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Clampage tardif du cordon ou
« Clampage physiologique du cordon » ?:
Revue de la littérature***
Laurent Storme, Florence Flamein, Thameur Rakza
1
Université de Lille
Andersson O, AOGS 2012Procédure:
o Clampage immédiat: < 20 sec
o Clampage retardé: 30 – 180s
o « Traite » du cordon: lenght 20 cm, speed 10cm/s, 1 to 4 times, duration 10-15s
20-30 cm below
placenta level
Plan
1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance
2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:
• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);
• Adaptation cardiorespiratoire physiologique
• ECMO placentaire ?,
• Autres
3. Etudes cliniques et méta-analyses:
• Enfants prématurés;
• Enfants à terme;
4. Conclusion
Débit systémique =
QLV + QDA
Cœur
Droit
R systémique
Débit systémique
Cœur
Gauche
Circulation foetale
30-50%
of systemic blood flow
Effets du clampage du cordon
postcharge
VG et VD
précharge
VG
S Bhatt, J Physiol 2013
Clampage du cordon:
• ↑ VG + ↑ VD postcharge
• ↓ précharge du VG
S Bhatt, J Physiol 2013
Crossley J, J Physiol 2009
Effect of Cord clamping
on ductal flow
Effect of Cord clamping
on right ventricle output
PVR
Right
heart
Ductus arteriosus
Systemic
blood flow
Leftheart
PAAorta
pulmonary flow
Fetal circulation
PVR
Right
heart
Ductus arteriosus
Systemic
blood flow
Leftheart
PA Aorta
pulmonary flow
Immediate cord clamping
http://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpg
SaO2
ScO2
FC
Effet du clampage immédiat du cordon avant le début de la ventilation
Polglase, Plos One 2015
Plan
1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance
2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:
• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);
• Adaptation cardiorespiratoire physiologique
• ECMO placentaire ?,
• Autres
3. Etudes cliniques et méta-analyses:
• Enfants prématurés;
• Enfants à terme;
4. Conclusion
Physiology of the adaptation at birth
120 ml/kg of blood
with 40-50 ml/kg
in the placenta and cord
After birth:
Placento-fetal transfusion
Raju, Current Opinion in Pediatrics 2013
+ 16 ml/kg in 60sec
+ 24 ml/kg in 180sec
N=111 full-term newborns, 10 cm below placenta
Farrar D, BJOG 2011
Le volume de sang placentaire transfusé est similaire que l’enfant
soit positionné au niveau du placenta ou sur l’abdomen de la mère
Vain N, Lancet 2014
At the level
of the vagina
On the
mother’s
abdomen
Zaramella P, Early Hum Dev 2008
N=22
Sommers R, Pediatrics 2012
Superior
Vena cava
Blood flow
P < .003
Plan
1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance
2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:
• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);
• Adaptation cardiorespiratoire physiologique
• ECMO placentaire ?,
• Autres
3. Etudes cliniques et méta-analyses:
• Enfants prématurés;
• Enfants à terme;
4. Conclusion
Alveoli fluid clearance
Na+ Na+
H2ONa+ Na+Na+H2O
H2OH2O
Ventilation + O2Stress hormones
From 0 to 30 min after BIRTH
1. Ventilation/O2
2. Catecholamines
3. Shear-stressOG
VG
OD
VD
Canal
artériel
Alvéole
A
P
O2
OG
VG
OD
VD
Canal
artériel
Alvéole
A
P
O2
R pulm
Cœur
Droit
R systémique
Débit systémique
Cœur
Gauche
Cœur
Droit
R systémique
Débit systémique
Cœur
Gauche
Circulatory adaptation at birthPulmonary vasodilation
Effects of O2 on PVR
PAO2
PAPO2
Max effects at PAO2 = 80 mmHg
RV
P
Pediatr Res 2009, 66;539
Effet de la ventilation:
• ↑ débit pulmonaire and ↓ PAP
• ↑ VG précharge
Puis clampage du cordon:
• ↑ post-charge du VG
S Bhatt, J Physiol 2013
S Bhatt, J Physiol 2013
Carotid arterial pressure Pulmonary arterial pressure
Carotid blood flow Carotid blood flow
Cord clamping first
Cord clamping first
Ventilation first
Ventilation first
S Bhatt, J Physiol 2013
Pulmonary blood flow
Right ventricle output
Ventilation first
Ventilation first
Cord clamping first
Cord clamping first
SaO2
SaO2
ScO2
ScO2
FC
FC
Effet du timingDu clampage du cordon / ventilation
Polglase, Plos One 2015
PVR
Right
heart
Ductus arteriosus
Systemic
blood flow
Leftheart
PAAorta
pulmonary flow
Fetal circulation
PVRRightheart
Ductus arteriosus
Systemic
blood flow
Leftheart
PAAorta
Breathing first
PVRRightheart
Ductus arteriosus
Systemic
blood flow
Leftheart
PAAorta
Breathing firstThen cord clamping
http://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpg
Plan
1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance
2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:
• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);
• Adaptation cardiorespiratoire physiologique
• ECMO placentaire ?,
• Autres
3. Etudes cliniques et méta-analyses:
• Enfants prématurés;
• Enfants à terme;
4. Conclusion
Ex utero intrapartum treatment
EXIT Procedure•Fetal neck malformation or masses
•Surgery for 10 to 150 min with placental
support
Can we expect sustained
feto-placental circulation and gas exchange after birth ?
Laje P, J Pediatr Surg 2015
Viard R, Tourneux P, Storme L. Invest Radiol 2008
Change in lung fluidcontent after birth
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Time (Min)
Ch
an
ge i
n P
roto
n d
en
sit
y
exp
ressed
as %
of
baselin
e
Control
Antenatal
steroids
pH 7.34±0.08 7.30±0.1
PaO2 (mmHg) 17±3 15±4
PaCO2 (mmHg) 48±5 55±5
SpO2 % 62±5 53±5
Lactate mg/l 125±80 185±60
Part (mmHg) 41±3 44±4
HR 161±22 178±25
Fetal parametersPostnatal parameters
(at 30 min)
MRI head coil
Boere I, Arch Dis Child 2015Arterial flow
Venous flow Venous flow
• N=30, GA=39W
• Skin-to-skin on abdomen
• Oxytocin just after delivery
• Color Doppler umbilical vessels
• Venous & Arterial flow in > 80%
• Duration 2 to 10 min
• Flow not related to cord pulsatility
Immediate cord clamping Delayed cord clamping
Smit M, Arch Dis Child 2014N=109, GA=40 W
Andersson O, AOGS 2013
Immediate
cord clamping
Delayed
cord clamping
Plan
1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance
2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:
• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);
• Adaptation cardiorespiratoire physiologique
• ECMO placentaire ?,
• Autres
3. Etudes cliniques et méta-analyses:
• Enfants prématurés;
• Enfants à terme;
4. Conclusion
Clampage retardé : Hématocrite
Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré
Hématocrite
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Clampage retardé : besoins tranfusionnels
Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré
Transfusion
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Clampage retardé : besoins Inotropes
Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré
Inotropes
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Clampage retardé : Hémorragie intraventiculaire
Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré
Hémorragie intraventriculaire
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Clampage retardé : Entérocolites
Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré
ECUN
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Devenir neuro-moteur à 18 moisAG, 24-32 semaines
Mercer J, J Pediatr 2015
Effets délétères du clampage
immédiat du cordon
chez l’enfant prématuré
↑ Inotropic support
↑ transfusion need
Rabe H, Cochrane 2012
N=738, GA 24-36 w
Risk
↓ Phototherapy
Benefit
↓ Hematocrit
↑ Cerebral hemorrhage (I-IV)
↑ Necrotizing enterocolitis
↓ Arterial pressure
+ arguments en
faveur d’un meilleur
développement
neuromoteur à 2 ans
Placento-fetal transfusion
↑ Circulating blood volume
↑ Systemic blood flow
↑ Arterial pressure
↓ Inotrope need
↑ Urine output ↑ Iron storage
↓ lead storage
• ↓ IVH• ↓ NEC• Better neurodevelopemental outcome
Rabe H, Cochrane 2012Klukow & Evans, 2000, 2001
Delayed Cord Clamping
in the preterm infantnot requiring resuscitation
McDonald SJ, Cochrane 2013 N=3911
Clampage retardé : Hb à H24 de 2.2 g/100ml
Clampage tardif du cordon chez l’enfant à terme
Hémoglobine à H24
McDonald SJ, Cochrane 2013 N=3911
Clampage retardé : Poids naissance de 150 g
Clampage tardif du cordon chez l’enfant à terme
Poids de naissance
McDonald SJ,
Cochrane 2013
N=3911
Clampage retardé : besoins photothérapie
Clampage tardif du cordon chez l’enfant à terme
Photothérapie
Andersson O, JAMA Pediatr 2015
N=263,
enfant à terme
Clampage
immédiat
EvaluationNeurocomportementale
à 4 ans
Clampage retardé
Evaluation Neurocomportementale
à 4 ans
Andersson O, JAMA Pediatr 2015
Andersson O, JAMA Pediatr 2015
Effets délétères du clampage immédiat du cordon
chez l’enfant à terme
↓ Hemoglobin (-2,2 g/dl)
↓ Iron storage at 4 months
McDonald SJ, Cochrane 2013 N=3911
Andersson O, JAMA Pediatr 2015
Risks
↓ Phototherapy
Benefit
↓ Birthweight (150 g)
+ arguments en
faveur d’un meilleur
développement
neuromoteur à 4 ans
Clampage retardé vs traite du cordonchez l’enfant prématuré né par césarienne
Kateria, J Pediatr 2015
Kateria, J Pediatr 2015
Pression artérielle
Saturation
Pas de bénéfice
à ajouter la traite
du cordon à un
clampage retardé
Krueger M, AJOG 2015
Durée du délai : 30-45 sec vs 60-75 sec
Song, Plos One 2015…Mais étude observationnelle !
Guidelines
• « DCC > 30 sec is reasonable for both term and preterm
infants who do not require resuscitation at birth »;
• “There is insufficient evidence to recommend an
approach to cord clamping for infants who require
ressuscitation at birth »;
• “In light of the limited information regarding the safety of
rapid changes in blood volume for extremely preterm
infants, we suggest against the routine use of cord
milking for infants < 29 weeks”;
Neonatal Resuscitation:
2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation.
Circulation. 2015
Le clampage physiologique du cordon chez le nouveau né ayantune bonne vitalité améliore l’adaptation cardiorespiratoire à la naissance par :
o volume circulant (transfusion placentaire);
o Prévient la chute du débit VG lors du clampage;
o Prolongation de l’oxygénation placentaire ?
La traite du cordon avant clampage améliore l’adaptationcardiorespiratoire à la naissance par volume circulant(transfusion placentaire);
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