Cirkulačný šokCirkulačný šok

JAROSLAV HRENÁKJAROSLAV HRENÁK

Ústav patologickej fyziológie LF UK v BratislaveÚstav patologickej fyziológie LF UK v Bratislave

jaroslav.hrenak@fmed.comjaroslav.hrenak@fmed.com

Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?• život ohrozujúca život ohrozujúca generalizovaná generalizovaná

formaforma akútneho cirkulčného zlyhania akútneho cirkulčného zlyhania spojená s neadekvátnou utilizáciou spojená s neadekvátnou utilizáciou kyslíka bunkamikyslíka bunkami

Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine (2014)European Society of Intensive Care Medicine (2014)

Spotreba Spotreba OO22

DodávkaDodávkaOO22

Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?

• akútna akútna generalizovanágeneralizovaná hypoperfúzia hypoperfúzia

• nerovnováha medzi dodávkou a nerovnováha medzi dodávkou a spotrebou kyslíkaspotrebou kyslíka

• narušenie bunkového metabolizmunarušenie bunkového metabolizmu

• porucha mikrocirkulácieporucha mikrocirkulácie

Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?

Neschopnosť zabezpečiť Neschopnosť zabezpečiť takú perfúziu tkanív, takú perfúziu tkanív, ktorá by zodpovedalaktorá by zodpovedala

ich metabolickým nárokomich metabolickým nárokom..

PatomechanizmusPatomechanizmus1.1. Zníženie cirkulujúceho objemuZníženie cirkulujúceho objemu

➔ hypovolemický šokhypovolemický šok

2.2. Maldistribúcia telesných tekutínMaldistribúcia telesných tekutín➔ distribučný šokdistribučný šok

3.3. Narušená čerpadlová funkcia srdcaNarušená čerpadlová funkcia srdca➔ kardiogénny šokkardiogénny šok

4.4. Prekážka obmedzujúca čerpanie krvi srdcomPrekážka obmedzujúca čerpanie krvi srdcom➔ obštrukčný šokobštrukčný šok

Príčiny šoku u pacientov Príčiny šoku u pacientov na JISna JIS

Septický šok [62 %]

Kardiogénny šok [17 %]

Hypovolemický šok [16 %]

Iné príčiny [5 %]

PatomechanizmusPatomechanizmus• hypovolemický, kardiogénny a obštrukčný hypovolemický, kardiogénny a obštrukčný

šok => šok => nízkoprietoková cirkulácianízkoprietoková cirkulácia (low flow)(low flow)

= = studený šokstudený šok

• distribučný šok => distribučný šok => hyperkinetická cirkuláciahyperkinetická cirkulácia

= teplý šok= teplý šok

PatomechanizmusPatomechanizmus• porucha utilizácie kyslíka v bunkách a prechod porucha utilizácie kyslíka v bunkách a prechod

na laktátový metabolizmus => na laktátový metabolizmus => laktátová acidózalaktátová acidóza

• porucha mikrocirkulácieporucha mikrocirkulácie

• nerovnováha medzi nerovnováha medzi nutričnounutričnou a a hemo-hemo-dynamickou funkcioudynamickou funkciou cirkulácie cirkulácie

Štádiá šokuŠtádiá šoku• kompenzovaná fáza

• dekompenzovaná fáza (reverzibilná dekompenzácia)

• ireverzibilná fáza

Kompenzovaná fázaKompenzovaná fáza• centralizácia obehu

• snaha udržať perfúziu v srdci, mozgu, bránici, nadobličkách

• vazokonstrikcia v koži, svaloch, obličkách, splanchnickej cirkulácii

• aktivácia RAAS• zvýšená absorbcia tekutín z interstícia a GIT

do mikrocirkulácie

Dekompenzovaná fázaDekompenzovaná fáza• vazokonstrikcia poškodzuje bunky prox.

tubulov obličiek, bunky pečene, pankreasu, enterocyty => ischemická hypoxia

• hypoxia a acidóza v hypoperfundovaných orgánoch spúšťa vazodilatáciu

• vazokonsrikcia na venóznom konci kapilár=> snaha zvýšiť extrakciu kyslíka => stagnačná hypoxia

Dekompenzovaná fázaDekompenzovaná fáza• zvýšená permeabilita kapilár => unikanie

vody a bielkovín do interstícia• môže prerásť do syndrómu deravých kapilár• vytváranie bludných kruhov

• vazodilátacia, ktorá má zlepšiť perfúziu, spôsobí pokles TK a zhoršenie perfúziu orgánov

• edém obličiek zhoršuje filtráciu v obličke

• podobne presun vody a bielkovín do interstícia sťažuje udržanie cirkulácie

• z pošk. tkanív sa uvoľňujú látky, ktoré aktivujú ďalšie poškodenie (cytokíny, tkanivový faktor, myokardiálny depresorický faktor)

• SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

• systémová zápalová reakcia

• ak je vyvolaná infekciou hovoríme o sepse

• neinfekčné príčiny – ťažké traumy, popáleniny, pankreatída a i.

• MODS (mulitiple organ dysfunction syndrome)

• syndróm multiorgánového zlyhávania

• zlyhávanie funkcie orgánov v rámci dvoch a viacerých orgánových systémov

Ireverzibilná dekompenzáciaIreverzibilná dekompenzácia

• ireverzibilné orgánové poškodenie

Hypovolemický šokHypovolemický šok

• strata krvi – hemoragický šok• zníženie objemu plazmy

• popáleniny

• peritonitída, pankreatitída

• strata tekutín • GIT – gastroenteritídy, ileus

• obličkami – diabetes insipidus, polyurická fáza AKIN

• nadmerné straty vody a elektrolytov potom (horúce prostredie, horúčka)

• addisonská kríza

Hypovolemický šokHypovolemický šok

• strata objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 10 % => znížený žilový návrat, pokles talku, pokles srdcového výdaja

• strata o viac ako 20-30 % vyvoláva šok

Hypovolemický šok – klinický obrazHypovolemický šok – klinický obraz

• tachykardia• hypotenzia• bledá, chladná, mramorovaná koža, studený

pot• periférna cyanóza• tachypnoe• poruchy vedomia• oligo-/anúria• metabolická acidóza

Hypovolemický šok – klinický obrazHypovolemický šok – klinický obraz

• hemoragický šok => Hb a Htc najskôr nezmenené (so stratou plazmy aj strata krvných elementov)

• nehemoragické príčiny => zvýšený Htc a Hb (strata tekutiny/plazmy = vyššia koncentrácia krvných elementov)

Distribučný šokDistribučný šok• generalizovaná vazodilatácia

• septický šok• anafylaktický, anafylaktoidný šok• neurogénny

Septický šokSeptický šok• sepsa = SIRS vyvolaný infekciou• príčiny sepsy podľa štúdie EPIC-II

• pneumogénna sepsa (64 %) • brušné infekcie (19 %)• urosepsa (14 %)• infekcie mäkkých tkanív (7 %)• katétrové infekcie (5 %)

Septický šokSeptický šokSIRS – najmenej dve klinické kritériá

● hypo-/hypertermia - telesná teplota > 38 °C alebo < 36 °C● tachykardia (>90/min)● tachypnoe (> 20/min) alebo hyperventilácia (paCO2 < 33

mmHg)● leukocytóza/leukopénia >12 tis. alebo < 4 tis. alebo >10%

nezrelých neutrofilov v dif. KO

Bone et al. Chest, 1992, 101:1644

MikroorganizmyG- (LPS), G+ baktérie, huby, vírusy, parazity

poškodenieendotelu

prozápalové cytokíny

aktiváciakomplementu

imunokom-petentné bunky

prokoagulačnéproagregačné m.

vazodilatačné mediároy

VAZO-DILATÁCIA

DERAVÉKAPILÁRY

DIC

SepsaSepsa• generalizovaná vazodilatácia

• aktivácia iNOS v endoteli a makrofágoch, aktivácia komplementu a mastocytov (histamín – NO, EDHF)

• zvýšenie cievnej permeability => deravé kapiláry• poškodenie buniek, efekt prozápalových mediátorv

• disseminovaná intravaskulárna koagulácia• prevaha prokoaguačných a proagreagčných

mechaznmov v cirkulácii

Disseminovaná intravaskulárna koaguláciaDisseminovaná intravaskulárna koagulácia

• generalizovaná intrvaskulárna aktivácia mechanizmov hemostázy

• aktivovaná tkanivovým faktorom z poškodených buniek

• TF exprimujú subendotelové bunky (hladká svalovina, fibroblasty)

• endotel TF za normálnych okolností neexprimuje

• expresiu v endoteli a v monocytoch súšťa napr. endotoxín alebo zápalové cytokíny (TNF)

• môžu ho exprimovať niektoré patologické bunky napr. pri myelo- alebo lymfoproliferatívnych ochoreniach

Disseminovaná intravaskulárna koaguláciaDisseminovaná intravaskulárna koagulácia

• tvorba trombov v cievach => prucha mikrocirkulácie => nekrózy

• spotrebovanie trombocytov a koagulačných faktorov = konzumpčná koagulopatia

= krvácanie • aktivácia fibrinolýzy

Príčiny DICPríčiny DIC

• sepsa, SIRS (napríklad pri pankreatitíde)• ťažké traumy, popáleniny • ťažké hepatálne zlyhanie• hemaotologické maliginity• komlikácie v pôrodníctve: embólia plodovou vodou,

abrupcia placenty, HELLP-syndróm, eklampsia, missed abortion

• závažné reakcie na toxíny (otravy, rejekcia transplantátu, ťažká postransfúzna reakcia)

• ťažká hypertermia• katastrofický (fulminantný) antifosfolipidový syndróm

INICIÁLNA NOXAsepsa, SIRS, trauma atď.

KOAGULÁCIAKOAGULÁCIA AGREGÁCIAAGREGÁCIATROMBOCYTOVTROMBOCYTOV FIBRINOLÝZAFIBRINOLÝZA

KRVÁCANIEKRVÁCANIETVORBA TVORBA

TROMBOVTROMBOVKONZUMPČNÁKONZUMPČNÁ

KOAGULOPATIAKOAGULOPATIA

PORUCHAPORUCHAMIKROCIRKULÁCIEMIKROCIRKULÁCIE

TKANIVOVÝFAKTOR

Anafylaktický šokAnafylaktický šok

• najskôr senzibilizácia alergénom a tvorba špecifických IgE

• reexpozícia alergénom => tvorba komplexov alergén-IgE

• aktivácia mastocytov a bazofilov => uvoľňovanie mediátorov alergickej reakcie: histamín, PAF, prostaglandíny, leukotriény

• generalizovaná vazodilatácia => pokles TK• zvýšenie cievnej permeability => edémy

Anafylaktoidný šokAnafylaktoidný šok

• priama aktivácia bazofilov a mastocytov fyzikálnymi alebo chemickými podnetmi

• bez predchádzjúcej senzibilizácie• reakcia nie je mediovaná IgE• klinicky nerozoznateľný od anafylaktickej reakcie

Klinický obrazKlinický obraz

• hypotenzia, tachykardia

• koža teplá, edémy, urtikária, flush

• edém slizníc => obštrukcia dýchacích ciest

• gastrointestinálne príznaky – nevoľnosť, koliky, hnačky

Ostatné typy šoku Ostatné typy šoku

• neurogénny šok (podtyp distribučného šoku)• generalizovaná vazodilatácia aktivovaná z CNS

(úrazy hlavy, krvácanie do CNS)• kardiogénny šok

• priame poškodenie srdca • zníženie kontraktility – infarkt, hemodynamicky

závažné arytmie• komplikácie infarktu – ruptúra papilárneho svalu, VSD

• obštrukčný šok• prekážka v blízkosti srdca, ktorá obmedzuje normálne

prečerpávanie krvi

Vyšetrenie pacienta Vyšetrenie pacienta

• fyzikálne vyšetrenie• tlak, pulz, telesná teplota, dychová frekvencia

• stav vedomia (somnolencia, zmätenosť)

• turgor kože, edémy, hydratácia slizníc

• kapilárny návrat

• končatiny – studené/teplé

• šokový index = Tksyst / frekvencia srdca• šok, ak je šokový index < 1

Laboratórna diagnostikaLaboratórna diagnostika

• laktát• zápalové markery: PCT, CRP, (IL-6)• krvný obraz: leu, ery, htc, trombocyty• koagulačné parametre: základné: Quick (INR),

aPTT, (rozšírené fbg, D-diméry, antitrombín III)• glukóza• renálne parametre: kreatinín, urea• ABR, elektrolyty• (AST, ALT, GGT, Lipáza)

Klinický monitoringKlinický monitoring

• diuréza => močový katéter• krvný tlak – invazívne – art. prístup

• cieľ: stredný artériový tlak (MAP) ≥ 65 mmHg• EKG-monitoring, saturácia kyslíkom• centrálny venózny tlak (8-12 mmHg) – z CVK• (PCWP – uzatvárací/ zaklinený tlak v a.

pulmonalis)• centrálna venózna saturácia (cieľ: >70 %)• rozšírený hemodynamický monitoring – PICCO

Take home massageTake home massage

• šok je neschopnosť cirkulácie zabezpečiť perfúziu zodpovedajúcu metabolickým nárokom tkanív

• hypoperfúzia, porucha mikrocirkulácie• podľa patomechanizmu rozoznávame šok:

• hypovolemický (hemoragický, nehemoragický)• kardiogénny• obštrukčný• distribučný (septický, anafylaktický, neurogénny)

Take home massageTake home massage

• metabolické zmeny => laktátová acidóza• syndróm deravých kapilár• centralizácia obehu• šoková oblička• SIRS, MODS• sepsa = SIRS +infekcia• DIC => konzumpčná koagulopatia + fibrinolýza

Ďakujem za pozornosť :)