Cilt:2 Sayı:5 Mayıs 2015 · 2015. 4. 30. · Rektal muayene erkeklerde prostat büyümesini ya da akut prostatiti akla getiren hassasiyeti ortaya çıkarabilmektedir. Bir idrar

Cilt:2 Sayı:5 Mayıs 2015

EDİTÖR

Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL

ÇEVİRİ

Sağ. Uzm. Yrd. Ayşe ARSLAN

DÜZELTMEN

Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY

Yayın Kurulu

Prof. Dr. İrfan ŞENCAN

Prof. Dr. Özkan ÜNAL

Dr. Ali ALKAN

Ecz. Mesil AKSOY

Dr. Dyt. Pınar GÖBEL

Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI

Ecz. Betül TOPAL

Danışma Kurulu

Prof. Dr. Ahmet AKICI

Prof. Dr. Ayşe GELAL

İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5

PK 06520 Çankaya/ANKARA

Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60

Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.

1

Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni

Cilt 2; Sayı 5; Mayıs 2015

mailto:[email protected]

İçindekiler

Editörün Önsözü ……………………………………......................................................3

Yetişkinlerde Alt İdrar Yolu Enfeksiyonunun Değerlendirilmesi ve Tedavisi.….…4

Thomas R Jarvis, Lewis Chan, Thomas Gottlieb (Aust Prescr 2014;37:7–9)

Çeviren: Sağ. Uzm. Yrd. Ayşe ARSLAN

2



3

Editörün Önsözü

Sık antibiyotik reçete edilen ve aile hekimliğine başvurulan olguların çoğundan alt idrar yolu

enfeksiyonları sorumludur. Çoğu alt idrar yolu enfeksiyonunun belirlenmesi ve tedavi

edilmesi kolaydır. Ancak çoklu dirençli organizmalardaki artışla birlikte, daha zorlu vakalar,

antibiyotiklerin ampirik olarak daha fazla reçetelenmesi yerine, bir ürolog ya da

mikrobiyolog ile birlikte dikkatli değerlendirme, araştırma ve tartışma gerektirmektedir.

Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Mayıs 2015 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede,

yetişkinlerde görülen alt idrar yolu enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde dikkat edilmesi

gereken hususlar ele alınmıştır.



Yetişkinlerde Alt İdrar Yolu Enfeksiyonunun Değerlendirilmesi ve Tedavisi

(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)

Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.

Thomas R Jarvis, Lewis Chan, Thomas Gottlieb, Assessment and management of

lower urinary tract infection in adults (Aust Prescr 2014;37:7–9)

http://www.australianprescriber.com/magazine/37/1/article/1477.pdf

Özet

Alt idrar yolu enfeksiyonları toplumda ve hastanelerde sık görülmektedir.

Gebe olmayan kadınlarda, akut komplike olmayan enfeksiyonların tedavilerinin düzenlenmesi

genellikle basittir ve 3-5 günlük antibiyotik tedavisini gerektirmektedir.

Erkeklerde görülen ve tekrarlayan, ilaca dirençli ya da komplike idrar yolu enfeksiyonları ileri

değerlendirme gerektirmektedir. Nedenin doğrulanması en iyi tedavinin sağlanması açısından

önemlidir.

Asemptomatik bakteriüri, antibiyotik direnci riskinden dolayı gebeler ve invazif bir ürogenital

işlem uygulanacak hastalar gibi yalnızca seçilmiş gruplarda tedavi edilmelidir. Bakteriüri,

kateteri olan hastalarda sadece semptomatik ise tedavi edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: antibiyotikler, bakteriüri, kateterler, sistit

Giriş

Sık antibiyotik reçete edilen ve aile hekimliğine başvurulan olguların çoğundan alt idrar yolu

enfeksiyonları sorumludur. Ayrıca bu enfeksiyonlar, sağlık hizmetlerinde önemli ölçüde

finansal yüke neden olmaktadır.1 Her üç kadından biri hayatının bir döneminde idrar yolu

enfeksiyonu geçirmektedir (erkeklerden yaklaşık 50 kat daha fazla). Prevalans, erkeklerde ve

kadınlarda yaş ile birlikte artmaktadır.2

4





Patogenez

Alt idrar yolu enfeksiyonları, genellikle yüzeysel mesane mukozasının bir enfeksiyonu olan

sistit olarak görülmektedir. Escherichia coli gibi patojenlerin üretra yoluyla yukarı yönlü

erişimleri, mesanenin enfekte olmasının en sık görülen mekanizmasıdır. E. coli,

enfeksiyonların % 80–90'ından sorumludur. Staphylococcus saprophyticus (% 5–10),

enterokoklar, Proteus mirabilis ve Klebsiella türleri gibi diğer enterik Gram-negatif çomaklar,

diğer etken patojenlerdir. Hematojen bir kaynaktan yayılma nadirdir, ancak bu durum

Staphylococcus aureus, Salmonella türleri ve Mycobacterium tuberculosis gibi organizmalar

ile görülebilmektedir.

Bir patojenin, enfeksiyona yol açabilme yeteneğinde virülans faktörleri rol oynayabiliyor ise

de, (bakteriyel tırmanmayı kolaylaştıran pili gibi), enfeksiyon oluşumunda en önemli faktör

vücudun doğal savunma mekanizmalarıdır. Bu durum diyabet, immünosupresyon, üriner taş

hastalığı, bazı bağ dokusu hastalıkları, kadınlarda atrofik vajinit gibi hipo-östrojenik sorunlar

ve erkeklerde prostatik büyüme veya striktür hastalığı nedeniyle mesane çıkış tıkanıklığı

olanlar açısından riskli olabilmektedir. Kalıcı kateterler, bakteriyel kolonizasyon ve idrar yolu

enfeksiyonlarının yaygın birer nedenidir.

Klinik Tablo

Sık idrara çıkma ya da sıkışma hissi, disüri, suprapubik ağrı ve bulanık ya da kötü kokulu idrar,

alt idrar yolu enfeksiyonunun temel özellikleridir. Ateş ve özgül (spesifik) olmayan bel ağrısı

görülebilmektedir. Bel ağrısına eşlik eden ateş, titreme, bulantı ve kusma gibi sistemik

semptomlar yukarı çıkan enfeksiyonu ya da piyelonefriti düşündürebilmektedir. Yaşlı

hastalarda konfüzyon, ortaya çıkan tek semptom olabilmektedir.

Sistit ile uyumlu olan semptomlar, her zaman enfeksiyona bağlı olmayabilmektedir. Pelvik

enflamatuvar hastalık, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ürotelyal karsinom ve mesane taşı gibi

ayırıcı tanılar oldukça fazladır. Bu durum, dikkatli tanı ve takibin önemini vurgulamaktadır.

5



Hastanın İlk Değerlendirilmesi

İdrar yolu enfeksiyonları, klinik değerlendirmeye yardımcı olması açısından şiddetine göre

sınıflandırılmaktadır.3 Öykü, muayene ve tetkiklerin amacı, komplike idrar yolu enfeksiyonları

olan hastaların ya da özgül tetkikler veya daha uzun süreli tedavi gerektirebilen risk

faktörlerini taşıyan hastaların belirlenmesi olmalıdır. ‘Komplike olmayan’ idrar yolu

enfeksiyonu, idrar yolunda yapısal ya da fonksiyonel anomalilerin bulunmadığı bir durumdur.

Fizik muayene, abdominal bölge ve böğür bölgesinin muayenesinin yanı sıra vital bulgu

kontrolünü de içermektedir. Gerektiğinde, dış genital muayene, kadınlarda atrofik vajiniti ve

erkeklerde fimozis ya da meatal stenozu gösterebilmektedir. Rektal muayene erkeklerde

prostat büyümesini ya da akut prostatiti akla getiren hassasiyeti ortaya çıkarabilmektedir. Bir

idrar ölçüm çubuğu (örneğin; nitritler, lökosit esterazlar için) idrar yolu enfeksiyonunun

varlığını gösterebilmektedir.

Tetkikler

Eğer klinik olarak gerekliyse semptomatik sistit için ampirik antibiyotik tedavisi

başlanabilmektedir. Bununla birlikte, özellikle artan antibiyotik direnci insidansı göz önüne

alındığında, hastaların uygun antimikrobiyal tedavi almalarını sağlamak amacıyla çoğu

durumda formal mikroskopi, kültür ve duyarlılık testleri yapılmalıdır. Bu, özellikle erkeklerde,

gebelerde ve tekrarlayan enfeksiyonları olan hastalarda önemlidir.

Kadınlarda akut komplike olmayan enfeksiyonlarda, orta akım idrar örneği mililitrede 103'den

daha fazla koloni oluşturan birim (cfu) içeriyorsa klinik olarak pozitif kabul edilmektedir.

Komplike idrar yolu enfeksiyonlarında, kadınlarda orta akım idrar örneğinde 105 cfu/mL'den

daha fazla ve erkeklerde ya da kataterden alınan idrar örneği olan kadınlarda 104 cfu/mL'den

daha fazla olması klinik olarak belirleyicidir. 1 Genellikle ilişkili bir piyüri vardır (>100

lökosit/hpf (yüksek güç alanı)). Numunenin epitel hücreler ile kontaminasyonu, zayıf toplama

tekniğinin göstergesidir.

Kan kültürü, hastada sepsis belirtileri ya da idrarda S. aureus gibi olağan dışı hematojen bir

kaynağı düşündüren bir organizma varsa alınmalıdır.

6



7



İdrar yolunun ultrason ile görüntülenmesi, tekrarlayan enfeksiyonları olan hastalarda üst

sistem anomalileri ve idrar yolu taşlarının kontrolü için endikedir. Ayrıca yaşlı erkeklerde

mesane çıkış tıkanıklığı ve işeme sonrası artık (rezidüel) idrar hacmi kontrolünde de ultrason

uygulanmaktadır. Bir idrar yolu enfeksiyonunun iyileşmesinin ardından, makroskobik

hematürisi ya da devam eden mikroskobik hematürisi olan hastalara sistoskopi yapılmalıdır ve

üst idrar yolları değerlendirilmelidir. Bu, genellikle bir bilgisayarlı tomografi ürografisi ile

yapılmaktadır.

Tedavi

Çoğu idrar yolu enfeksiyonu antibiyotik tedavisi gerektirmektedir. Ancak Avustralya’da ve

denizaşırı ülkelerde, yaygın antibiyotiklere karşı antimikrobiyal direncin ilerleyen gelişimi söz

konusudur. Çoğu antibiyotiğe (karbapenem sınıfı hariç) direnç gösteren geniş spektrumlu beta

laktamaz üreten E. coli, daha yaygın hale gelmektedir.4 Çin ve Hindistan gibi dünyanın bazı

bölgelerinde, E. coli‘’nin % 80 kadarı geniş spektrumlu beta laktamaz üretmektedir.5 Bu suşlar,

günümüzde bölgesel olarak, özellikle uzun dönem bakım hizmetleri alan yaşlılarda daha fazla

görülmektedir. Bu nedenle antibiyotik seçimi, bölgesel direnç eğilimlerine göre

yönlendirilmelidir.

Komplike Olmayan İdrar Yolu Enfeksiyonları

Komplike olmayan enfeksiyonlar, semptomların süresini ve şiddetini azaltmak amacıyla hemen

hemen her zaman antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.6 Avustralya'da trimetoprim, sefaleksin ya

da amoksisilin klavulanat, önceden antibiyotik maruziyetinin ya da son zamanlarda yüksek

riskli bölgelere seyahat gibi diğer risk faktörlerinin olmadığı durumlarda akut, komplike

olmayan enfeksiyonların çoğunda kullanılabilmektedir. Nitrofurantoin, özellikle ilaç direnci

varlığında, sistit için kısa süreli tedavide bir seçenektir. Ancak özellikle yaşlı hastalarda -böbrek

fonksiyon bozukluğu ile periferal nöropati meydana gelebileceği için- uzun süreli kullanımından

kaçınılmalıdır. Florokinolonlar (örneğin norfloksasin ve siprofloksasin) ikinci sırada düşünülmeli

ve kültürle kanıtlanmış dirençli organizmaları olan hastalarda kullanımı sınırlandırılmalıdır.

Komplike olmayan enfeksiyonlar için 3-5 günlük bir tedavi süreci, sonuçları itibariyle başarılı

olarak ilişkilendirilmektedir.

8

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonları

Klinisyenler, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olan yetişkinlerde tanıyı doğrulamalı ve altta

yatan bir neden aramalıdırlar. Cinsel aktivite, kontraseptif araçlar (intrauterin araçlar gibi),

postmenopozal kadınlarda hormonal eksiklik, diyabet, yabancı cisimler (mesane taşı dahil),

bazı kan gruplarının salgı tipleri7 ve idrar yolu tıkanıklığı (benign prostat hiperplazisi ya da

pelvik organ sarkması dahil) risk faktörleridir. Bakteriyel devamlılık ya da yineleyen

enfeksiyonlar, tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Organizmanın temizlenmesini

sağlamak amacıyla, yeterli süre antibiyotik kullanımı ve tedavi tamamlandıktan sonra idrar

mikroskopisi, kültür ve duyarlılık testlerinin tekrarlanması önemlidir. Yapısal anomaliyi

dışlamak ve tam mesane boşaltımını belgelemek için, idrar yolu ultrasonu yapılması

düşünülmelidir. Terapötik stratejiler, uzun süreli antibiyotik kullanımından tercihen kaçınılması

gerektiği için yalnızca kapsamlı değerlendirme sonrasında gerçekleştirilmesi gerekmesine

rağmen, düşük doz antibiyotik profilaksisi ve semptomlar rehberliğinde hasta tarafından

başlanan antibiyotikleri içermektedir.

Tekrarlayan Enfeksiyonun Önlenmesi İçin Stratejiler

Topikal vajinal östrojen tedavisi (özellikle atrofik vajinit varlığında) ve alkalileştiren ajanlar

semptomatik rahatlama sağlayabilmektedir ve genellikle önleyici stratejiler olarak

kullanılmaktadır. Bununla birlikte, tekrarlayan enfeksiyonların azaltılmasında mutlak olarak

herhangi bir etkiye sahip değildirler. Tablet ve meyve suyu formundaki Cranberry* kullanımı,

enfeksiyon gelişiminin önlenmesi için genellikle savunulmaktadır fakat etkili

olmayabilmektedir.8 (*ÇN: Cranberry, Kuzey Amerika’da kültürü yapılan Vaccinium

macrocarpon ve Avrupa’da kültürü yapılan Vaccinium oxycoccos bitkilerinin meyveleridir,

Türkiye’de yetişmemektedir, ancak bazı beslenme destek ürünleri içerisinde bulunmaktadır).

Eğer nüks, cinsel aktivite ile ilişkili ise, cinsel ilişkiden hemen sonra mesanenin boşaltılması

tavsiye edilmektedir.



Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları

Bilinen ya da şüphelenilen taş hastalığı, piyelonefrit, prostatit, (epididimo)orşit ya da nörojenik

mesane varlığında, anatomik anomaliler ve üriner tıkanıklık gibi ameliyat gerektirebilen

durumları dışlamak amacıyla daha fazla değerlendirme önerilmektedir. Tıkanıklığa neden olan

bir üreter taşından kaynaklanan piyelonefrit gibi idrar yolu tıkanıklığı ile ilişkili olan

enfeksiyonlar tıbbi olarak acil durumdur. Bu hastalar, acil olarak hastaneye yatış ve bir

nefrostomi tüpü yerleştirilmesi ya da üreteral stentleme ile cerrahi drenaj gerektirmektedir.

Komplike idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda yeterli süre antibiyotik reçetelenmesi

-genellikle en az 10–14 gün- önemlidir. Tedavi kültür sonuçlarına göre yönlendirilmelidir.

Asemptomatik Hastalar

Erken doğuma ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere neden olan piyelonefrit riskinden dolayı,

asemptomatik bakteriüri için gebelerin taranmasını ve tedavisini gerektiren kanıtlar

bulunmaktadır.9 Benzer şekilde, prostatın transüretral rezeksiyonu gibi bir invazif ürogenital

işlem uygulanan hastalara, ameliyat öncesi idrar mikroskopisi, kültür ve duyarlılık testleri

yapılmalıdır.

Kalıcı kateteri olan hastalar, huzurevi sakinleri, menopoz sonrası kadınlar, yaşlılar, diyabeti ya

da omurga yaralanması olan hastalar, ya da işeme sonrası artmış artık (rezidüel) hacmi olan

erkekler dahil olmak üzere, diğer hastaların asemptomatik bakteriüri için rutin olarak

taranması ve tedavi edilmesi gerektiğini gösteren herhangi bir kanıt yoktur. Aslında,

asemptomatik enfeksiyonların tedavi edilmesi, antibiyotiğe dirençli enfeksiyon gelişme

olasılığını büyük ihtimalle artırmaktadır.

Kateterli Hastalar

İdrar yolu, özellikle kateterli hastalarda, hastane kaynaklı enfeksiyonun en yaygın kaynağıdır.10

Erken dönemde genellikle asemptomatik olmasına ve tek bir organizmadan kaynaklanmasına

karşın, bu hastalarda bakteriüri, kolonizasyon nedeniyle birkaç gün içinde beklenmektedir. 30

günden daha uzun süreli kateterizasyon, çoklu organizmalı kolonizasyon ile ilişkilidir.

9



Bakteriürisi olan kateterize hastalar, sadece semptomatik olmaları durumunda ya da ürolojik

bir işlem geçirmeleri planlanıyorsa tedavi edilmelidirler. Bu tür belirtiler ya da semptomlar;

ateş, titreme, mental durum değişikliği, halsizlik, tanımlanmış başka bir nedeni olmayan

letarji, böğür bölgesi ağrısı, akut hematüri, ya da pelvik rahatsızlığı içerebilmektedir. Piyüri,

kateter ilişkili enfeksiyonda tek başına tanısal değildir.11 Kateter, antibiyotik tedavisi sırasında

değiştirilmelidir.

Tekrarlayan kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu, dikkatli kateter kullanımı ve yönetimi,

gereksiz kateterlerin çıkarılması ve bir suprapubik kateter ile değiştirilmesi yoluyla

azaltılabilmektedir. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu riskini azaltabildiğine dair bazı kanıtlar

bulunmasına karşın, gümüş kaplı kateterlerin kullanımının sadece ilk hafta içinde

kolonizasyonu azalttığı görülmektedir.12 Eksik kateter bakımı ya da mesane taşı gibi nüksün

yaygın nedenleri sonrası, ağır enfeksiyona veya sepsise duyarlı hastalarda düşük doz

profilaktik antibiyotik kullanımının yeri vardır; ancak bu, uzun dönem antibiyotik kullanımının

risklerinden dolayı, genellikle yalnızca uzman tavsiyesi ile gerçekleştirilmelidir.

Sonuç

Çoğu alt idrar yolu enfeksiyonunun belirlenmesi ve tedavi edilmesi kolaydır. Ancak çoklu

dirençli organizmalardaki artışla birlikte, daha zorlu vakalar, antibiyotiklerin ampirik olarak

daha fazla reçetelenmesi yerine, bir ürolog ya da mikrobiyolog ile birlikte dikkatli

değerlendirme, araştırma ve tartışma gerektirmektedir.

10



Kaynaklar

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med

2002;113 Suppl 1:5-13.

2. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L. Antimicrobial agents for treating

uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007182.

3. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek KG, Naber RS, et al. Guidelines on Urological

Infections. European Association of Urology; 2012.

www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf [cited 2014 Jan 7]

4. Oteo J, Pérez-Vázquez M, Campos J. Extended-spectrum [beta]-lactamase producing Escherichia coli:

changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis 2010;23:320-6.

5. Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, Badal RE, Hsueh PR, Paterson DL. Emergence of high levels of

extended-spectrum-β-lactamase-producing gram-negative bacilli in the Asia-Pacific Region: data from the Study

for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) Program, 2007. Antimicrob Agents Chemother

2009;53:3280-4.

6. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of

women with uncomplicated cystitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Infect 2009;58:91-102.

7. Kinane DF, Blackwell CC, Brettle RP, Weir DM, Winstanley FP, Elton RA. ABO blood group, secretor state, and

susceptibility to recurrent urinary tract infection in women. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285:7-9.

8. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst

Rev 2012;CD001321.

9. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev

2007;CD000490.

10. Tenke P, Kovacs B, Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on

management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31

Suppl 1:S68-78.

11. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and

treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines

from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63.

12. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of shortterm voiding problems in

hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004013.

11



Documents

Cilt:2 Sayı:5 Mayıs 2015 · 2015. 4. 30. · Rektal muayene erkeklerde prostat büyümesini ya da akut prostatiti akla getiren hassasiyeti ortaya çıkarabilmektedir. Bir idrar