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CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA
Décio Abuchaim
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticasRisk
Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
•Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas?
•Estas diferenças necessitam de um manejo específico?
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Complicações da cianose
• Eritrocitose• Hiperviscosidade• Hemostasia• Abscessos cerebrais • Acidentes vasculares• Endocardite
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Presença de shunt sistêmicos-pulmonares
• canal arterial• shunts cirúrgicos• colaterais sistêmico-pulmonares
Risk
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema renal
Risk
Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy
Risk
Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5
•A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia
•Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica
Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.
Risk
Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9
•A CCC é um fator de risco para IR
•Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO
•A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema hematológico
Risk
Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia.
Risk
Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7
• Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue.
• Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação.
Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease.
Risk
Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53
•A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos.
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema cardiovascular
Risk
The coronary circulation in cyanotic congenital heart diseaseRisk
Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86
• As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média
• O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal
• As coronárias são livres de ateroma
Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology.
Risk
Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6
• Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato
Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease?
Risk
Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24
•O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia.
•Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas
Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children?
Risk
Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3
O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação
Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury.
Risk
Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7
•Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC
Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery
Risk
Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6
• Cianose não influencia a evolução em neonatos
• Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos
• A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose.
Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease
Risk
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
•Na doença cianótica ,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40%
•Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2
Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease
Risk
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
•Maior instabilidade hemodinâmica
•Pior retorno venoso
•Estravazamento para terceiro espaço
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema imune
Risk
Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study.
Risk
Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40
São fatores de risco:
•Neonatos
•Cardiopatia cianótica
•Tempo de CVC
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema neurológico
Risk
Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.
Risk
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
•Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora.
•O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório
Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.
Risk
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
•Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor.
Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of twodifferent rewarming strategies
Risk
Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510
Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Iniciar CEC com FIO2 de 21%
Filtro leucocitário
Ligar shunts
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Esfriamento
Estratégia α-stat ou pH-stat?
Evitar hemodiluição
EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE
Risk
ALFA-STAT P H – STAT
PH DA AMOSTRA
PH = PH A 37O C PH CORRIGIDO PARA TEMPERATURA DA
AMOSTRA COLHIDA
ANIMAIS ECTODÉRMICOS POIQUILOTÉRMICOS (Hibernantes)
OBJETIVO Manter ph intracelular neutro , independente
da temperatura
Aumentar fluxo sangüineo cerebral e aumentar a
liberação de O2 tecidual
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Filtro arterial
Anticoagulação plena
Evitar overheat
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Iniciar CEC com FIO2 baixa Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado
proteção miocárdica
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI)
proteção miocárdica
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Lesão renal
Tempo curto de CEC
Hidratação
Diurético
Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Plaquetas
Correção pré-op de poliglobulia
Hemostasia