Upload
vankhanh
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Department of RadiologyLausanne University Hospital
Switzerland
Clarisse Dromain
Les tumeurs neuroendocrines
Définition• Les TNE se définissent par l'expression de protéines de
structure et de produits de sécrétion hormonaux communs aux neurones et à l'ensemble des cellules endocrines
• D’un point de vue embryologique: – Tumeurs dérivées de l'endoderme, regroupées sous l'appellation de
tumeurs neuro-endocrines gastro-entéropancréatiques (TNE GEP)• Dérivent des cellules entérochromaffines (de Kutchinsky) ou des cellules des ilots
pancréatiques
– Tumeurs dérivées du neuro-ectoderme comme les CMT ou les phéochromocytomes.
• Multiples dénomination : tumeurs du système APUD, tumeurs argentaffines, tumeurs carcinoïdes
Capella C et al. 1995. Virchows Arch 425 : 547-560.
xTumeur neuro-endocrine, suivie du siège de la tumeur primitive
Par abus de langage TNE est réservé au TNE GEP dérivant de l’endoderme
Epidémiologie
• 1% de l’ensemble des tumeurs
• Prévalence 1/100 000 habitant/an
– 1000 à 1500 nx cas / an
– En augmentation
• 50-60 ans
Classification
• Embryologique– Intestin antérieur (Foregut): larynx, bronches, thymus, œsophage,
estomac, duodénum, jéjunum proximal et pancréas
– Intestin moyen (Midgut): jéjunum distal, iléon, appendice, colon D
– Intestin postérieur (Hindgut): colon transverse, colon G, rectum, pelvis
• Par organe
• Histologique– Différenciation
– Prolifération cellulaire (Ki67)
• Sécrétion– Fonctionnelle / non fonctionnelle
• Génétique– Sporadique / syndrome de prédisposition aux tumeurs (NEM1, VHL,
NF1)
• Croissance tumorale– Evolutive / non évolutive
Hauso O et al. Cancer 2008 : SEER (US, 17312 pts) and NRC (Norway, 2030 pts) from 1993 to 2004
Localisation de la tumeur primitive
Pape UF et al. Gastroenterol 2011; 7:313-339
Thymus <1
Bronches 15
Œsophage <1
Estomac 15
Duodénum 4
Pancréas 15
Jéjunum-iléon 15
Ceacum 2
Appendice 15
Colon 1
Rectum 10
Cours DES 2017
Est. % TNE
Morphologie Prolifération
Tumeur neuroendocrine G1
(TNE G1)
Bien différenciée
G1Indice mitotique <2
indice Ki67≤ 2%
Tumeur neuroendocrine G2
(TNE G2)
Bien différenciée
G2Indice mitotique 2-20
indice Ki67 3%-20%
Tumeur neuroendocrine G3
(TNE G3)
Bien différenciée
G3Indice mitotique >20
indice Ki67 > 20%
Carcinome neuroendocrine
(NEC)
2 types :
• Petites cellules
• Grandes cellules
G3Indice mitotique>20
indice Ki67>20%
Tumeur mixte
endocrine et non
endocrinienne
MENEN
La classification OMS est indépendante de la classification TNM
Importance du grade histologique
Classification OMS 2017 pour le pancréas
La caractérisation diagnostique : le primitif conditionne le bilan
7
Techniques d’imagerie
• TDM TAP– Bilan complet thoracique, abdominal et
pelvien– Prendre en compte les risques induits
par l’irradiation des TDM répétés chez les malades atteints de tumeurs bénignes ou faiblement évolutive
• IRM : foie, pancréas, rachis, corps entier
• Echo endoscopie : estomac, duodéno-pancréas, rectum
• Médecine nucléaire– Octréoscan– TEP :
• FDG• TEP-F-Dopa si TNE iléale • TEP–68Ga analogues de la
somatostatine
Caractéristiques des TNE en imagerie
• Hyperartérialisation– Phase artérielle tardive (30-35 s) ++
• Volume de la maladie métastatique contrastant avec une tumeur primitive de petite taille
• Sites métastatiques variables en fonction de la tumeur primitive
• Taux de croissance tumoral lent– Définition de la progression +20% en 12 mois
– Nécessité de comparer des examens de longue date
Apport de la phase artérielle
Phase artérielle Phase portale
Phase artérielleSans injection Phase portale
Tumeurs primitives
TNE pulmonaires
• Deuxième localisation la plus fréquente
• 4 formes histologiques
• DIPNECH (Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cells Hyperplasia) lésion précurseur dans 5% des cas
Classification Grade Genre FdR
Carcinoïde typique Bas
Ki 67 ≤ 5%
F>H
Carcinoïde atypique Grade
Ki 67 5-20%
F>H
Carcinome
neuroendocrine à
grande cellule
(CNEGC)
Haut H>F Tabac
Carcinome
bronchique à petite
cellules(CBPC)
Haut H>F Tabac
Classification OMS 2017 pour le poumon
DIPNECH CT– Atteinte bilatérale
– Atteinte des voies aériennes• Epaississement de la paroi bronchique
• Bronchectasie
• Impactions mucoïdes
• Perfusion mosaïque (bronchiolite constrictive) 100%
– Vasoconstriction dans les territoires d’obstruction bronchiolaire
– Min IP filtre mou
– Nodules sphérique ou ovoïdes bien limités plutôt solide• <5mm tumorlets
• ≥ 5mm tumeur carcinoïde
Age moyen
Stabilité
Nodules
Perfusion mosaïque
DIPNECH
Min IP exp
Tumorlet
Tumeur carcinoïde typique
Perfusion mosaïque
TNE bronchiques
• CT : examen de référence
• Point de départ central bronchique principale, lobaire ou segmentaire 80%
• Sécrétion endocrine : ACTH, sérotonine, bradykinine
• Manifestations systémiques rares – 2% Cushing
– Syndrome carcinoïde : 2 à 5% des cas (++ métastases foie)
• 4 types :
– Forme hilaire ou péri-hilaire
– Nodule endobronchique
– Signes liés à un syndrome d’obstruction bronchique
– Nodule périphérique
• Diag dif : nodule pulmonaire solitaire
Jeung et al - Radiographics, 2002;22:351-365
T carcinoïde typique• 80 à 85%
• Petites cellules, faibles mitoses, stroma vasculaire abondant
• T. centrale à croissance endo-bronchique lente
• Bon pronostic – Survie : 88% à 10 ans
– ADP : moins de 5%
• Imagerie:– Masse endo-bronchique, proximale, 2 cm
– + ou – atélectasie ou condensation d’aval (30%)
– Calcifications : 25%
– Rehaussement homogène (hypervascularisation)
– PET : négatif
Forme endobronchique proximale
Carcinoïde typique
T Carcinoïde atypique
• 15% des cas
• Activité mitotique plus élevée – Plages de nécrose
• Pronostic moins favorable– Récidive plus fréquente
– ADP : 50%
– Risque métastases systémiques
– Mauvais pronostic (24 à 50% à 10 ans)
• Imagerie:– Lésion périphérique, 4 cm
– Ossification possible
– Pas de cavitation
– Adénopathies, métastases (foie, os)
Forme périphérique
• Forme périphérique 20%
• Carcinoïde atypique
• Topographie sous pleurale
• Nodule rond
• Diagnostic dif : nodule pulmonaire solitaire lentement évolutif ++
Choplin et al, AJR 1986;146(4):665-8. Cours DES 2017
Carcinoïde atypique
CBPC
• 15-20% des cancres bronchiques
• 20% : association avec autres types histologiques (C. épidermoïde)
• Grains de secrétion : hormones polypeptidiques(ACTH…)
• Tumeur centrale : 90%
– Masse hilaire ou péri-hilaire ganglio-tumorale
– Nodule périphérique : 5 à 10%
– Compression cave supérieure
CBPC: Forme médiastinale
TNE digestives
• Représente 1/3 des tumeurs du grêle
• Asymptomatique le plus souvent
– Découverte fortuite < 60%
– Syndrome carcinoïde < 10% des cas• Associé le plus souvent à la présence de
métastases hépatiques
• 5-HIAA urinaire et sérotonine
• Survie à 5 ans 61%
TNE digestive
Atteinte panparietale
Fibrose de la sous muqueuse
Envahissement muqueuse/sous muqueuse
Forme microscopique sous muqueuse
Carcinose mésentérique
TNE digestive: Entero-scanner ++
• Couplage entéroclyse et TDM– Acquisition artérielle (30-35) et veineuse (75-90s)
• Résultats– Sensibilité 84,7-100 %, Spécificité 96,2-96,9%,
VPN 100%
• Aspect– Tumeur de petite taille
– Calcifications rares mais possibles
– Hypervascularisée (phase artérielle ++)
– Nodule ou épaississement pariétal
– Apport des reconstructions multiplanaires
– 30% de localisations multiples ++
Pilleul F et al, Radiology 2006;241:796-801
Kamaoui I et al AJR 2010;194:629-33
Khalife S et al Eur Radiol 2010
PET F-Dopa
TNE de la dernière anse iléale
TNE multiples découverte sur occlusion
Atteinte ganglionnaire mésentérique
• Souvent la seule anomalie visible au scanner TAP– Signe indirect de TNE digestive +++
• Spécifique de la localisation digestive de la TNE
• Souvent associé à une importante stroma-réaction fibreuse – Contours spiculés
– Rétraction du mésentère
– Ectasies vasculaires
– Disposition radiaire et arciforme des anses digestive
– Signes ischémie mésentérique chronique• Œdème sous muqueux
• Ne pas confondre avec la tumeur primitive
– Fibrose pariétale des anses digestives au contact
Atteinte ganglionnaire mésentérique
Fibrose pariétale réactionnelle
Atteinte ganglionnaire mésentérique
Atteinte ganglionnaire mésentérique
Œdème sous-muqueux d’origine ischémique
Dilatation des vx mésentériques
Atteinte ganglionnaire mésentérique• Importance de localiser l’atteinte ganglionnaire
– Par rapport à l’axe mésentérique
– Par rapport à l’origine de l’artère jéjunale supérieure
Ohrvall U et al Word J Surg 24:1402-1408 DES 2017
Grade 1 Atteinte distale à proximité des anses digestives
Grade 2 Atteintes des branches de l’AMS sans atteinte tronculaire
Grade 3 Atteinte tronculaire non circonférentielle
Grade 4 Atteinte rétropéritonéale au dessus du départ de l’origine
Diagnostic différentielGist jéjunal sur mésentère
commun incomplet
Tumeur nécrotique à développement anti-mésentérique
Angle duodénojéjunal à D
Diagnostic différentiel
33
Neurofibrome chez un patient suivi pour une maladie de Reklinghausen. Courtesy Catherine Zins Ridereau
Type Incidence Présentation clinique Malignité Marqueurs NEM-1
Insulinome 75-100 Hypoglycémies organiques < 10 % Test de jeûne < 5 %
Gastrinome 50 Ulcères récidivants œsophagiens et duodénaux, diarrhée, reflux gastro-
œsophagien
> 70 % Gastrine élevée avec : – débit acide basal > 10 mEq/h
– test sécrétine positif
25 %
Glucagonome 1-2 Diabète, érythème nécrolytiquemigrant, perte de poids, thromboses,
glossite
> 70 % CgA, glucagon < 5 %
Vipome 3-5 Diarrhée hydro-électrolytique profuse, hypokaliémie, achlorydrie
> 70 % CgA, VIP < 5 %
Somatostatinome 0,1 Diabète, stéatorrhée, lithiase vésiculaire, achlorydrie
> 70 % CgA, somatostatine < 5 %
TNE PANCREATIQUE• Tumeurs fonctionnelles
- Découverte précoce, tumeurs de petite taille• Tumeurs non fonctionnelles
- Découverte tardive, grosse tumeur, métastases• Syndrome paranéoplasique
- Cushing: sécrétion ACTH- Acromégalie: sécrétion GHRH
Erythéme nécrolytiquemigrant d’un glucagonome
Syndrome de Cushing paranéoplasique
Echoendoscopie
• Méthode de référence surtout pour les tumeurs fonctionnelles de petite taille
– Taux de détection 79-94%
– Bonne évaluation de l’atteinte vasculaire et ganglionnaire
• Performance moins bonne dans les localisations duodénales
• Lésion bien limitée souvent hyperéchogène
• Apport des agent de contraste US pour la détection et caractérisation: Hypervascularisation
• Guide la biopsie
Sotoudehmanesh R, et al. Endocrine. 2007;31(3):238-41.
Thomas-Marques L, et al. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(2):266-73. Cours DES
TDM: aspect varié
• Petite tumeur bien limité hypervasculaire sans washout ou avec prise de contraste annulaire
– Insulinome
• Petite tumeur bien limitée se rehaussant tardivement
– Gastrinome
• Tumeur kystique
– Anneau périphérique hypervasculaire
• Tumeur mixte kystique et charnue
• Grosse tumeur hétérogène plus ou moins nécrotique
– TNE pancréatique non sécrétante
– Thrombose veineuse tumorale TP, VMS
Insulinome
TNE secrétant de l’ACTH
TNE non secrétante
Insulinome
Insulinome
ArterialVenous
Delayed
Gastrinoma with fibrous content
Critères d’agressivité tumorale
• Taille– Cutoff > 30mm
• Contours irréguliers
• Absence de plan de clivage avec le CPP
• Engainement vasculaire
• Vascular encasement
• Morphologie complexe avec composante kystique
•Manfedi R et al Eur Radiol 2013;23:3029-39- Bettini R et al Surgery 2011;150:75-82 ENETS 2017
High vascular density in a WD PNETLow vascular density in a
metastatic WD PNET
Dotatoc PET
IRM
• Séquence T1 fat sat sans injection ++
• Hypersignal T2 et Diffusion
• Hyperartérialisation sans washout
• Iso ou hypersignal à la phase veineuse et tardive
TNE hypervasculaire TNE fibreuse
TNEP dans la NEM 1
• NEM 1 +++– Souvent multiple
– Composante kystique plus fréquente
– Tumeurs associées (≠ métastases)
• Autres– VHL
– NF1
– STBSites tumoraux dans la NEM 1
Hypophyse
Parathyroïde
Thymus
Adénome surrénalienPancréas
Duodénum
Bronche
Gastrinomes multiples dans une NEM 1
Diagnostic différentiel
Métastase d’un cancer du rein
Cystadénome séreux
TNE grade 1
Rate accessoire intra-pancréatique
Bilan d’extension
Sites métastatiques
• Foie– Site le plus fréquent
– Facteur pronostic, prise en charge
thérapeutique
• Ganglions
– Abdominaux
– Sus-claviculaires
– Médiastinaux
• Carcinose péritonéale
• Os
• Poumon rare
• Rares : rate, cerveau, la thyroïde, l’hypophyse, le sein, le cœur, les méninges et l’orbite
P Bhosale et al. Eur radiol 2013;23:400-407
Bilan d’extension
• TDM TAP– Bilan complet thoracique, abdominal et pelvien
– Phases artérielle tardive (30s ) et veineuse portale
• IRM : foie ++, rachis, corps entier– IRM cérébrale si peu différenciée
• Médecine nucléaire– Octréoscan : TE bien dif. Présence de récepteurs SST2 = Facteur
pronostic
– FDG PET : TNE peu dif ou index de prolifération ki67 > 10%
– Options si octréo négatif et bien dif:• TEP-F-Dopa si TNE iléale
• TEP–68Ga analogues de la somatostatine si disponible
Métastases hépatiques
• Foie : premier site métastatique
• Facteur pronostic
• Rôle majeur de l’imagerie pour la décision thérapeutique– Etude de la pente évolutive entre 2 examens
espacés • Abstention thérapeutique si faible pente• Analogue de la somatostatine
– Etude du nombre, localisation et la taille des lésions• Chirurgie, RF
– Etude de la vascularisation• CHE
– Fixation octréoscan• Radiothérapie métabolique Octreotate radiomarqué
Paramètres RR IC95% p
Âge / année 1.05 1.02-1.08 0.002
Nombre nodules foie 1.48 1.04-2.11 0.03
Pente évolutive % 1.08 1.04-1.12 <0.0001
Chir initiale / oui-non 0.25 0.11-0.55 0.0006
Analyse multivariée, facteurs pronostic
C Durante et al, Endocrine-Related Cancer 2009; 16:1-14
Hypovasculaire 16%
Pseudo angiomateuse 11%
Miliaire 22,5%
Hypervasculaire 73%
Apport de l’IRM
Séquences sans injection +++
Apport des séquences IRM de diffusion
• 59 patients
– 41 patients avec 162 métastases hépatiques, 18 patients non métastatiques
• Agrément entre lecteur k=0.86-1
• Sensibilité– 71% pour DW-MRI
– 55% pour T2W FSE
– 47-48% pour T1W Gd dynamiques G. d’assignies et al, Radiology 2013
Hemangio
ma
(N = 20)
Endocrine
metastase
s
(N = 24)SI on T2-W Homogeneous 16 (80
%)
14 (58%)
Heterogeneous 4 (20%) 10 (42%)
Lesion
boundary
Lobulated 15 (75%) 19 (79%)
Round 4 (20%) 4 (17%)
Irregular 1 (5%) 1 (4%)
Peripheral
globular
Present 12 (60%)
*
3
(12.5%) *
enhancement Absent 8 (40%) 21
(87.5%)
SI on 5-min
MRI
Hypointense 0 (0%) 1 (4%)
Hyperintense 20
(100%)
23 (96%)
Diagnostic différentiel : Angiome
T2 T1 Gd Fusion T1Gd-DW
Métastase
HNF
Diagnostic différentiel : HNF
Diagnostic différentiel : HNF
Phase artérielle Phase hépatocytaire après injection de Gd-EOB -DTPA
Option : IRM de diffusion corps entier
111In-pentetrotide SPECT- SRS 68Ga-DOTATOC PET/CT 18FDG PET/CT
a b c
Take home message
• Groupe hétérogène de tumeur
• Le bilan d’imagerie doit être adapté à la clinique et à l’histologie
• Imagerie morphologique et métabolique complémentaire
• IRM hépatique examen de référence pour le foie
– A privilégier pour le suivi des lésions
– Protocole sans injection
– Etude de la pente évolutive: facteur pronostique ++
Thank you for your attention [email protected]