Construcción de ciudadanía en salud Jesús Armando

Haro

XV CURSO-TALLER OPS/OMS-CIESS LEGISLACIÓN DE SALUD: MARCO REGULATORIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD

México, D. F., martes 2 de septiembre de 2008

Centro de Estudios en Salud y Sociedad

ContenidoI. El concepto de

ciudadanía: su formación histórica y sus diversas versiones

II. Ciudadanía en salud: elementos centrales y premisas.

III. Obstáculos en la construcción de ciudadanía en salud y cómo resolverlos.

¿Por qué hablar de ciudadanía en la Extensión de la Protección

Social en Salud (EPSS)?

• Muchas posibles respuestas para esta única pregunta

"La libertad de cada individuo, el sentido que él tiene de su propia seguridad... el hecho de que cada individuo percibe de ser perfectamente seguro, siendo poseedor de todo los derechos que le pertenecen".

Adam Smith: The Wealth of the Nations (La riquezas de las naciones, 1789).

Escribió también "Ninguna sociedad puede ser floreciente y feliz, cuando la mayoría de sus miembros son pobres y miserables”

I. El concepto de ciudadanía: su formación histórica y sus diversas versiones

• La ciudadanía es uno de los mayores logros sociales de la civilización.

• Más que un simple rótulo o categoría, la ciudadanía es una condición concebida como ideal de convivencia planteado desde la antigüedad y reafirmado por las transformaciones sociales de la modernidad donde esta ha significado mucho más que la simple inclusión en un colectivo, llámese comunidad, estado o nación.

CiudadaníaEl concepto de Ciudadanía resume el contrato social en el que se especifican las formas de pertenencia y participación de los individuos en una comunidad.

 En la ciudadanía se define el estatus sociopolítico de los individuos. En ella se concretizan los derechos y obligaciones que adquieren los individuos en las esferas individual como colectiva.

 El concepto de ciudadanía se articula en base a tres condiciones fundamentales:

  •Acceso: criterios y normas que determinan la entrada del individuo a la vida pública.•·Pertenencia: derechos y obligaciones que adquiere el individuo.•·Participación: mecanismos de participación política y social

Antecedentes históricos• Ciudadanía en la democracia ateniense: participación,

derechos y obligaciones, solo para una élite.

• Roma: de la deliberación de la República al orden jurídico del Imperio.

• La caída del Imperio Romano marca el comienzo de un largo eclipse de la ciudadanía. Por una parte, el cristianismo introduce una "ciudadanía alternativa" del cristiano, definida por San Agustín en La ciudad de Dios. Esta ciudadanía alternativa con separación de la política será el germen de la idea de "sociedad civil" del liberalismo

• Durante la Edad Media europea, el concepto de ciudadanía no tiene verdadera importancia, si bien existe una vinculación entre las personas y el feudo o la ciudad donde residían. «La nota característica de la ciudadanía es la obediencia y reconocimiento del súbdito libre hacia su príncipe soberano, y la tutela, justicia y defensa del príncipe hacia su súbdito» (Bodin).

• En los siglos posteriores al Renacimiento, la ciudadanía casi desapareció, aplastada por las teorías y burocracias del estado centralizado. (...) El término ciudadano se convierte en un arcaísmo y no recobra fuerza hasta las vísperas de la Revolución francesa.

Origen del concepto de ciudadanía.

• Derechos y obligaciones son los ejes estructurantes de la comunidad política.

• Crean una “era de la revolución democrática” que, al extenderse por Europa occidental desde el siglo XVIII, propicia que las diversas sociedades conciban a la ciudadanía como forma de vida.

• Relación entre los orígenes de la ciudadanía y conformación del Estado-Nación.

• Cada ciudadano guarda una relación directa con la autoridad soberana del país, en oposición con el sistema político medieval, en el cual únicamente algunas clases sociales mantenían esa relación directa.

Reinhard Bendix (1964),

A partir de la segunda mitad de la década de 1980, el término "ciudadanía" se ha convertido en uno de los referentes más abarcadores y comprehensivos de la reflexión filosófico-política y de la politología. Ha generado multitud de discusiones, enmarcadas en los puntos de vista de liberalismo frente a republicanismo y comunitarismo.

Ciudadanía: varias definiciones y versiones

El interés por el tema de la ciudadanía se debe, entre otras cosas, a una pluralidad de hechos políticos y cambios sociales muy dispares: desde la pasividad y apatía de los potenciales votantes al resurgimiento de los movimientos nacionalistas, desde la crisis del estado de Bienestar al hecho del multiculturalismo o al fracaso de las políticas medioambientalistas.

Ciudadanía: tres modelos

• I. Modelo del súbdito/beneficiario

• II. Modelo de la participación social

• III. Modelo del empoderamiento

N. Pineda: “Tres conceptos de ciudadanía para el desarrollo de México” Este Pais 34, 1999:

Y tres paradigmas teóricos que se entrecruzan con los modelos prácticos:

a) Neoconservadurismob) Republicanismoc) Comunitarismo

Y cuatro o más paradigmas teóricos que se entrecruzan con los modelos prácticos:

a) Neoconservadurismob) Neoliberalismoc) Republicanismod) Comunitarismo

I. Modelo del súbdito/beneficiario

• Planteado por Thomas Hobbes (Leviathan)

• Supone una adhesión pasiva al poder fáctico

• Supone que el Estado sabe lo que es deseable para los individuos

• Las autoridades centralizan las decisiones, ocultan información

• El resultado es una ciudadanía conculcada, suprimida

El neoconservadurismo propone la "introducción de "estructuras intermedias", que recompongan la sociedad desarticulada y recreen un nuevo discurso legitimatorio". Se trata de las iglesias, asociaciones de vecinos, grupos altruistas...«La ciudadanía no sólo pierde cualquier función central o legitimadora del sistema político sino que, absorbida por las prácticas "privadas" correspondientes a las "estructuras intermedias", "ya no será un modelo para el resto de nosotros".

F. QUESADA: Sobre la actualidad de la ciudadanía, pp, 39-76

II. Modelo de la participación social

• Basado en el “paleoliberalismo” de Smith, Locke y otros filósofos

• Corresponde al enfoque político liberal de la participación ciudadana

• Correlato de la participación política por representatividad

• Relación de doble sentido entre ciudadanos y gobierno

• El papel de la ciudadanía es elegir gobernantes, consensar decisiones y evaluar acciones de gobierno

• Supone la existencia de individuos capaces de elegir, ciudadanos ya capacitados y activos, en una sociedad homogénea e igualitaria

Frente al neoconservadurismo, el discurso neoliberal vuelve a las raíces clásicas del liberalismo: la sociedad civil natural preexistente a la constitución del estado; derechos naturales del hombre frente a los poderes de la soberanía del estado, incluso democrática. (...) Junto con ellos, armonía natural de las leyes de la naturaleza, mano invisible, sistemas autoorganizados. Derecho de propiedad.

La tradición cívica republicanista subraya:

•La importancia del ejercicio de la virtud cívica

•La participación en la construcción del interés común

•El cumplimiento de los deberes cívicos desde un ideal moral de servicio a la comunidad

•La política como espacio de libertad y acción

•Defensa del pluralismo como condición de la libertad

•Lo político como opuesto a la libertad de consumo

•La importancia del ejercicio de la virtud cívica

•La participación en la construcción del interés común

•El cumplimiento de los deberes cívicos desde un ideal moral de servicio a la comunidad

•La política como espacio de libertad y acción

•Defensa del pluralismo como condición de la libertad

•Lo político como opuesto a la libertad de consumo

•La importancia del ejercicio de la virtud cívica

•La participación en la construcción del interés común

•El cumplimiento de los deberes cívicos desde un ideal moral de servicio a la comunidad

•La política como espacio de libertad y acción

•Defensa del pluralismo como condición de la libertad

•Lo político como opuesto a la libertad de consumo

Algunos aportes recientes del republicanismo

• Crítica a la privatización del espacio público

• La soledad en la sociedad de consumo

• La necesidad de replanteamiento de la política frente a la globalización

• El sueldo ciudadano Zygmunt Bauman: En busca de la política , FCE, México, 2002 (2° ed.)

III. Modelo del empoderamiento

• Sus precursores son Rousseau, Marx, Gramsci, Freire, el feminismo, el ecologicmo, el indianismo y el movimiento gay, entre muchos otros.

• Incluye participación cívica, pero además, educación, organización y desarrollo político de la población. Equidad social.

• Algunas versiones incorporan el papel de la subjetividad, el etnoconocimiento, la diversidad.

• Se refiere a la construcción de capacidad para lograr control sobre las decisiones vitales, incluyendo no solamente la salud, sino todo lo relacionado con la democracia directa.

• En el comunitarismo o asocianismo crítico (Michael Waltzer) parte de que "somos seres sociales por naturaleza, antes que seres políticos o económicos".

• Intenta integrar (y superar) lo que considera son los 4 paradigmas más importantes del siglo XX en ciudadanía: marxismo, capitalismo, democracia radical y nacionalismo.

• insuficiencias de los modelos republicano y liberal de la ciudadanía. Propuesta de la ciudadanía plural, que se expresa en la participación activa en asociaciones intermedias.

Michael Walzer, (1970) Obligations. Essays on Disobedience, War, and Citizenship Harvard University Press, Cambridge.

Consumo como ciudadanía cultural

Para Hector García Canclini (1995), las comunidades de pertenencia y control se están reformulando. Es un tiempo de fracturas y heterogeneidad, de segmentaciones al interior de las naciones y de comunicaciones fluidas. A pesar de la heterogeneidad existen códigos que nos afirman, pero ya no son únicamente los códigos de clase, etnia, nación . Frente a la noción de ciudadanía como fenómeno nacional, surge la ciudadanía cultural.

• Actualmente, las identidades se configuran en el consumo, dependen de lo que uno posee o es capaz de llegar a apropiarse (Canclini, 1996).  Las identidades fijadas en base a una comunidad étnica o nacional se vuelven inestables (Canclini, 1995).

• Para vincular el consumo con la ciudadanía o viceversa es necesario deconstruir concepciones en las que se visualiza al consumidor, por un lado,  como un sujeto que manifiesta conductas irracionales y a los ciudadanos, por otro, actuando en función de los principios ideológicos. Es decir, se piensa en el consumo como una conducta superflua y a la ciudadanía se le reduce a la cuestión política .

• las identidades posmodernas son transterritoriales y multilinguísticas. Se estructuran “más dentro de la lógica del mercado que dentro de la lógica del Estado. Se basan en las comunicaciones tecnológicas, mediante la producción industrial de cultura y el consumo de bienes diferido y segmentado

Tres significados de la noción de ciudadanía.

1) Estatus atribuido: conjunto de derechos que el estado concede o reconoce a los individuos de un país y que los convierte en miembros de una comunidad política y en sujetos de garantías y obligaciones

2) Prácticas sociales: la manera cómo los ciudadanos llevan adelante acciones correspondientes para ejercer sus derechos

3) Proceso institucional: existencia de instituciones dotadas de recursos para garantizar que el reconocimiento de los

derechos se traduzca en efectos prácticos.

Tránsito de un modelo de ciudadanía, de un sentido pasivo a uno activo

I. Inicialmente derechos civiles (libertad de la persona, de la palabra, de religión y pensamiento, derecho a la propiedad personal y a establecer contratos, derecho a la justicia), se tradujo en el desarrollo de las instituciones del sistema judicial.

II. Incorporación de derechos políticos: instituciones electorales y representativas

III. Derechos sociales (derecho a mínimos de bienestar económico y protección social): desarrollo del Estado del Bienestar T.H. Marshall: Class, citizenship and social development Doubleday, New York, 1964

Cambio en la relación de los gobernantes con los gobernados» como producto de la transformación de estos últimos de objetos en sujetos de poder.

La ciudadanía liberal se sustenta en un modelo fundamentalmente económico, propio de los modelos capitalistas del principios del siglo XX y neoliberales de la actualidad.

El ciudadano goza de una libertad "negativa", en tanto encuentra en instituciones como el Estado un impedimento para lograr sus metas individuales.

No contempla la realización colectiva.

Este modelo de ciudadanía se ve sustentado gracias a derechos como la libre empresa, la propiedad privada y el derecho a decidir sobre la propia vida.

Permite concebir libertades como la de no querer participar en ningún instancia colectiva.

Ciudadanía con prioridad en los derechos civiles,

• Cuando la ciudadanía tiene como principio el ejercicio de los derechos políticos

• Donde lo colectivo tiene mayor importancia sobre el bienestar individual

• El poder político se fortalece en las entidades que constituyen el Estado y dicho poder solo se ejerce por medio de él (aunque dicho poder deba ser ejercido armando al pueblo en defensa del Estado, por ejemplo).

Ciudadanía Republicana

• El tercer modelo de ciudadanía se presenta en el momento en que tanto los derechos civiles como políticos son desarrollados en un marco amparado por los derechos sociales

• Que son producto de un proceso de autorreconocimiento de los ciudadanos de su participación como parte de un Estado en calidad de Sociedad Civil.

• El ejercicio de los derechos individuales llevan a una realización personal por medio de la inclusión de los individuos en procesos democráticos que implican una directa participación en las instituciones y las políticas del Estado.

Ciudadanía Democrática o Social Democrática

II. Ciudadanía en salud:elementos centrales y premisas.

• ¿Por qué la necesidad de plantear la inclusión de la ciudadanía en la salud?

• ¿Qué elementos se encuentran en la actualidad inmersos en este debate?

• ¿Cuáles serían sus premisas y elementos centrales?

• ¿Cuál es el papel de la ciudadanía en salud en la EPSS?

¿Por qué la necesidad de plantear la inclusión de la ciudadanía en la salud?

¿Qué elementos se encuentran en la actualidad inmersos en este debate?

• Concepto de salud• Concepto de ciudadanía• Papel de los expertos

(científicos)• Papel de los sujetos (actores,

subjetividad)• Papel del Estado• Medicinas alternativas• Autoatención• Intersectorialidad• Medicina privada• Medio ambiente• Estilos de vida• Autogestión

Industria de la salud

El Derecho a la Salud y sus violaciones

en la satisfacción de las necesidades y

en la protección a los riesgos

en el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva

adecuada a la necesidad

en el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones

Equidad

Daños reparables o irreparables asociados a:

1. Ser sometido a riesgos evitables (contaminación, violencia) o ser privado de satisfactores esenciales: (agua, alimento, abrigo, etc).

2. Falta de acceso a servicios de capacidad resolutiva y calidad adecuada.

3. Falta de información adecuada y/o de autonomía para tomar decisiones relevantes respecto a la salud propia o de su familia

en la satisfacción de las necesidades y

en la protección a los riesgos

En el acceso a los servicios de salud de calidad y capacidad resolutiva

adecuada a la necesidad

En el acceso a información pertinente y comprensible para resguardar la salud y en la posibilidad de tomar decisiones

Equidad

Políticas públicas saludables

Estado socialgarante

Marco legislativo adecuado

Participación y Organización ciudadana

Incorporación de Representaciones

sociales adecuadas

Redes y desarrollo de Capital social

APS profundizada

como estrategia

trabajadores de salud

“abogando”

Condiciones para el efectivo ejercicio del derecho a la salud

Ciudadanía Activa y

derechos sociales

Marcos legales actualizados

con derechos y obligaciones

operativos

Sujetos, actores y fuerzas sociales

con capacidad organizativa e influencia que los

defienden y garantizan

Un esquema primario planteado por éste esquema induce a pensar que la ecuación se encuentra incompleta por la carencia de un actor concreto en el caso del derecho a la salud

= +

¿Cuáles serían sus premisas y elementos centrales?

1. Identificación con una cultura de vida y salud.

2. Considerar a la salud como un derecho humano y constitucional ligado a la vida.

3. Participación ciudadana como derecho y deber cívico.

III. Obstáculos en la construcción de ciudadanía en salud y cómo resolverlos.

•Los Derechos Sociales son en buena medida derechos prestación.

•¿Puede el Estado excusarse de su rol garante aduciendo falta de recursos, cuando su política tributaria define el monto de los recursos?

•¿O cuando financia o subsidia otras cosas ajenas al bien común?

•La judicialización del derecho a la salud a veces resulta inequitativa por el acceso diferencial a la justicia y porque se dificulta la presentación de demandas colectivas.

•El derecho a la salud es mas que el derecho a la atención de la salud.

Problemas entre teoría y práctica

 

•Una profunda preocupación por el futuro de Latinoamérica, que atraviesa una de las crisis mas grave de su historia.

•Una cierta imposibilidad de estructurar respuestas razonables por parte de las  estructuras políticas tradicionales.

•Una sensación paradójica que no hay solución en la política pero que tampoco la solución está por fuera de ella.

•Una situación de retroceso en las condiciones de vida y en el acceso y calidad de los servicios de salud.

•Una sensación que se hace cuesta arriba reunirse, compartir y construir propuestas creíbles

 

IndicadorEcuador 2000

Guatemala 2000

Honduras 2001

Paraguay 2001 Perú 2001

El Salvador 2002

Bolivia 2002

Rep. Dom.2001

Población sin seguro de salud 77 82.2 83.1 81.1 73 81.3 72.7 76.4

Pobl. Sin cobertura efectiva 20.7 33 39.3 51.4 31 41.7 55 20

Incidencia de exclusión 51 n. d. 56 62 40 53 77 n. d.

Acceso a la salud medido a través de afiliación a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusión en salud, países seleccionados (OPS 2005)

Fuente: http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/exclus-derecho-salud-pres-1bca.pdf (2005)

Población sin seguro de salud

66687072747678808284

Población sinseguro de salud

Ecu

ador

200

0

Gua

tem

ala

2000

Hon

dura

s 20

01

Par

agua

y 20

01

Per

ú 20

01

El S

alva

dor

2002

Bol

ivia

200

2

Rep

. Dom

.200

1

0

20

40

60

80

100

Población sin segurode salud

Pobl. Sin coberturaefectiva

Colectivos en situación de exclusión, según criterio de identificación

• Sin techo• Mendigos• Problemas de inserción social• Alcohólicos y drogadictos• Inmigrantes• Miembros de minorías étnicas y raciales• Delincuentes• Sin empleo• Parados de larga duración• Trabajadores con sueldo insuficiente• Jubilados con bajos ingresos• Jóvenes que no han logrado su primer empleo• Madres solteras sin empleo• Los que tienen trabajos precarios e inestables• Handicaps personales• Minusválidos• Enfermos crónicos• Refugiados políticos

J. F. Tezanos (1998): “La exclusión social en España” en Temas para el Debate, 49.

OBSTACULOS PARA LA INCIDENCIA REAL DE LOS SECTORES SOCIALES Y

POPULARES • Incipiente reconocimiento de los derechos ciudadanos y falta de instrumentos para hacerlos efectivos.• Débil desarrollo de los organizaciones sociales.• Institucionalidad débil y burocratizada, participación cooptada. • Precariedad de mecanismos de control que excluyen a un amplio sector de la población marginada y con escasos recursos.• Escasa información a la ciudadanía.

Mauricio Torres:LA INCIDENCIA POLÍTICA EN SALUD DE LOS SECTORES SOCIALES Y POPULARES SE ESCRIBE CON DEMOCRACIA DIRECTA Y CON SISTEMAS NACIONALES DE SALUD Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD” Ponencia ALAMES 2002

• Resistencia de las aseguradoras y los

técnicos.

• Apatía de los ciudadanos –

despolitización.

• Líderes y lideresas desconectadas con

sus bases.

• La participación social se reduce al

acompañamiento en la ejecución de

programas y acciones.

• Papel de la industria de la salud, el corporativismo médico y el paradigma biomédico (JAHE).

• Papel del capital y el paradigma neoliberal (JAHE).

• Papel de la “colonización del mundo de la vida”.

Otros obstáculos aledaños

REQUISITOS

• Ciudadanos/as NO

usuarios/consumidores

• Democracia directa NO

representativa

• Legitimación de decisiones

populares NO tecnocráticas

• Transferencia real de

poder, NO concentración en

pocas manos

• Información publica, NO

oculta

REQUISITOS

• Real control social de la gente,

NO simple rendición de cuentas

• Real autonomía de las

comunidades, NO imposición

estatal y gubernamental

• Distribución real de las riquezas

•Descentralización NO

desconcentración

• Procesos de promoción y

prevención, NO de curación

CONCLUSIONES: PREMISAS DE LA INCLUSIÓN CIUDADANA EN SALUD Y LA EPSS

Una real construcción de ciudadanía en salud demanda:

• Reconocimiento de la salud como un derecho de ciudadanía y una responsabilidad del Estado. • Nueva forma de hacer política: redimensionar y rehacer la política; radicalización de la democracia directa.• Delegación real de poder, contar realmente con los excluidos.• Incidir sobre la distribución de las riquezas y los recursos con perspectiva de equidad.• Procesos reales de descentralización. • Ciudadanía politizada con organizaciones sociales fuertes y autónomas.• Procesos de control social sólidos: Sistemas Locales de Salud.•Inclusión de Otras Medicinas•Reorientación de la investigación en salud: Epidemiología Sociocultural•Cambio de enfoque curativo a preventivo: APS•Replantear el papel de la industria de la salud: socialización internacional y control social.

LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición)

Subsector Público Seguro Social

Argentina Consejos locales y zonales (técnicos, funcionarios, comunidades, s/e); Diálogo mesa de salud

OS: sindicatos (representantes de trabajadores no empleadores; EMP: no (s/e)

Bolivia Directorios locales (DILOS): 3 miembros, 1 ministerio, 1 municipio y 1 sociedad civil. Consejo Nacional Indígena de Salud (s/e), defensores de salud. Constituyente.

La mayoría de las 15 “cajas” tiene directorios o juntas con representación de trabajadores, empleadores y gobierno (s/e).

Brasil Constituyente. Consejo Nacional de Salud: sólo empleados públicos; consejos y conferencias de salud (50% representantes de usuarios en ambos, empleados, proveedores) operan en todos los estados y municipios

Colombia Constituyente. Consejo Nacional de Seguridad Social: 13 miembros (sindicatos, comunidades, usuarios, s/e); Defensoría del Pueblo (apelaciones). Aseguradoras: no; ESE y IPS: juntas directivas (usuarios, s/e)

Costa Rica Seguro social: Junta directiva con 10 miembros: 3 de trabajadores (sindicatos, cooperativas y solidaristas), 3 de empleadores y 4 del gobierno (el Ejecutivo elige al presidente). Juntas de salud en todos los EBAIS y asociaciones de desarrollo en la mayoría (s/e). Defensoría de los Habitantes (reclamos).

Cuba Órganos locales de poder popular (apoyo); consejos de salud presididos por ministerio, con representantes de varios sectores (s/e).

Chile FONASA e ISAPRES: no; hospitales: consejos de desarrollo (comunidad, s/e); GES: 9 miembros (profesionales);consejos consultivos de usuarios: 5 de la comunidad, 2 empleados sanitarios

Ecuador Ley de participación; consejos cantorales (15%); comités de: gestión, modernización en hospitales, usuarios en maternidad; juntas parroquiales (s/e)

Junta directiva: 1 trabajadores, 1empleadores y 1 gobierno (que preside)

El Salvador SIBASI: comités de consulta social (s/e; escasa participación y conocimiento)

Junta directiva: trabajadores (minoría), empleadores, gobierno, profesionales

Guatemala Consejos de desarrollo, algunas comisiones municipales de salud incipientes, débiles

Junta directiva: 1 trabajador entre 8 miembros, el presidente nombrado por el gobierno

Haití Células de gestión y consejos municipales (no implementados por la crisis) No

Honduras Primer nivel: consejos municipales (ONG’s, iglesias, ministerio, seguro social, etc. (s/e); cabildos abiertos (s/e)

Junta directiva: 3 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno y 1 médicos

Fuente: Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005.

LA EXPERIENCIA EN AMÉRICA LATINA

Fuente: Infante, Mata y López 2000; OPS 2005; ver texto. En: Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de seguridad social. CEPAL. Santiago de Chile, 2005.

PAISES Órganos de Participación Social (s/e: sin especificar la composición)

Subsector Público Seguro Social

México Comunidades saludables, comités locales de salud en primer nivel, comités municipales de salud (s/e); Comisión Nacional de Arbitraje Médico (quejas)

Asamblea General: trabajadores, empleadores y gobierno (10 cada sector); Consejo Técnico (2 cada) y Comisión de Vigilancia (2 cada)

Nicaragua CNS y consejos departamentales (27 miembros, 1 de trabajadores); municipios (juntas directivas de SILAIS) y hospitales (s/e); comités de desarrollo comunitario (s/e); ley de participación ciudadana

Junta directiva: trabajadores, empleadores, gobierno

Panamá Comités de salud: 1,135 en zonas rurales, 4% de población total 1999, consejos municipales (s/e)

. Junta directiva: 4 trabajadores, 3 empleadores, 2 gobierno, 1 pensionados y 1 profesionales salud

Paraguay Consejos regionales y locales (los últimos sólo funcionan en 7% de los municipios)

Consejo administración: 1 trabajadores, 1 empleadores y 3 del gobierno

Perú Comités locales administrativos de salud (CLAS) en 20% de establecimientos 1er. nivel en 2001, 7 miembros: 6 de la comunidad

Consejo directivo, 9 miembros: 3 gobierno (que elige el presidente), 2 trabajadores, 1 pensionados y 3 empleadores; Defensoría del Asegurado (reclamos)

República Dominicana Consejo Nacional de Seguridad Social (12 miembros (3 trabajadores, 3 empleadores, 3 gobierno, 2 afiliados y 1 profesionales); Consejo Nacional de Salud (s/e); Defensa de los Afiliados.

Junta directiva: trabajadores, empleadores y gobierno

Uruguay Comisiones apoyo en hospitales, comisiones barrios (s/e); asociación usuarios (denuncias),

Directorio, 7 miembros: 4 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados

Venezuela Constituyente. Proyecto: Directorio INAS, 7 miembros nombrados por el Ejecutivo: 3 gobierno, 1 social, 1 universidades. Comités, juntas y asambleas

Ley: Directorio de la Tesorería, 9 miembros: 6 gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1 pensionados (aún no en vigor) a