Cirugía endosCópiCa transluminal

a través de orifiCios naturales (notes) en gineCología

William KondoAlcides José Branco Filho

Aníbal Wood BrancoRafael William Noda

MÔnica Tessmann ZomerNicolas Bourdel

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INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, las especialidades quirúrgicas han experimentado avances y cambios, siendo que actualmente las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han sido adoptadas para reducir la morbilidad en los pacientes.1 El papel de la laparoscopia en la era moderna de la cirugía ya está bien establecido. A pesar de las dificultades en términos de curva de aprendizaje en el inicio de la implantación clínica del método, actualmente casi todas las especialidades quirúrgicas adoptan esta vía de acceso mínimamente invasiva como la técnica patrón oro, lo que resulta en un postoperatorio con menos dolor, menor tiempo de internación, re-cuperación más rápida y mejores resultados estéticos.2-4 Recientemente, una nueva vía de abordaje quirúrgica mínimamente invasiva ha sido cada vez más descrita en la literatura: la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (del inglés NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery). Se trata de un acceso a la cavidad abdominal sin incisiones en la pared abdominal (cirugías sin incisiones o scarless surgery), tenien-do los orificios naturales como puerta de entrada hacia la cavidad peritoneal. De esa forma, un endoscopio es introducido en la cavidad abdominal a través del estómago, de la vagina, de la vejiga o del colon.5 El 1er relato de esta técnica quirúrgica fue de Gettmen et al.,6 de la Universidad de Texas, en 2002, que demostró que la nefrectomía transvaginal en un modelo experimental animal era factible. Dos años más tarde, Kalloo et al.7 realizaron biopsias hepáticas transgástricas en la Universidad Johns Hopkins. Después de estos relatos iniciales, varios investigadores demostraron la seguridad del acceso transgástrico para la realización de la liga-dura tubárica,8 colecistectomía,9 gastroyeyunostomía,10 histerectomía parcial con ooforectomía,11,12 esplenec-tomía,13 reducción gástrica,14 nefrectomía15 y pancreatectomía,16 todas con base en estudios experimentales en un modelo porcino.

Desde 2007, relatos de casos de colecistectomía,17-19 de nefrectomía20 y de ligadura tubárica21 utilizando la NOTES transvaginal en seres humanos aparecen en la literatura. Más recientemente, algunas series de casos han sido publicadas.22-24 Zorron et al.22 relataron un estudio multicéntrico (16 centros de 9 países) incluyendo 362 pacientes sometidos a NOTES transgástrica y transvaginal. Los procedimientos más frecuentes realiza-dos fueron colecistectomía transvaginal (66,3%), apendicectomía transvaginal (10,2%), colecistectomía trans-gástrica (8,01%) y apendicectomía transgástrica (3,87%), correspondiendo a 88,38% del total de los procedi-

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mientos. La tasa global de complicaciones fue de 8,84%, incluyendo 5,8% de complicaciones grados I y II y 3,04% de complicaciones grados III y IV. Durante 14 meses del registro alemán de NOTES,23 fueron operados 551 pacientes. Las colecistectomías correspondieron a 85,3% de todos los procedi-mientos. Los procedimientos fueron realizados en mujeres utilizando la técnica híbrida transvaginal. Las complicaciones ocurrieron en 3,1% de las pacientes y la conversión para una laparoscopia o una cirugía abierta en 4,9%. En China,24 fueron realizadas 43 colecistectomías endoscópicas transvaginales asistidas por laparoscopia con éxito. Ninguna complicación intra o posoperatoria fue observada. Todas las pacientes quedaron satisfechas con los resultados estéticos.

En este capítulo, abordaremos la aplicación de la NOTES en ginecología.

ESTUDIOS EN ANIMALES

ACCESO ENDOSCÓPICO TRANSGÁSTRICOLos primeros procedimientos ginecológicos por NOTES fueron descritos utilizando la vía trans-gástrica. En 2005, Jagannath et al.8 describieron el 1er caso de ligadura tubárica peroral endoscópica transgástrica en modelo porcino. Seis cerdas fueron sometidas al procedimiento y la trompa de uno de los lados fue ligada utilizando endoloop de la Olympus. Por medio de la fluoroscopia fue confirmada la obstrucción completa de la trompa ligada y la preservación de la permeabilidad de la otra trompa, que sirvió como control en el estudio. Todos los animales sobrevivieron después de la cirugía. En 2006, Wagh et al.11,12 publicaron sus estudios demostrando que la resección endoscópica transgástrica de órganos (ooforectomía e histerectomía parcial) era factible. Las cirugías fueron realizadas con éxito en 6 cerdas hembras Yorkshire y el postoperatorio evaluado por 2 semanas transcurrió sin incidentes. Re-cientemente, Freeman et al.25 compararon los potenciales beneficios de la NOTES transgástrica con la cirugía tradicional y laparoscópica. El estudio incluyó 10 perras en cada grupo y las variables evaluadas fueron: complicaciones, estrés quirúrgico y dolor postoperatorio. El tiempo operatorio promedio fue de 76, 44 y 35 minutos para los procedimientos NOTES, laparoscópico y abierto, respectivamente. Todos los animales sobrevivieron sin complicaciones. Los animales del grupo NOTES presentaron el mayor aumento en los niveles séricos de cortisol en 2 horas, pero no hubo diferencia en las concen-traciones de glucosa comparadas con los otros grupos. Las concentraciones séricas de interleucina 6 y de proteína C reactiva aumentaron significativamente en los tiempos específicos comparadas con las dosis basales en el grupo NOTES, pero no en los grupos laparoscopia y cirugía abierta. Con base en los resultados acumulativos de dolor, los animales del grupo NOTES demostraron menos evidencia de dolor.

ACCESO ENDOSCÓPICO TRANSVAGINALLa linfadenectomía retroperitoneal por vía endoscópica transvaginal en un modelo porcino fue ini-cialmente mostrada por Nassif et al.,26 en 2009. Ellos realizaron 3 linfadenectomías pélvicas y 3 lin-fadenectomías en las regiones interaortocava, lateroaórtica y laterocava con éxito. Nuestro grupo de Clermont-Ferrand (CHU Estaing)27 también evaluó esta vía de acceso para la realización de una resección del linfonodo centinela retroperitoneal en 10 cerdas. Después de una inyección de azul de metileno en la región cervical (Fig. 4-1 A y B), el endoscopio fue introducido por una colpotomía lateral derecha. Los vasos ilíacos internos fueron visualizados, seguida de la identificación de los vasos ilíacos externos bilateralmente, de la aorta y de la vena cava (Fig. 4-1C-E). Los linfonodos centinelas coloreados en azul fueron disecados de manera roma y removidos (Fig. 4-1F-I). El tiempo quirúrgico promedio fue de 56 minutos y el número promedio de linfonodos removidos por animal fue de 1,75. Después de la linfadenectomía por acceso endoscópico transvaginal fue realizada una laparoscopia que confirmó la remoción de 19 de 20 linfonodos centinela. Ninguna complicación mayor ocurrió en los 10 animales. De los 19 linfonodos centinela, 11 estaban localizados en el lado izquierdo y 8 en el lado derecho. Quince linfonodos fueron obtenidos de los vasos ilíacos o de la región del promontorio y 4 de la región aórtica lateral o preaórtica.

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Fig. 4-1. Linfonodo centinela retroperitoneal por NOTES transvaginal en modelo animal. (A y B) Inyección de azul de metileno en la región cervical. (C) Visualización del riñón izquierdo. (D) Identificación del riñón derecho y de la vena cava. (E) Bifurcación de los vasos ilíacos. (Continúa).

BA

DC

E

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Fig. 4-1. (Cont.) (F-I) Remoción del linfonodo centinela coloreado en azul en la región de los vasos ilíacos.

IH

GF

ESTUDIOS EN CADÁVERES

Hasta el momento no existe ningún artículo publicado en la literatura aplicando la técnica de NOTES transvaginal para procedimientos ginecológicos en cadáveres. Allemann et al.28 describieron sus expe-riencias con el acceso transvaginal puro para la exploración del retroperitoneo en cadáveres para simu-lar eventuales procedimientos de nefrectomía, adrenalectomía y pancreatectomía. Los experimentos fueron conducidos en 3 cadáveres humanos frescos, calentados en temperatura ambiente por 12 horas. La colpotomía fue realizada en la pared posterior de la vagina, aproximadamente 3 cm proximal al fondo de saco posterior. Un túnel posterior y lateral izquierdo fue creado bajo visión directa, usando instrumentos de cirugía abierta y de laparoscopia. Después de la entrada en el espacio pararrectal, un endoscopio de 12 mm de doble canal fue introducido y el dióxido de carbono fue insuflado a través de uno de los canales. Los puntos de referencia anatómicos identificados fueron el nervio y la arteria obturadores internos entrando en el canal de Alcock, los nervios sacrales, la arteria rectal mediana, los vasos ilíacos externos, la arteria epigástrica inferior izquierda y el polo inferior del riñón. El acceso fue realizado correctamente en los 3 cadáveres hasta los vasos ilíacos. En el 1er caso, los tejidos congelados impidieron la disección completa del riñón. En los otros 2 cadáveres, el polo inferior del riñón fue visualizado claramente. El tiempo quirúrgico promedio para el acceso fue de 52 minutos.

Nuestro grupo de ginecología de Clermont-Ferrand (CHU Estaing) también realizó el acceso endoscópico transvaginal para la evaluación del retroperitoneo en cadáveres, sin embargo los resulta-dos no fueron publicados. Los mismos pasos quirúrgicos descritos arriba por Allemann et al.28 fueron realizados en 3 cadáveres, con un tiempo quirúrgico promedio de 60 minutos (Fig. 4-2).