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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
CLASIFICACIÓN GINA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN ESCOLARES
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar
al título de Especialista en Pediatría TUTOR: AUTOR: Dr. Mervin Chávez Hernández Gustavo Adolfo Fuentes Rois C.I.: V- 7.604.698 C.I.: 5164634 Especialista en Puericultura y Pediatría Médico Cirujano Doctor en Ciencias Médicas
Maracaibo, Octubre 2014
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DEDICATORIA
A Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud, ser el manantial de vida y darme lo necesario para seguir adelante día a día para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mi padre por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
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A mi amada esposa, Carmen Cuello por estar siempre a mi lado, apoyandome siempre.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Mervin Chávez por su gran apoyo y motivación para la culminación de nuestros estudios profesionales, por su apoyo ofrecido en este trabajo, por haberme transmitidos los conocimientos obtenidos y
vi
haberme llevado pasó a paso en el aprendizaje. A mi familia por su apoyo incondicional. A todos mis profesores y compañeros de postgrado y a todos aquellos que ayudaron directa o indirectamente a realizar este trabajo.
Gustavo Fuentes. Fuentes Rois, Gustavo Adolfo. “CLASIFICACIÓN GINA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN ESCOLARES” (2014). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 46p.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la clasificación GINA para el tratamiento del Asma Bronquial en pacientes escolares que acuden al Hospital de Niños de Maracaibo. Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y longitudinal con diseño no experimental. Los pacientes seleccionados fueron aquellos niños entre 6 y 12 años de edad, ambos géneros atendidos en la Emergencia del Hospital de Niños de Maracaibo con crisis de asma bronquial. Se aplicó análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución numérica y porcentual, además de la media y desviación estándar. Resultados: La edad promedio evaluado correspondió a 6,8 ± 2,1 años, siendo el sexo masculino el más afectado. El 96,7% de los escolares eran de procedencia urbana. Los principales signos y síntomas fueron la tos (100%), y la disnea (65,6%). El nivel de control del Asma según GINA en el36,1% de los escolares fue parcialmente controlada. Dentro de los principales factores de riesgo se encontró la contaminación ambiental (96,7%) y alérgenos (95,1%). Con relación al medicamento de mantenimiento el 68,6% de los escolares recibían Montelukast. La terapia respiratoria más hidrocortisona fue el tratamiento más utilizado como rescate (55,7%). El 54,1% de la población no recibió educación para el control de las enfermedades alérgicas. Solo el 8,2% de los pacientes presentaron efectos adversos, siendo la taquicardia la más frecuente (83,3%). El valor promedio del flujo pico en los pacientes controlados fue del 100%, en los pacientes parcialmente controlado de 96,8 ± 5,7% y en los pacientes sin control correspondió a 63,7 ± 13,4%. Conclusiones: Los resultados anteriores permiten inferir que la clasificación GINA es útil para evaluar y tratar al paciente con asma bronquial; además se considera pertinente valorar la gravedad de una crisis asmática y la respuesta al tratamiento con espirometría.
vii
Palabras claves: Asma bronquial – Tratamiento – Clasificación GINA – Escolares. Correo electrónico: [email protected]
Fuentes Rois, Gustavo Adolfo. “GINA CLASSIFICATION FOR THE TREATMENT OF ASTHMA IN SCHOOL” (2014). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 46 p.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the usefulness of the GINA classification for the treatment of Asthma in patients who come to school Children's Hospital of Maracaibo. Methods: A descriptive, prospective and longitudinal research with non-experimental design was conducted. The patients selected were those children between 6 and 12 years old, both sexes treated at the Children's Hospital Emergency Maracaibo with acute bronchial asthma. Descriptive statistical analysis by calculating the number and percentage distribution was applied in addition to the mean and standard deviation. Results: The average age evaluated corresponded to 6.8 ± 2.1 years, being the most affected males. 96.7% of students were from urban areas. The main signs and symptoms were cough (100%), and dyspnea (65.6%). The level of asthma control according to GINA in el36,1% of school was partially controlled. Among the major risk factors of environmental pollution (96.7%) and allergens (95.1%) was found. With regard to maintenance medication 68.6% of students receiving montelukast. The hydrocortisone respiratory therapy was most commonly used as rescue (55.7%). 54.1% of the population had no education for the control of allergic diseases. Only 8.2% of patients experienced adverse events being the most common (83.3%) tachycardia. The average value of the peak flow in the controlled patients was 100% in patients partially controlled 96.8 ± 5.7% and in patients uncontrolled corresponded to 63.7 ± 13.4%. Conclusions: The above results allow us to infer that the GINA classification is useful to evaluate and treat the patient with bronchial asthma; also considered appropriate to assess the severity of asthma attacks and the response to treatment with spirometry.
viii
Keywords: Bronchial Asthma - Treatment - Teaching - GINA classification. Email: [email protected]
INDICE DE CONTENIDO
Pág. Dedicatoria ……………………………………………………………..…………. iv
Agradecimiento …………………………………………………………………….. v
Resumen ………………………………………………………….……………..….. vi
Abstrasct ………………………………………………………………………..… vii
Índice de Contenido ……………………………………………………………... viii
Índice de Tablas ……………………………………………………………………. ix
Índice de Figuras …………………………………………………………………… xi
Introducción ..................................................................................................... 1
Materiales y Métodos ...................................................................................... 10
Resultados ...................................................................................................... 11
Discusión ......................................................................................................... 25
Conclusiones …............................................................................................... 28
Recomendaciones…........................................................................................ 29
Literatura Citada ….......................................................................................... 30
Anexos….......................................................................................................... 32
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1 Distribución de los escolares según edad ………………………..
13
TABLA 2 Nivel del control del asma según GINA ……………………………
17
TABLA 3 Distribución de los escolares según factores de riesgo …………
18
TABLA 4 Tratamiento recibido según medicación de manteni- miento ………………………………………………………………….
19
TABLA 5 Tratamiento recibido según medicación de rescate ……………... 20
TABLA 6 Valores promedios del flujo pico obtenido de la espi- rometria ………………………………………………………………..
24
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Distribución de los escolares según género ………………………
14
FIGURA 2 Distribución de los escolares según área de proce- dencia ………………………………………………………………….
15
FIGURA 3 Distribución de los escolares según signos y sín – tomas ………………………………………………………………….
16
FIGURA 4 Tratamiento recibido según educación en la muestra
evaluada ……………………………………………………………...
21
FIGURA 5 Distribución de la muestra según efectos adversos …………….. 22
FIGURA 6 Principales efectos adversos en la muestra evaluada ………… 23
xi
1
INTRODUCCIÓN
El asma bronquial es una de las enfermedades crónicas más frecuentes como
causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial (1). La Organización Mundial de la
Salud estima que alrededor de 150 millones de personas en el mundo sufren de
asma, lo que ocasiona un enorme costo en salud, además constituye una de las
principales causas de hospitalización por enfermedad crónica en niños. Actualmente,
existe evidencia que su prevalencia ha aumentado durante los últimos 20 años,
especialmente en la población infantil, siendo la principal causa de ausentismo
escolar (2,3). En Venezuela, a través del Programa Nacional de Salud Respiratoria
del Ministerio del Poder Popular para la Salud se registra una morbilidad de más de
700 mil casos de asma anuales en el país (4).
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por obstrucción
variable y reversible de las vías aéreas, que se manifiesta por episodios recurrentes
de tos y/o disnea y sibilancias, desencadenados por múltiples factores externos (5).
Los factores de riesgo son agentes relacionados con la aparición de la enfermedad.
En el desarrollo del asma bronquial se han identificado factores genéticos y
ambientales (6,7).
Dentro de los factores genéticos, el riesgo relativo de padecer asma entre los
familiares de primer grado de un paciente varía entre el 2,5 y el 6% pero, a diferencia
de otras patologías, en el asma participan múltiples genes (8). Por otra parte los
factores ambientales, interactúan con la susceptibilidad genética del sujeto para
favorecer la aparición de nuevos casos. Dentro de los cuales se encuentran:
• Alérgenos, probablemente sea el factor ambiental de mayor riesgo. El
momento de la vida en que se produce la exposición alergénica así como la dosis a
la que se ha estado expuesto pueden ser importantes. La atopia no es
necesariamente la causa del asma. Se conoce que los alérgenos pueden jugar un
papel similar en otras patologías como la rinitis o el eczema y es probable que exista
un origen común entre patologías de base atópica de manera que el ambiente que
2
rodea al individuo determine que aparezca una, otra o ambas entidades nosológicas
(6,14).
• Factores nutricionales, el aumento de la prevalencia de asma en los países
desarrollados parece coincidir con un cambio en el tipo de alimentación. La obesidad
se ha propuesto como factor de riesgo de asma, especialmente en mujeres.
.
• Tabaco y contaminación, el tabaquismo materno incrementa el riesgo de
asma en el niño hasta un 37% a los 6 años de edad y hasta un 13% después de 15.
La polución atmosférica parece contribuir poco al aumento de casos de asma (15).
.
• La hipótesis de la higiene, diversos estudios han puesto de manifiesto que la
exposición a algunos agentes infecciosos se relacionan con una menor prevalencia
de asma debido a una posible modulación del sistema inmunológico para que
responda según el modelo TH1 (antinfeccioso), y no según el TH2 (proalérgico).
Los factores desencadenantes son aquellos que actúan sobre el individuo
asmático para provocar síntomas. Los principales son: las infecciones respiratorias
virales, es el factor más frecuente; el tabaco, ha demostrado ser un factor agravante
del asma y responsable de una menor respuesta al tratamiento; otros irritantes
inespecíficos como humos, aerosoles y emisiones industriales; cambios
meteorológicos, principalmente bajas temperaturas y humedad alta; ejercicio físico;
expresiones de emoción; alérgenos alimentarios; fármacos, antibióticos: ß-lactámico,
acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos, vacunas y extractos alergénicos,
medios yodados, ß-bloqueantes, propelentes de los inhaladores, inhibidores de la
enzima convertidora de angiontensina, y agentes colinérgicos; rinitis y sinusitis y
reflujo gastroesofágico (4,7,9).
La obstrucción de la vía aérea es la responsable de las principales
manifestaciones clínicas del asma. Dicha obstrucción, se puede desarrollar de forma
brusca o puede empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta
producir insuficiencia respiratoria grave, es determinada por el diámetro de la luz de
la vía aérea y está influenciada fundamentalmente por los siguientes factores: El
3
edema y la inflamación de la pared bronquial, la hipersecrección de moco y la
contracción de la musculatura lisa de la pared bronquial. La contribución de cada uno
de estos factores es diferente de un enfermo a otro, e incluso varía en el tiempo en el
mismo paciente. Esta variabilidad es importante, pues va a condicionar tanto la forma
de presentación clínica de la crisis asmática como su respuesta al tratamiento (12).
La inflamación de la vía aérea juega un papel fundamental en el desarrollo de la
enfermedad. Hoy en día se sabe que el asma no es simplemente un problema de
broncoconstricción, sino que se trata de una enfermedad fundamentalmente
inflamatoria, y que es precisamente el proceso inflamatorio el que inicia la
obstrucción de la vía aérea. Las vías aéreas de los pacientes con asma están
infiltradas por diferentes células inflamatorias, las cuales mediante complejas
interrelaciones causan daño del epitelio bronquial y edema de la mucosa. Diferentes
estímulos pueden causar la liberación de mediadores inflamatorios desde los
mastocitos, macrófagos y células epiteliales (13,14,15).
Estos mediadores estimulan la migración y activación de un infiltrado
inflamatorio compuesto predominantemente de eosinófilos y neutrófilos. Se liberan
leucotrienos que aumentan el infiltrado celular (16). La consecuencia final de este
proceso es la injuria epitelial, las anomalías en el mecanismo neural, el incremento
en la respuesta de la musculatura lisa bronquial y la obstrucción al flujo aéreo. La
injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a
los alergenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, así como a una
trasudación de fluidos y a la reducción del aclaramiento de sustancias inflamatorias y
de secreciones respiratorias (17,18).
La broncoconstricción representa un mecanismo de defensa frente a diferentes
agresiones, como la inhalación de sustancias tóxicas, alergenos, infecciones virales
o aire frío por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada,
es característica del asma. Si la hiperreactividad bronquial está presente en el
momento del nacimiento en individuos genéticamente predispuesto, o si es una
alteración adquirida es en la actualidad objeto de debate. La severidad de la
hiperreactividad, que puede ser medida en el laboratorio de función pulmonar, se
4
correlaciona habitualmente con la severidad de la enfermedad (15,19). Actualmente
se piensa que la inflamación de la vía aérea es el factor clave de la hiperreactividad
bronquial. Así tratamientos que reducen la inflamación bronquial parecen reducir el
grado de hiperreactividad.
Otros mecanismos propuestos para explicar la hiperreactividad bronquial,
además de la inflamación, son las alteraciones en el control del tono autonómico
neural y cambios intrínsecos de la función de la musculatura lisa bronquial.
Finalmente, otra alteración característica del asma es la hipersecreción mucosa. No
sólo la cantidad de moco en la vía aérea está aumentada, sino que este presenta
unas características más viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener
dificultad para expectorar adecuadamente las secreciones bronquiales, y la
formación de tapones de moco en la vía aérea es algo habitual (5,20).
Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que
empeoran progresivamente. La contracción de la musculatura lisa bronquial resulta
en la obstrucción de la vía aérea y en un descenso del flujo espiratorio
fundamentalmente. Cuando el paciente asmático inhala un antígeno, la respuesta
inmediata es la broncoconstricción. En aproximadamente la mitad de los pacientes,
existe también una reacción retardada 4 a 8 horas más tarde. Esta respuesta tardía
se caracteriza por la persistencia de la obstrucción, la inflamación y la
hiperreactividad de la vía aérea (17).
En la respuesta inmediata la degranulación de los mastocitos y la liberación de
mediadores broncoconstrictores desempeñan el papel fundamental. En la respuesta
tardía, las células cebadas participan atrayendo otras células inflamatorias a la vía
aérea (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, basófilos y linfocitos) que van a contribuir
a la inflamación. Las consecuencias principales derivadas de la obstrucción de la vía
aérea se reflejan fundamentalmente en la función respiratoria y cardiovascular (5).
Los aspectos del manejo del asma que continúan sin cambios en las actualizaciones
son el diagnóstico y el uso de un sistema de clasificación para determinar la
gravedad de la enfermedad. A diferencia de las enfermedades en las que el
diagnóstico se establece por cifras objetivas, (hipertensión, diabetes), el diagnóstico
5
del asma es clínico e incorpora el concepto de predisposición genética y síntomas
clínicos como medidas objetivas de la función pulmonar (6,22).
A pesar del amplio conocimiento de la fisiopatología que se posee y de las
opciones terapéuticas con que se cuenta, el asma sigue siendo tratada en forma
subóptima. Las guías publicadas tienen la finalidad de atenuar la disparidad entre el
conocimiento científico y el manejo real (4). Esta guía ha sido actualizada
recientemente para dar respuesta a varios problemas clínicos fundamentales. La
Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) fue implementada
para desarrollar una red de individuos, organizaciones, y autoridades de salud
pública para diseminar la información sobre el cuidado de pacientes con asma, al
mismo tiempo que aseguraba un mecanismo para incorporar los resultados de
investigaciones científicas en el tratamiento de esta enfermedad.
En ese sentido, las publicaciones basadas en el Reporte de GINA han sido
preparadas y traducidas para promover colaboración internacional y la diseminación
de la información. Para difundir la información sobre el cuidado del asma, una
asamblea del GINA se inició contando con expertos de muchos países para guiar
talleres con médicos locales y líderes de opinión nacional. También se coordinó para
llevar a cabo seminarios a nivel nacional como internacional. Además, GINA inició un
Día Mundial del Asma por año (en el 2001), el cual ha logrado llamar la atención de
las personas para crear conciencia sobre diferentes aspectos del asma, logrando así
actividades a nivel local y nacional para educar a las familias y a los profesionales en
servicios de salud sobre métodos efectivos para su manejo y control (8).
Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como
controladores o preventivos y de alivio, también llamados de rescate. Los
controladores son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo
para mantener el asma bajo control clínico a través de sus efectos antiinflamatorios.
Los medicamentos de alivio se utilizan en la base de actuar rápidamente para revertir
la broncoconstricción y sus síntomas. El tratamiento del asma puede ser
administrado de diferentes maneras: inhalado, vía oral, o por vía inyectable. La
principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto
6
directo con las vías aéreas respiratorias permitiendo mayores concentraciones
locales con menos efectos secundarios sistémicos (9).
La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para los niños
de todas las edades. Casi todos los niños pueden ser educados a utilizar
eficientemente la terapia inhalada. Los diferentes grupos de edades requieren
diversos inhaladores para una terapia eficaz y la opción del inhalador debe ser
individualizada. La información sobre la dosis que se deposita en el pulmón para un
medicamento droga poco disponible para los niños, y existen diferencias marcadas
entre los varios inhaladores. Esto debe ser considerado siempre que un dispositivo
de inhalación se substituya con otro. Además la opción del dispositivo de inhalación
debe incluir la eficacia de la droga, de los costos, de la seguridad, de la facilidad de
empleo, de la conveniencia y de la documentación de la droga en su uso en
diferentes grupos etarios (11,21).
En general, un inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador es preferible a
la terapia nebulizada debido a su conveniencia, a una deposición pulmonar más
eficaz, a menos efectos secundarios y a un costo más bajo. Los espaciadores
conservan partículas grandes de la droga que serían normalmente depositadas en la
orofaringe, reduciendo la absorción oral, gastrointestinal y la disponibilidad sistémica
de la droga inhalada. Esto es muy importante para los glucocorticosteroides
inhalados con metabolismo de primer paso tal como BDP, flunisolide, triamcinolona y
budesonide pMDI. El uso de un espaciador también reduce efectos secundarios
orofaríngeos (9).
Durante ataques agudos del asma, un MDI se debe utilizar siempre con un
espaciador ya que en esta situación un niño puede no poder coordinar correctamente
la inhalación con la impulsión del MDI. Los espaciadores comercialmente producidos
con características de expulsión del medicamento son preferibles. Si no hay
disponible un espaciador comercial, es factible utilizar un espaciador hecho en casa
(por ejemplo, uno hecho de una botella plástica de bebida de 500 ml) puede ser
utilizado (5).
7
Los nebulizadores tienen dosificación algo imprecisa, son costosos, consumen
tiempo en utilizarlos y cuidado, y requieren mantenimiento. Son principalmente
reservados para los niños que no pueden utilizar otros dispositivos de inhalación. En
exacerbaciones agudas severas del asma un nebulizador se utiliza a menudo
aunque un inhalador de dosis medida con un espaciador es igualmente eficaz.
.
Medicaciones de control o preventivos. En los medicamentos de control para
niños se incluyen los glucocorticosteroides inhalados y sistémicos, modificadores de
leucotrienos, ß2-agonista de acción prolongadas, teofilina, cromoglicato sódico,
nedocromil, y ß2-agonistas de acción prolongada (2).
Los glucocorticosteroides inhalados son la terapia de control más eficaz, y son
por lo tanto el tratamiento recomendado para el asma en los niños de todas las
edades. En niños de 5 años y mayores, los estudios de la dosis-respuesta y otros
tipo de estudios en niños demuestran marcadas y rápidas mejoras clínicas en
síntomas y la función pulmonar con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados
(e.g., 100 - 200 mg budesonide diarios) y la enfermedad leve es bien controlada en
tales dosis en la mayoría de los pacientes (6,8). Algunos pacientes requieren dosis
más altas (400 mg/day) para alcanzar el control óptimo del asma y la protección
eficaz contra el asma inducida por el ejercicio. Solamente una minoría de pacientes
requiere el tratamiento con altas dosis de glucocorticosteroides inhalado.
En niños mayores de 5 años el tratamiento de mantenimiento con
glucocorticosteroides inhalados controla los síntomas del asma, reduce la frecuencia
de las exacerbaciones agudas y el número de las admisiones en el hospital, mejora
la calidad de vida, de la función pulmonar, de la hiperreactividad bronquial, y reduce
la broncoconstricción inducida por el ejercicio. El control de los síntomas y la mejoría
en la función pulmonar ocurren rápidamente (después de 1 a 2 semanas), aunque un
tratamiento más largo (meses) y a veces dosis más altas se puede requerir para
alcanzar la máxima mejoría en la hiperreactividad de la vía aérea. Cuando el
tratamiento con glucocorticosteroides es descontinuado, el control del asma se
deteriora en semanas a meses (5,11).
8
En cuanto al tratamiento de la crisis aguda de asma se recomiendan los
siguientes medicamentos:
1. Esteroides: Hidrocortisona 4 mg/kg/dosis IV, o Metilprednisolona 1
mg/kg/dosis IV cada 4-6 horas. Dosis máxima de Prednisona: niños 35 mg/día.
Después de administrar uno de los esquemas anteriores se debe esperar una hora
para el efecto deseado.
2. Nebulizaciones: Inhalar lentamente por 10-15 minutos. En caso de nebulizar
colocar máscara si es severa. Intervalo de descanso 30 minutos. (a) Fenoterol +
Bromuro de Ipratropio o Clembuterol. Adultos y niños 10 gotas en 3 cc de solución
salina fisiológica. (b) Salbutamol: Adultos y niños: 1 amp, o nebulo o 10 gotas en 3 cc
de solución salina fisiológica.
3. En el caso que el centro de atención médica no posea nebulizador utilizar
inhalador presurizado, 5 a 6 pulsaciones de aerosol presurizado durante 2-3 minutos,
con espaciador de Fenoterol + Bromuro de Ipratropio o Salbutamol + Bromuro de
Ipratropio o Salbutamol cada 30 minutos.
Recordar los signos de alarma: Referir al paciente al nivel superior
inmediatamente en caso de: dolor toráxico, cianosis, frecuencia cardíaca 180 latidos
x minutos, con disnea, sin clínica ni antecedente de asma.
Indicaciones para la referencia en atención ambulatoria. Uso de esteroides:
dosis única diaria de prednisona 0,5-1mg/kg/dosis. Dosis máxima de prednisona:
niños 35 mg/día. En lactantes triturar la tableta y diluirla en jugos o agua azucarada,
o utilizar el glicinato sódico de metilprednilona a la dosis única de: 1 a 2 gotas/kg.
Peso/dosis. Duración máxima de esquema de esteroides orales: 7 días (Leve-
Moderada) 14 días (severa). Administrando la dosis entre 3 a 4 de la tarde, excepto
primera dosis, seguir con los esquemas de tratamiento según grupo de edad y
severidad.
9
En ese contexto se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue
evaluar la utilidad de la clasificación GINA para el tratamiento del Asma Bronquial en
pacientes escolares que acuden al Hospital de Niños de Maracaibo. Para tal fin se
formularon los siguientes objetivos específicos:
- Establecer los aspectos epidemiológicos en la población de estudio.
- Evaluar los signos y síntomas presentes en la población de estudio.
- Determinar el nivel de control del asma según GINA.
- Determinar los factores de riesgo del asma bronquial en los escolares
evaluados.
- Identificar el tipo de tratamiento recibido, dosis y duración.
- Evaluar la incidencia de efectos adversos en la población de estudio.
10
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal con un diseño no
experimental. Fueron seleccionados 61 niños en edad escolar con diagnóstico
clínico de asma bronquial, ambos géneros, atendidos en la Emergencia del Hospital
de Niños de Maracaibo del estado Zulia, durante el período comprendido entre
octubre 2013 a julio 2014. Se excluyeron del estudio los lactantes y adolescentes,
niños con dificultad respiratoria por otras causas, y aquellos niños cuyas madres o
persona responsable del cuidado del niño se negaron a participar en la
investigación.
La recolección de la muestra se realizó mediante un instrumento estandarizado
realizado por el autor, previamente validado su contenido por el juicio de dos
expertos en el área de la salud. Todos los padres y/o representantes de los niños
fueron informados de manera clara y sencilla sobre los objetivos y alcances del
estudio a fin de obtener su consentimiento informado. Posteriormente, se indagaron
los aspectos epidemiológicos, signos y síntomas presentes, clasificación del asma
según GINA, factores de riesgo y tratamiento médico empleado, así como dosis y
frecuencia del mismo. Seguidamente, se realizó el examen físico del niño. Para ello,
se utilizó como herramienta el estetoscopio pediátrico para auscultar los pulmones y
el espirómetro para evaluar el flujo pico antes y posterior a la administración del
tratamiento indicado en las pautas GINA (ver anexo).
Los datos obtenidos fueron procesados a través del paquete estadístico SPSS
versión 19 para Windows. Se utilizó el Programa Excel 2007 para la confiabilidad del
instrumento. Los datos fueron expresados en valores absolutos y relativos. Se aplicó
el análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución
numérica y porcentual. Del mismo modo, se cálculo el promedio y la desviación
estándar. Los resultados fueron presentados mediante tablas y/o figuras.
11
RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos de la aplicación del
instrumento de recolección de datos.
Tabla1, se presenta la distribución de los escolares según edad, donde se
observó que el 42,6% (26) de los pacientes tenían 6 años; 19,7% (12) 7 años; 13,1%
(8) 8 años, 13,1% (8) 9 años; 9,8% (6) 10 años y 1,7% (1) 11 años. La edad
promedio de la población evaluada correspondió a 6,8 ± 2,1 años.
Figura 1, muestra la distribución de los escolares según el género,
observándose que el 45,9% (28) fueron femeninos y el 54,1% (33) masculino.
Figura 2, se presenta el área de procedencia de los escolares evaluados,
donde el 96,7% (59) de los escolares procedían de la zona urbana y 3,3% (2) del
área rural.
Figura 3, muestra los signos y síntomas presentes en los escolares evaluados,
observándose que todos los pacientes (100%) presentaron tos; un 65,6% (40)
presento disnea; 49,2% (30) sibilancias y un 13,2% (8) presento opresión torácica.
Tabla 2, se presenta el nivel del control del asma según GINA, donde el 32,8%
(20) presento un nivel de control controlada; 36,1% (22) parcialmente controlada y el
31,1% (19) sin control.
Tabla 3, muestra los factores de riesgo en los escolares evaluados, donde se
encontrándose los principales factores desencadenantes: 96,7% (59) contaminación
ambiental; 95,1% (58) alérgenos, 59,1% (36) factores climáticos, 52,5% (32)
exposición al humo de cigarrillo y 44,3% (27) dieta.
Tabla 4, se presenta el tratamiento recibido según medicación del
medicamento, donde se observa que el 68,6% (42) de los escolares recibían
Montelukast; el 22,9% (14) no recibía ningún medicamento; 4,9% (3) recibía
Montelukast más Prednisolona y el 3,3% recibía Loratadina.
12
Tabla 5, se observa los medicamentos de rescate utilizados en la emergencia,
encontrándose que el 55,7% (34) de los pacientes se utilizó terapia respiratoria más
Hidrocortisona endovenosa; 9,8% (6) se empleo solo terapia respiratoria con
Salbutamol®, Berodual® o Respidual®; 3,3% (2) recibieron solo terapia respiratoria
con Budesonida y en el 27,9% (17) de los escolares no se utilizó ningún
medicamento de rescate.
Figura 4, muestra el tratamiento recibido según educación a los padres o
representantes, donde se observó que el 54,1% (33) de los pacientes no recibieron
educación y el 45,9% (28) si las recibió.
Figura 5, se muestra los efectos adversos encontrados en los escolares
evaluados, donde 8,2% (5) presentaron efectos adversos y el 91,8% (56) de los
escolares no presentaron efectos adversos.
Figura 6, muestra los principales efectos adversos encontrados, donde 83,3%
(5) de los pacientes presento taquicardia y 16,7% (1) presento hiperactividad.
Tabla 6, muestra los valores promedios obtenidos de la espirómetria realizada
a cada paciente, donde se encontró un valor del flujo pico promedio en los pacientes
controlados de un 100%, en los parcialmente controlados correspondió a 96,8% con
una desviación estándar de +/- 5,7% (Rango: 80%-100%) y en los pacientes sin
control el promedio del flujo pico fue de 63,7% con una desciación estándar de +/-
13,4% (Rango: 40% - 80%).
13
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES SEGÚN EDAD
EDAD N⁰ % 6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
11 años
26
12
8
8
6
1
42,6
19,7
13,1
13,1
9,8
1,7
TOTAL 61 100,0
Edad Ҳ=6,8 ± 2,1 años F.I.: Instrumento de recolección de datos.
14
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES SEGÚN GÉNERO
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
15
FIGURA 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES SEGÚN ÁREA DE PROCEDENCIA
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
16
FIGURA 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES SEGÚN SIGNOS Y SÍNTOMAS
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
17
TABLA 2
NIVEL DEL CONTROL DEL ASMA SEGÚN GINA
NIVEL DE CONTROL N⁰ % Controlada
Parcialmente Controlada
Sin Control
20
22
19
32,8
36,1
31,1
TOTAL 61 100,0
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
18
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES SEGÚN FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO N⁰ % Contaminación ambiental
Alérgenos
Factores climáticos
Exposición humo de cigarrillo
Dieta
59
58
36
32
27
96,7
95,1
59,1
52,5
44,3
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
19
TABLA 4
TRATAMIENTO RECIBIDO SEGÚN MEDICACIÓN DE MANTENIMIENTO
MEDICACIÓN DE MANTENIMIENTO N⁰ % Montelukast
Montelukast + Prednisona
Loratadina
Ninguno
42
14
3
2
68,6
22,9
4,9
3,3
TOTAL 61 100,0
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
20
TABLA 5
TRATAMIENTO RECIBIDO SEGÚN MEDICACIÓN DE RESCATE
MEDICACIÓN DE RESCATE N⁰ % Terapia Respiratoria + Hidrocortisona Terapia respiratoria con Salbutamol, Berodual® o Respidual® Terapia respiratoria con Budesonida Terapia respiratoria con Berodual y Budesonida Ninguna
34
6
2
2
17
55,7
9,8
3,3
3,3
27,9
TOTAL 61 100,0
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
21
FIGURA 4
TRATAMIENTO RECIBIDO SEGÚN EDUCACIÓN EN LA MUESTRA EVALUADA
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
22
FIGURA 5
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
23
FIGURA 6
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS EN LA MUESTRA EVALUADA
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
24
TABLA 6
VALORES PROMEDIOS DEL FLUJO PICO OBTENIDO DE LA ESPIROMETRIA SEGÚN EL NIVEL DEL CONTROL DEL ASMA
NIVEL DE CONTROL Ҳ ± DS RANGO Controlada
Parcialmente Controlada
Sin Control
100 ± 0,0%
96,8 ± 5,7%
63,7 ± 13,4%
(100-100%)
(80-100%)
(40-80%)
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
25
DISCUSIÓN
El asma bronquial es una inflamación crónica de las vías aéreas en la que
juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. En individuos
susceptibles, esta inflamación se asocia con hiperreactividad bronquial con
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente
durante la noche o la madrugada (5). Estos síntomas se asocian habitualmente con
obstrucción bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en
forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento en
la respuesta de la vía aérea a diversos estímulos, como infecciones, ejercicio,
aeroalergenos, entre otros y podría determinar remodelación de la vía aérea. Estos
episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al
flujo aéreo, reversible en forma espontánea o con tratamiento (6,7).
En ese sentido, durante las dos últimas décadas los avances científicos han
mejorado nuestro entendimiento del asma y nuestra habilidad de tratarla y
controlarla efectivamente (9). Sin embargo, la diversidad de sistemas nacionales de
salud y las variaciones de disponibilidad de terapias para el tratamiento del asma,
requieren una adaptación de las recomendaciones para el tratamiento de dicha
enfermedad a las condiciones locales en una determinada comunidad. Además, las
autoridades de salud requieren información sobre los costos para lograr manejar
efectivamente esta enfermedad, así como de métodos educativos para transmitir
esta información a las necesidades particulares de cada país y cada región.
En ese contexto se realizó la presente investigación cuyo objetivo fue evaluar la
utilidad de la clasificación GINA para el tratamiento del Asma Bronquial en pacientes
escolares que acudieron al Hospital de Niños de Maracaibo. Los resultados del
presente estudio demostraron que la edad promedio de los niños avaluados
correspondió a 6,8 ± 2,1 años, siendo el sexo masculino el más afectado con un
54,1%. Lo cual coincide con los resultados expresados por Gutiérrez (2010) donde la
edad más afectada en relación al asma bronquial fue de 7 a 9 años y con predominio
del sexo masculino. Sin embargo, difieren a los resultados obtenidos por Peñafiel
(2011), quien refiere que los ingresos por emergencia de pacientes con crisis
asmáticas fueron más representativos para mujeres en un 62%. Asimismo, los
resultados reportados por Núñez en Colombia en el año 2008, señalan que las
mujeres fueron la más afectada (73%).
26
Al evaluar la procedencia de los escolares se determinó que el 96,7% de los
pacientes procedían del área urbana; sin embargo no se encontró bibliografía al
respecto. Con relación a los signos y síntomas encontrados en la población
evaluada se determinó que todos los pacientes presentaron tos (100%), seguido de
disnea (65,6%) y sibilancias (49,2%), coincidiendo con lo consultado en la literatura.
Al respecto Peñafierl (2011) da a conocer que la tos y sibilancias fueron las
manifestaciones más frecuentes de asma en pacientes pediátricos.
Con relación al nivel de control según las pautas de Gina se pudo determinar
que en el 36,1% de los pacientes el nivel de control se encontró en parcialmente
controlado, seguido con un 32,8% de pacientes controlado. No obstante, los autores
consultados no evaluaron esta variable, por lo que se infiere la importancia del
estudio ya que se evalúa el nivel de control alcanzado con los medicamentos
utilizados. Dentro de los factores de riesgo se obtuvo en el 96,7% de los casos la
contaminación ambiental, seguida de alérgenos (95,1%), lo cual coincide a los
resultados de Gutiérrez (2010), donde los factores contaminantes del medio
ambiente y desencadenantes de la enfermedad, como el humo del cigarrillo y la
contaminación ambiental fueron los principales factores desencadenantes del asma.
Por otra parte, se evaluó el tratamiento de mantenimiento recibido donde el
68,6% de los pacientes estaban recibiendo Montelukast de 5 mgs indicado durante
tres meses; mientras que en el 22,9% de los pacientes no estaban recibiendo ningún
tratamiento. Asimismo, se evalúo el tratamiento utilizado para el rescate, siendo la
terapia respiratoria más hidrocortisona la más empleada. Stephen y colaboradores
(2007), realizaron un trabajo sobre asma leve persistente: comparación de
estrategias de tratamiento, teniendo en cuenta que las guías de tratamiento
recomiendan el uso de corticosteroides inhalados en los pacientes con asma que
presentan síntomas persistentes y la reducción paulatina del tratamiento hasta el
mínimo necesario para mantener el control del asma, llegando a la conclusión que
los pacientes con asma bien controlados mediante fluticasona inhalada dos veces al
día pueden cambiar a fluticasona más salmeterol una vez al día sin incrementar las
tasas de fracaso terapéutico. Un cambio a montelukast tiene como resultado una
mayor tasa de fracaso terapéutico y una reducción del control del asma; sin
embargo, los pacientes tratados con montelukast permanecieron asintomáticos el
78,7% de los días de tratamiento.
27
Igualmente se evaluó el tratamiento recibido mediante la educación,
observándose que el 54,1% de los familiares de los escolares no recibieron
educación sobre el asma bronquial, lo cual se infiere que la misma puede influir de
manera negativa sobre la recuperación del paciente. Con relación a los efectos
adversos se encontraron pocos efectos adversos en la población evaluada (8,2%),
siendo la taquicardia la más frecuente. Sin embargo este indicador no fue analizado
por los autores consultado.
Del mismo modo, se determinó el pico flujo en los pacientes evaluados
obteniéndose un flujo pico promedio de 82% con una desviación estándar de 21,2%.
Peñafierl (2011), señala que los valores de Pico Flujo al ingreso hospitalario
indicaron que el 9,7% estuvieron en la zona roja, alerta; 66,6% en la zona amarilla,
precaución; 23,4% en la zona verde, un estudio realizado en México, reportaron al
ingreso; leve 3.96%, moderado 14.35% y grave 81.68%, lo que difiere de los
resultados presentados. Sin embargo, en nuestro estudio no se comparo el flujo pico
promedio antes y después del tratamiento.
28
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos se dan las siguientes conclusiones:
- La edad promedio de los escolares evaluados fue de 6,8 años, siendo el sexo
masculino el más afectado, y el área de procedencia urbana.
- Se observó que las principales manifestaciones clínicas fueron la tos (100%)
acompañado de disnea (65,6%).
- Hubo un predominio según el nivel de control del asma en los pacientes
parcialmente controlados (36,1%).
- Dentro de los principales factores de riesgo del asma bronquial en los
escolares evaluados, se observó que la contaminación ambiental (96,7%) y
los alérgenos (95,1%) fueron los principales.
- Se observó que el tratamiento más empleado para el mantenimiento fue el
Montelukast (68,6%), el de rescate correspondió a terapia respiratoria más
hidrocortisona (55,7%) y en cuanto a educación se pudo determinar que la
mayoría no recibió educación para prevenir el asma bronquial.
- Se encontró que la mayoría de los pacientes no tuvieron efectos adversos al
tratamiento médico empleado.
29
RECOMENDACIONES
- Reformar los programas de educación continua proyectados a la comunidad
sobre la prevención de enfermedades respiratorias con el propósito de colaborar a la
disminución de su morbimortalidad.
- Realizar la espirometria para obtener el pico flujo espiratorio para valorar la
severidad de las crisis asmáticas, puesto que constituye un parámetro para
determinar la evolución clínica de los pacientes.
- Promover la realización de estudios locales, regionales y nacionales que
determinen valores normales de pico flujo en la población para tener factores de
referencia adecuados a la realidad venezolana.
- Socializar los resultados obtenidos en esta investigación con el personal de
salud del hospital a fin de planificar y ejecutar programas de prevención y educación
del asma bronquial a nivel institucional.
30
LITERATURA CITADA
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32
ANEXOS
33
ANEXO 1 NSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS PARA EL ESTUDIO
“CLASIFICACIÓN GINA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN ESCOLARES”
Ficha Nº _____
Nº de Historia:_____________
Fecha de Ingreso:___ /___/____ Fecha de Egreso :___
/___/____
Iniciales del Nombre del Niño: _____________
Edad: ____________
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Área de procedência: Rural ( ) Urbana ( )
Signos y síntoma:
• Sibilancias: Si ( ) No ( ) • Tos: Si ( ) No ( ) • Disnea: Si ( ) No ( ) • Opresión torácica: Si ( ) No ( )
Nivel de Control del asma:
• Controlada ( ) • Parcialmente controlada ( ) • Sin control ( )
Factores de riesgo:
• Alérgenos: Si ( ) No ( ) • Contaminación ambiental: Si ( ) No ( ) • Exposición humo de cigarrillo: Si ( ) No ( ) • Dieta: Si ( ) No ( ) • Factores climáticos: Si ( ) No ( )
Tratamiento recibido:
• Medicación mantenimiento: ________________________________________
• Medicación de rescate: ___________________________________________
• Educación: ____________________________________________________
Efectos adversos: ____________________________________________________
Espirómetro: Flujo pico (Expresado en % según edad y sexo)__________________
Nombre del médico (No firma)___________________
34
ANEXO 2
Sintomas/Diurnos Sintomas/Nocturnos PEF o FEV1 Variabilidad PEF
PASO 1 Intermitente
< 1 vez a la semana Asintomático y PEF normal entre ataques
</= 2 veces al mes >/= 80% < 20%
PASO 2 Leve Persistente
> 1 vez a la semana pero < 1 vez al día Los ataques pueden afectar la actividad
> 2 veces al mes >/= 80% 20-30%
PASO 3 Moderado Persistente
Diarios Los ataques afectan la actividad
> 1 vez a la semana
60%-80%
> 30%
PASO 4 Severo Persistente
Continuos Actividad físicalimitada
Frecuentes
</= 60%
> 30%
Tabla 1. Clasificación de la Severidad del Asma Bronquial (GINA)
Abreviaturas: FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el premier segundo, PEF: Flujo Espiratorio Pico • La presencia de una de las características de severidad es suficiente para encasillar al paciente en esa categoría. • Los pacientes de cualquier nivel de severidad aunque presenten asma intermitente pueden presentar ataques severos
Tabla 2. Niveles del Control del Asma Bronquial (GINA)
35
ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______
___________, siendo representante de mi hijo/a: ___________________ de
________ meses de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie
coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma,
duración, propósito, inconvenientes relacionados con el estudio: “CLASIFICACIÓN GINA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN ESCOLARES, realizado en el Hospital de Niños de Maracaibo, autorizo por medio de la presente al
Dr. Gustavo Fuentes, residente de Pediatría, que doy consentimiento para que mi
hijo/a participe en dicho estudio.
Firma: C.I.: ___________________
Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________ ________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.
_________________________________ MC. Gustavo Fuentes
C.I.: 5164634
Nombre y Apellido de testigo____________________________________________ Cédula de Identidad del testigo____________________________ Firma del testigo_______________________
