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Deformidades de la Deformidades de la columnacolumna
Dr. Rodrigo Rivera S.Dr. Rodrigo Rivera S.Servicio Ortopedia y Traumatología InfantilServicio Ortopedia y Traumatología Infantil
Hospital Clínico Félix BulnesHospital Clínico Félix Bulnes
IntroducciónIntroducción
• GeneralidadesGeneralidades
• EscoliosisEscoliosis
• Dorso curvoDorso curvo
EscoliosisEscoliosis
DefiniciónDefinición
• Desviación lateral de la columna vertebral, Desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebralesasociada a rotación de los cuerpos vertebrales
• La desviación lateral debe tener una magnitud La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10° (Scoliosis Research Society)mínima de 10° (Scoliosis Research Society)
• Diversas etiologías, siendo la escoliosis idiopática Diversas etiologías, siendo la escoliosis idiopática la más frecuente (85%)la más frecuente (85%)
Historia ClínicaHistoria Clínica
• Cuando se detectó por Cuando se detectó por primera vezprimera vez
• Tratamiento recibidoTratamiento recibido
• Dificultad motoraDificultad motora
• Alteración esfínteresAlteración esfínteres
• DisneaDisnea
• MenarquiaMenarquia
• Cambio de vozCambio de voz
• Potencial de crecimientoPotencial de crecimiento
• Causas de asimetría en Causas de asimetría en EEII EEII
• Inspección piel (Estigmas cutáneos):Inspección piel (Estigmas cutáneos):• Manchas café con leche: neurofibromatosis?Manchas café con leche: neurofibromatosis?
• Hipertricosis localizada, hemangioma: disrafismo espinal?Hipertricosis localizada, hemangioma: disrafismo espinal?
• Umbilicación, fístula: teratoma intraespinal?Umbilicación, fístula: teratoma intraespinal?
• Altura de pie y sentadoAltura de pie y sentado
• Desarrollo PuberalDesarrollo Puberal
• Alineación columna: frontal y sagitalAlineación columna: frontal y sagital
Examen FísicoExamen Físico
• Test plomadaTest plomada
• Nivel hombros y escápulasNivel hombros y escápulas
• Test de Adams (Giba)Test de Adams (Giba)
Examen FísicoExamen Físico
• Prueba inclinación lateral: flexibilidad curvaPrueba inclinación lateral: flexibilidad curva
• Expansión torácicaExpansión torácica
• Examen EEII: cadera, rodillas y piesExamen EEII: cadera, rodillas y pies
• Examen neurológicoExamen neurológico• Pie cavo - varoPie cavo - varo• Asimetría de ROT / cutáneo-abdominalAsimetría de ROT / cutáneo-abdominal• Atrofia gemelarAtrofia gemelar• Babinski, clonusBabinski, clonus• Observar la marchaObservar la marcha
Examen FísicoExamen Físico
ImagenologíaImagenología
• Paciente con discrepancia Paciente con discrepancia de longitud de de longitud de extremidades mayor de 2 extremidades mayor de 2 cms, se debe tomar cms, se debe tomar sentado o con corrección sentado o con corrección de éstade ésta
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Método de Cobb: proyección geométrica de la curva escoliótica que permite medir su ángulo de incurvación
Método de Cobb
ImagenologíaImagenología
Determinación de la Rotación Vertebral ApicalDeterminación de la Rotación Vertebral Apical
Método de Nash-Moe
ImagenologíaImagenología
Risser: Representa el grado de madurez esquelética a través de la osificación de la cresta ilíaca
ImagenologíaImagenología
• Ecografía (renal, abdominal) Ecografía (renal, abdominal)
• Descarta anomalías tracto urinario en escoliosis Descarta anomalías tracto urinario en escoliosis congénitacongénita
• TACTAC• Sospecha Tumor óseoSospecha Tumor óseo• Sospecha compresión medularSospecha compresión medular
• Cintigrama ÓseoCintigrama Óseo• Sospecha Tumor o InfecciónSospecha Tumor o Infección
ImagenologíaImagenología
• Resonancia Magnética:Resonancia Magnética:• Déficit neurológicoDéficit neurológico• Ausencia reflejo cutáneo abdominalAusencia reflejo cutáneo abdominal• Lesiones de pielLesiones de piel• Antecedentes dolor dorsal mantenido e intensoAntecedentes dolor dorsal mantenido e intenso• Edad comienzo precoz de curvatura, con progresión Edad comienzo precoz de curvatura, con progresión
rápidarápida• Patrones de curva inusualesPatrones de curva inusuales• Aumento espacio interpedicular y/o erosión del pedículoAumento espacio interpedicular y/o erosión del pedículo
ImagenologíaImagenología
Clasificación según GravedadClasificación según Gravedad
• Leve: 10° - 20°Leve: 10° - 20°
• Moderada: 20° - 40°Moderada: 20° - 40°
• Grave: mayor a 40°Grave: mayor a 40°
• EstructuralesEstructurales: cuando hay cambios intrínsecos : cuando hay cambios intrínsecos en la columna o en sus elementos de sosténen la columna o en sus elementos de sostén
• Escoliosis Idiopática: Escoliosis Idiopática: • Infantil (< 3 años)Infantil (< 3 años)• Juvenil (3 años – 10 años)Juvenil (3 años – 10 años)• del Adolescente (> 10 años)del Adolescente (> 10 años)
• CongénitaCongénita• NeuromuscularNeuromuscular• Otras (Otras (Neurofibromatosis, Enf. Mesenquimáticas, AR, Neurofibromatosis, Enf. Mesenquimáticas, AR,
Trauma, Infección, Trastornos metabólicos, TuTrauma, Infección, Trastornos metabólicos, Tu))
Clasificación según EtiologíaClasificación según Etiología
• No estructuralesNo estructurales: cuando no hay cambios en la : cuando no hay cambios en la vértebra o sus elementos de sostén, por lo que al vértebra o sus elementos de sostén, por lo que al solucionar la causa que originó la curvatura esta solucionar la causa que originó la curvatura esta desaparecedesaparece
• Diversas causasDiversas causas• PosturalPostural• Dismetría EEII (funcional)Dismetría EEII (funcional)• Oblicuidad infrapélvicaOblicuidad infrapélvica
• Sin curvas compensatoriasSin curvas compensatorias• Curva flexibleCurva flexible• Tratamiento según su origenTratamiento según su origen
Clasificación según EtiologíaClasificación según Etiología
Escoliosis Secundaria: Antiálgica
Escoliosis IdiopáticaEscoliosis Idiopática
• Causa desconocida Causa desconocida
• Más frecuente (85%)Más frecuente (85%)
• Prevalencia 2-3%Prevalencia 2-3%
• ClasificaciónClasificación• Infantil (< 3años)Infantil (< 3años)• Juvenil (3 años - inicio pubertad)Juvenil (3 años - inicio pubertad)• del Adolescente (> 10 años)del Adolescente (> 10 años)
Escoliosis Idiopática InfantilEscoliosis Idiopática Infantil
• Desarrollo antes de los 3 añosDesarrollo antes de los 3 años
• <1% de las escoliosis idiopáticas<1% de las escoliosis idiopáticas
• HombresHombres
• Patrón torácico izquierdo (convexidad)Patrón torácico izquierdo (convexidad)
• Curvas torácicas derechas o mujer Curvas torácicas derechas o mujer peor pronóstico peor pronóstico
• Malformaciones asociadas (tortícolis, displasia caderas, Malformaciones asociadas (tortícolis, displasia caderas, etc)etc)
Escoliosis Idiopática InfantilEscoliosis Idiopática Infantil
TratamientoTratamiento
• ObservaciónObservación• Curvas < 25º Curvas < 25º • Reevaluación 4-6 meses, si progresa descartar otras causas Reevaluación 4-6 meses, si progresa descartar otras causas
• OrtopédicoOrtopédico• Curva 20-35º con progresión 5-10ºCurva 20-35º con progresión 5-10º• Yesos correctores 6-12 semanas o Corset Milwaukee 2-3 áYesos correctores 6-12 semanas o Corset Milwaukee 2-3 á
• Quirúrgico Quirúrgico • Curvas progresivas, pese a órtesisCurvas progresivas, pese a órtesis• Realizar evaluación neurológica, RMRealizar evaluación neurológica, RM
Escoliosis Idiopática JuvenilEscoliosis Idiopática Juvenil
• Entre 3 años y pubertad (10 años)Entre 3 años y pubertad (10 años)
• 12-21% de escoliosis idiopáticas12-21% de escoliosis idiopáticas
• Más común en mujeresMás común en mujeres
• Curva generalmente torácica derechaCurva generalmente torácica derecha
• Progresa el 70% de las curvas, Progresa el 70% de las curvas, principalmente en menores de 6 años principalmente en menores de 6 años y/o curvas > 30ºy/o curvas > 30º
Escoliosis Idiopática JuvenilEscoliosis Idiopática Juvenil
TratamientoTratamiento
• ObservaciónObservación• Curva <20ºCurva <20º• Curva que no ha demostrado progresiónCurva que no ha demostrado progresión
• OrtopédicoOrtopédico• Curva 20-29º con progresiónCurva 20-29º con progresión• Curva >30-45ºCurva >30-45º• Curva 25-29º con Risser 0-1Curva 25-29º con Risser 0-1
Escoliosis Idiopática JuvenilEscoliosis Idiopática Juvenil
Milwaukee TLSO
Escoliosis Idiopática JuvenilEscoliosis Idiopática Juvenil
TratamientoTratamiento
• QuirúrgicoQuirúrgico• Curvas >35 que no responden a tratamiento Curvas >35 que no responden a tratamiento
ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 controles)controles)
• Curva mayor de 40°, descompensada, con Curva mayor de 40°, descompensada, con alteración cosmética importantealteración cosmética importante
• Curvas >45° en esqueleto inmaduroCurvas >45° en esqueleto inmaduro
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática Adolescente
• A partir de la pubertad (10 años)A partir de la pubertad (10 años)
• Mas en mujeresMas en mujeres
• Mayoría de las curvas se iniciaron en la etapa Mayoría de las curvas se iniciaron en la etapa juvenil, pero sólo se pesquisaron en la juvenil, pero sólo se pesquisaron en la adolescenciaadolescencia
• Dolor por discopatía y artrosis prematuraDolor por discopatía y artrosis prematura
• Sobre 60° aumenta mortalidad 3 vecesSobre 60° aumenta mortalidad 3 veces
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática AdolescenteClasificación:Clasificación:
• King:King:• I.- Curva menor torácica y mayor lumbar• II- Curva mayor torácica y lumbar compensatoria• III.- Curva torácica con mín. o nula descompensación• IV.- Curva toracolumbar muy descompensada• V.- Doble curva torácica
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática Adolescente• Lenke:Lenke:
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática Adolescente
TratamientoTratamiento• ObservaciónObservación
• Curva <20ºCurva <20º
• OrtopédicoOrtopédico• Curva 20-29º con progresiónCurva 20-29º con progresión• Curva >30º-45ºCurva >30º-45º• Curva 25-29º con Risser 0-1Curva 25-29º con Risser 0-1• Curvas cosméticamente aceptablesCurvas cosméticamente aceptables• Requisito: crecimiento remanente >12 meses o Requisito: crecimiento remanente >12 meses o
Risser <3Risser <3
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática Adolescente
• QuirúrgicoQuirúrgico• Curvas >35º que no responden a tratamiento Curvas >35º que no responden a tratamiento
ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 ortopédico (progresión de más de 5° entre 2 controles)controles)
• Curva mayor de 40°, descompensada, con alteración Curva mayor de 40°, descompensada, con alteración cosmética importantecosmética importante
• Curvas >45° esqueleto inmaduroCurvas >45° esqueleto inmaduro
• Curvas >50º esqueleto maduroCurvas >50º esqueleto maduro
Escoliosis Idiopática AdolescenteEscoliosis Idiopática Adolescente
• Objetivos quirúrgicos:Objetivos quirúrgicos:• Disminuir la magnitud de las curvas• Evitar la progresión de las curvas• Mejorar las deformaciones estéticas
En pacientes con potencial de crecimiento se debe evitar fusión sólo por anterior, debido al fenómeno del cigüeñal
Complicaciones de la Complicaciones de la cirugíacirugía
• Las posibles complicaciones de la cirugía Las posibles complicaciones de la cirugía de escoliosis idiopáticas son:de escoliosis idiopáticas son:
• Fallecimiento: Por complicación intraoperatoria Fallecimiento: Por complicación intraoperatoria (anestésica o quirúrgica) o postoperatoria(anestésica o quirúrgica) o postoperatoria
• Daño neurológico: Asociado a complicación Daño neurológico: Asociado a complicación anestésica, intraoperatoria o instrumentaciónanestésica, intraoperatoria o instrumentación
• Infección: Superficial o profunda, la que se puede Infección: Superficial o profunda, la que se puede presentar en forma aguda hasta años posterior a la presentar en forma aguda hasta años posterior a la cirugíacirugía
Complicaciones de la Complicaciones de la cirugíacirugía
• Aflojamiento del implante, que puede asociarse o Aflojamiento del implante, que puede asociarse o no a pérdida de correcciónno a pérdida de corrección
• No Consolidación: Ausencia de callo óseo visible No Consolidación: Ausencia de callo óseo visible en Rx de control posterior a los 6 mesesen Rx de control posterior a los 6 meses
• Pseudoquiste, fístula de líquido cefaloraquídeo: Pseudoquiste, fístula de líquido cefaloraquídeo: producido por rotura dural en el intraoperatorioproducido por rotura dural en el intraoperatorio
• AnemiaAnemia
• Neumonia, ITUNeumonia, ITU
Escoliosis NeuromuscularEscoliosis NeuromuscularClasificación
• Neuropáticas• Primera Motoneurona
– Parálisis Cerebral– Siringomielia– Degeneración Espinocerebelar (Ataxia Friedreich)– Otras Mielopatías (tumor, trauma)
• Segunda Motoneurona– Poliomielitis– Atrofia Muscular Espinal (Werdnig-Hoffman)
• Miopáticas– Artrogriposis– Distrofia Muscular
Escoliosis NeuromuscularEscoliosis Neuromuscular
Tratamiento
• Ortopédico– Requisitos: niño corta edad, con equilibrio
tronco, corrección y sensibilidad adecuada– 50% de corrección con corsé, que no
demuestre progresión
• Quirúrgico
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
• Evidente al nacer o se detecta incidentalmente (Rx, pielografía)
• Progresión 50-75%
• Historia natural determinada por:• Tipo deformidad congénita (Barra, Hemivértebra)• Localización deformidad
– Curva torácica progresa sin pausa– Curva cervical y lumbar, menor progresión– Curva cervicotorácica antiestética (tilt cabeza)
• Equilibrio de la curva– Unilateral y descompensada gravedad
• Edad
1.- Defectos de Formación (Hemivértebras)
2.- Defectos de Segmentación (Barras)
3.- Mixto
Tipos
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Malformaciones SNC asociadas:Malformaciones SNC asociadas:
• Escoliosis idiopática habitual:Escoliosis idiopática habitual: 2% 2%
• Escoliosis idiopática no-habitual:Escoliosis idiopática no-habitual: 20%20%
• Escoliosis congénita:Escoliosis congénita: 40%40%
RMI médula espinal
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Imagenología
• Rx columna total AP y lateral
• Ecografía abdominal
• RMI• Todo paciente quirúrgico• Indicaciones antes mencionadas
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Imagenología
• Malformaciones asociadas
• Malformaciones del eje neural (Espina bífida oculta): cercano al 40%
• Malformaciones extra-espinales• Genitourinarias (25% - 40%)• Cardiopatía congénita (10%)• Otras
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Tratamiento
• Observación• Hemivértebras múltiples o anomalías, con
columna equilibrada
• Ortopédico• Curvas largas y flexibles • Permite postergación Qx
Escoliosis CongénitaEscoliosis Congénita
Tratamiento
• Quirúrgico• La mayoría de las curvas
• Procedimientos disponibles:» Artrodesis simple con o sin instrumentación» Interrupción crecimiento convexo ant o post» Extirpación hemivértebra
Cifosis JuvenilCifosis Juvenil
• Todo aumento de la Todo aumento de la cifosis torácica sobre 40° cifosis torácica sobre 40° de inclinación hacia de inclinación hacia adelanteadelante
• Se considera cifosis Se considera cifosis torácica normal 20°- 45° y torácica normal 20°- 45° y acuñamiento no > 5°acuñamiento no > 5°
Cifosis JuvenilCifosis Juvenil
• Pueden distinguirse varios Pueden distinguirse varios tipos de cifosis, de acuerdo tipos de cifosis, de acuerdo a su etiología:a su etiología:
• POSTURALPOSTURAL• ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE
SCHEUERMANNSCHEUERMANN• CONGENITASCONGENITAS• NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES• OTRASOTRAS
Cifosis JuvenilCifosis Juvenil
• H:M 2:1H:M 2:1
• Edad de inicio: 8-10 años y alteraciones típicas Edad de inicio: 8-10 años y alteraciones típicas Rx aparecen entre los 12-13 añosRx aparecen entre los 12-13 años
• El motivo de consulta: deformidad con o sin El motivo de consulta: deformidad con o sin dolordolor
• El dolor está presente en al menos 20% de DCEl dolor está presente en al menos 20% de DC
Dorso Curvo o Cifosis PosturalDorso Curvo o Cifosis Postural
• Causa mas frecuente de cifosisCausa mas frecuente de cifosis
• Se presenta en el brote del crecimiento en la Se presenta en el brote del crecimiento en la adolescencia (desarrollo mamario en niñas)adolescencia (desarrollo mamario en niñas)
• Se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la Se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la falta de alteraciones en la radiografíafalta de alteraciones en la radiografía
• Si no se trata en forma adecuada la deformidad se Si no se trata en forma adecuada la deformidad se estructura con el paso del tiempo, pudiendo ponerse estructura con el paso del tiempo, pudiendo ponerse rígidarígida
• El tratamiento consiste en educación postural y El tratamiento consiste en educación postural y kinesioterapia, si no responde se utiliza corsetkinesioterapia, si no responde se utiliza corset
Enfermedad de ScheuermannEnfermedad de Scheuermann
• Dorso curvo rígido con acuñamiento de 3 o Dorso curvo rígido con acuñamiento de 3 o mas vértebrasmas vértebras
• Prevalencia cercana al 1%Prevalencia cercana al 1%
Enfermedad de ScheuermannEnfermedad de Scheuermann
Enfermedad de ScheuermannEnfermedad de Scheuermann
• Tratamiento:Tratamiento:
ejercicios periódicos en la ejercicios periódicos en la primera etapa pueden ser primera etapa pueden ser suficientes, pero con frecuencia los suficientes, pero con frecuencia los pacientes terminan usando un pacientes terminan usando un corsetcorset
Enfermedad de ScheuermannEnfermedad de Scheuermann
• Si fracasa el manejo Si fracasa el manejo conservador o la deformidad es conservador o la deformidad es rígida y > 65º rígida y > 65º tratamiento tratamiento quirúrgico (instrumentación y quirúrgico (instrumentación y artrodesis por vía posterior)artrodesis por vía posterior)
• Si curva > 75º o es muy rígida, Si curva > 75º o es muy rígida, es necesario asociar es necesario asociar previamente un abordaje previamente un abordaje anterior con discectomía y anterior con discectomía y artrodesisartrodesis
DORSO CURVO DORSO CURVO POSTURALPOSTURAL
1.1. Cifosis flexibleCifosis flexible
2.2. Corrige con Corrige con extensión en pronoextensión en prono
3.3. Vértebra normalVértebra normal
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE SCHEUERMANNSCHEUERMANN
1.1. Cifosis rígidaCifosis rígida
2.2. No corrige con No corrige con extensión en pronoextensión en prono
3.3. Vértebra acuñadaVértebra acuñada