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SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA 10-01-2006
A. GimenoA. GimenoM. MurciaM. MurciaC. L. ErrandoC. L. ErrandoMª V. BolinchesMª V. Bolinches
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
ANESTESIA EN CIRUGÍA ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y MAYOR GÁSTRICA Y
COLON.COLON.
CONSIDERACIONES PREANESTÉSICASCONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS
MANEJO INTRAOPERATORIOMANEJO INTRAOPERATORIO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
REHABILITACIÓN MULTIMODALREHABILITACIÓN MULTIMODAL
DE CARA AL FUTURO…DE CARA AL FUTURO…
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES PREANESTÉSICASPREANESTÉSICAS
• Cirugía electiva en pacientes que ingresan Cirugía electiva en pacientes que ingresan de modo urgentede modo urgente
• Visita preanestésica (raramente en Visita preanestésica (raramente en consulta)consulta)
• Optimizar estado preoperatorio según Optimizar estado preoperatorio según fisiopatologíafisiopatología
• Consideraciones preoperatorias cirujano + Consideraciones preoperatorias cirujano + anestesiólogoanestesiólogo
Consideraciones Preanestésicas (I)Consideraciones Preanestésicas (I)
Consideraciones Preanestésicas (II)Consideraciones Preanestésicas (II)
ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO:ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO:
•Pérdidas hidroelectrolíticas:Pérdidas hidroelectrolíticas:
-Vómitos o aspiración gástrica -Vómitos o aspiración gástrica
-Diarrea hasta 1-2 litros de agua extracelular -Diarrea hasta 1-2 litros de agua extracelular (Ts vellosos (Ts vellosos colon)colon)
-Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio -Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio (íleo/peritonitis)(íleo/peritonitis)
-Fiebre-Fiebre
-Preparación para cirugía de colon.-Preparación para cirugía de colon.
•Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico:Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico:
-Hipovolemia leve-moderada-Hipovolemia leve-moderada
-Hipovolemia grave-Hipovolemia grave
modificación signos vitales modificación signos vitales con cambios posturalescon cambios posturales
Taquicardia Taquicardia + + ↓↓ TA TA
Signos de hipoperfusión periféricaSignos de hipoperfusión periférica
-Electrolitos-Electrolitos-Osm sérica-Osm sérica-Diuresis-Diuresis
ACTUACIÓN PREANESTÉSICA:ACTUACIÓN PREANESTÉSICA:
-Cálculo déficit de volumen-Cálculo déficit de volumen
-Si precisa preparación de colon-Si precisa preparación de colon(1)(1)
-Pacientes de riesgo Vías venosas -Pacientes de riesgo Vías venosas (1)(1)
-Hto-Hto-Urea-Urea-BUN/Creat-BUN/Creat
Consideraciones Preanestésicas (III)Consideraciones Preanestésicas (III)
Día previo Qx: Día previo Qx: DRUM + RX controlDRUM + RX control (enfermería de (enfermería de sala)sala)
Si no es posible: Si no es posible: Vía centralVía central (médico de guardia de (médico de guardia de sala)sala)
Adecuada reposición Adecuada reposición hidroelectrolíticahidroelectrolítica
(1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76.
ionograma + equilibrio venoso ionograma + equilibrio venoso tras 1htras 1h
ESTADO ESTADO HIDROELECTROLÍTICOHIDROELECTROLÍTICO
NECESIDADES TRANSFUSIONALES:NECESIDADES TRANSFUSIONALES:
Consideraciones Preanestésicas (IV)Consideraciones Preanestésicas (IV)
• Hemorragias gastrointestinalesHemorragias gastrointestinales
• Anemia por trastornos crónicos Anemia por trastornos crónicos mala utilización del hierromala utilización del hierro
- Sales de hierro ivSales de hierro iv
- EPO pautá rápida (optimización del paciente)EPO pautá rápida (optimización del paciente)
- Transfusiones preoperatoriasTransfusiones preoperatorias
- Reserva de hemoderivados de cara a la cirugíaReserva de hemoderivados de cara a la cirugía
Dificultad y duración Dificultad y duración cirugíacirugía
Pérdida de líquidosPérdida de líquidos
-Cirugías previas-Cirugías previas-Infección -Infección intraabdominalintraabdominal-Radioterapia-Radioterapia-Esteroides-Esteroides
ANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL:ANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL:
Consideraciones Preanestésicas (V)Consideraciones Preanestésicas (V)
RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS:RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS:
•Enfermos Enfermos crónicoscrónicos•AncianosAncianos•HepatópatasHepatópatas
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Control patologías de base (IC otros Control patologías de base (IC otros especialistas)especialistas)
Adecuada hidrataciónAdecuada hidratación
Control diuresisControl diuresis
• Neoplasias gástricas:Neoplasias gástricas: - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Asociación pg- Asociación pg
• Ulcus:Ulcus:
-Cardiovascular (= Cardiovascular (= FR)FR)-RespiratoriaRespiratoria-HepáticaHepática
HipovolemiaHipovolemiaAlcalosis metabólica ↓ Alcalosis metabólica ↓ K+K+↓ ↓ Cl- (ulcus > neo)Cl- (ulcus > neo)
VómitosVómitosHipersecreción gástricaHipersecreción gástrica↓↓ ingesta (líquidosingesta (líquidos))
•Pg Pg IntraabdominalIntraabdominal
Agravamiento Insuficiencia Agravamiento Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
Empeoramiento RGEEmpeoramiento RGE
Consideraciones Preanestésicas (VI)Consideraciones Preanestésicas (VI)
Valoración Fisioterapia RespiratoriaValoración Fisioterapia Respiratoria (1)(1)
Premedicación antisecretora:Premedicación antisecretora:
-Ranitidina 50mg/iv/8hs-Ranitidina 50mg/iv/8hs (1)(1)
-ERGE previa:-ERGE previa:
-Tto crónico con antiH2 >4sem:-Tto crónico con antiH2 >4sem:
IBP claramente superiores respecto a antiH2 en IBP claramente superiores respecto a antiH2 en ERGE moderada a severaERGE moderada a severa (2)(2)
•Desarrollo de tolerancia a antiH2Desarrollo de tolerancia a antiH2
•Profilaxis de aspiración pulmonar Profilaxis de aspiración pulmonar ácida con IBPácida con IBP (3)(3)
(1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76.
(2) Carballo F. Efficiency of potent gastric acid inhibition. Drugs 2005; 65 Suppl 1: 105-11.(3) Hirota K,Kudo M, Hashimoto H, Kushikata T. The efficacy of preanesthesic proton pump inhibitor treatment on long-term H2
antagonist therapy. Anesth Analg 2005 Oct; 101 (4): 1038-41.
RIESGOS DERIVADOSRIESGOS DERIVADOS
Consideraciones Preanestésicas (VII)Consideraciones Preanestésicas (VII)
•Enf CrohnEnf Crohn•Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
- Coticoterapia e Inmunosupresión: - Coticoterapia e Inmunosupresión: Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias
↑↑ t ½ fcost ½ fcos
- - Anti H2 Anti H2 == inhibidor enz cit P 450 inhibidor enz cit P 450 ↓↓ metab microsomial metab microsomial hepáticohepático
MEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE:MEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE:
DESNUTRICIÓN:DESNUTRICIÓN:
- 20-30% pacientes desnutridos / malnutridos20-30% pacientes desnutridos / malnutridos
- ↓↓>10% peso corporal y >10% peso corporal y ↓albúmina plasmática <34g/dl↓albúmina plasmática <34g/dl
- Criteros de laboratorioCriteros de laboratorio
Consideraciones Preanestésicas (VIII)Consideraciones Preanestésicas (VIII)
preAlb, RBP y preAlb, RBP y transferrinatransferrina
proteínas visceralesproteínas viscerales
proteínas de corta vidaproteínas de corta vida
AlbAlb
NeoplasiasNeoplasias Enfermedades InflamatoriasEnfermedades Inflamatorias
Malnutrición y Malabsorción:Malnutrición y Malabsorción: -Anorexia-Anorexia -Inapetencia proteica (carne)-Inapetencia proteica (carne) -Obstrucción mecánica-Obstrucción mecánica -RT y QT-RT y QT
-Malabsorción-Malabsorción-Malnutrición -Malnutrición -Pérdidas por exudados -Pérdidas por exudados proteicosproteicos
HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA↑↑ Metabolismo basalMetabolismo basal↑ ↑ NeoglucogénesisNeoglucogénesis↑ ↑ Catabolismo nitrogenadoCatabolismo nitrogenado
HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA
Metabolismo basal conservadoMetabolismo basal conservado
Consideraciones Preanestésicas (IX)Consideraciones Preanestésicas (IX)
• Consideraciones fisiopatológicas:Consideraciones fisiopatológicas:
DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN
--Trastornos inmunidad celularTrastornos inmunidad celular
--Retrasos cicatrización dehiscencias Retrasos cicatrización dehiscencias anastomóticasanastomóticas
--Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas
--Aumento de la morbimortalidadAumento de la morbimortalidad
--Susceptibilidad a fármacos anestésicosSusceptibilidad a fármacos anestésicos•Hipovolemia relativa de adaptaciónHipovolemia relativa de adaptación (VC lecho vascular (VC lecho vascular muscular por pérdida masa magra)muscular por pérdida masa magra)
•HipoalbuminemiaHipoalbuminemia ↑ ↑ fracción libre activa fracción libre activa fármacos fármacos ↓ ↓ pseudocolinesterasaspseudocolinesterasas
Inducción: VD + colapso por desequilibrio Inducción: VD + colapso por desequilibrio continente-contenido.continente-contenido.
Consideraciones Preanestésicas (X)Consideraciones Preanestésicas (X)
• Soporte nutricional preoperatorio:Soporte nutricional preoperatorio:
--Optimizar el estado nutricional preoperatorioOptimizar el estado nutricional preoperatorio
--Constatar (si factible):Constatar (si factible): Ganancia ponderalGanancia ponderal
Fase de anabolismo: examen nitrogenado y Fase de anabolismo: examen nitrogenado y potásico +potásico +
Mejoría inmunológicaMejoría inmunológica
Procesos neoplásicos Procesos neoplásicos PARENTERALPARENTERAL
•0,25g nitrógeno/Kg/día0,25g nitrógeno/Kg/día•40-50 Kcal/kg/día40-50 Kcal/kg/día•Insulina exógenaInsulina exógena
Procesos Procesos inflamatoriosinflamatorios
PARENTERAL:PARENTERAL: normocalórica y normoproteica normocalórica y normoproteica (elección)(elección)
ENTERAL:ENTERAL: flujo constanteflujo constante
DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN
Consideraciones Preanestésicas (XI)Consideraciones Preanestésicas (XI)
INFECCIONES:INFECCIONES:
- Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10-50%- Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10-50%
- - ↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria
- FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero - FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario intestinalintestinal (1)(1)
-- FACTORES FAVORECEDORES: FACTORES FAVORECEDORES:
-Adelgazamiento-Adelgazamiento
-Desnutrición-Desnutrición
-Catabolismo nitrogenado con balance -Catabolismo nitrogenado con balance negativonegativo
ESENCIALESESENCIALESSOPORTE SOPORTE
NUTRICIONALNUTRICIONAL
PREOPERATORIPREOPERATORIOO
(1) Audigier JC. La flore colique normale et ses fonctions.- Rev. Prat. (Paris), 1982, 32, nº 43-44, 2797-2805
--DERIVADAS DE LA CIRUGÍA:DERIVADAS DE LA CIRUGÍA:
--ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”:ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”:
-Pulmonares-Pulmonares-Urinarias-Urinarias-Catéter-Catéter
Consideraciones Preanestésicas (XII)Consideraciones Preanestésicas (XII)INFECCIONESINFECCIONES
•Según región anatómica y tipo de QxSegún región anatómica y tipo de Qx
•ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24h = 4-ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24h = 4-5 días5 días
•Qx GÁSTRICAQx GÁSTRICA
•Qx COLORRECTALQx COLORRECTAL
•Alto riesgo (pH anormal): Alto riesgo (pH anormal): CefalosporinasCefalosporinas
EnterobacteriasEnterobacterias
•Resto ≈ Qx aséptica Resto ≈ Qx aséptica No ATBNo ATB
Anaerobios Gram –Anaerobios Gram –
Metronidazol, DoxiciclinaMetronidazol, Doxiciclina
MEDIDAS DE ASEPSIAMEDIDAS DE ASEPSIA
ANTIBIOTERAPIA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICAPROFILÁCTICA
Consideraciones Preanestésicas (XIII)Consideraciones Preanestésicas (XIII)
PROFILAXIS NVPO:PROFILAXIS NVPO:
FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE
Sexo femeninoSexo femenino
Hª NVPO o cinetosisHª NVPO o cinetosis
No fumadorNo fumador
Uso postQx opioidesUso postQx opioides
FACTORES QUIRÚRGICOSFACTORES QUIRÚRGICOSLaparoscopiaLaparoscopiaLaparotomíaLaparotomíaQx PlásticaQx Plástica
Qx mamaria mayorQx mamaria mayorCraniotomíaCraniotomía
ORLORLEstrabismoEstrabismo
BajoBajo< 10%< 10%Factor riesgoFactor riesgoNo profilaxisNo profilaxis
Leve-ModeradoLeve-Moderado10-30%10-30%1-2 FR1-2 FRDroperidol Droperidol 1,25mg1,25mg
AltoAlto30-60%30-60%3-4 FR3-4 FRDroperidol Droperidol 1,25mg1,25mgDXM 4mgDXM 4mg
Muy altoMuy alto60%60%> 4 FR> 4 FRDroperidol 1,25mgDroperidol 1,25mgDXM 4mgDXM 4mgOndansetrón 8mgOndansetrón 8mgPropofol (TIVA)Propofol (TIVA)
RIESGORIESGO
Consideraciones Preanestésicas (XIV)Consideraciones Preanestésicas (XIV)
PROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN:PROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN:
Qx PROGRAMADAQx PROGRAMADA
AYUNOAYUNO PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA
BAJO RIESGOBAJO RIESGO ALTO RIESGOALTO RIESGO
AYUNOAYUNO PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA
• Sólidos: Sólidos: 6h 6h previas a previas a induccióninducción
• Líquidos Líquidos claros: claros: 2h 2h previasprevias
• Medicación Medicación oral: oral: 30-60ml 30-60ml agua, 1h previaagua, 1h previa
• Anti H2 (vo): Anti H2 (vo): 90-120 min 90-120 min previosprevios
• Sólidos y Sólidos y líquidos: líquidos: 6h 6h previasprevias
• Anti H2 :Anti H2 :
- vo: 90-120 - vo: 90-120 min previosmin previos
- iv: 30-40 - iv: 30-40 min previosmin previos
• Anti H2 (iv):Anti H2 (iv): 30-40 min 30-40 min previosprevios
• MetoclopramidaMetoclopramida 10mg/iv/ 30 min 10mg/iv/ 30 min previosprevios
• Citrato sódicoCitrato sódico 15-30 ml/vo/ 15-15-30 ml/vo/ 15-30 min previos30 min previos
PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA
Qx URGENTEQx URGENTE
• Vías venosas adecuadasVías venosas adecuadas
• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica
• Valoración hemoterapiaValoración hemoterapia
• Estabilización de patologías de baseEstabilización de patologías de base
• Conservación de la función renalConservación de la función renal
• Valorar fisioterapia respiratoriaValorar fisioterapia respiratoria
• Profilaxis antisecretoraProfilaxis antisecretora
• Soporte nutricional adecuadoSoporte nutricional adecuado
• Antibioterapia profilácticaAntibioterapia profiláctica
• Medidas de asepsiaMedidas de asepsia
• Profilaxis NVPOProfilaxis NVPO
• Profilaxis broncoaspiraciónProfilaxis broncoaspiración
Consideraciones Preanestésicas (XV)Consideraciones Preanestésicas (XV)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICASCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
TÉCNICAS ANESTÉSICASTÉCNICAS ANESTÉSICAS
•GeneralesGenerales
•Específicas para cada tipo de Específicas para cada tipo de cirugíacirugía
MANEJO MANEJO INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO
Manejo intraoperatorio (I)Manejo intraoperatorio (I)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS GENERALES:GENERALES:- MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN estándarestándar
- INDUCCIÓN:INDUCCIÓN:• Reposición previa volemiaReposición previa volemia mayor estabilidad HD mayor estabilidad HD (imp en (imp en desnutridos)desnutridos)
• Parasimpaticolíticos:Parasimpaticolíticos: ulcus vagotonía ulcus vagotonía
- AscitisAscitis- Obstrucción intestinalObstrucción intestinal- H hiato sintomáticasH hiato sintomáticas- 2º-3er trimestre 2º-3er trimestre embarazoembarazo- Obesidad mórbidaObesidad mórbida
• Aplicable en ausencia de riesgo de Aplicable en ausencia de riesgo de broncoaspiraciónbroncoaspiración
• Niveles profundos de anestesiaNiveles profundos de anestesia
• Invasividad de la técnica puede influir en su Invasividad de la técnica puede influir en su toleranciatolerancia(1) Borkowsky A, Perl T, Heuer J, et al. The applicability of the ProSeal laryngeal mask airway for laparotomies. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Scherzther. 2005 Aug; 40(8): 477-86.
•ML ProsealML Proseal en laparotomías en laparotomías electivaselectivas
•““Estómago lleno”Estómago lleno” : Inducción de secuencia rápida : Inducción de secuencia rápida + IOT+ IOT
• Ketamina Ketamina desnutridos, desnutridos, ancianosancianos• ↓ ↓ dosis fármacosdosis fármacos
Manejo intraoperatorio (II)Manejo intraoperatorio (II)
• Anestésicos inhalatorios:Anestésicos inhalatorios:
- ÓXIDO NITROSO: - ÓXIDO NITROSO:
- Relativamente contraindicado en- Relativamente contraindicado en
- Elevada solubilidad difusión intraluminal - Elevada solubilidad difusión intraluminal
- Fi 60% se duplica su volumen a los 10’- Fi 60% se duplica su volumen a los 10’
- ISOFLURANO vs DESFLURANO y PtiO2 en zona - ISOFLURANO vs DESFLURANO y PtiO2 en zona anastomóticaanastomótica (1)(1)
- No hay diferencias en PtiO2 previa a la resección- No hay diferencias en PtiO2 previa a la resección
- Tras la anastómosis - Tras la anastómosis ↑ hiperemia reactiva (↑ PtiO2) con ↑ hiperemia reactiva (↑ PtiO2) con ISOFLURANOISOFLURANO
Obstrucciones totalesObstrucciones totales
Anastómosis sobre inestino no Anastómosis sobre inestino no preparadopreparado
(1) Müller M, Schindler E, Roth S, et al. Effects of desflurane and isoflurane on intestinal tissue oxygen pressure during colorrectal surgery. Anaesthesia, 2002, 57; 110-5
- MANTENIMIENTO:- MANTENIMIENTO:
• FluidoterapiaFluidoterapia - Déficits preQx- Déficits preQx - Mantenimiento - Mantenimiento
- Hemorragia intraQx- Hemorragia intraQx- Edema intestino y - Edema intestino y mesentéreomesentéreo- Drenaje Líq Ascítico- Drenaje Líq Ascítico- Pérdidas insensibles- Pérdidas insensibles
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GRALESGRALES
• Relajantes NMRelajantes NM - Obligatorios - Obligatorios - Contracción única en “Tren de cuatro”- Contracción única en “Tren de cuatro”
Manejo intraoperatorio (III)Manejo intraoperatorio (III)
•PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNESPROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNES
- Manipulación intraabdominal Manipulación intraabdominal ↓ CRF e hipoxemia ↓ CRF e hipoxemia PEEPPEEP
- Hipotermia cirugía abiertaHipotermia cirugía abierta
- Manipulación intestinal y mesentérica ↑ PG 1Manipulación intestinal y mesentérica ↑ PG 1αα
-Hipo Hipo
• Rubefacción facialRubefacción facial• ↓ ↓ TATA• ↑ ↑ FCFC
Espasmo Espasmo diafragmáticodiafragmático
EspontáneoEspontáneoEstimulación diafragmática o visceralEstimulación diafragmática o visceral
- Eliminar la causaEliminar la causa
-↑ ↑ profundidad anestésicaprofundidad anestésica
- ↑ ↑grado grado NM NM
- CLORPROMACINA: bolos 5mg/iv CLORPROMACINA: bolos 5mg/iv (raramente)(raramente)
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GRALESGRALES
- Manta térmica- Manta térmica- Calentador de - Calentador de fluidosfluidos
Manejo intraoperatorio (IV)Manejo intraoperatorio (IV)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS:CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS:
• CIRUGÍA GÁSTRICA (CIRUGÍA GÁSTRICA (CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO ) )
- ↑ ↑ riesgo broncoaspiración:riesgo broncoaspiración:
- Pérdidas a 3er espacioPérdidas a 3er espacio
- Hemorragias Hemorragias
Inducción secuencia Inducción secuencia rápidarápidaIOT despiertoIOT despierto
GastrectomíasGastrectomías
•Oncológicas Oncológicas Prolongadas >3hProlongadas >3h
↑ ↑ Hemorrágicas Reserva Htíes preQxHemorrágicas Reserva Htíes preQx
Postoperatorio en UCCPostoperatorio en UCC • Ventilación postQx 3-4hVentilación postQx 3-4h• Adecuada eliminación Adecuada eliminación anestésicosanestésicos• Recalentamiento progresivoRecalentamiento progresivo
• Cirugía paliativa Cirugía paliativa Muy mal pco. Muy mal pco. Mortalidad global 7-15 Mortalidad global 7-15 %%
Manejo intraoperatorio (V)Manejo intraoperatorio (V)
• CIRUGÍA I. CIRUGÍA I. DELGADODELGADO
- Enf Crohn- Enf Crohn-Tumores carcinoides-Tumores carcinoides
•ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN
- PolioperadosPolioperados
- DesnutridosDesnutridos
- Litiasis renal por Oxalato cálcicoLitiasis renal por Oxalato cálcico
- Alteraciones K+ (malabsorción + Alteraciones K+ (malabsorción + diarrea)diarrea)
- Corticoterapia e inmunosupresiónCorticoterapia e inmunosupresión
-Necesidades NP preQx frecuentesNecesidades NP preQx frecuentes-NP postQx exclusiva 7-10 días NP postQx exclusiva 7-10 días ↑ niveles calórico-↑ niveles calórico-nitrogenadosnitrogenados
-Adecuada hidrataciónAdecuada hidratación-Diuresis Diuresis ↑↑
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS
Manejo intraoperatorio (VI)Manejo intraoperatorio (VI)
•TUMORES CARCINOIDESTUMORES CARCINOIDES
- LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
- SD. CARCINOIDESD. CARCINOIDE
- DigestivaDigestiva
- ExtradigestivExtradigestivaa
•APENDICULARES: los +frec, BGAPENDICULARES: los +frec, BG
•EXTRAAPENDICULARES: MG, EXTRAAPENDICULARES: MG, 30% MTx 30% MTx HepáticasHepáticas
• OváricosOváricos• BronquialesBronquiales
Drenaje venoso directo Drenaje venoso directo a Circ Sistémicaa Circ Sistémica
- Episodios diarreicos + enrojecimiento facialEpisodios diarreicos + enrojecimiento facial
- BroncoespasmoBroncoespasmo
- Alteraciones TAAlteraciones TA
- Manifestaciones de IC Dcha + Insuf TricuspídeaManifestaciones de IC Dcha + Insuf Tricuspídea
SEROTONINA + SEROTONINA + BRADIQUININASBRADIQUININAS
Ningún tto preoperatorio permite actualmente una Ningún tto preoperatorio permite actualmente una prevención total de las complicaciones peranestésicas prevención total de las complicaciones peranestésicas
en la Qx Tumores Carcinoidesen la Qx Tumores Carcinoides
Aprotinina 200.000 uds en PC 1h previa a inducción hasta 4h después
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS
Manejo intraoperatorio (VII)Manejo intraoperatorio (VII)
- MANEJO ANESTÉSICO:- MANEJO ANESTÉSICO:
- Anestesia profunda sin efecto - Anestesia profunda sin efecto ↓ ↓ TATA
• Anestesia raquídeaAnestesia raquídea
• SuccinilcolinaSuccinilcolina (fasciculaciones (fasciculaciones ↑ PIA)↑ PIA)
• Evitar curares histaminérgicosEvitar curares histaminérgicos
• Morfina Morfina histamino + histamino + serotoninérgicaserotoninérgica
• Ketamina liberación Ketamina liberación catecolaminas catecolaminas (Ketamina + Diazepam (Ketamina + Diazepam sin incidencias)sin incidencias)
- Monitorización hemodinámica invasiva- Monitorización hemodinámica invasiva
• Fenotiazinas y Fenotiazinas y Droperidol Droperidol
Crisis HTACrisis HTA (antiserotoninérgicos)(antiserotoninérgicos)
CONTRAINDICACIONECONTRAINDICACIONESS
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS
Manejo intraoperatorio (VIII)Manejo intraoperatorio (VIII)
• CIRUGÍA CIRUGÍA COLORRECTAL COLORRECTAL
- Cáncer- Cáncer- Tumores vellosos- Tumores vellosos- Colitis Ulcerosa- Colitis Ulcerosa
Qx RECTAL:Qx RECTAL: beneficios desde la implantación de suturas automáticasbeneficios desde la implantación de suturas automáticas
Qx COLORRECTAL:Qx COLORRECTAL:•Repercusión mecánica ventilatoriaRepercusión mecánica ventilatoria•Curarización completaCurarización completa
compensación pérdidas hidroelectrolíticascompensación pérdidas hidroelectrolíticas
•Amputación abdomino-perineal (Milles)Amputación abdomino-perineal (Milles)
•Cambios posición Qx:Cambios posición Qx: ginecológica decúbito con extensión ginecológica decúbito con extensión MMII MMII Llenado venoso MMII Llenado venoso MMII ↓ TA↓ TA
•Hemorrágica 750-1.000mlHemorrágica 750-1.000ml
•Mantener diuresis 1ml/kg/hMantener diuresis 1ml/kg/h
vigilar integridad vías vigilar integridad vías urinarias durante disección urinarias durante disección perinealperineal
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS
• laparotomías supra + laparotomías supra + infraumbilical infraumbilical
• evisceraciónevisceración
TÉCNICAS ANESTÉSICAS:TÉCNICAS ANESTÉSICAS:
• ANESTESIA GENERAL:ANESTESIA GENERAL:
Manejo intraoperatorio (IX)Manejo intraoperatorio (IX)
•Protección vía aéreaProtección vía aérea
•Garantiza ventilación Garantiza ventilación
adecuadaadecuada
•Inducción rápidaInducción rápida
•Control profundidad y Control profundidad y
duración anestésicasduración anestésicas
•Pérdida reflejos vía Pérdida reflejos vía
aéreaaérea
•Riesgo de aspiraciónRiesgo de aspiración
•Consecuencias HD Consecuencias HD
adversasadversas
- A. General- A. General- A. Regional- A. Regional- A. Combinada- A. Combinada
Manejo intraoperatorio (X)Manejo intraoperatorio (X)TÉCNICAS TÉCNICAS
ANESTÉSICASANESTÉSICAS
•ANESTESIA REGIONAL:ANESTESIA REGIONAL:
- Cirugía abdominal inferiorCirugía abdominal inferior
- Niveles sensitivos T4-T6Niveles sensitivos T4-T6
• A. EPIDURALA. EPIDURAL
• A. SUBARACNOIDEAA. SUBARACNOIDEA
• BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOSBLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS::
• Nn Intercostales T8-T12 anestesia Nn Intercostales T8-T12 anestesia somáticasomática
• Plexo celíaco anestesia visceralPlexo celíaco anestesia visceral
COLECISTECTOMÍACOLECISTECTOMÍA
• Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + genitofemoral (+ cordón espermático por genitofemoral (+ cordón espermático por cirujano)cirujano)
HERNIORRAFIHERNIORRAFIAA
• ANESTESIA COMBINADA:ANESTESIA COMBINADA: - A. EPIDURAL + A. GENERAL- A. EPIDURAL + A. GENERAL
- Técnica + empleada en cirugía abdominal superior- Técnica + empleada en cirugía abdominal superior
-↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria -↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria
potsQx. potsQx.
Manejo intraoperatorio (XI)Manejo intraoperatorio (XI)TÉCNICAS TÉCNICAS
ANESTÉSICASANESTÉSICAS
EPIDURALEPIDURAL
- ↓ requerimientos A. General ↓ efectos adversos - ↓ requerimientos A. General ↓ efectos adversos asociadosasociados
- ↓ ↓ respuesta al estrés quirúrgico respuesta al estrés quirúrgico beneficios beneficios (1,2)(1,2)
- ↓ ↓ morbimortalidad perioperatoriamorbimortalidad perioperatoria
-Homeostasia-Homeostasia-Cardiovasculares-Cardiovasculares-Respiratorios-Respiratorios-Inmunitarios-Inmunitarios
(1) Rigg JRA. Does regional block improve outcome after surgery? Anaesth Intensive Carre 1991; 19: 404-11.
(2) Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-506.
(ptes ↑ (ptes ↑ riesgo)riesgo)
•VENTAJAVENTAJASS
Manejo intraoperatorio (XII)Manejo intraoperatorio (XII)
•INCONVENIENTES INCONVENIENTES (1)(1)
- - epidural : epidural : ↓ tono simpático (↓ tono simpático (densidad Rdensidad Rαα arteriolas)arteriolas)
Serosa colonSerosa colonA. Mesentérica InferiorA. Mesentérica Inferior
↓ ↓ FS en FS en relación con PAM (no GC) Resp VASOPRESORES > relación con PAM (no GC) Resp VASOPRESORES > FluidoTFluidoT
VD periférica + VD periférica + ↑ capacitancia ↑ capacitancia venosavenosa
Fenómeno de robo:Fenómeno de robo: colon vasos perif dilatadoscolon vasos perif dilatados
↓ ↓ FSFS
(1) Gould TH, Grace K, Thorne G, et al. Effect of thoracic anaesthesia on colonic blood flow. Br J Anaesth 2002; 89: 446-51.
- ↓ TA por - ↓ TA por epidural debe restablecerse inmediatamente epidural debe restablecerse inmediatamente
- Si no responde a fluídoT considerar drogas vasoactivas - Si no responde a fluídoT considerar drogas vasoactivas desde ppio.desde ppio.
- Minimizar consecuencias HD - Minimizar consecuencias HD
• Abarcar mín nº metámerasAbarcar mín nº metámeras• Evitar Evitar esplácnico (T8-L1) esplácnico (T8-L1)• Bloqueo progresivoBloqueo progresivo
TÉCNICAS TÉCNICAS ANESTÉSICASANESTÉSICAS
A.A. Combinada Combinada EpiduralEpidural
- Cirugía supramesocólica es muy reflexógena- Cirugía supramesocólica es muy reflexógena
- - ↑ ↑ Resp Neurovegetativa (S + PS) A + Resp Neurovegetativa (S + PS) A + NANA
- ALR extradural control parcial- ALR extradural control parcial
- Mejor como técnica combinada- Mejor como técnica combinada
- Alcanzar T4 para Alcanzar T4 para S S aferenteaferente- Mal control PS (+ vagal)Mal control PS (+ vagal)
Manejo intraoperatorio (XIII)Manejo intraoperatorio (XIII)TÉCNICAS TÉCNICAS ANESTÉSICASANESTÉSICAS
A.A. Combinada Combinada EpiduralEpidural
CONTROL CONTROL POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
Control Postoperatorio (I)Control Postoperatorio (I)
- VENTILACIÓN CONTROLADA:VENTILACIÓN CONTROLADA:
- ASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOSASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOS
- NORMOTERMIA al despertarNORMOTERMIA al despertar
- EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
- CONTROL HEMORRAGIAS CONTROL HEMORRAGIAS
necesidad curarización completa intraoperatorianecesidad curarización completa intraoperatoria
• Balances hídricosBalances hídricos• PVC, diuresisPVC, diuresis• ionogramasionogramas
• DrenajesDrenajes• Hb/Hto seriadosHb/Hto seriados• Necesidades hemoderivadosNecesidades hemoderivados
NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS:POSTQUIRÚRGICOS:
GASTRECTOMÍA TOTALGASTRECTOMÍA TOTAL
RESECCIÓN ABDOMINOPERINEALRESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL
COLECTOMÍA TOTALCOLECTOMÍA TOTAL
- INICIO PRECOZ NUTRICIÓN INICIO PRECOZ NUTRICIÓN
- MONITORIZACIÓN CONTÍNUA:MONITORIZACIÓN CONTÍNUA: estándar / invasiva según Pg estándar / invasiva según Pg asociadaasociada
- - CONTROL de COMPLICACIONES:CONTROL de COMPLICACIONES:
- Sólo cuando hay suturas digestivas- Sólo cuando hay suturas digestivas- Hasta su cicatrización 7-11 días- Hasta su cicatrización 7-11 días
• PARENTERAL EXCLUSIVA:PARENTERAL EXCLUSIVA:
• ENTERAL PRECOZ:ENTERAL PRECOZ:• Qx GÁSTRICA: sonda gástrica 7-8 díasQx GÁSTRICA: sonda gástrica 7-8 días
• Qx COLORRECTAL: productos monoméricos Qx COLORRECTAL: productos monoméricos de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh postQxpostQx
Control Postoperatorio (II)Control Postoperatorio (II)
• NVPONVPO• Oclusiones postoperatoriasOclusiones postoperatorias• Alteraciones de la mecánica respiratoriaAlteraciones de la mecánica respiratoria• Ileo paralíticoIleo paralítico• HemorragiasHemorragias• Dehiscencias de suturasDehiscencias de suturas
REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN MULTIMODALMULTIMODAL
(fast-track)(fast-track)
Rehabilitación Multimodal (I)Rehabilitación Multimodal (I)
- Estrategias de actuación multimodalEstrategias de actuación multimodal
- Objetivo: facilitar la recuperación postoperatoriaObjetivo: facilitar la recuperación postoperatoria
- Mínima morbimortalidadMínima morbimortalidad
- Alta hospitalaria más tempranaAlta hospitalaria más temprana
Rehabilitación multimodalRehabilitación multimodal
Efectos fisiológicosEfectos fisiológicos
Ventajas clínicasVentajas clínicas
• Educación del paciente sobre cuidados perioperatoriosEducación del paciente sobre cuidados perioperatorios
• Profilaxis NVPOProfilaxis NVPO
• Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica
• Técnicas mínimamente invasivasTécnicas mínimamente invasivas
• Normotermia intraoperatoriaNormotermia intraoperatoria
• Agentes anestésicos con mínimo efecto residual Agentes anestésicos con mínimo efecto residual postoperatorio.postoperatorio.
• Oxigenoterapia perioperatoriaOxigenoterapia perioperatoria
•Nutrición enteral precozNutrición enteral precoz
•Antag periféricos de opiáceosAntag periféricos de opiáceos prevención íleo prevención íleo paralítico postQxparalítico postQx
•Analgesia multimodalAnalgesia multimodal
• Evitar exceso perioperatorio de fluidosEvitar exceso perioperatorio de fluidos prevención prevención íleo paralítico y descompensación Pg cardiopulmonaríleo paralítico y descompensación Pg cardiopulmonar
Rehabilitación Multimodal (II)Rehabilitación Multimodal (II)
Wilmore W, Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgey. BMJ 2001; 322: 473-6
Basse 2002. Br J Surg. 89:446- 453
•Ej. de fast-Ej. de fast-track en cirugía track en cirugía
resectiva de resectiva de coloncolon
Rehabilitación Multimodal (III)Rehabilitación Multimodal (III)
•Movilización tempranaMovilización temprana•Recuperación función intestinal + rápidaRecuperación función intestinal + rápida•Alimentación oral precozAlimentación oral precoz•Mayor tolerancia al ejercicio físicoMayor tolerancia al ejercicio físico•Mejor calidad de vidaMejor calidad de vida
--Mejor control DAPMejor control DAP
• ANALGESIA EPIDURAL: ANALGESIA EPIDURAL:
- - Modulación metabólicaModulación metabólica• lipólisis intraQx y durante 2h postQx lipólisis intraQx y durante 2h postQx (1)(1)
• Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas proteicas proteicas (2)(2)
Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de EpiduralEpidural
Plantear Epidural contínua > 48h + Modulación Plantear Epidural contínua > 48h + Modulación MetabólicaMetabólica (3)(3)
(1) Lattermann R, Carli F, Phil M, et al. Epidural blockade supresses lipolysis during major abdominal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (5): 469-75.(2) Carli F, Phil M, Schricker T. Perioperative epidural analgesia and nutrition after upper abdominal surgery: unraveling the mechanisms of protein conservation. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(1): 6-8.(3) Stephen McG, Barrat Ph.D., Smith RC, et al. Multimodal analgesia and intravenous nutririon preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (1): 15-22.
Rehabilitación Multimodal (IV)Rehabilitación Multimodal (IV)
(1) (1) Dextrometorfano 40mg im preincisional (30’ )Dextrometorfano 40mg im preincisional (30’ )
++
AET: LidocaínaAET: Lidocaína
++
A.A. GeneralGeneral
++
PCA Epidural: Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,1 mg/mlPCA Epidural: Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,1 mg/mlDosis bolo 10 mlDosis bolo 10 ml
Ritmo 4 ml/hRitmo 4 ml/htº cierre 15 mintº cierre 15 min
(1) Chun-Chang Y, Shu-Wen J, Huh BK, et al. Preincisional dextrometorphan combined with thoracic epidural anesthesia and analgesia improves postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005; 100: 1384-9
↑↑control DAPcontrol DAP
Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx coloncolon
Rehabilitación Multimodal (V)Rehabilitación Multimodal (V)
• ANALGESIA MULTIMODAL:ANALGESIA MULTIMODAL:
Rehabilitación Multimodal (VI)Rehabilitación Multimodal (VI)
• Evitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayunoEvitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayuno
• Evitar hipoxemia postoperatoriaEvitar hipoxemia postoperatoria
• Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo simpático)simpático)
• Movilización precozMovilización precoz
• Realimentación precozRealimentación precoz
• Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria
• MÉTODOS DE MÉTODOS DE MODULACIÓNMODULACIÓN
Ayuno preoperatorio Resist periférica insulinaAyuno preoperatorio Resist periférica insulina
HIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIAHIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIA Alts cicatrización e inmunidadAlts cicatrización e inmunidadComplicaciones infecciosasComplicaciones infecciosas
Glucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica PeriféricaGlucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica Periférica
↓ ↓ morbilidadmorbilidad
DE CARA AL FUTURO…DE CARA AL FUTURO…
De cara al futuro De cara al futuro
- Se sabe que la combinación AINEs o - Se sabe que la combinación AINEs o COX-2 con COX-2 con Paracetamol mejora la analgesiaParacetamol mejora la analgesia
- Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que también poseen efecto analgésico:también poseen efecto analgésico:• KetaminaKetamina
• GabapentinaGabapentina• αα2-agonistas2-agonistas
•ANALGESIA ANALGESIA MULTIMODALMULTIMODAL
•MODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICOMODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO
- GlucocorticoidesGlucocorticoides- InsulinaInsulina- ββ- Agentes anabólicosAgentes anabólicos
- Se propone investigar estrategias de actuación multimodal - Se propone investigar estrategias de actuación multimodal que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, prescindiendo de ella.prescindiendo de ella.
Carli F, Phil M, Kehlrt H. Continuous epidural analgesia for colonic surgery-But what about the future? Reg Anesth Pain Med 2005: 30 (2); 140-2.