Ckd Nocnic New

8/17/2019 Ckd Nocnic New

1/13

No Diagnosa NOC NIC1 Gangguan pertukaran gas

berhuubungan dengan edema

paru

Defnisi : Kelebihan atau

kekurangan dalam oksigenasi

dan atau pengeluaran

karbondioksida di dalam

membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan

Penurunan CO

!akikardi

"iperkapnia

Keletihan

#omnolen

Iritabilitas

"$po%ia

Kebingungan

D$spnoe

nasal &aring

'GD Normal

#ianosis

(arna kulit abnormal

)pu*at+ kehitaman, "ipoksemia

"iperkarbia

sakit kepala ketika bangun

#etelah dilakukan tindakan

kepera(atan sesuai dengan kondisi

pasien -%./am dapat membaik

NOC :

Resiratory Status : Gas

Exchange

Resiratory Status :

Ventilation

Vital Sign Status

Kriteria hasil :

No

Kriteria #*ore

1 0endemonstarsikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi $ang

adekuat

0emelihara kebersihan

paru2paru dan bebas

dari tanda distress

perna&asan

3 0endemostrasikanbatuk e&ekti& dan suara

na&as $ang bersih+ tidak

ada sianosis dan

dispneu )mampu

mengeluarkan sputu+

Airway Management :

14 Buka /alan na&as+ gunakan teknik *hin li&t

atau /a( thrust bila perlu4 Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi34 Identifkasi pasien perlun$a pemasangan

alat /alan na&as buatan.4 Pasang ma$o /ika perlu4 5akukan fsioterapi dada /ika perlu64 Keluarkan se*ret dengan batuk atau

su*tion74 'uskultasi suara na&as *atat adan$a suara

tambahan

84 5akukan su*tion pada ma$o94 Beri bronkodilator bila perlu14'tur intake untuk *airan untuk

mengoptimalkan keseimbangan1140onitor respirasi dan status O

Respiratory Monitor

14 0onitor rata2rata kedalaman dan irama

na&as dalam usaha respirasi4 Catat pergerakan dinding dada+ amati

kesimetrisan dan pengunaan otot dada

tambahan34 0onitor suara nna&as seperi mendengkur.4 0onitor pola na&as seperti bradipnea+

takipnea+ dll4 Catat lokasi trakea64 'uskultasi suara na&as+ *atat area


2/13

&rekuensi dan kedalaman

na&as abnormal

;aktor &aktor $ang

berhubungan :

ketidakseimbangan per&usi ventilasi

perubahan membran kapiler2

alveolar

mampu berna&as

dengan mudah+ tidak

ada pursed lips,. !anda2tanda vital dalam

renang normal

Keterangan :

14 tidak adan$a ventilasi dan

suara na&as tambahan74 'uskultasi suara paru setelah tindakan

untuk mengetahui hasiln$a

Kelebihan volume *airanberhubungan dengan

penurunan haluaran urine+diet

berlebihan dan retensi *airan

dan natrium4

Defnisi: peningkatan retensi

*airan isotonik

Batasan karakteristik:

•

Bun$i na&as adventisius• Gangguan elektrolit

• 'nasarka

• 'nsietas

• '?otemia

• Perubahan !D

#etelah dilakukan tindakankepera(atan sesuai dengan kondisi

pasien -%./am volume *airan dapat

berkurang dengan :

NOC :

Electrolit and acid base

balance

Fluid Balance

ydration

Kriteria "asil :

No Kriteria #*or

e1 !erbebas dari edema

Fluid Management14 Pertahankan intake dan output $ang

akurat

4 Pasang urin kateter /ika diperlukan

34 0onitor "b $ang sesuai dengan retensi

*airan )B@N+ "mt+ osmolaritas urin,

.4 0onitor status hemodinamik termasuk

CAP+ 0'P+ P'P+ dan PCP

4 0onitor vital sign

64 0onitor indikasi retensi>kelebihan *airan

74 Ka/i lokasi dan luas odem84 0onitor masukan makanan dan *airan

serta hitung intake kalorin$a

94 0onitor status nutrisi

14Kolborasi pemberian diureti*

114Batasi masukan *airan pada keadaan


3/13

• Perubahan status mental

• Prubahan pola perna&asan

• Penurunan hematokrit

• Penurunan hemoglobin

• Dispnea

•


4/13

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake

inadekuat+ mual+ muntah+

anoreksia+ pembatasan diet

danpenurunan membrane

mukosa mulut4

Defnisi : asupan nutrisi tidak

*ukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik :

Kram abdomen

N$eri abdomen

0enghindari makanan

Berat badan H atau lebih

diba(ah berat badan ideal Kerapuhan kapiler

Diare

Kehilangan rambut

berlebihan Bising usus hiperakti&

Kurang makanan

Kurang in&ormasi

Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan

dengan asupan makanan

adekuat Kesalahan konsepsi

kepera(atan sesuai dengan kondisi

pasien -%./am nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh pasien teratasi

dengan :

NOC:

!utritional Status : "ood and

#uid inta$e !utritional Status : nutrient

inta$e

Kriteria "asil :

N

o

Kategori #*ore

1 'dan$a peningkatanberat badan sesuai

dengan tu/uan

Berat badan ideal

sesuai dengan

tinggi badan

3 0ampu

mengidentifkasi

kebutuhan nutrisi

. !idak ada tanda2

tanda malnutrisi

0enun/ukkanpeningkatan &ungsi

penge*apan dari

menelan

6 !idak ter/adi

%& Ka/i adan$a alergi makanan'& Kolaborasi dengan ahli gi?i untuk

menentukan /umlah kalori dan nutrisi $ang

dibutuhkan pasien(& 'n/urkan pasien untuk meningkatkan

intake ;e)& 'n/urkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C*& Berikan substansi gula+& akinkan diet $ang dimakan mengandung

tinggi serat untuk men*egah konstipasi,& Berikan makanan $ang terpilih )sudah

dikonsultasikan dengan ahli gi?i,-& '/arkan pasien bagaimana membuat

*atatan makanan harian.& 0onitir /umlah nutrisi dan kandungan

kalori%/& Berikan in&ormasi tentang kebutuhan

nutrisi%%& Ka/i kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi $ang dibutuhkan

!utrition Monitoring%& BB pasien dalam batas normal'& 0onitor adan$a penurunan berat badan(& 0onitor tipe dan /umlah aktiftas $ang

biasa dilakukan)& 0onitor interaksi anak atau orang tua

selama makan*& 0onitor lingkungan selama makan+& 0onitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi,& 0onitor turgor kulit


5/13

Kesalahan in&ormasi

0embran mukosa pu*at

Ketidakmampuan memakan

makanan !onus otot menurun

0engeluh gangguan sensasirasa

0engeluh asupan makanan

kurang dari =D'

)re*ommanded dail$

allo(an*e, Cepat ken$ang setelah

makan #aria(an rongga mulut

Kelemahan otot pengun$ah

Kelemahan otot untuk

menelan

;aktor $ang berhubungan : ;aktor biologis

;aktor ekonomi

Ketidakmampuan untuk

mengabsorbsi nutrient Ketidakmampuan untuk

men*erna makanan ketidakmampuan menelan

makanan &aktor psikologis

penurunan berat

badan $ang berarti

Keterangan :

14


6/13

Defnisi: perubahan>guan

epidermis dan atau dermis


• Kerusakan lapisan kulit

)dermis,

• Gangguan permukaan kulit

)epidermis,

• Invasi struktur tubuh

;aktor $ang berhubungan:

•


7/13

pera(atan alami

Keterangan :

14 rumah dan aktiftas ker/a4 !in/au ulang e&ek sampin $ang diantisipasi

berkenaan dengan pengobatan tertentu+

termasuk kemungkinan e&ek aktiftas

seksual dan rasa ketertarikan > keinginan

misal alopesia+ ke*atatan bedah+ beri tau

pasien bah(a tidak semua e&ek samping

ter/adi34 Dorong diskusi tentang> pe*ahkan masalah

tentang e&ek kanker > pengobatan pada

peran sebagai ibu rumah tangga+ orang tua+

dan sebagain$a4.4 'kui kesulitan pasien $ang mungkin

dialami4 Berikan in&ormasi bah(a konseling

sering perlu dan penting dalam


8/13

• Ketidakn$amanan setelah

beraktiftas

• Dispnea setelah beraktiftas

• 0en$atakan merasa letih

• 0en$atakan merasa lemah


!irah baring atau imobilisasi

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan anatara

suplei dan kebutuhan

okssigen

Imobilitas

Ga$a hidup menoton

aktiftas sehari2hari

)'D5#, se*ara

mandiri3 !anda2tanda vitas

normal

.


9/13

6 0ual

Defnisi : #ensasi seperti

gelombang dibelakang

tenggorok+ epigatrium $ang

bersi&at sub/ekti& dan tidak men$enangkan $ang dapat

men$ebabkan dorongan atau

keinginan untuk muntah


• "ipersalivasi

• Penigkatan reek menelan

• 0en$atakan mual > sakit

perut


• Pengobatan: iritasi gaster+

distensi gaster+ obat

kemoterapi+ toksin

• Biofsika: gangguan

biokimia )K'D+ @remia,+

n$eri /antung+ tumor intra

abdominal+ pen$akit

oeso&agus > pankreas4• #ituasional: &aktor

psikologis seperti n$eri+

takut+ *emas4


kepera(atan selama -4% . /am mual

pasien teratasi dengan :

!23:

3om"ort le4el idrasil

!utritional Status

Kriteria hasil :

N

o

Kategori #*ore

1 0elaporkan bebas

dari mual

0engidentifkasi

hal2hal $ang

mengurangi mual

3 Nutrisi adekuat . #tatus hidrasi:

hidrasi kulit

membran mukosa

baik+ tidak ada rasa

haus $ang

abnormal+ panas+

urin output normal+!D+ "C! normal

Keterangan :

14


10/13

4 Berat

34 #edang

.4 =ingan

4 !idak

7 Penurunan *urah /antung

Defnisi: Ketidakadekuatan

darah $ang dipompa oleh

/antung untuk memenuhi

kebutuhan metaboli* tubuh


• Perubahan &rekuensi > irama

/antung )aritmia+ bradikardi+

takikardi+perubahan


11/13

peningkatan PA=+

peningkatan #A=+ oliguria+

pengisian kapiler

meman/ang+ perubahan

(arna kulit+ variasi pada

pemba*aan tekanan darah,• Perubahan kontraktilitas

)batuk+ *reakle+ penurunan

indeks /antung+ penurunan

&raksi e/eksi+ ortopnea+

dispnea proksimal no*turnal+

penurunan 5A#I+

penurunan #AI+ bun$i #3+

bun$i s.,

• Perilaku> emosi )ansietas+

gelisah,


• Perubahan a&terload

• Perubahan kontraktilitas

• Perubahan &rekuensi /antung

• Perubahan preload

• Perubahan irama

• Perubahan volume sekun*up

kesadaran

Keterangan :

14


12/13

8 =esiko ketidake&ekti&an per&usi

gin/al

Defnisi: Beresiko terhadap

penurunan sirkulasi darah

kegin/al $ang dapatmengganggu kesehatan

;aktor resiko:

• #indrom kompartemen

abdomen

• @sia lan/ut

• Nekrosis kortikal bilateral

• 5uka bakar

• Pembedahan /antung

• B$pass *ardiopulmonal• D0

• Pa/anan terhadap toksin

• enis kelamin (anita

• Glomerulone&ritis

• "ipertensi

• "ipoksemia+ hipoksia

• In&eksi

• Interstitial nephritis

• Keganasan

•"ipertensi malignant

• 'sidosis metaboli*

• 0ulti trauma+ poline&ritis

• #tenosis arteri renalis

• Pen$akit gin/al )gin/al

polikistik,


kepera(atan selama -4% . /am+

resiko ketidake&ekti&an per&usi gin/al

pasien teratasi dengan :

!23:

3irculation status

Electrolit and acid

Base belance

Fluid belance

idration

1issue pre"usion: renal

8rinary elimination

Kriteria hasil :

N

o

Kategori #*ore

1 !ekanan sistole dan

diastole dalam

rentang normal

!idak ada

gangguan mental+

orientasi kogniti&+

dan kekuatan otot

3 Na+ K+ Cl+ Ca+ 0g+

B@N+ *reat dan

biknat+ dalam batas

normal

. !idak ada distensi

Acid base management

14 Obsrvasi status hidrasi4 0onitor "0!+ ureum+ albumin+ total

protein+ srum osmolalitas dan urine

34 Observasi tanda kelebihan> retensi *airan.4 Pertahankan intake dan output se*ara

akurat4 0onitor !!A 64 0onitor glukosa darah arteri dan serum+

elektrolit urine74 0onitor hemodinamik status84 Bebaskan /alan na&as.& 0anagement akses intravena


13/13

• 0erokok

• Pen$alahgunaan ?at

• #indrom respon inamasi

sistemik

•

Documents

Ckd Nocnic New