CC-GN-008BLS (Rev. 08/2020) (TR 08/2020)

� CIRCUIT ORPHANS’ COURT FOR _________________, MARYLAND City/County

CIRCUITO TRIBUNAL TESTAMENTARIO DE

Ciudad/Condado MARYLAND

Located at ____________________________________ Case No. _____________________ Court Address

Ubicado en Dirección del tribunal Número de caso In the Matter of En el caso de

____________________________________ Name of Minor Nombre del menor

DESIGNATION OF A GUARDIAN OF THE PERSON BY A MINOR (Md. Rule 10-201 (e))

DESIGNACIÓN DE TUTOR POR UN MENOR (Regla de Maryland 10-201 (e))

I, ______________________________________________________________, a minor child, having attained my 14th birthday, declare: Yo, ______________________________________________________________, un niño menor de edad que cumplió los 14 años , declaro que:

1. I am aware of the Petition of _______________________________________________Petitioner’s Name

to become guardian of my person.Tengo conocimiento de la Solicitud presentada por _____________________________

Nombre del solicitantepara convertirse en mi tutor.

2. I hereby designate _______________________________________________________as the guardian of my person.Por este medio designo a __________________________________________________como tutor de mi persona.

3. I understand that I have the right to revoke this designation at any time up to the grantingof the guardianship.Entiendo que tengo derecho a revocar esta designación en cualquier momento antes deotorgarse la tutela.

I solemnly affirm under the penalties of perjury that the contents of this document are true based upon my personal knowledge.

Afirmo solemnemente bajo pena de perjurio que el contenido de este documento es verdadero y en base a mi conocimiento personal.

___________________________________ _____________ Signature of Minor Date Firma del menor Fecha

DESGS