviđati da su poteškoće men-talnog zdravlja jedno od važnih i ne tako rijetkih psihopatoloških stanja u djece i mladih. Prema nekim istraživanjima 20-25% djece i adolescenata ima neki od oblika razvojnih, emocionalnih ili pona-šajnih problema. Zabrinjavajući poda-tak je da samo jedno od petero djece dobiva odgovarajuću pomoć.

Poremećaji u djetinjstvu i adolescenciji dijele se na dvije kategorije: nedovolj-no kontrolirana ponašanja, odnosno eksternalizirane poteškoće koje češće pokazuju dječaci i koje se češće pre-poznaju budući da „smetaju“ ne samo djetetu nego i njegovoj okolini, i pre-tjerano kontrolirana ponašanja, točni-je internalizirane poteškoće koje češće

Poteškoće u dijagnostici poremećaja mentalnog zdravlja djece i mladih pokazuju djevojčice i koje se teže

prepoznaju upravo iz razloga što ponajviše smetaju samom djetetu, a ne toliko okolini ((pre)mirno dijete nikom ne smeta, zar ne!). Najučestaliji pore-mećaji iz prve kategorije poremećaja su poremećaj pažnje i hiperaktivnosti i po-remećaj ophođenja, a iz druge, depre-sivni i anksiozni poremećaji odnosno različite fobije.

Zašto je rana dijagnostika prethodno navedenih poteškoća mentalnog zdrav-lja i intervencija istih ne samo iznimno važna nego i nužna? Prvenstveno iz ra-zloga jer je poznato da mnogi poreme-ćaji, koji se javljaju u dječjoj dobi, dovo-de do trajnijih posljedica za pojedinca (budući da narušavaju njegov psihoso-cijalni razvoj), ali i za obitelj i društvo u cjelini. A također, činjenica je da većina poteškoća i problema mentalnog zdrav-lja odraslih osoba imaju korijene u po-remećajima iz dječje dobi koji nisu bili na vrijeme dijagnosticirani, što je za po-sljedicu, između ostalog, imalo izosta-nak intervencija od strane stručnjaka.

Neke od poteškoća u pravovremenoj dijagnostici poremećaja mentalnog zdravlja u dječjoj dobi proizlaze upravo iz određenih specifičnosti dječje dobi. Tako su neke smetnje teže prepoznat-ljive jer djeca oskudnije verbaliziraju vlastita emocionalna stanja i imaju ma-

nji repertoar ponašanja nego odrasli što znači da je kod djece više nego kod odraslih uočljivo da se različiti poreme-ćaji manifestiraju na isti način. Tako se u dječjoj dobi i depresija i poremećaj pažnje i hiperaktivnosti kao i poremećaj ponašanja često manifestiraju agresiv-nim ponašanjem što opet predstavlja poteškoću u pravovremenom prepo-znavanju problema. Nadalje, kod djece je više nego kod odraslih uočljivo da se ista psihička smetnja manifestira na različite načine. Primjerice, kod djece se depresivni poremećaj može mani-festirati klasičnom tugom, ali isto tako i čestim somatizacijama i agresivnim ispadima koje odrasli često ne pripisu-ju depresivnom raspoloženju zbog čega ovaj poremećaj često i ne bude prepo-znat.

Potrebno je naglasiti da je kao i kod odraslih pa tako i kod djece vrlo čest ko-morbiditet različitih poremećaja. Pre-ma nekim istraživanjima 50% djece s depresijom ima poremećaj ponašanja, 40% ima anksiozni poremećaj, a 25% ima deficit pažnje i poteškoća učenja što dodatno otežava proces rane dija-gnostike.

Prvi korak u ranom prepoznavanju određenih poremećaja je osvješćivanje i educiranje stručnjaka koji su u nepo-srednom kontaktu s djecom i mladima (obiteljski liječnici, stručna služba škola, nastavnici i drugi) te roditelja o proble-matici mentalnog zdravlja djece i mla-dih. Primjerice, važno je napomenuti im da obrate pažnju na određena prije-lazna razdoblja u dječjoj dobi koja mogu biti posebno značajna, poput prelaska iz četvrtog u peti razred osnovne škole, prelaska u sedmi razred ili prelaska u srednju školu kada se pred djecu i ado-lescente postavljaju pojačani zahtjevi i kada je moguća pojava značajnije simp-tomatologije.

Osim informiranja struke i roditelja, vrlo važno je i savjetovanje, prvenstve-no, obitelji gdje i kako mogu potražiti pomoć kada je problem prepoznat, od-nosno uputiti ga pedagogu, školskom li-ječniku, defektologu ili psihologu u svr-hu uključivanja djeteta i mlade osobe u savjetodavni tretman.


Janja Teglović mag. psihologijeZavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

17Svibanj 2014.

Savjetodavni rad liječnika psiho-terapeuta u školskoj medicinipostoje različite dileme u savjeto-

davnom radu školskog liječnika, a posebice onog koji nema dodatne edu-kacije iz nekog od psihoterapijskih pra-vaca. Jedno od pitanja je kako raditi s učenikom koji nedobrovoljno dolazi na savjetovanje?

Ljudski organizam je samoregulirajući sustav, čija je bit kontrolirati vanjske va-rijable za svoju korist. Tako svaka osoba kontrolira svoj život u skladu sa svojim kapacitetom usklađivanja očekivanja i percepcija. U nastojanju da postigne tu kontrolu, osoba često doživljava druge osobe ili neke okolnosti kao prepreku. Često tu „živu prepreku za svoju kon-trolu, odnosno sreću“ poželi ili odluči promijeniti, pa ako treba i poslati na savjetovanje ili liječenje, kako bi se „ne-podobna osoba“ promijenila u „neku bolju osobu“. Problem je što „nepodob-na osoba“ sve što radi radi zbog svoje samoregulacije. Kako procjenjuje da ipak postiže neku kontrolu nad svojim životom, ne vidi razloga „da se mije-nja ili poboljšava“. Ako je „nepodobna osoba“ npr. učenik, roditelji ili učitelji ili pedagoška služba škole udruženim sna-gama dovedu ga na savjetovanje. Na-ravno da stručnjaci znaju da je učenik u ime nekog dobitka ipak izabrao doći na savjetovanje, iako nije u skupini onih koji prepoznaju njegovo ponašanje kao

problem niti želi istinski raditi na pro-mjeni svojih ponašanja. Svaki klijent dolazi na savjetovanje iz jedne ili više uloga „Karpmanova trokuta“ (slika 1).Otpor koji pokazuje takav učenik u svezi je njegovih uvjerenja, a ona su uglav-nom poput uvjerenja onih koji su ga „poslali na popravak“. Naime sve fru-stracije u podlozi imaju uvjerenja kako su osobe žrtve okolnosti, a njihova po-našanja samo odgovor na tuđa ponaša-nja. Vjeruju i da oni svojim ponašanjem mogu postići da se drugi ponaša onako kako misle da bi trebao, kao i (s naslova svoje uloge!) da je njihova dužnost po-stići da se dotična osoba ponaša onako kako oni misle da treba. Naravno da uz takva uvjerenja postoji ideja da dru-gi treba promijeniti svoja ponašanja i ponuditi olakotne okolnosti. Učenici imaju jednake potrebe kao i odrasli. U adolescenciji je čak naglašena potreba za moći, slobodom i zabavom. Sve to osjećaju kao gubitak, kada sjednu preko puta savjetovatelja. Boje se da sve što bi o sebi uopće rekli će ih „razgolititi“ i učiniti ih još nemoćnijima. Imaju svoja dugogodišnja, naučena ponašanja, uz koja postižu nekakvu dobit i pri tom ne razmišljaju da bi promjenom ponašanja dobit mogla postati veća, nego da bi izgubili sigurnost koju imaju uz ta nau-čena ponašanja. Savjetovateljeva uloga je konfrontacija uvjerenja s uvjerenjima

onoga koji je došao na savjetovanje.

Problem nastaje kada osoba koja sa-vjetuje nije izgradila svoja uvjerenja ili nema dovoljno kompetencije, pa razvi-ja strah od neuspjeha u savjetovanju. U podlozi straha savjetovatelja najčešće stoje tradicionalna uvjerenja „spasio-ca“ iz Karpmanova trokuta, slična oni-ma koje imaju roditelji ili učitelji koji su uputili učenika na savjetovanje:

• JA ZNAM ŠTO JE DOBRO ZA TEBE.• JA ZNAM ŠTO JE ISPRAVNO UČINITI

U OVOJ SITUACIJI.• JA TE VOLIM I U DOBROJ NAMJE-

RI TI DIJELIM SAVJETE ŠTO TREBAŠ UČINITI DA TI BUDE DOBRO.

• MOJE PONAŠANJE JE SAMO OD-GOVOR NA TVOJE PONAŠANJE, ZATO BUDI DOBAR PREMA MENI I ONDA ĆU ODMAH I JA BITI DOBRA PREMA TEBI.

• KAD NE POŠTUJEŠ MOJA PRAVILA JA TE MORAM KAZNITI I TO JE ZA TVOJE DOBRO, JER ĆEŠ TAKO NA-UČITI KAKO SE TREBAŠ PONAŠATI AKO HOĆEŠ DA TI BUDE DOBRO.

Navedena uvjerenja uništavaju svaki odnos.

Ova uvjerenja postaju teret i savjetova-telju, jer on zapravo nema što konfronti-


Asja Palinić Cvitanovićdr. med. spec. školske medicine psihoterapeut (Europska diploma psihoterapije - EDP)Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

rati svom sugovorniku obzirom da ima-ju uvjerenja iste tradicionalne podloge i oba vjeruju da je moguće promijeniti drugu osobu, pa čak i da su njihova po-našanja samo odražaj na podražaj koji nastaje. Ponekad se savjetovatelj boji i određenog sadržaja kojeg može čuti od svog sugovornika, posebice ako su u svezi reproduktivnog zdravlja i ako su u suprotnosti s njegovim svjetonazorom ili uvjerenjem. Kao primjer možemo istaknuti istospolne veze, izvanbračne veze, kontracepciju koju ne prihvaćaju oba partnera, spolno prenosive bolesti, neželjenu trudnoću. Bitno je razumjeti i poštovati različita uvjerenja i stavove te dozvoliti klijentu stavove i uvjerenja drugačija od savjetovateljevih. Savjeto-vatelj uvijek mora imati na umu da su klijentu njegova uvjerenja jednako važ-na kao i savjetovatelju njegova. Druga je priča koliko kvalitetno klijent može na-staviti život uz svoja uvjerenja. To i jest smisao psihoterapije, da uz konfronta-ciju uvjerenja klijent čini samoprocjenu i slobodnu promjenu za osobnu dobit.

Da bi savjetovatelj razumio nedobro-voljnog klijenta i riješio vlastite straho-ve, mora znati za što jest i za što nije odgovoran, odnosno što može kontro-lirati, a što ne može. Strahovi su uvijek povezani s našom željom kontroliranja drugih osoba i željom da s njima po-stignemo nešto što mislimo da bi bilo dobro za njih. Osvrnut ću se na odnos savjetovatelja i klijenta pogledom Teo-rije izbora, koja stoji u podlozi Realitet-ne psihoterapije.Odnos savjetovatelja i klijenta je prije

progonitelj

žrtva spasioc

Slika 1. Karpmanov trokut

svega susret dvaju različitih uvjerenja – klijenta, koji vjeruje da je žrtva okolno-sti i ponašanja drugih, te da okolnosti i/ili drugi upravljaju njegovim životom pa su njegove mogućnosti izbora vrlo male ili nikakve i terapeuta, koji vjeruje da sami upravljamo svojim životima i da je naše ponašanje u određenim okolno-stima ili odnosima isključivo stvar naših odluka. Odnos je osnova, sredstvo i cilj terapije. Savjetovatelj pristupa klijen-tu s razumijevanjem, prihvaćanjem i poštovanjem što klijentu omogućava da održi i razvija povjerenje s kojim je došao na terapiju. Čak i nedobrovoljni klijent ima povjerenje da bi nešto mo-gao dobiti.

Na toj osnovi savjetovatelj omogućava klijentu svoje teškoće gledati iz drugog zornog kuta te preko iskustava stečenih promjenom djelovanja promijeni i svoja dosadašnja uvjerenja. Savjetovatelj koji na klijentove teškoće gleda u svjetlu te-orije izbora, vjeruje da upravo uvjerenja onemogućavaju klijenta da prebrodi teš-koće pa svoju nesreću opravdava onime što je izvan njegove kontrole. Pažljivo sluša klijenta s namjerom da prepozna uvjerenja koja ga onemogućavaju živjeti u skladu sa svojim željama. Klijentovim uvjerenjima parira iz svojih uvjerenja pomažući mu preusmjeriti se sa simpto-ma na kontekst u kome živi s naglaskom na odnosima, omogućava mu provjeri-ti realnost svojih očekivanja odnosno ciljeva koje je postavio i usmjerava ga na ono što u kontekstu može nadzirati – vlastito ponašanje s naglaskom na kom-ponente aktivnosti i mišljenja.

Ako savjetovatelj razmišlja na ovakav način, onda briše strah od bilo kojeg klijenta i bilo koje teme koju će ovaj po-nuditi, jer umjesto brige o tome hoće li dovoljno dobro „popraviti“ klijenta, on sluša, radi samoprocjenu vlastitog razumjevanja i konfrontira svoja uvje-renja slobodnog izbora svakog čovje-ka, bez obzira što činili drugi i kakve bile oklonosti. Savjetovateljeva odgo-vornost je kompetentno komunicirati. Tako nestaje strah, jer se bavi vlastitim ponašanjem i procjenjuje koliko je bli-ži klijentu, koliko kreativno nudi nove poglede i provjerava kako klijent to ra-zumije, umjesto da brine hoće li klijent napraviti nešto što nekompetentni sa-vjetovatelj misli da bi on sam napravio u klijentovoj situaciji.

Kada osoba na savjetovanju vidi da savjetovatelj ne vrednuje njegova po-našanja, ne kritizira ili okrivljava, te ne nudi gotova rješenja za njegov bolji život, nego samo nove perspektive iz kojih može ili ne mora ništa izabrati, onda on briše svoj prvotni otpor i po-staje u potpunosti dragovoljni klijent.

Terapeut vjeruje da će promjenom uvjerenja klijent biti u mogućnosti bo-lje se povezati i dugoročno razviti bolje odnose s drugima, a time podići razinu kvalitete svog života i unaprijediti svoje duševno i tjelesno zdravlje. Evidentno teška vremena, traumatični događaji, bolna iskustva iz prošlosti, zdravstvene teškoće i slično mogu biti naša realnost, ali ne upravljaju našim ponašanjem. Mi odabiremo način na koji ih tumačimo, a time biramo i našu aktivnost, osjeća-nje i fiziologiju. Uvijek možemo izabrati drugi pogled ili promijeniti ono što ra-dimo. Tako možemo bitno utjecati na kvalitetu svog života.

19Svibanj 2014.

HaCCp (engleska kratica za Ha-zard Analysis and Critical Control

Point) je alat koji pomaže proizvođači-ma hrane prilikom identifikacije, pro-cjene i kontrole opasnosti koje mogu biti vezane za određeni proizvod ili ci-jelu proizvodnu liniju. Prema Zakonu o hrani (NN 46/07) i Pravilniku o higijeni hrane (NN 99/07), od 2009. godine po-trebno je poslovanje, proizvodnju, pri-premu i posluživanje hrane uskladiti s odredbama HACCP sustava.

HACCP definiramo kao sustav analize opasnosti i kritičnih kontrolnih toča-ka. Zasniva se na identifikaciji i analizi

Provođenje HaCCp sustava u praksi

specifičnih opasnosti te utvrđivanju preventivnih mjera kojima se rizik proi-zvodnje i nastanka potencijalno opasne hrane uklanja ili svodi na prihvatljivu mjeru. Dakle, HACCP označava sustav upravljanja opasnostima u cijelom pre-hrambenom lancu – „od polja do stola“, s cijelim nizom preventivnih postupaka, a s krajnjim ciljem osiguravanja zdrav-stveno ispravne hrane. Ukratko, HACCP sustav je sustav samokontrole kojeg provode svi u lancu hrane – od proizvo-đača hrane, preko prehrambene indu-strije, do trgovina i ugostiteljstva.Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko–neretvanske županije (Zavod), počevši od 2010. godine ugovorio je implemen-tiranje HACCP sustava u 213 objekata (tablica 1). Sustav se implementira pre-ma vodičima odobrenim od Ministar-stva zdravlja, i to „Vodič dobre higijen-ske prakse“ i „HACCP vodič – Praktična provedba načela HACCP sustava u ugo-stiteljstvu“ ili izrađivanjem vlastite do-kumentacije objekta.

Naše usluge uvođenja i nadzora nad HACCP sustavom sastoje se od nekoliko dijelova:

1. Snimka stanja objekta s pisanim mjerama i rokovima za poboljšanje (osnovni preduvjeti)

2. Zajednička edukacija o HACCP su-stavu

3. Izrada dokumentacije (za objekte koji se odluče za vlastitu dokumen-taciju)

4. Edukacija u kuhinji (detaljno upo-znavanje s obrascima i radnim uputama)

5. Provjera funkcioniranja sustava6. Izdavanje certifikata7. Kontrola HACCP sustava (tzv. audit

ili pregled funkcioniranja sustava).

U posljednje 4 godine uvođenja HACCP sustava u objekte koji posluju s hranom uočene su razne nesukladnosti, a u nastavku su nabrojane one češće. Ne-dostaci uočeni tijekom snimke stanja mogu se podijeliti u dvije skupine:


Sanitarno–tehnički i higijenski nedostaci u prostorijama proizvodnje i prometa hrane

Najčešći nedostaci:- neadekvatan garderobni prostor- odmrzavanje hrane na sobnoj

temperaturi- nepostojanje termometara za

kontrolu temperature- neadekvatno čuvane namirnice u

hladnjacima- neadekvatno korištenje kuhinjskih

krpa- uklanjanje kartonskih kutija

(vanjske ambalaže)- nepostojanje mastolova na odvodima

otpadnih voda.

Česti nedostaci:- zamrzavanje gotovih jela bez uporabe

„šok hladnjaka“- nepostojanje adekvatnog mjesta za

pranje ruku- neadekvatno čuvanje namirnica

(sastojci za pizzu otkriveni i na sobnoj temperaturi, začini nepokriveni…)

- nedovoljan pribor i oprema za rad (hvataljke, daske)

- mogućnost križne kontaminacije zbog nedostatne vremensko-prostorne komponente.

Osobna higijena djelatnika u prostorijama proizvodnje i prometa hrane

Najčešći nedostaci:- neadekvatan garderobni prostor- nepravilno pranje ruku- nekorištenje rukavica.

Česti nedostaci:- nepotpuna radna odjeća

(pokrivala za glavu)- nošenje nakita i neodržavani nokti.

Nakon snimanja stanja počinje izrada HACCP dokumentacije. Dokumentaci-ja je ključni dio HACCP sustava i koristi se kao dokaz da je hrana proizvedena sigurno. Mora opisivati sve procese su-stava, odgovornosti i upute za provođe-nje određenih procesa. Slijedi primjena planova, procedura i zapisa u samim procesima koji se odvijaju tijekom ru-kovanja hranom (najčešće je to tzv. tre-ning u kuhinji).

Kod provjere funkcioniranja dokumen-tacije sustava uočene su manjkavosti u vođenju slijedećih evidencija:- evidencija hlađenja hrane- evidencija podgrijavanja - evidencija kontrole štetnika- planovi (Plan higijenskog održavanja prostora, pribora i opreme, Plan obuke zaposlenika, Plan preventivnog održa-vanja opreme, Plan provedbe kontrole objektivnim metodama).

U određenom vremenskom roku, a na-kon provedenih edukacija, provjerava se jesu li napravljene korekcije nedosta-taka iz snimke stanja. Tijekom provjere, u objektima se evidentiraju odrađene korektivne mjere vezane uz sanitarno-tehničke nedostatke uočene prilikom snimke stanja, kao i korekcije koje se odnose na higijenu djelatnika. Većina uočenih nedostataka bude korigirana, no uočeni su neki koji se rjeđe korigiraju (odmrzavanje hrane na sobnoj tempe-raturi, nepostojanje mastolova, zamr-zavanje gotovih jela bez uporabe „šok

hladnjaka“). Implementacija sustava za-vršava certifikacijom (iako certifikacija nije zakonska obveza). Da bi neki objekt mogao biti certificiran za HACCP sustav, očekuje se primjena HACCP sustava ti-jekom rukovanja hranom, educiranost djelatnika koji rade s hranom, visoki hi-gijenski standardi, te ispravno vođenje zapisa o nadzoru kontrolnih i kritičnih kontrolnih točaka.

Svrha uvođenja HACCP sustava je sadr-žana u stalnom nastojanju i konkretnim aktivnostima otkrivanja, definiranja i pravovremenog otklanjanja opasno-sti u cjelokupnom procesu proizvod-nje poljoprivredno – prehrambenih proizvoda (od primarne proizvodnje osnovnih sirovina do neposredne po-trošnje gotovih proizvoda). Dakle, bit je u preventivnom djelovanju kako bi se navrijeme otklonili, umanjili ili doveli na prihvatljivu razinu svi realno poten-cijalni rizici u pogledu sigurnosti hrane. Uspjeh HACCP sustava ovisi o educira-nju i osposobljavanju zaposlenika. Važ-no je da upravo zaposlenici shvate što je i kako funkcionira sam sustav te da su upoznati s odgovarajućim procedurama i radnim uputama koje sadržavaju opis poslova koje obavljaju.

Dosadašnja praksa u Dubrovačko-ne-retvanskoj županiji pokazala je da se HACCP sustav provodi u subjektima koji posluju s hranom, no postignuta razina još nije zadovoljavajuća, te je potrebno uložiti dodatne napore kako bi što je više moguće zaštitili zdravlje potrošača.

Danijela Petrušić san. ing.Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

Tablica 1. Vrsta i broj objekata u kojima Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije implementira HACCP sustav

Vrsta objekta Broj objekata

Ugostiteljski objekti (restorani, konobe, pizzerije, bistroi, taverne...) 136

Slastičarnice i pekarnice 26

Objekti društvene prehrane (domovi, dječji vrtići, škole...) 35

Hoteli 10

Trgovine prehrane 5

Ostali objekti (catering...) 1

UKUPNO 213

21Svibanj 2014.

Fotoprotekcija predstavlja skup mjera zaštite od štetnih učinaka

zračenja sunčevog spektra. Stoga foto-protekcija podrazumijeva izbjegavanje izlaganja Suncu, posebno između 11 i 16 sati, nošenje fotoprotektivne odje-će, kapa, šešira i naočala te primjenu fotoprotektivnih sredstava, odnosno krema za zaštitu od sunca. Sve ove mjere smatraju se ispravnim fo-toprotektivnim ponašanjem i predstavljaju imperativ u prevenciji zloćudnih tu-mora kože, ali i u preven-ciji starenja kože (1-4).Fotoprotektivna odjeća podrazumijeva odjeću izrađenu prema poseb-nim standardima koja nosi oznaku UPF-Ultraviolet Protection Factor, a njezina zaštita je ekvivalent SPF-u do 40. Za usporedbu lagana ljetna pamučna odjeća pruža zaštitu do 6. Računa se tako da se mjeri inten-zitet zračenja prije i nakon prolaska kroz tkaninu, pa predstavlja omjer ova dva mjerenja. Bitno je naglasiti da odjeća ne podliježe subjektivnim faktorima kao što su nedosljednost u primjeni preparata pa ona pruža zaista onu razinu zaštite kao što je navedeno u deklaraciji. Poliester odnosno sintetička odjeća pruža puno jaču zaštitu od pamuka koji ima jako malu sposobnost apsorbiranja UV zraka.

Fotoprotekcija - smjernice za pravilnu zaštitu

Tablica 1. Jačina zaštite od UV zračenja izražena SPFom

Stupanj zaštite SPFNizak 6 - 10Srednji 15 - 20 - 25Visok 30 - 50Vrlo visok 50+


koji se temelji na PPD (persistent pi-gment darkening), tako da na amba-laži zaštitnog sredstva mora biti ozna-ka UVA u krugu. Da bi proizvod nosio takvu oznaku, zaštitni faktor od UVA zračenja mora iznositi barem trećinu zaštite od UVB zračenja, tj. biti 1/3 na-vedenog SPF (1,9,10).Prema načinu djelovanja preparati za zaštitu od sunca dijele se na kemijska i fizikalna zaštitna sredstva. Kemijska sredstva za zaštitu djeluju tako da ap-sorbiraju fotone UV zračenja, i djelo-mično ih filtriraju, no ipak manji dio UV zraka prodre u kožu. Ona imaju speci-fični apsorpcijski spektar pa se dijele na UVA i UVB kemijska zaštitna sredstva. Fizikalna sredstva za zaštitu djeluju kao fizikalna barijera koja odbija ili ras-pršuje UV zrake. Definiraju se kao ne-prozirna sredstva čije djelovanje ovisi o promjeru i veličini njihovih čestica kao i o debljini sloja koja odbija ili raspršuje zrake. Stoga sredstva za zaštitu od sun-ca nanosite u debelom sloju na kožu tako da SPF faktor na Vašoj koži bude jednak faktoru navedenom na ambalaži dotičnog proizvoda. Food and Drug Ad-ministration - FDA je 1999. godine odo-brila upotrebu nanotehnologije u izradi preparata za zaštitu od sunca. Nano če-stice su čestice veličine manje od 100 nm koje su dovele do boljih kozmetskih svojstava preparata, njihove bolje tek-sture ali i do pitanja o njihovoj apsor-pciji kroz kožu a samim time i o njihovoj toksičnosti (5,11). Preparati za zaštitu mogu se podijeliti i prema otpornosti na vodu, pa tako vodootporni označava zadržavanja SPF na površini kože nakon 40 minuta, odnosno vrlo vodootporni 80 minuta nakon kupanja.Podloga u preparatu za zaštitu od sun-ca određuje njenu efikasnost te kozme-tičku prihvatljivost. Zaštitna sredstva primjenjuju se na kožu u obliku losio-na, mlijeka, gela i kreme. Suhoj koži prikladnija je upotreba kreme za lice, a mlijeka za tijelo, dok za masnu ili mje-šovitu kožu preporučamo nemasnu gel kremu. Stikovi su teški za aplikaciju ali su odlični za područja koja nikako ne smijemo zaboraviti zaštititi, kao npr.

nos i usnice. Aerosoli su kozmetski elegantni i brzo pokrivaju velike

površine tijela.

Kako nanositi zaštitna sredstva?

Ne zaboravite da zaštitni proizvodi ne nadomještaju prirodnu zaštitu i ne produljuju vrijeme izlaganja suncu! U Australiji, SAD-u i Kanadi preparati za zaštitu od sunca su registrirani kao lijekovi, dok se u Europi još uvijek svrsta-vaju u kozmetičke proizvode. Moramo zapamtiti da ne postoji idealna zaštitna krema i da ona nije dovoljna ako ćemo se izlagati suncu u vrijeme najvišeg UV indeksa. Shvaćanje da sredstvo za zaštitu od sunca pruža potpunu zaštitu je pogrešno i opasno jer može dovesti do povećane duljine ili učestalosti izla-ganja pojedinaca. Znanstvenici savjetu-ju da dnevna uporaba sredstava s nižim zaštitnim faktorom barem na predjeli-ma koji su izloženi sunčevu svjetlu kao što je lice, prevladava nad bilo kojim rizicima (5,7). Danas možemo reći da je lokalna fotozaštita postignuta ako formula sredstva za zaštitu štiti od UVB, UVA ali i IRA zračenja. Na tržištu po-stoje brojna zaštitna sredstva različitih farmaceutskih firmi, tako da je i finan-cijski čimbenik značajan faktor pri oda-biru istog. Valja naglasiti da krema sa zaštitnim faktorom starija od dvije go-dine više ne pruža djelotvornu zaštitu (5,8). Odabir adekvatnog zaštitnog fakto-ra odnosno SPF-a ovisi o nekoliko čimbenika kao što su tip kože, dio tije-la, UV indeksu, godišnjem dobu te o zemljopisnoj regiji. UV indeks izražava jačinu UV zračenja u određeno doba dana na određenom mjestu i danas se može naći u raznim sredstvima javnog informiranja. UV indeks npr. u srcu dana, ljeti u Dubrovniku iznosit će otprilike 14. No općenito osobama svijetle puti, svijetlih očiju i kose, čija koža uglavnom izgori nakon izlaganja Suncu, savjetovat ćemo SPF faktor 50+, dok ćemo osobama tamnije kože, kose i očiju savjetovati SPF faktor 30. Možemo okvirno reći da dermatolozi uvijek savjetuju aplicirati visoki zaštitini faktor jer osobe često ne apliciraju do-

dr. sc. Ana Bakija – Konsuodr. med. spec. dermatovenerologijePoliklinika za dermatovenerologiju CUTIS, Dubrovnik

I jedna napomena, nakon pranja pa-mučne odjeće poznato je da se ona sti-ska, tako se rupe u tkanju poznate kao „pore“ smanjuju, a time se manje zraka prenosi kroz tkaninu, odnosno pranjem pamučne odjeće postižemo bolju zašti-tu od UV zraka (5).Ne smije se zaboraviti zaštita očiju da bi se spriječila oštećenja kao što su ma-kularna degeneracija, katarakta ili pak karcinom oka ili kapaka. Neke zemlje, kao npr. SAD i Velika Britanija imaju standarde za sunčane naočale koje imaju UV zaštitu. Danas postoje i stakla koja blokiraju UVA zrake obzirom da je poznato da staklo blokira UVB zrake ali propušta UVA zrake. Takva stakla mogu se staviti na automobil, brod ali i u kuću (5-7). Boravak u hladu te oblačno vrije-me ne pružaju dovoljnu zaštitu budući da oblaci propuštaju i do 95% UV zraka. Također ne smijemo zaboraviti refleksi-ju s okolnih ravnih, bijelih površina kao što je kamen, pijesak, površina mora, snijeg. Znači i zimi kad idemo na snijeg treba provoditi adekvatne mjere foto-zaštite (8).

Što je SpF ?

Sredstva za zaštitu od sunca obilježava zaštitni faktor (tablica 1) koji je prika-zan laboratorijski određenim brojem (SPF-sun protective factor). Broj zaštit-nog faktora označava koliko duže mo-žemo bez opasnosti boraviti na suncu ako smo zaštićeni u odnosu na vrijeme koje bismo mogli provesti bez zaštite. Na primjer, ako izgorimo na suncu za 5 minuta, zaštitni faktor SPF 15 nam omogućava da na suncu ostanemo 75 min, a da ne zadobijemo sunčane ope-kline. Naravno, to se ne smije shvatiti doslovno jer se odnosi na sunčevo svje-tlo srednje jakosti. Problem je kod faktora zaštite koji bi od-

govarao SPF za UVA zračenje, pa je da-nas u Europi preuzet izračun

23Svibanj 2014.

voljnu količinu zaštitnog sredstva pa ako je na kutiji naznačen SPF 50 kad ga se nanese u tankom sloju SPF će iznositi npr. 30. Potrebno je otprilike 35 ml zaštitnog sredstva da bi prekrili površinu cijelog tijela odrasle osobe. Također zaštitno sredstvo se uklanja brisanjem, znojenjem, kupanjem i sl., stoga je potrebno nanositi ga u nekoliko navrata. Zaštitina sredstva s visokim SPF-om posebno se savjetuju osoba-ma s više pigmentnih i/ili displastičnih madeža, osobama koje su imale ranije neki kožni tumor ili u čijim se obiteljima pojavljuju tumori kože, posebno mela-nom, kod osoba koji su skloni razvoju fotodermatoza ali i kod djece (2). Što se tiče proizvoda koje su u po-sljednje vrijeme na tržištu za njegu kose, u prvom redu šamponi i regeneratori sa zaštitinim faktorom, mogu reći da FDA ne priznaje ni jedan od ovih proizvoda pa preporuka znanstvenika za pravilnu zaštitu kose je šešir ili kapa. Poznato je da majke više štite svoju djecu od sunca nego sebe i da stavovi o zaštiti od sunca imaju tendenciju smanjivanja od dje-tinstva do adolescencije. Naglašavam da se zaštitna sredstva ne smiju nano-siti na kožu dojenčeta mlađeg od 6 mje-seci (7,12).

koje su štetne posljedice sredstava za zaštitu?

Najčešće prijavljivana posljedica kod primjene zaštitnih sredstava je tzv. “co-smetic intolerans syndrom”, odnosno osjećaj peckanja, svrbeža i štipkanja bez vidljivih promjena na koži. Promjene se pojavljuju otprilike nakon pola sata do sat nakon aplikacije preparata i traju od nekoliko sati do nekoliko dana. Pra-ve alergijske reakcije na preparate za zaštitu od sunca nisu česte, no s obzi-rom na njihovu sve češću uporabu, po-sebice u drugim kozmetičkim proizvodi-ma (puderima, kremama za njegu ili u proizvodima za uljepšavanje) značajno povećavaju broj iritativnih i alergijskih reakcija. No, dermatitis može nasta-ti ne samo zbog aktivnih komponenti preparata nego i zbog mirisa, konzer-vansa, emulgatora i drugih dodataka u preparatima. Stoga je obavezno po pre-stanku sunčanja pranjem i tuširanjem odstraniti zaštitnu kremu, te namazati

kožu proizvodima za njegu koji će kožu smiriti i nahraniti, te joj vratiti izgublje-nu vlagu. Sadašnja saznanja ukazuju da štetni učinci izazvani zaštitinim krema-ma ne uključuju sustavne štetne poslje-dice (7,9). Važno je naglasiti da svakodnevno korištenje sredstava za zaštitu od sun-ca nije prva linija obrane od sunca i da sredstva za zaštitu od sunca ne štite ljude od fotooštećenja niti im omogućavaju dulji boravak vani. Sva-kodnevno korištenje ovih sredstava ipak je važan čimbenik u stalnom na-stojanju da se zadrži mlad i zdrav izgled kože ali i spriječi nastanak prekanceroza i kanceroza kože.

Zapamtite …

• UV zrake ne vidimo golim okom

• UV zrake djeluju štetno ne samo na kožu nego i na oči

• UV zračenje je štetno i zimi

• kreme za zaštitu od sunca ne štite nas neograničeno

• sunce treba izbjegavati od 11 do 16 sati

• ako ne osjećamo toplinu tijekom izlaganja, ipak možemo izgoriti

• preplanulost nas ne štiti od opekli-na

• opekline možemo dobiti i dok se kupamo u moru, rijeci ili bazenu

• štetni učinci opeklina su kumulativ-ni, odnosno “koža pamti”

• i za oblačnih dana možemo izgoriti

• previše izlaganja suncu nije zdravo ni u kojoj životnoj dobi

• djecu treba posebno dobro zaštititi

• sjena nas štiti djelomično jer ne pruža zaštitu od raspršenog i reflek-tiranog UV zračenja

• perplanulost iz solarija jednako je opasna

Literatura

1. Šitum M, Kolić M. Postupnik za foto-zaštitu u prevenciji zloćudnih tumora kože. Medix 2010;87/88:200-2.

2. Bakija-Konsuo A, Mulić R. Educating people about importance of photopro-tection: Results of campaign on the Islands in Dubrovnik area. Coll Antropol 2008;32:189-93.

3. Kalinović V. Njega kože i fotozaštita kože bolesnika s hiperpigmentacijama. U: Šitum M. Poremećaji pigmentacije. Na-klada Slap, Zagreb 2011:161-2.

4. Taylor SC. Photoaging and pigmen-tary changes of the skin. In: Burgess CM. Cosmetic dermatology. Springer 2005:29-51.

5. Rai R, Shanmuga SC, Srinivas CR. Update on photoprotection. Indian J Dermatol 2012;57:335-42.

6. Pašić A, Lipozenčić J. Epidemiologija i etiologija. U: Stanec S i sur. Melanom. Medicinska naklada Zagreb, 2006:9-21.

7. Baumann L, Avashia N, Castanedo-Tar-dan MP. Sredstva za zaštitu od sunca. U: Baumann L. Kozmetička dermato-logija. Interpreta usluge d.o.o. Zagreb 2011:245-55.

8. Bakija-Konsuo A, Bukvić-Mokos Z, Ka-štelan M, i sur. Education people about harmful effects of the sun and the im-portance of photoprotection: Results of the “Sun Prevention Center” campaign. In: Improving our Knowledge of Healthy Skin: UV-induced skin damage and pu-blic awareness of photoprotection. Vichy Laboratoires, Plitvice 2003:5 -9.

9. Čajkovac M. Zaštita od UV-zračenja. U: Čajkovac M. Kozmetologija. Naklada Slap, Zagreb 2005:220-35.

10. The European Commission Recommen-dation on the Efficacy of Sunscreen Products. Dostupno na https://www.cosmeticseurope.eu/using-cosme-tics-colipa-the-european-cosmetic-cosmetics-association/sun-products/the-european-commission-recommen-dation-on-the-efficacy-of-sunscreen-products.html Datum pristupa informa-ciji 08. ožujak 2014.

11. Food and Drug Administration. Sheds Li-ght on Sunscreen. Dostupno na http://www.fda.gov Datum pristupa informa-ciji 08. ožujak 2014.

12. Criado PR, Melo JN, Oliveira ZN. Topical photoprotection in childhood and ado-lescence. J Pediatr (Rio J) 2012;88:203-10.


Savjetovalište za hipertenziju u ordinaciji obiteljskog liječnika Ana Bajurin

bacc. med. techn.Privatna ordinacija obiteljske medicine Ruža Težulat Dunkićpovišeni krvni tlak ili hipertenzija

kronična je bolest trajno poviše-nog krvnog tlaka u arterijama. Hiper-tenzijom se smatra stanje kod kojeg su vrijednosti krvnog tlaka trajno na razini 140/90 mmHg ili iznad. Povišeni krvni tlak najvažniji je čimbenik rizika za nastanak srčanožilnih bolesti koje su vodeći uzrok smrtnosti u suvremenom svijetu sa značajnim udjelom u prije-vremenom umiranju, morbiditetu i di-zabilitetu stanovništva što predstavlja važan javnozdravstveni problem kako u Hrvatskoj tako i u svijetu.Rad u ambulanti obiteljske medicine (ordinaciji) dinamičan je proces pre-ventivnih i kurativnih postupaka koji se isprepliću i sažimlju bez nekog uhoda-nog obrasca, ovisno o ljudskim potreba-ma. Ordinacija kao radno mjesto kojoj impuls daju ljudi, njena nedjeljiva cje-lina, nije mimoišla „centrifuga života“. Svima se žuri, nema se strpljenja... za to i to sam tu, a za riječ više ili savjet povrh toga teško je naći vremena. U toj inte-raktivnoj igri korisnika usluga, liječnika i medicinske sestre potrebno je iznaći način, vrijeme te brzo i kvalitetno izreći „preventivne misli“. Naručivanje paci-jenata omogućuje vrijeme za obradu i savjetovanje pacijenata. Savjetovališta za kronične pacijente, osoblju u ordina-ciji najkonkretnije omogućuje osmisliti sadržaj i rad s pacijentima i sudjelova-nje u njegovom radu je slobodan izbor svakog pojedinca. Međutim, preventiv-ni rad s aspekta zdravstvenih radnika u ordinaciji nije sloboda izbora već jedan

od načina djelovanja s ciljem sprječava-nja bolesti te je edukacija naša obveza.

Komunikacija je dijeljenje misli, osje-ćaja, stavova i ideja kroz razmjenu ver-balnih i neverbalnih simbola i ključan je element uspjeha u raznim profesional-nim odnosima (1). Asertivan stil komu-nikacije podrazumljeva: aktivno sluša-nje, poštivanje drugih, uočavanje tuđih potreba i želja, iskreno iskazivanje svo-jih očekivanja i osjećaja, spremnost na dogovor, preuzimanje odgovornosti za svoje riječi i djela, znati pohvaliti druge te biti sposoban upravljati vlastitim sta-vovima i emocijama. Potrebno je osvi-jestiti da na vještinama u odnosima s ljudima treba kontinuirano raditi jer se s njima ne rađamo već ih razvijamo.Paneli za kronične bolesti jedan su od načina praćenja oboljelih koji daju mo-gućnost i kvalitativne analize podataka. Postoji više vrsta panela za kronične bo-lesnike (hipertenzija, dijabetes, kronič-na opstruktivna plućna bolest (KOPB)) te preventivni paneli. U panelu za hi-pertenziju već su definirani parametri poput težine, visine, opsega struka i bokova, indeksa tjelesne mase (ITM), vrijednosti krvnog tlaka, glukoze u krvi, lipidograma, te pitanja o konzumaciji cigareta. U svjetlu dinamike rada ordi-nacije uspostavljanjem asertivne ko-munikacije u odnosu pacijent – liječnik

i pacijent - medicinska sestra ostvaruju se zadani ciljevi i zadovoljstvo sudioni-ka.

U istraživanje o hipertenziji uključili smo 40 slučajno odabranih pacijenata iz naše ordinacije. Po završenom popu-njavanju panela za hipertenziju zamo-lili smo pacijente da popune anketni upitnik (tablica 1), posebno osmišljen za ovo istraživanje. Nakon promišljanja odlučili smo koje kriterije anketni upit-nik mora zadovoljiti:

• treba biti napisan jasno, čitljivo i ne smije zahtjevati više od 5 do 7 minuta za promišljanje od strane korisnika,

• treba sadržavati važna pitanja o čimbenicima koji utječu na krvni tlak,

• zdravstvenom djelatniku treba slu-žiti kao vodilja u edukaciji te biti fleksibilan za prilagođavanje anke-tiranoj osobi.

Upitnik će nam poslužiti kao svojevrsna uvodna verbalno-pisana komunikacija kroz koju zajedno s pacijentom komen-tiramo njihove odgovore, navike i stil življenja detaljno obrađujući ona pod-ručja koja su se pokazala nejasnim za pacijenta.

25Svibanj 2014.

soli. U većini zemalja prosjek unosa soli po osobi je između 9 i 12 grama soli na dan. Svjetska zdravstvena organizacija preporuča unos od 5 grama soli dnevno za odraslu zdravu osobu (2).

Zaključak

Provedenim istraživanjem u kojem smo kombinirali panele i anketni upitnik do-bili smo vrijedne rezultate. Upitnikom smo obuhvatili čimbenike koji utječu na vrijednosti krvnog tlaka (prehrambene navike, utjecaj soli, pušenje i tjelesna aktivnost) na koje sam pacijent može djelovati higijensko dijetetskim mjera-

Slika 1. Povišeni krvni tlak uzrokuje vidljive smetnje kod većine ljudi

Slika 2. Znate li koliko soli unosite dnevno?

Tablica 1. Anketni upitnik procjene znanja o hipertenziji

Upitnik - Procjena znanja o hipertenziji ID ISPITANIKASPOL M - Ž DOB 20-35 g. 36-50 g. 51-65 g. 66-75 g. 75 i više g.

1. Povišeni krvni tlak uzrokuje vidljive smetnje kod većine ljudi da ne

2. Povišeni krvni tlak može biti nasljedan da ne

3. Povećana tjelesna težina može utjecati na vrijednosti krvnog tlaka da ne

4. SOL (kuhinjska) može utjecati na vrijednosti krvnog tlaka da ne

5. Znate li koliko soli unosite dnevno? da ne

6. Svakodnevno uzimanje voća i povrća, cjelovitih žitarica te 2-3x tjedno plave ribe poželjan su način prehrane za osobe s povišenim krvnim tlakom da ne

7. Hrana bogata kalcijem povoljno utječe na regulaciju krvnog tlaka da ne

8. Hrana bogata kalijem i magnezijem povoljno utječe na regulaciju krvnog tlaka da ne

9. Maslinovo i biljno ulje može se koristiti za priganje da ne

10. Pušenje utječe na krvni tlak da ne

11. Umjerena, prilagođena fizička aktivnost povoljno utječe na krvni tlak da ne

12. Alkohol mogu umjereno konzumirati osobe s povišenim krvnim tlakom da ne

ma i promjenom stila življenja. Prema ponuđenim odgovorima o utjecaju na vrijednost krvnog tlaka svega trećina ispitanika prepoznaje povoljan utjecaj kalcija, a 57% utjecaj magnezija i kalija. Gotovo svi ispitanici su osviješteni o po-voljnom utjecaju umjerene prilagođene tjelesne aktivnosti na vrijednost krvnog tlaka kao i o utjecaju pušenja. Zabluda kod većine ispitanika da povišeni krvni tlak ima vidljive simptome ukazuje na stalnu potrebu pozivanja u ordinaciju na preventivne akcije mjerenja krvnog tlaka i edukaciju u savjetovalištu za hi-pertenziju.

Literatura

1. Kadushin A, Kadushin G. The social work Interveiw. A guide for human service professionals. 4th ed. New York: Colum-bia University Press; 1997; 27-29.

2. A global brief on hypertension, Silent killer, global public health crisis. Gene-va: World Health Organization; 2013.

3. Nastavni zavod za javno zdravstvo Split-sko-dalmatinske županije „Hipertenzija – javnozdravstveno i kliničko značenje“. Split: Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije; 2013.

Iz slike 1 vidimo da većina ispitanika smatra kako povišeni krvni tlak uzroku-je vidljive smetnje kod ljudi. Ponekad povišeni krvni tlak može izazvati simp-tome kao što su glavobolja, bol u prsi-ma, palpitacije ili krvarenje iz nosa, ali u stvarnosti većina ljudi nema simptome (2).

Prema rezultatima našeg istraživanja svega 5% ispitanika zna koliko soli unosi dnevno (slika 2). Cilj pitanja je osvijesti-ti ljude (zaintrigirati ih) o važnosti tog podatka te ih informirati o načinima kako mogu utjecati i kontrolirati unos

Ne18%

Da82% Ne

95%

Da5%


rak prostate pripada među najče-šće neoplazme u muškaraca i u

početnoj fazi bolesti nema posebnih znakova ili simptoma. Naime, u većini slučajeva rak prostate napreduje po-lako i rijetko izaziva simptome sve dok jako ne uznapreduje. Tada se mogu javiti sljedeći simptomi: učestalo, ote-žano i/ili isprekidano mokrenje (stane pa krene), krv u mokraći i spermi, bol i

pečenje pri mokrenju, problemi s erek-cijom, bolna ejakulacija, česta bol i uko-čenost u donjem dijelu leđa, u kasnijoj fazi bolesti mršavljenje, gubitak teka i slabost. Povećan rizik od raka prostate počinje od 50. godine, a u onih s pozi-tivnom obiteljskom anamnezom oko 40. godine (1). Odgovoran je za 1% smr-ti kod muškaraca, te za 10-13% smrti od malignoma kod muškaraca.

dr. sc. Zajim Čustović dr. med. spec. urologijeOpća bolnica Dubrovnik

Rak prostate

27Svibanj 2014.

epIDeMIoLoGIja raka proSTaTe

U Europskoj uniji se dijagnosticira oko 85.000 novih slučajeva godišnje. Za-dnjih nekoliko godina uočava se znatan porast novootkrivenih slučajeva kar-cinoma prostate u SAD-u, dok se broj umrlih znatno smanjuje (2). Ubrzan po-rast incidencije raka prostate možemo objasniti uvođenjem programa za rano otkrivanje raka prostate. Rak prostate predstavlja i značajan zdravstveni pro-blem zbog svoje učestalosti, napredo-vanja i stupnja mortaliteta. U Hrvatskoj je prema podacima Republičkog regi-stra za rak 2011. godine 1.657 muškara-ca oboljelo od karcinoma prostate, dok je 755 umrlo. Zajedno s karcinomom debelog crijeva to je drugo najčešće si-jelo raka za muški spol iza raka traheje, bronha i pluća. U našoj županiji u 2011. godini oboljelo je 76 muškaraca, a umr-lo 20 osoba starijih od 65 godina (3,4). Smrtnost od raka prostate pokazuje u svijetu znatnu regionalnu varijabilnost. Najviše su stope smrtnosti u Švicarskoj, Švedskoj i Norveškoj. Srednje visoke stope uočavaju se u zemljama kao što su Sjedinjene Američke Države, Velika Britanija, Mađarska i Njemačka. Bitno su niže stope za područje Azije, uklju-čujući Japan, Hong Kong i Singapur (5). Nagli porast incidencije karcinoma pro-state zadnjih godina posljedica je uvo-đenja dijagnostičkih metoda za rano otkrivanje raka prostate, tako da je sve veći broj novootkrivenih karcinoma u ranoj fazi bolesti kada su izlječivi (6).

eTIoLoGIja raka proSTaTe

Čimbenici rizika

Obiteljska anamneza i genetikaMeđu najvažnije čimbenike rizika raka prostate spadaju obiteljska sklonost i genetika. Na temelju spoznaja iz molekularne biologije detektirani su mehanizmi koji omogućuju malignu promjenu normal-nih stanica. Tako je pretvorba normal-ne stanice u malignu posljedica aku-mulacije mnogostrukih oštećenja gena (mutacija), odnosno molekula DNA koje čine molekularnu osnovu gena. Pri

mutiranju gena nastaju proteini pro-mijenjenog aminokiselinskog sastava. Sukladno navedenom, maligni fenotip možemo očekivati kod mutacije gena koji reguliraju procese diobe, diferenci-jacije i migracije stanica. Ti se “bolesni” geni u procesu diobe stanice umnoža-vaju i prenose na stanice kćeri te na molekularnoj razini tumori predstavlja-ju bolest gena.

Postoje brojna pitanja koja molekular-na genetika još nije u potpunosti rasvi-jetlila:

• koji su geni odgovorni za nastanak karcinoma prostate?

• koji geni utječu na progresiju indo-lentnog u agresivni oblik karcino-ma?

• koji geni utječu na razvoj metasta-za?

• koji geni reguliraju hormonsku ovi-snost?

Oštećene gene fiziološki molekularni mehanizmi u stanici najčešće ili uspiju popraviti ili pokrenu programiranu smrt stanica (apoptozu). U slučaju da se niti jedan od navedena dva mehanizma ne uspije aktivirati nastaje “fiksacija” gen-skog oštećenja. Dalje nastaje akumu-lacija mutacija te razne molekularne i biokemijske promjene koje rezultiraju nastankom premalignih i malignih sta-nica.Oštećeni geni, koji su odgovorni za ma-lignu proliferaciju, fiziološki su uključeni u regulaciju proliferacije i rasta normal-nih stanica. Dijele se na četiri skupine:

I – protoonkogeni – djeluju na prolifera-ciju i rast normalnih stanica II - tumor-supresor geni- spriječavaju nekontrolirani rast i proliferaciju stanicaIII - geni nadzora stanične diobeIV- geni koji popravljaju oštećene mole-kule DNA.

Ukoliko izostane funkcija jedne od na-vedenih skupina gena, promjene na molekulama DNA ostaju fiksirane i di-obom stanica se prenose na stanice kćeri. Kada je mutacijama zahvaćen kri-tičan broj gena kao rezultat nastaje tu-morska stanica. Prehrana tumorske sta-nice u početku se osigurava difuzijom

hranjivih tvari, nakon čega nastaje pro-ces angiogeneze. Ukoliko tumorske sta-nice ne uspiju osigurati angiogenetičke molekule, rast tumora se zaustavlja. S obzirom na nasljeđe, tumore možemo podijeliti na nenasljedne i nasljedne.

Nenasljedni tumori posljedica su aku-mulacije mutacija gena u tjelesnim sta-nicama tijekom bolesnikova života. Kod njih se tumori stvaraju iz jedne stanice tj. monoklonskog su podrijetla, a aku-mulacija mutacija traje godinama te se obično razvijaju u starijoj dobi. Izuzetak su mutirani geni koji imaju izrazito do-minantan učinak te u tom slučaju tu-mor nastaje u ranijoj dobi.

Kod nasljednih tumora mutirani geni su naslijeđeni od roditelja. Budući da sve stanice organizma nastaju od zigo-te, mutirani geni postoje u svim somat-skim stanicama. Kako kod ovih tumora oštećeni geni već postoje, vrijeme aku-mulacije je skraćeno i bolest se može pojaviti i u djece.Utjecaj naslijeđa može biti prikriven, na primjer, u slučaju nasljeđivanja slabo dominantnog gena.U dijagnosticiranju gena odgovornih za malignu transformaciju koriste se različite metode. Jedna od modernijih metoda je citogenetika koja detektira kromosomske anomalije. Veće kromo-somske anomalije mogu se uočiti stan-dardnom kariotipizacijom, za razliku od submikroskopskih promjena (dobitak ili gubitak manjeg dijela kromosoma) koje se otkrivaju in situ hibridizacijskim me-todama. Numeričke kromosomske abe-racije povezane su s većom progresijom tumora, agresivnijim ponašanjem, ne-povoljnijom prognozom te kraćim vre-menom preživljenja (7,8).Naposlijetku, može se zaključiti da u stanicama karcinoma prostate postoje brojna genska oštećenja, pri čemu se neka mogu naći u različitim fazama tu-morogeneze. Rizik nastanka raka prostate raste ako postoji obiteljska anamneza bolesti. Carter i suradnici su procijenili da se u 10% slučajeva rak prostate javlja kao nasljedni tip bolesti, i ukoliko je netko od bliskih rođaka (otac ili brat) imao rak prostate, rizik se povećava 2 do 3 puta. Dosad je lociran samo jedan gen


29Svibanj 2014.

za nasljedni rak prostate HPC1 (engl. Hereditary prostate cancer 1 gene). Karcinom prostate rijetko se javlja prije 50. godine života. Nakon tog se perio-da incidencija raka prostate povećava. Na obdukcijama u muškaraca u dobi od 40. do 49. godine života nađe se mikro-skopski rak prostate kod 32%, a u dobi preko 60. godine života u 64% slučajeva (9,10).

Rasna i etnička pripadnostU SAD-u je incidencija najviša među afroamerikancima i iznosi 149/100.000 stanovnika, kod bijelaca je 107/100.000, a najniža je kod Kineza 28/100.000 (10).

PrehranaČini se da veća količina masti u ishrani povećava rizik nastanka raka prostate, osobito ako su u ishranu uključene ma-sti životinjskog porijekla. Masti su izvor slobodnih radikala koji djeluju na neza-sićene masne kiseline koje se nalaze u sastavu staničnih membrana i dolazi do oštećenja nadzora antioksidacijskog su-stava stanice (12). Travis i suradnici su dokazali da dijeta s malom količinom masti može sniziti serumsku razinu pro-stata specifičnog antigena, i da se razi-na testosterona ne mijenja (13). Posto-je također studije koje su dokazale da redovito konzumiranje vitamina E i D, cinka, selena i likopena smanujuju rizik nastanka bolesti (14). Vitamin E je in-tracelularni antioksidans koji stabilizira staničnu membranu i uklanja slobodne radikale (15).

HormoniNormalan rast i funkcija epitela pro-state određena je androgenima i vita-minom D. Dok androgeni hormoni sti-muliraju proliferaciju stanica prostate, metaboliti vitamina D inhibiraju prolife-raciju stanica i tako djeluju protektivno (16,17). Androgeni hormoni se stvaraju najvećim dijelom u testisima (testoste-ron), a manjim dijelom u nadbubrež-nim žlijezdama (18). Testosteron se u prostati djelovanjem 5 alfa-reduktaze pretvara u aktivniji oblik, dihidroste-ron (DHT) koji se veže za androgeni re-ceptor pri čemu dolazi do transkripcije gena. (19) Dokaz o ulozi androgena u nastanku raka prostate je i to da u oso-ba kastriranih prije puberteta ne nasta-

je ni hiperplazija prostate ni karcinom prostate (20).Alkohol i pušenje mogu djelovati na po-višen rizik nastanka raka prostate iako postoje dvojaka mišljenja oko toga. Iako među najvažnije čimbenike rizika na-stanka raka prostate spadaju obiteljska anamneza, dob i rasa ne može se u pot-punosti isključiti ni djelovanje štetnih tvari i toksina iz okoliša ili iz industrij-skih izvora koji također mogu promicati razvoj raka prostate.Rak prostate je specifičan jer često ne izaziva nikakve simptome tijekom mno-go godina. U svome početnom obliku najčešće dolazi do porasta serumske razine prostata PSA (prostata specifični antigen) u krvi iako digito-rektalni pre-gled može biti uredan. Preporučljivo je digito-rektalni pregled raditi u svih muš-karaca starijih od 40 godina jednom go-dišnje, a u onih bolesnika s pozitivnom obiteljskom anamnezom i ranije.

Literatura

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, i sur. Cancer statistics. Can-cer J Clin 2006;56:106-30.

2. Edwards BK, Noone AM, Mariotto AB, Simard EP, Boscoe FP, Henley SJ, Jemal A, Cho H, Anderson RN, Kohler BA, Ehe-man CR, Ward EM. Cancer. 2013 Dec 16. doi: 10.1002/cncr.28509

3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Regi-star za rak. Incidencija raka u Hrvatskoj u 2011. Bilten br. 36. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2013.

4. Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije. Zdravstveno sta-tistički ljetopis Dubrovačko-neretvanske županije za 2011. godinu. Zavod za jav-no zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije; 2013.

5. Baade PD, Coory MD, Aitken JF. In-ternational trends in prostate-cancer mortality: the decrease in contiunuing and spreading. Cancer Causes Control 2004;15:237-41.

6. Pienta KJ. Etiology, epidemiology, and prevention of carcinoma of prostate. U: Walsh PC, Retik AB,Vaughan EDJr, Wein AJ, ur. Campbell’ s Urology (7. izdanje). Philadelphia: WB Saunders; 1998,2489-561.

7. Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Fam-ily history and prostate cancer risk. Am J Epidemiol 1996;144:1041-7.

8. Hopper JL, Carlin JB. Familial aggrega-tion of disease consequent upon corre-lation between relatives in a risk factor measured on contionous scale. Am J Epidemiol 1992;136:1138-47.

9. Carter BS, Bova GS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Isaacs WB, i sur. Heredi-tary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J Urol 1993;150:797-802.

10. Sakr WA, Gringon DJ, Crissman JD, Hei-lbrun LK, Cassin BJ, Pontes JJ, i sur. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo1994;8:439-43.

11. Albano JD, Ward E, Jemal A, Anderson R, Cokkinides VE, Murray T, i sur. Cancer mortality in the United States by educa-tion level and race. J Natl Cancer Inst 2007;99:1384-94.

12. Chan JM, Giovannucci EL. Vegetables, fruits, associated micronutrients, and risk of prostate cancer. Epidemiol Rev 2001;23:82-6.

13. Travis RC, Spencer EA, Allen NE, Appleby PN, Roddam AW, Overvad K, i sur. Plas-ma phyto-oestrogens and prostate can-cer in the European Prospective Inves-tigation into Cancer and Nutrition. Br J Cancer 2009;100 (11):1817-23.

14. Almushatat S.K.A, Talwar D, Mc Ardle P, Williamson C, Sattar N, O’Reilly DS. i sur. Vitamin antioxidants, lipid peroxida-tion and the systemic inflammatory re-sponse in patients with prostate cancer. Int. J. Cancer. 2005;118:1051-53.

15. Ozmen H, Erulas FA, Karatas F, Cuku-rovali A, Yalcin O. Comparsion of the concentracion of trace metals (Ni, Zn, Co, Cu and Se), Fe vitamins A, C, and E, and lipid peroxidation in the patients with prostate cancer. Clin Chem Lab Med 2006;44(2):175-9.

16. Morgentaler A. Rapidly shifting con-cepts regarding androgens and prostate cancer. Scientific World Journal 2009; 6:685-90.

17. Novara G, Galfano A, Secco S, Ficarra V, Artibani W. Impact of surgical and me-dical castration on serum testosterone level in prostate cancer patients. Urol Int. 2009;82(3):249-55.

18. Raynaud JP. Testosterone deficiency syndrome: treatment and cancer risk. J Steroid Biochem Mol Biol. 2009;114 (1-2):96-105.

19. Ross Richards L, Wilson F, Benghuzzi H, Tucci M. The role of estrogen, tes-tosterone, and parathyroid hormones in combination with conventional and sustained antioxidant treatment on ln-cap cells - biomed 2009. Biomed Sci In-strum. 2009;45:268-73.

20. Rinnab L, Gust K, Hautmann RE, Küfer R. Testosterone replacement therapy and prostate cancer. The current position 67 years after the Huggins myth. Urologe A 2009;48(5):516-22.


Upute autorimaTekstove dostavljati u formi Word 2003

ili Word 2007 (ekstenzija.doc). Koristiti samo font Ariel 10, jednostruki (single) pro-red, poravnan s obje strane (bez paragrafa - 0 pt), pisan od početka reda (bez uvlačenja pr-vog retka odlomka), s marginama od 2,5 cm. Ukoliko je u tekstu potrebno posebno označiti neku riječ ili rečenicu koristiti opciju bold. Za odvajanje pasusa koristiti dvostruki ENTER. Dostaviti ukupno do tri stranice teksta i uku-pno do četiri grafa i tablice po tekstu, te do dvije slike po tekstu.

Naslov teksta pisati velikim tiskanim slovima u boldu. Ime i prezime autora, titula, naziv institucije i odjela/odsjeka pisati tiskanim slovima bez bolda. Ukoliko ima više autora iz različitih institucija navesti njihove institucije uz brojčanu oznaku.

Svaka tablica, graf i slika mora imati svoj redni broj koji je povezuje s tekstom redoslijedom kako se spominju. Naslov tablice piše se iznad tablice, naslov grafa i slike ispod grafa/slike. Zbog bolje preglednosti grafa legendu posta-viti u dno (bottom) ispod osi x. Grafove i tablice dostavljati zasebno kao privi-tak u verziji Excell 2003 ili Excell 2007.Slike dostavljati u JPG formatu u originalnoj veličini. Slika mora biti izvorni rad, a u sluča-ju reprodukcije potreban je pristanak autora kako ne bi povrijedili Zakon o autorskom pra-vu i srodnim pravima (NN 167/03).

Literatura nije obvezna. Ukoliko se prikazuje, navodi se arapskim brojem prema redoslije-du citiranja u tekstu. Broj literature upisati u zagradama na kraju rečenice. Literatura se navodi prema preporukama Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (Inter-national Commitee of Medical Journal Editors – Vancouver Group; www.ICMJE.org). Ako rad ima šest ili manje autora, treba ih navesti sve, a ako ih je sedam ili više, treba navesti prvih šest i dodati: i sur.

Svi autori moraju napraviti pregled pravopi-snih grešaka (spellcheck). Sve tekstove prema uputama poslati na e-ma-il: [email protected]

ZaVoD Za jaVNo ZDraVSTVo DUBROVAČKO-NERETVANSKE ŽUPANIJE

Dr. Ante Šercera 4A, p.p. 5820 001 Dubrovniktel. 020/341-000; fax: 020/341-099Ravnatelj tel: 020/341-001e-mail: [email protected]

Služba za epidemiologijuVoditelj tel./fax: 680-299 e-mail: [email protected]

Odjel za epidemiologiju Dubrovniktel/fax: 341-060e-mail: [email protected]

Odjel za epidemiologiju Metkovićtel: 680-299e-mail: [email protected]

Odjel za epidemiologiju Korčulatel: 715-365e-mail: [email protected]

Odjel za epidemiologiju Pločetel: 670-422e-mail: [email protected]

Služba za zdravstvenu ekologijuVoditelj tel: 341-041 e-mail: [email protected]

Administracija tel: 341-040fax: 341-044

e-mail: Odjel za vode [email protected] za namirnice [email protected] za okoliš[email protected]

Služba za promicanje zdravljaVoditeljica tel: 341-077; fax. 341-099e-mail: [email protected]

Odjel za socijalnu medicinutel: 341-006; fax. 341-099e-mail: [email protected]@zzjzdnz.hr

Odjel za mentalno zdravljetel./fax. 341-082e-mail: [email protected]@zzjzdnz.hr

Služba za mikrobiologijuVoditeljica tel: 341-004 e-mail: [email protected]

Odjel za mikrobiologiju Dubrovniktel: 341-020; fax. 341-099e-mail: [email protected]@zzjzdnz.hr

Odjel za mikrobiologiju Korčulatel: 711-147e-mail: [email protected]

Odjel za mikrobiologiju Vela Lukatel: 813-659e-mail: [email protected]

Služba za školsku medicinuVoditeljica tel./fax: 681-979 e-mail: [email protected]

Odjel za školsku medicinu Dubrovniktel: 356-400; 358-120e-mail: [email protected]@zzjzdnz.hr

Odjel za školsku medicinu Metkovićtel./fax: 681-979e-mail: [email protected]

Odjel za školsku medicinu Korčulatel: 711-544e-mail: [email protected]

Služba za zajedničke posloveVoditeljica tel: 341-008; fax. 341-099

Odjel za računovodstvo i financijetel: 341-009e-mail: [email protected]

Odjel za opće, pravne i kadrovske poslovetel: 341-008e-mail: [email protected]

31Svibanj 2014.

biram zdravljewww.zzjzdnz.hr

ZaVoD Za jaVNo ZDraVSTVo DUBROVAČKO-NERETVANSKE ŽUPANIJE

Dr. Ante Šercera 4A, p.p. 5820 001 Dubrovniktel. 020/341-000; fax: 020/341-099

Ravnatelj tel: 020/341-001e-mail: [email protected]

Documents

Cijepljenje - zzjzdnz.hr · Cijepljenje odina XIII. j 38 ISSN 1846-2278 vod za vno o je Tema broja: Str 3 Str 22 FoToproTekCIja smjernice za pravilnu zaštitu