1. Recent advances in clinical practiceManagement of patients with cirrhosis awaitingliver transplantation Joana Sena MR 1- clnica mdica

2. Introduo Primeiro transplante heptico em humanos realizado nomundo: Incio da dcada de 60, por Thomas Starzl, EUA Taxas de sobrevida atuais em pacientes transplantados: Em 01 ano: 85% e 86% (EUA e Europa respectivamente) Em 03 anos: 80% e 79% (EUA e Europa respectivamente) 3. Introduo Alta demanda por rgos x baixa oferta Aumento na morbi-mortlidade dos pacientes na lista de transplantes Avaliao adequado dos pacientes sujeitos ao transplanteheptico Excluir condies que possam prejudicar a operao Certificar-se de que o paciente se beneficiar desta conduta Critrios de MELD (Model for End-stage Liver Disease) 4. Ascite a complicao mais comum da cirrose Est associada a 50% de mortalidade em 5 anos para pacientes que no receberam transplante heptico 5. Ascite Classificao: Grau 1: Coleo lquida detectada apenas porultrassonografia Grau 2: Ascite moderada com distenso simtrica doabdome Grau 3: Grande ascite, com abdome tenso e altadistenso 6. Ascite Na avaliao de pacientes ascticos, a paracentese diagnstica e a USG de abdome possuem fundamental importncia Paracentese diagnstica necessria para todos os pacientes candidatos a transplante heptico Testes mandatrios do flido incluem: contagem declulas, culturas e protenas totais 7. Ascite Manejo Ascite grau 1: Orientao da dieta. No necessrio tratamentomedicamentoso neste estgio Ascite grau 2: Diurticos esto indicados para todos os pacientes nesteestgio 1 episdio : Espironolactona 50-100mg/dia, aumento progressivo da dose casonecessrio Episdios recorrentes: Espironolactona 100mg/dia + furosemida 40mg/dia. Caso ausncia de resposta: a cada 7 dias dobra-se o valor da dose diria at ummximo de 400mg/dia de espironolactona e 160mg/dia de furosemida 8. Ascite Manejo Ascite grau 3: Paracentese com posterior administrao de albumina 8g/l de fluido removido. Devido intensa reteno de Na nesses pacientes, muitos mantm altasdoses de diurticos associadas Em torno de 10% dos pacientes revelam-se refratrios ao tratamentocom diurticos Nestes casos, paracenteses com grande retirada de volume + albumina eTIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) constituem asopes teraputicas, sendo a primeira mais recomendada atualmente 9. Hiponatremia Cirrose avanada aumento da reteno renal de sdio aumento do volume extravascular Hiponatremiahipervolmica. Secreo no osmtica de Arginina ao nosreceptores V2 localizados na membrana dos ductoscoletores - aumento da reabsoro de gua nos rins. Na maioria dos pacientes assintomtica. Estudos recentes mostram que a hiponatremiaaumenta o risco de encefalopatia heptica. 10. Hiponatremia Hiponatremia X Encefalopatia: mudana naosmolaridade srica edema cerebral. Amnia e outras toxinas aumentam o volume dosastrcitos e levam ao edema cerebral, que aumenta osnveis celulares de glutamina. Stress oxidativo distrbios da funo neurolgica. 11. Hiponatremia hipervolmica: Na+ < 130 mEq/l na presena de ascite ou edema Pior prognstico Cirrose e ascite - o risco de desenvolvimento dehiponatremia de 15% em 1 ano com 25% deprobabilidade de sobrevida em 1 ano. estimado que 22% de pacientes com cirroseavanada tem hiponatremia. Em pacientes com ascite refratria ou SHR, essaproporo pode aumentar para 50%. 12. Importncia da Hiponatremia: concentrao srica desdio melhora o prognstico do escore MELD empacientes candidatos transplante. Os vaptans (agonistas dos receptores V2) foramrecentemente aprovados nos EUA e Europa para otratamento de hiponatremia hipervolmica. Hiponatremia e Transplante Ortotpico deFgado:Corrigir os baixos nveis sricos de sdioRisco de complicaes neurolgicas severas: Sndromede desmielinizao osmtica. 13. Hiponatremia Maior risco de:Insuficincia renal,Infeces bacterianas durante o 1 ms aps otransplante,Mortalidade no 3 ms. Outros estudos mostram que a hiponatremia antes doOLT no teve impacto sobre sobrevivncia seguinte. 14. Hiponatremia - Manejo Restrio hdrica de aproximadamente 1 a 1.5 l / dia(diminui a perda, mas no corrige). Soluo hipertnica - mais acmulo de ascite eedema. Os antagonistas dos receptores V2 (vaptans) aumentam o soluto livre de excreo de gua emelhoram a concentrao de sdio. A reposio de sdio deve ser lenta (em mdia12mEq/l) pelo risco de Desmielinizao Osmtica. 15. Hiponatremia - Manejo Conivaptan aprovado nos EUA por um curto perodo(4-5 dias) para uso intravenoso (dose 20mg/dia). Tolvaptan via oral (dose inicial no 15 mg / dia, comincrementos de 15 mg sequenciais at 60 mg / dia). Drogas de alto custo. Efeito colateral + frequente: sede -30%. Estudos controlados de longos perodos sonecessrios para avaliar a segurana, eficcia eaplicabilidade destes agentes em pacientes comcirrose, ascite e hiponatremia. 16. Sndrome Hepatorrenal Falha funcional renal, sem etiologia identificvel,presente em pacientes com cirrose. Uma das complicaes mais desafiadoras no manejoda cirrose. HRS desencadeada por PBE ou outra infecobacteriana em aproximadamente 30% dos casos. Investigar infeco e tratar se necessrio. 17. Sndrome HepatorrenalDividida em 2 grupos: HSR tipo 1: insuficincia renal aguda e rapidamenteprogressiva.Aumento nas taxas de creatinina> 2,5 mg / dl, com um fatorprecipitante (ou seja, PBE ou hepatite alcolica) ouespontaneamente.Sobrevida esperada - 2 semanas, se no tratadas outransplantadas. HRS tipo 2 - insuficincia renal geralmente menos grave(Cr 1,5 e 2,5 mg /dl). 18. Preveno - SHR SHR pode ser prevenida em pacientes com PBE. Administrao de albumina. Uso de Norfloxacino Um estudo recente mostrou que a administrao de pentoxifilina reduz a freqncia de insuficincia renal em pacientes com o cirrose avanada (Child C), mas estes resultados exigem confirmao em estudos futuros. 19. Manejo - SHR Melhor tratamento: OLT Vasoconstritores sistmicos com expanso plasmtica- anlogos da vasopressina (terlipressina) e alfa-adrenrgicos (midodrina e noradrenalina). Albumina (20 a 40 g/dia).Melhoram o volume arterial efetivo reverso daHRS tipo I em 50% dos pacientes. 20. Manejo da SHR Objetivo: reduo da Cr srica maior que > 25% dos valores pr-tratamento. Resposta completa terapia: Cr < 1,5 mg/dl. Resposta ao tratamento: primeiros 7 a 10 dias e associado com uma acentuada reduo na creatinina srica, aumento no volume urinrio, aumento na presso arterial e melhora da hiponatremia. 21. Manejo da SHR Efeitos isqumicos secundrios , durante a terapia comterlipressina, de 10%. Outra opo: noradrenalina com albumina. Current guideliness: Terlipressina + albumina Teraputica de 1 linha para HRS tipo 1. TIPS melhora da funo renal em horas. Aplicabilidade em pacientes com HRS tipo 1 e doenaheptica avanada limitada. 22. Manejo da SHR Dilise no uma terapia padro. Opo temporria para pacientes com sobrecarga devolume, acidose metablica ou hipercalemiarefratria. OLT o tratamento ideal para candidatos com HRS. Alta taxa de mortalidade na HRS tipo 1 - prioridade nalista de transplante. 23. Manejo da SHRTransplante hepato-renal indicaes: Doena renal terminal em dilise, TFG 3 g/dia, Insuficincia renal aguda, Necessidade de dilise, pelo menos, 2x/semanadurante mais de 6 semanas.No rotineiramente recomendado para SHR. 24. Peritonite Bacteriana Espontnea Contra-indicao relativa a transplante. Retirada temporria da lista. As infeces bacterianas em pacientes com cirrose ocorremna admisso ou durante internao em 20 a 60% dospacientes. Maioria secundrias a PBE - 30% Outras causas mais comuns so ITU, pneumonia ebacteremia secundria a procedimentos invasivos. 54% culturas positivas e, destes, 44% so da comunidade e72% so nosocomial. 50% bactrias Gram-negativas e 48% bactrias aerbias eGram-positivos. 25. Peritonite Bacteriana Espontnea A prevalncia de PBE em pacientes hospitalizados deaproximadamente 10 a 30%. Sobrevivncia em 1 ano: 40%. Clnica:Varivel.Assintomtico, febre, calafrios, dor abdominal, HE,choque grave, peritonite, insuficincia hepticaagravamento e/ou o desenvolvimento de SHR tipo 1. Diagnstico: contagem de PMN maior do que 250clulas/milmetro no LA. 26. Manejo - PBE Tratamento emprico deve ser iniciado. Cefalosporina de 3 gerao (cefotaxime 2g a cada 8-12hs; ceftriaxone 1g/24hs por pelo menos 5-7dias). Adequar esquema com as culturas. Monitorizar resposta clnica Atentar para infeces nasocomiais, padro deresistncia e cobertura antibitica. 27. Manejo - PBE Albumina para prevenir SHR e reduzir mortalidade de 30para 10%.Dose de 1,5g/kg no diagnstico e 1g/kg 48hs depois. Recorrncia de PBE - 70% dos casos. Maior causa de morte de morte nesses pacientes. Profilaxia Primria indicaes:Episdio de HDACirrose avanada (Cr > 1,2 mg/dl, ChildPugh > 9, e/ou Na+ 20 Taxa de ressangramento: 30-40% dentro das 06semanas aps sangramento inicial e at 60% em 01 anos 32. Manejo o Profilaxia primria - para pacientes Child B/C: o Varizes pequenas apenas -bloqueador o Varizes mdias ou grandes -bloqueador ou ligadura endoscpica o Droga de escolha: Propranolol ( DC por bloqueio 1 e vasoconstrico esplncnica por bloqueio 2 presso portal). Iniciar com 20mg at dose mxima tolerada ou FC 50-60 o Ligadura endoscpica: realizada a cada 3-4 semanas at que as varizes sejam erradicadas 33. Manejo Profilaxia secundria -bloqueadores e ligadura endoscpica devem ser realizados Considerar hiptese de TIPS 34. Manejoo Sangramentos recorrentes:o Estabilizao do paciente BLS, expanso volmica, Hbalvo de 7-8o Homeostase (drogas e depois EDA):Terlipressina 02mg/04h nas primeiras 48h; aps,01mg/04h por 05dSomatostatina 250mg IV em bolus + 250mg/h por 05dOctreotide 50-100g + 50g/h por 05dEscleroterapia/ligadura com banda elstica (menosefeitos colaterais) 35. Manejoo Preveno de infeco:Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 07d parapacientes estveis com cirrose moderadaCeftriaxona 01g IV 01x dia por 07d para pacientescom ascite, desnutrio, encefalopatia heptica ouBT > 3. Sangramentos recorrentes:o TIPS precoce (at 72h) para pacientes Child B/Co Tamponamento esofgico com balo (alta taxa desangramento aps retirada de balo, pode causarnecrose esofgica)o Balo + TIPS controla o sangramento em at 95%dos casos 36. Obrigada!