Embed Size (px)
Citation preview
1
Pontifícia Universidade Católica De Minas Gerais
Departamento de Odontologia
AVALIAÇÃO DOSIMÉTRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS A
RADIOGRAFIAS ODONTOLÓGICAS CONVENCIONAIS E DIGITAIS .
CLÁUDIA ASSUNÇÃO E ALVES CARDOSO
Belo Horizonte 2010
2
Cláudia Assunção e Alves Cardoso
AVALIAÇÃO DOSIMÉTRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS A
RADIOGRAFIAS ODONTOLÓGICAS CONVENCIONAIS E DIGITAIS .
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Clínicas Odontológicas. Ênfase: Radiologia Odontológica e Imaginologia
Orientador: Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Belo Horizonte 2010
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Cardoso, Cláudia Assunção e Alves C268a Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas
convencionais e digitais / Cláudia Assunção e Alves Cardoso. Belo Horizonte, 2010.
47f. : il. Orientador: Flávio Ricardo Manzi Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Dosimetria termoluminescente. 2. Raios X. 3. Dosagem. 4. Radiação -
Efeito fisiologico. I. Manzi, Flávio Ricardo. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 539.16
FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATORIA Aos meus pais, ao Fábio e a Carolina,
Pelo incentivo e amor.
AGRADECIMENTOS
A meu orientador e amigo, Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi, que tornou possível a realização deste trabalho.
Aos pacientes que participaram desta pesquisa.
A Dra Maria de Fátima de Andrade Magon, pela gentileza de suas
informações.
Ao Fábio, pela paciência, companheirismo e ajuda constante.
A minha irmã, pela ajuda final.
Aos meus pais, amigos, familiares e colegas, que de alguma forma contribuíram para esta construção.
RESUMO
Após a descoberta dos Raios X, foi constatado que, apesar de ser utilizado como
instrumento auxiliar na área da saúde, tanto no radiodiagnóstico como para a
radioterapia, seu uso não pode ser indiscriminado, pois a absorção da radiação
ionizante pode causar efeitos deletérios nos tecidos. Para minimizar tais efeitos,
medidas de radioproteção devem ser adotadas em pacientes e profissionais da área
durante os exames, seguindo as normas da Portaria 453, que regulamenta o exercício
do radiodiagnóstico médico e odontológico. Neste trabalho, foi avaliada a
quantidade de dose de radiação absorvida pelo tecido durante exames radiográficos
odontológicos, intra e extra bucais, em aparelhos convencionais e digitais, por
intermédio de dosímetros termoluminescentes fixados nas regiões de cristalino,
glândula tireóide e gônadas. Com os resultados obtidos, constatou-se que a dose de
radiação absorvida é maior quando se utilizam aparelhos convencionais, ou igual
para ambas as técnicas. Foi também observado que quando é feito o uso de proteção
plumbífera, esse valor é reduzido, enfatizando, assim, a importância de sua
aplicação.
Palavras-chave:
dosimetria termoluminescente, raios X, doses, efeitos da radiação
ABSTRACT
After the discovery of x-rays, it was found that, despite being used as a tool to assist
in the area of health, both in diagnostic radiology and radiotherapy, this use cannot
be indiscriminate, because the absorption of ionising radiation can cause damage
effects to tissues. To minimize these effects, radiological protection measures should
be adopted in patients and professionals during examination, following the norms of
the Portaria 453, which regulates the exercise of the medical and dental diagnostic
radiology. In this work, the amount of radiation dose absorbed by the fabric during
dental radiographic examinations, intra and extra mouth, conventional and digital
appliances through dosimeters control thermoluminescent dosimeters fixed in
regions of crystalline, gland thyroid and gonads was evaluated. With the results
obtained, it was noted that the absorbed radiation dose is bigger when using
conventional equipment, or equal to both techniques. It was also noted that when it
is done using plumbic protection, this value is reduced, thus emphasizing the
importance of their use.
Key-Words:
Dosimetry thermoluminescent, X-ray dental, doses, efective of radiation.
LISTA DE ARTIGOS
1- Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas intrabucais convencionais e digitais
2- Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas extrabucais convencionais e digitais
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO................................................................ 11
2- CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................................... 15
3- OBJETIVOS..................................................................... 16
4- METODOLOGIA............................................................. 17
REFERÊNCIAS GERAIS...................................................... 20
APÊNDICES – ARTIGOS..................................................... 21
ANEXOS................................................................................. 47
11
1- INTRODUÇÃO
Desde a descoberta dos efeitos nocivos das radiações ionizantes, alguns
procedimentos passaram a ser necessários para minimizar tais riscos. Assim,
medidas de radioproteção são adotadas por todas as equipes de profissionais da
saúde, visando prevenir a ocorrência de efeitos determinísticos e reduzir a
probabilidade de efeitos estocásticos. Efeito determinístico é qualquer efeito
somático que aumenta em gravidade, em função da dose de radiação, após um
limiar de exposição ter sido alcançado, e, em geral, resulta de alta dose de
radiação (ex.: eritemas na pele após radioterapia). Efeito estocástico pode ser
somático ou genético e apresenta probabilidade em função de dose de radiação
sem um limiar, podendo ocorrer após exposição a doses relativamente baixas
(ex.: neoplasias) (WHITE & PHAROAH, 2007; VALENTIN, 2007).
A quantidade de doses equivalentes de raios X que acomete um paciente
durante o exame radiográfico odontológico não é alta, mas pode provocar efeitos
estocásticos no indivíduo ao longo do tempo. Para que esses efeitos sejam
atenuados, algumas medidas de radioproteção são adotadas, como uso de avental
plumbífero e protetor de tireóide, presença de filtração e colimação dos feixes no
aparelho, uso de sensores ou filmes mais sensíveis e cilindros abertos. Para o
profissional, é recomendada a utilização de biombos de chumbo, além de uma
distância de segurança de, no mínimo, 2 metros do cabeçote do aparelho. As
áreas próximas às salas de exames radiológicos devem ser protegidas por
paredes de tijolos compactos revestidos com barita, divisórias e portas com
revestimento de chumbo e visores plumbíferos. Além disso, deve-se levar em
consideração que a quantidade de radiação é acrescentada àquela que o paciente
já recebe do ambiente, mesmo que seja pequena. O número de radiografias
solicitadas para exame odontológico (intrabucal e extrabucal), anualmente, é
considerável, e indica que a dose coletiva para radiografia odontológica é bem
significativa (WHAITES, 2003; ALMEIDA, 2005).
Em 1º de junho de 1998, a Secretaria de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde divulgou a Portaria nº 453 (Portaria SVS 453, 1998), que
regulamenta e disciplina o exercício em radiodiagnóstico médico e
odontológico, visando à defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais e do
12
público em geral. O conteúdo da Portaria restringe e condiciona a forma
habitual e operacional do radiodiagnóstico à obtenção de uma radiografia de boa
qualidade. Porém, ao submeter o paciente a um mínimo possível de exposição à
radiação (Princípio ALARA), é fundamental que toda exposição à radiação
ionizante seja clinicamente justificada, condicionada ao uso de aparelhos de
raios X devidamente calibrados e inspecionados, além de um rígido programa de
garantia de qualidade dos materiais e procedimentos radiográficos (TAVANO,
2000).
A radiografia odontológica digital surgiu na década de 80
(RadioVisioGraphy, Trophy, Vincennes, France). Nesse processo, a radiação é
detectada por um sensor e convertida em dados digitais que, por sua vez, são
visualizados no computador. Segundo Gijbels et al (2004), uma das vantagens
em relação ao sistema convencional é apresentar maior sensibilidade à energia
da radiação, sendo necessária uma menor dose de radiação durante exames
radiográficos.
Para identificar a presença da radiação em determinado local, utilizam-se
detectores de radiação. Esses dispositivos podem interagir com a radiação por
meio de geração de cargas elétricas, geração de luz, sensibilização de películas
fotográficas, entre outros. Os detectores de radiação podem ser utilizados de
maneira individual ou de ambiente, sendo o filme dosimétrico e o dosímetro
termoluminescente os monitores individuais mais utilizados. A
termoluminescência é o processo luminescente termicamente estimulado.
Apresenta duas etapas: a primeira, onde o material em equilíbrio é exposto a
uma fonte externa de energia (radiação), armazenando essa energia; e a segunda,
onde o material é aquecido, ocasionando a retomada do equilíbrio e a liberação
de energia sob forma de luz e calor. Após serem aquecidos e emitirem luz, os
materiais termoluminescentes só apresentarão uma resposta se forem irradiados
e aquecidos novamente. (PEREIRA JUNIOR, 2006)
Um dosímetro individual normalmente é utilizado para medir uma
grandeza operacional, com resultados relacionados ao corpo inteiro. As
principais substâncias utilizadas como materiais termoluminescentes para
dosimetria são LiF (fluoreto de lítio dopado com magnésio e titânio ou
magnésio, cobre e fósforo); o CaSO4 (sulfato de cálcio dopado com diprósio ou
13
manganês) e o CaF2 (fluoreto de cálcio dopado com diprósio ou manganês ou
fluorita natural) (GILDA & MAILLE, 1992).
Os dosímetros de lítio (TLD-100) possuem baixo número atômico,
semelhante ao do tecido humano, e não são solúveis em água. Eles podem ser
utilizados mais de uma vez, e para isso, o tratamento térmico deve esvaziar
completamente as armadilhas do material termoluminescente após a avaliação, e
ordenar as armadilhas de elétrons para obter, com limites definidos, a mesma
curva termoluminescente, cada vez que os irradie e os trate termicamente
(PEREIRA JUNIOR, 2006).
Para comparar os riscos estocásticos da exposição com diferentes doses
de distribuição, várias pesquisas foram realizadas, como Boscolo et al, que em
1994, avaliaram algumas técnicas de radiografias extrabucais (Waters, Granger
e Shuller) e as doses de radiação que atingem as gônadas, a glândula tireóide e o
cristalino na aplicação de cada uma dessas técnicas, por meio de dosímetros
termoluminescentes. Como resultado, os índices de radiação decorrentes de
radiografias extrabucais realizadas em indivíduos com diversos tipos
morfológicos de faces mostram diferenças significantes apenas nos indivíduos
extremos de classificação. Na técnica de Waters, os índices de radiação foram
maiores nas regiões de incidência do feixe central, gônadas e saída da radiação.
Na técnica de Granger, o índice foi maior na região de tireóide e cristalino. A
técnica de Shuller foi a que apresentou menores índices de radiação nas regiões
estudadas.
Em 2004, Gonzalez et al avaliaram a dose de radiação recebida em
regiões importantes da cabeça e do pescoço durante telerradiografia
odontológica, por meio de dosímetros termoluminescentes. Confirmou-se, então,
a necessidade de manter um bom controle de qualidade, para determinar
corretamente o tamanho do campo a ser irradiado, ajustando o colimador a cada
exame.
Gijbels et al, em 2004, fizeram mensurações das doses de radiação nos
órgãos e calcularam a dose efetiva durante radiografia cefalométrica usando os
sistemas digitais direto (DR) e indireto (CR). Constatou-se que as doses efetivas
são maiores durante radiografias cefalométricas utilizando o sistema digital
direto e que a qualidade diagnóstica de ambos os sistemas são comparáveis.
14
Em 2005, Gijbels et al (a) mensurou a dose de radiação em pacientes
durante exames panorâmicos, utilizando cinco aparelhos digitais (quatro do
sistema CCD e um do sistema de placas de fósforo). As mensurações foram
realizadas em um Phantom antropomórfico, por meio de dosímetros
termoluminescentes (TLD 100). As glândulas salivares absorveram a maioria
das radiações de todos os aparelhos de panorâmica. Assim, concluíram que é um
tanto extenso o alcance das doses de radiação nos pacientes durante uma
radiografia panorâmica, e que a tendência é diminuir a dose de radiação efetiva
utilizando aparelhos digitais, quando comparados com aparelhos analógicos.
Em 2005, Gijbels et al (b) mensurou a dose de radiação ocupacional
durante exames panorâmicos, utilizando cinco aparelhos digitais (quatro do
sistema CCD e um do sistema de placas de fósforo). Um Phantom
antropomórfico foi colocado no lugar do paciente. Uma câmara de ionização
registrou radiação de espalhamento a um metro de distância do Phantom, em
cinco diferentes locais próximos ao aparelho. Foi medido o nível de radiação nas
glândulas tireóides, nas gônadas, entre outros. Concluiu-se então que realizando
500 exames panorâmicos por ano, a uma distância de um metro do aparelho, o
profissional recebe uma dose de 5 a 15 mSv nas glândulas tireóides, e entre 5 a
40 mSv nas gônadas, dependendo de qual aparelho panorâmico digital será
utilizado.
Assim, se almeja que esta investigação seja útil para melhorar a
qualidade dos exames radiográficos odontológicos em âmbito geral, visando
sempre uma otimização da imagem à absorção da menor dose possível.
15
2- CONSIDERAÇÕES GERAIS
Devido aos efeitos maléficos da radiação ionizante, medidas de
radioproteção são adotadas na área do radiodiagnóstico. Com o avanço
tecnológico, aparelhos mais modernos são criados, e a dose de radiação a ser
utilizada durante exames radiográficos é diminuída. Uma das vantagens
adquiridas na área de radioproteção foi o surgimento de equipamentos digitais,
cujos sensores são mais sensíveis aos raios X, sendo necessária uma menor dose
de radiação para a sua sensibilização e formação da imagem radiográfica. No
entanto, o uso de aventais de chumbo e protetor de tireóide não deixa de ser
fundamental, uma vez que há radiação secundária, e os danos devem ser
minimizados.
Para mostrar a importância do uso de proteção adicional em regiões de
órgãos de maior radiossensibilidade, pesquisou-se o uso de dosímetros
termoluminescentes, mostrando que, mesmo que em menor quantidade, os raios
X atingem esses locais. Devido a efeitos estocásticos da radiação, a dose
adquirida durante os exames é associada à dose recebida do ambiente e ao limite
de dose de cada órgão radiossensível, podendo causar um dano irreversível a
essa região.
Neste trabalho, foi possível concluir que as doses de radiação absorvidas
nos exames digitais, em geral, são menores ou iguais as doses absorvidas
durante o mesmo exame em aparelhos convencionais. E é de grande importância
o uso de proteção plumbífera durante os exames radiográficos odontológicos, em
ambos os aparelhos, já que em todos os exames houve queda na dose de radiação
absorvida na região de gônadas quando o dosímetro foi fixado abaixo do avental
de chumbo.
Portanto, mesmo com a implantação de nova tecnologia, as medidas de
proteção radiológicas continuam imprescindíveis.
16
3- OBJETIVOS
Os objetivos específicos do presente estudo são:
- Avaliar a dose de radiação absorvida pelo organismo durante a realização de
radiografias odontológicas intra e exatrabucais convencionais e digitais.
- Comparar as mensurações das doses de entrada na pele de um aparelho de radiografia
odontológica digital e convencional, utilizando dosímetros de lítio, em várias regiões do
organismo.
17
4- METODOLOGIA
Este trabalho teve inicio após a aprovação do comitê de ética em
pesquisa da PUC-Minas, com o número de protocolo CAAE - 0002.0.213.000-
10. Os pacientes que participaram já iriam realizar exames radiográficos
odontológicos solicitados pelo dentista. Assim, esses pacientes assinaram um
termo concordando em fazer parte da pesquisa, após ter sido explicado o
objetivo do trabalho e o procedimento a ser realizado.
Os aparelhos utilizados para execução dos exames radiográficos digitais
foram o aparelho 8000C Digital Panoramic and Cephalometric System e o 2200
Intraoral X-ray System com o scaner para sensores de fósforo CR7400, ambos
da Kodak (EastmanKodak Company/Throphy Radiologie – Paris, França). Para
as radiografias convencionais, os aparelhos usados foram Rotograph plus (Villa
Sistemi Medicali – Buccinosco, Itália) e o aparelho periapical Dens-O-Mat
Oralix AC (Gendex – EUA). Os aparelhos de raios X periapicais também foram
utilizados para execução das radiografias da ATM com o auxílio do
posicionador transcraniano PTR (Fabinject Dental- Brasil).
Os exames radiográficos extrabucais utilizados neste estudo foram a
radiografia panorâmica, a telerradiografia lateral e a transcraniana e os
intrabucais foram as radiografias interproximais de pré-molares e molares (4
radiografias interproximais) e as radiografias periapicais da boca toda (14
radiografias periapicais). Foram realizados 20 exames radiográficos, sendo 10
exames convencionais e 10 exames digitais de cada técnica. O quadro 1 descreve
os fatores de exposição de todos os exames radiográficos extrabucais
convencionais e digitais avaliados e no quadro 2 os fatores de exposição de
todos os exames radiográficos intrabucais convencionais e digitais avaliados.
18
Quadro 1. Parâmetros de exposições utilizados baseados nas especificações técnicas do aparelho (quilovoltagem (kV), miliamperagem (mA) e tempo de exposição(T.E.)) - Extrabucais Tipo de exame Digital Convencional kV mA T.E. kV mA T.E. Panorâmica 65 10 13,9 65 10 17 Telerradiografia Lateral
78 12 0,65 80 10 0,7
Transcraniana 60 7 5,7 65 7,5 9,6
Quadro 2. Parâmetros de exposições utilizados baseados nas especificações técnicas do aparelho (quilovoltagem (kV), miliamperagem (mA) e tempo de exposição(T.E.)) - Intrabucais Digital Convencional Tipo de exame kV mA T.E. kV mA T.E. Interproximal de pré-molares e molares
60 7 0,756 65 7,5 1,16
Periapical Boca toda
60 7 2,752 65 7,5 4,1
Para a padronização da técnica, apenas um profissional foi responsável pela
realização das radiografias. Os pacientes que participaram da pesquisa eram adultos,
mulheres e com altura entre 1,60m a 1,80m.
Os dosímetros termoluminescentes de lítio (TLD-100) utilizados neste trabalho
foram padronizados e colocados em quatro regiões: gônadas (acima e abaixo do avental
plumbífero na altura do osso ilíaco), cristalino (sobre a pálpebra do lado direito) e
tireóide (região da cartilagem cricóide). Os mesmos foram posicionados durante os
exames radiográficos odontológicos extrabucais e intrabucais, digitais e convencionais
(Figura 1 e 2). Cada dosímetro foi utilizado apenas uma vez e após a leitura das doses
absorvidas nos dosímetros, foram realizadas as médias das mensurações obtidas,
determinando a dose de radiação recebida em cada local, de acordo com cada exame.
19
1 2
Figura 1 e 2: Paciente antes do exame, com vestimenta Plumbífera adequada para os exames panorâmico e telerradiografia lateral (1) e transcraniana, periapicais e interproximais (2), com os dosímetros já posicionados.
Após a exposição radiográfica, os dosímetros foram encaminhados para
realização das leituras na leitora de dosímetros termoluminescente Harshaw 5500. E
com os resultados obtidos foi realizado o teste estatístico teste t (p<0,05).
20
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, C. D. Levantamento estatístico de dez critérios estabelecidos pela portaria 453 MS para os odontólogos que utilizam Raios X. 4º Congresso Internacionalç de radioproteção industrial e 1º Congresso Brasileiro de Proteção Radiológica. Rio de Janeiro, Brasil. 2005. BOSCOLO, F. N. et al. Determinação pelo método da dosimetria termuluminescente, das doses de radiação incidentes em órgãos críticos durante a obtenção de radiografias extra-bucais. (2ª parte). Revista Odontológica do Brasil Central, v.4, n.11, p.10-16, 1994.
GIJBELS, F. et al. Radiation doses of indirect and direct digital cephalometric radiography. British Dental Journal, v. 197, n. 3, p. 149-152, Aug. 2004. GIJBELS, F. et al. (a) Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: pacient exposure. Dentomaxillofacial Radiology, v.34, n.3, p.145-149, May 2005. GIJBELS, F. et al.(b) Dosimetry of digital panoramic imaging. Part II: pacient exposure. Dentomaxillofacial Radiology, v.34, n.3, p.150-153, May 2005. GILDA, J.E.; MAILLIE, H. D. Dosimetry of absorbed radiation in radiographic cephalometry. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. v. 73, p. 639-643, 1992 GONZALEZ, L. et al. Referebce level for patient dose in dental skull lateral teleradiography. The British Journal of Radiology, v.77, n. 921, p. 735-739, Sep. 2004. PEREIRA JUNIOR, S. B. Avaliação da exposição na região dos olhos e do pescoço em pacientes submetidos a exame periapical completo. 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. TAVANO, O. O máximo de segurança e qualidade na obtenção de radiografias odontológicas com um equipamento de 70 kv. Revta ABRO, Bauru, v.1, n.1, p. 35-40, jan./abr. 2000. VALENTIN, J. The 2007 Recomendations oh the International Comissiono n Radiological Protection. Publication 103. Ann ICRP 2007; 37:1-332. WHAITES, E, Princípios de Radiologia Odontológica. trad, 3ª ed. Porto Alegre: 444p. ArTmed . 2003. WHITE, S. C.; PHAROAH, Michael J. Radiologia Oral: Fundamentos e Interpretação. trad, 5ª ed. Rio de Janeiro: 724p. Elsevier. 2007.
21
APÊNDICE - A
Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas extrabucais convencionais e digitais
Evaluation dosing in patients undergoing dental radiographs extraoral conventional and digital
Cláudia Assunção e Alves Cardoso1
Flávio Ricardo Manzi2
1. Aluna do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas- Radiologia
da PUC-Minas.
2. Professor Adjunto da Radiologia da PUC-Minas Professor. Coordenador do
mestrado em Radiologia e da Residência em Radiodiagnóstico da PUC-Minas.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Av. Dom José Gaspar, Prédio 45 – Clínica de Radiologia
Coração Eucarístico, Belo Horizonte – MG
CEP: 30535-901
Fones: 31 – 3319-4591 // 31 – 8895-7033
Este artigo será submetido ao periódico: Brazilian Dental Journal
22
Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas
extrabucais convencionais e digitais
Evaluation dosing in patients undergoing dental radiographs extraoral conventional and
digital
RESUMO
Na área da saúde, a radiação ionizante é bastante utilizada, constituindo uma ferramenta
de auxílio ao profissional, com o objetivo de oferecer um bom tratamento ao paciente.
Mas as radiografias devem ser realizadas com cautela, pois os Raios X possuem efeitos
nocivos aos tecidos e apresentam características acumulativas. Neste trabalho, foi
mensurada a quantidade de dose de radiação absorvida durante exames odontológicos
extrabucais convencionais e digitais (panorâmica, telerradiografia lateral e
transcraniana) por meio de dosímetros termoluminescentes (TDL). Com os resultados
obtidos, foi comprovado que a dose de radiação absorvida é maior quando aparelhos
convencionais ou iguais são utilizados para ambas as técnicas. Também foi observada a
importância do uso de proteção plumbífera durante esses exames, em ambos os
aparelhos, já que a dose de radiação absorvida foi reduzida com o seu uso durante os
exames avaliados.
Palavras-Chave:
dosimetria termoluminescente, Raios X, doses, radiografias extrabucais
ABSTRACT
In the area of health, ionising radiation is widely used, providing professional aid tools,
aiming at a good treatment to the patient. But the x-rays must be undertaken with
caution, because x-rays have harm to tissues and accumulative characteristics. This
work has measured the amount of absorbed radiation dose during oral examinations and
dental extra conventional digital (panning, lateral and Transcranial telerradiografia)
through dosimeters control thermoluminescent dosimeters (TDL). With the results
obtained, it was proved that the absorbed radiation dose is greater when using
conventional equipment or equal for both techniques. The importance of using
23
plumbífera protection during these examinations, in both devices, was also noted, since
the absorbed radiation dose was reduced with its use during the exams evaluated.
Key-Words:
Dosimetry thermoluminescent, X-ray dental, doses, extraoral radiograph
Introdução:
Desde a descoberta dos efeitos nocivos das radiações ionizantes, alguns
procedimentos devem ser realizados para minimizar tais riscos. Assim, medidas de
radioproteção são adotadas por todas as equipes de profissionais da saúde, visando
prevenir a ocorrência de efeitos determinísticos e reduzir a probabilidade de efeitos
estocásticos. Efeito determinístico é qualquer efeito somático que aumenta em
gravidade, em função da dose de radiação, após um limiar de exposição ter sido
alcançado, e, em geral, resulta de alta dose de radiação (ex.: eritemas na pele após
radioterapia). Efeito estocástico pode ser somático ou genético, e apresenta
probabilidade em função da dose de radiação sem um limiar, podendo ocorrer após a
exposição a doses relativamente baixas (ex.: neoplasias) (VALENTIN, 2007).
A quantidade de doses equivalentes de raios X que acomete um paciente durante
o exame radiográfico odontológico não é alta, mas é capaz de provocar efeitos
estocásticos no indivíduo ao longo do tempo. Para que esses efeitos sejam atenuados,
algumas medidas de radioproteção são adotadas, como uso de avental, protetor de
tireóide, filmes mais sensíveis, calibração e filtração adequada do aparelho de raios X,
além de execução da técnica radiográfica e processamento radiográfico corretos,
evitando, assim, a repetição de procedimentos e o aumento da dose de radiação
recebida. Além disso, deve-se levar em consideração que, mesmo pequena, é uma
quantidade de radiação acrescentada àquela que o paciente já recebe do ambiente
(VALENTIN, 2007).
O Princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) ou Princípio da
Otimização tem como objetivo minimizar as doses em pacientes e profissionais. O
Principio ALARA é usado como base para orientar todas as etapas do uso da radiação
ionizante na área da saúde, os projetos de instalações dos equipamentos de irradiação e
os procedimentos de proteção. Nela é preconizada a obtenção de uma radiografia de boa
24
qualidade, submetendo o paciente a um mínimo possível de exposição à radiação, além
de ser fundamental que toda exposição à radiação ionizante deva ser clinicamente
justificada, condicionada ao uso de aparelhos de Raios X, devidamente calibrados e
inspecionados, além de um rígido programa de garantia de qualidade dos materiais e
procedimentos radiográficos (BOLAS e FITZGERALD, 2008).
Sabe-se que várias são as formas para mensuração da dose de radiação absorvida
associada ao radiodiagnóstico. A dosimetria termoluminescente é a maneira mais
utilizada para avaliar a dose de exposição nos pacientes e nos profissionais da área.
Com o tempo, o uso dos dosímetros termoluminescentes está sendo ampliado,
especialmente na proteção radiológica na odontologia e na medicina. O uso dos
dosímetros no controle das doses derivadas das práticas de saúde exige materiais
semelhantes ao tecido equivalente e de tamanho reduzido para serem posicionados nos
pacientes sem interferir na execução do exame (PEREIRA JUNIOR, 2006).
O objetivo do trabalho foi comprovar a diferença entre doses de entrada na pele
mensuradas durante radiografias odontológicas extrabucais, em aparelhos convencionais
e digitais.
Materiais e métodos:
Este trabalho teve inicio após a aprovação do comitê de ética e pesquisa da
PUC-Minas, com o número de protocolo CAAE - 0002.0.213.000-10. Os pacientes que
participaram já iriam realizar exames radiográficos odontológicos solicitados pelo
dentista. Assim, esses pacientes assinaram um termo concordando em fazer parte da
pesquisa, após ter sido explicado o objetivo do trabalho e o procedimento a ser
realizado.
Os aparelhos utilizados para execução dos exames radiográficos digitais foram o
8000C Digital Panoramic and Cephalometric System e o 2200 Intraoral X-ray System
com o scaner para sensores de fósforo CR7400, ambos da Kodak (EastmanKodak
Company/Throphy Radiologie – Paris, França). Para as radiografias convencionais, os
aparelhos usados foram o Rotograph plus (Villa Sistemi Medicali – Buccinosco, Itália) e
o aparelho periapical Dens-O-Mat Oralix AC (Gendex – EUA). Os aparelhos de raios X
25
periapicais foram utilizados para execução das radiografias da ATM com o auxílio do
posicionador transcraniano PTR (Fabinject Dental- Brasil).
Os exames radiográficos extrabucais utilizados neste estudo foram a radiografia
panorâmica, a telerradiografia lateral e a transcraniana. Foram realizados 20 exames
radiográficos, sendo 10 exames convencionais e 10 exames digitais de cada técnica. O
quadro 1 descreve os fatores exposição de todos os exames radiográficos convencionais
e digitais avaliados.
Quadro 1. Parâmetros de exposições utilizados baseados nas especificações técnicas do aparelho (quilovolatagem (kV), miliamperagem (mA) e tempo de exposição(T.E.)) Tipo de exame Digital Convencional kV mA T.E. kV mA T.E. Panorâmica 65 10 13,9 65 10 17 Telerradiografia Lateral
78 12 0,65 80 10 0,7
Transcraniana 60 7 5,7 65 7,5 9,6
Para a padronização da técnica, apenas um profissional foi responsável pela
realização das radiografias. Os pacientes que participaram da pesquisa eram adultos,
mulheres e com altura entre 1,60m a 1,80m. Pacientes com anatomia extrema e homens
foram excluídos para melhor padronização do posicionamento dos dosímetros na região
de gônadas.
Os dosímetros termoluminescentes de lítio (TLD-100) utilizados neste trabalho
foram padronizados e colocados em quatro regiões: gônadas (acima e abaixo do avental
plumbífero na altura do osso ilíaco), cristalino (sobre a pálpebra do lado direito) e
tireóide (região da cartilagem cricóide). Os mesmos foram posicionados durante os
exames radiográficos odontológicos extrabucais digitais e convencionais. (Figura 1)
Após a leitura das doses absorvidas nos dosímetros, foram realizadas as médias das
mensurações obtidas, determinando a dose de radiação recebida em cada local, de
acordo com cada exame.
26
Figura 1: Paciente antes do exame, com vestimenta plumbífera adequada para os exames panorâmico, telerradiografia lateral e transcraniana, com os dosímetros já posicionados.
Após a exposição radiográfica, os dosímetros foram encaminhados para a
realização das leituras na leitora de dosímetros termoluminescente Harshaw 5500. Com
os resultados obtidos, foi realizado o teste estatístico teste t (p<0,05).
Resultados:
Os resultados obtidos para as doses de entrada na pele para cada tipo de exame
foram somados e deles uma média foi obtida, tanto para os exames convencionais
quanto para os exames digitais, separando apenas a região onde o dosímetro foi fixado.
Para as radiografias panorâmicas não foi observada diferença entre os valores
encontrados em ambos os aparelhos para dose de entrada na pele nas regiões estudadas.
Observou-se que o cristalino, tanto para os exames convencionais quanto para os
exames digitais, foi a região onde se detectou a maior dose de radiação, juntamente com
a região de gônadas sem proteção plumbífera em exames convencionais (Figura 2).
27
Figura 2: Médias seguidas de letras diferentes diferem entre si, enquanto letras iguais não diferem entre si pelo teste de t (p<0,05).
Na telerradiografia lateral, foi observado que apenas na região de gônadas sem
proteção plumbífera a dose de entrada na pele na radiografia convencional foi
estatisticamente maior que na digital. Entretanto, nas outras regiões, mesmo não
havendo diferença estatisticamente significativa, percebe-se uma tendência de maior
dose nas telerradiografias laterais convencionais, exceto na tireóide, em que foi
encontrado o menor valor de dose de radiação absorvida. Verificou-se, ainda, que houve
maior dose nas gônadas com proteção, quando comparadas com as sem proteção
(Figura 3).
28
Figura 3: Médias seguidas de letras diferentes diferem entre si, enquanto letras iguais não diferem entre si pelo teste de t (p<0,05).
Para as radiografias transcranianas, foi observado que, em todas as regiões sem
proteção plumbífera estudadas, as doses encontradas nas radiografias transcranianas
convencionais foram estatisticamente maiores que nas digitais. Quando se comparou a
região de gônadas com proteção de chumbo, não houve diferenças estatísticas, sendo a
região que recebeu menor dose de radiação durante esse exame (Figura 4).
29
Figura 4: Médias seguidas de letras diferentes diferem entre si, enquanto letras iguais não diferem entre si pelo teste de t (p<0,05).
Quando se compara os exames radiográficos dentro de cada tecido, percebe-se
que a região da tireóide recebe dose maior na técnica transcraniana, enquanto a região
de gônadas protegidas pelo avental plumbífero recebe dose menor também na
radiografia transcraniana, tanto utilizando as radiografias digitais como as
convencionais. Nota-se, ainda, que as regiões de gônadas recebem maior dose de
radiação nas telerradiografias digital e convencional (Figura 5).
Verificando os tecidos estudados dentro de cada exame radiográfico, percebe-se,
nas radiografias panorâmica e telerradiografia lateral, que o cristalino recebe dose maior
de radiação do que os outros tecidos estudados, tanto nas radiografias digitais como nas
convencionais. Já na radiografia transcraniana, tanto a região de cristalino como a de
tireóide recebem maiores doses de radiação na radiologia digital, enquanto na técnica
transcraniana convencional, as regiões sem proteção de chumbo do cristalino, da
tireoide e das gônadas tiveram as maiores doses de entrada na pele (Figura 5).
30
CONVENC Panorâmica
Tele Lateral Transcraniana
Cristalino 0,1 Aa 0,16 Aa 0,13 Aa Tireóide 0,04 Bb 0,03 Bb 0,14 Aa Gônadas acima do avental
0,04 Bb 0,18 Aa 0,12 Aa
Gônadas abaixo do avental
0,03 Bb 0,08 Ab 0,01 Cb
Figura 5: Médias das doses recebidas em mSv seguidas de letras minúsculas diferentes nas colunas diferem entre si pelo Teste de Tukey (p<0,05), enquanto médias seguidas de letras maiúsculas diferentes nas linhas diferem entre si pelo Teste de Tukey (p<0,05).
Discussão
O uso de dosímetros para avaliar a quantidade de radiação absorvida na região
de órgãos críticos durante exames que utilizam radiação X é uma constante. Com o
avanço tecnológico, eles também estão sendo usados para avaliar as doses encontradas
em exames tomográficos. O trabalho de Schulze et al (2004), por exemplo, avaliou
radiografias convencionais, tomografias cone beam e tomografias computadorizadas
multislice, fixando TLD em regiões de cabeça e pescoço, como cristalino e tireóide,
como ocorreu na metodologia utilizada neste trabalho. Em 1994, Boscolo et al também
avaliaram a dose de radiação recebida em locais pré-determinados durante exames
radiográficos odontológicos, utilizando TLD; os locais por eles escolhidos foram os
mesmos selecionados para esta pesquisa.
A radiografia odontológica digital surgiu na década de 80 (RadioVisioGraphy,
Trophy, Vincennes, France). Nessa técnica, a radiação é detectada por um sensor e
convertida em dados digitais que são visualizados no computador. Segundo Gijbels et al
(2004), uma de suas vantagens em relação ao sistema convencional é apresentar maior
DIGITAL Panorâmica
Tele Lateral Transcraniana
Cristalino 0,1 Aa 0,1 Aa 0,08 Aa
Tireoide 0,04 Bb 0,03 Bb 0,09 Aa Gônadas acima do avental
0,04 Bb 0,06 Aa 0,06 ABb
Gônadas abaixo do avental
0,03 Bb 0,07 Aab 0,01 Cc
31
sensibilidade à energia da radiação, sendo necessária uma menor dose de radiação
durante exames radiográficos. Tal afirmativa foi confirmada em nosso trabalho, onde
foram encontrados valores de doses absorvidas de radiação maiores ou iguais nos
exames realizados em aparelhos convencionais, quando comparados aos valores obtidos
quando o equipamento digital foi utilizado.
Gijbels et al (2005) compararam as doses de radiação entre cinco aparelhos de
panorâmica digital, utilizando TLDs em várias regiões da cabeça e pescoço. Nele,
observou-se que a maior dose efetiva encontrada em todos os aparelhos foi na região de
glândulas salivares, devido ao seu alto fator de absorção individual. Nesse trabalho,
entre as regiões avaliadas as maiores doses de entrada na pele foram encontradas no
cristalino, devido à proximidade com a região radiografada, tanto no aparelho
convencional, quanto no digital e na região de gônadas, quando não há proteção
plumbífera, exceto na telerradiografia lateral. Nesse trabalho, provavelmente, isso
ocorre devido ao fato de o avental plumbífero não proteger as gônadas do paciente dos
raios X centrais, uma vez que o avental é colocado à frente do indivíduo, enquanto os
raios X incidem lateralmente no mesmo.
Gonzalez et al (2004), avaliou os valores de dose de referência na
telerradiografia lateral em sete aparelhos diferentes, utilizando TLD em algumas regiões
da cabeça e do pescoço. Verificou-se que a região da glândula tireóide recebe baixa
dose de radiação por não se encontrar na direção do feixe. Esse resultado é semelhante
com o resultado obtido no nosso trabalho, onde também foi encontrada uma menor dose
de radiação na região de glândulas tireóides.
Segundo Ribeiro et al (1993), a radiografia transcraniana com a técnica
Updegrave provocou um índice de radiação maior nos órgãos críticos, quando
comparada com as técnicas transfaciais, encontrando maior quantidade de radiação no
nível da tireóide. Em nosso trabalho, em geral, as doses mais altas foram encontradas na
radiografia transcraniana. Isso se deve à necessidade de os feixes de raios X
atravessarem um maior número de estruturas mineralizadas para obtenção da imagem
diagnóstica, além de que, para o exame completo das ATMs, são necessárias seis
incidências de raios X, aumentando a dose efetiva de radiação. Mas foi também nesse
exame que, neste trabalho, foi encontrado um menor valor para a dose de radiação
absorvida na região de gônadas quando foi utilizada a proteção de chumbo, tanto para
32
os exames convencionais, quanto para os exames digitais. Tal dose foi maior na região
de gônadas quando não se utiliza avental plumbífero, sendo este justificado uma vez que
o feixe de radiação é direcionado com angulação positiva, ou seja, para a região da
pelve. Assim, pode-se salientar a importância do uso dessa proteção para a diminuição
da absorção da radiação no paciente.
Neste trabalho, a dose de radiação encontrada na região do cristalino foi maior
nas radiografias panorâmicas (digitais e convencionais) e na telerradiografia lateral
(digital), quando comparado com as outras regiões analisadas. Isso ocorre porque,
provavelmente, essa região apresenta-se englobada dentro do feixe de radiação primária
desses exames. Quando se avalia a região da glândula tireóide, nota-se que ela recebe
menor dose de radiação que a região de cristalino para radiografias panorâmicas e
teleradiografias laterais (Figuras 2 e 3), o que não ocorre na radiografia transcraniana
(Figuara 4), cujos valores são semelhantes aos encontrados no cristalino, ressaltando
que os do aparelho convencional são sempre maiores que os do digital. Deve-se, assim,
indicar o uso de protetor de tireóide para a realização da técnica transcraniana.
Quando se avalia a região de gônadas, em todos os exames realizados nos
aparelhos convencionais, a dose encontrada sempre é menor quando os TLDs estão
abaixo do avental de chumbo, mostrando a importância de seu uso durante os exames.
Nos exames digitais, isso só não ocorre na telerradiografia lateral, já supracitado
(incidência lateral do feixe central dos raios X, enquanto a proteção é frontal).
Conclusão:
Assim, pode-se concluir que as doses de radiação absorvidas nos exames digitais nas
regiões anatômicas avaliadas, em geral, são menores ou iguais às doses absorvidas
durante o mesmo exame em aparelhos convencionais. E é de grande importância o uso
de proteção plumbífera durante os exames radiográficos odontológicos, em ambos os
aparelhos, já que em todos os exames houve queda na dose de radiação absorvida na
região de gônadas quando o dosímetro foi fixado abaixo do avental de chumbo.
Referências Bibliográficas:
1- Bolas A, Fitzgerald M. Quality assurance in dental radiography: intra-oral image quality analisis. J IR Dent Assoc. 2009; 54:274-8.
33
2- Boscolo F N, Ribeiro SLV, Filho AM, Neto, LPB. Determinação pelo método da dosimetria termuluminescente, das doses de radiação incidentes em órgãos críticos durante a obtenção de radiografias extra-bucais. (2ª parte). ROBRAC 1994; 11:10-16.
3- Gijbels F, Sanderink G, Wyatt J, Dam Van J, Nowak B, Jacobs R, Radiation doses of indirect and direct digital cephalometric radiography. British Dental Journal 2004; 197: 149-152. 4- Gijbels F, Jacobs R, Debaveye D, Bogaerts R, Verlinden S, Sanderink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: pacient exposure. Dentomaxillofacial Radiology 2005; 34:145-149. 5- Gijbels, F. Jacobs R, Debaveye D, Bogaerts R, Verlinden S, Sanderink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part II: pacient exposure. Dentomaxillofacial Radiology 2005: 34:150-153. 6- Gonzalez L, Fernandez R, Ziraldo V, Vano E, Ortega R. Referece level for patient dose in dental skull lateral teleradiography. The British Journal of Radiology 2004; 77: 735-739. 7- Pereira Junior, S. B. Avaliação da exposição na região dos olhos e do pescoço em pacientes submetidos a exame periapical completo 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
8- Ribeiro S L V, Boscolo F N, Filho A M. Determinação pelo método da dosimetria termuluminescente, das doses de radiação incidentes em órgãos críticos durante a obtenção de radiografias extra-bucais. ROBRAC1993; 9:24-30.
9- Valentin J. The 2007 Recomendations oh the International Comissiono n Radiological Protection. Publication 103. Ann ICRP 2007; 37:1-332. 10- Schulze D, et al. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofacial Radiology 2004; 33:83-86.
34
APÊNDICE - B
Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas intrabucais convencionais e digitais
Evaluation dosing in patients undergoing Dental radiographs intraoral
conventional and digital
Cláudia Assunção e Alves Cardoso1
Flávio Ricardo Manzi2
1. Aluna do curso de Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas-
Radiologia da PUC-Minas.
2. Professor Adjunto da Radiologia da PUC-Minas Professor. Coordenador
do mestrado em Radiologia e da Residência em Radiodiagnóstico da
PUC-Minas.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Av. Dom José Gaspar, Prédio 45 – Clínica de Radiologia
Coração Eucarístico, Belo Horizonte – MG
CEP: 30535-901
Fones: 31 – 3319-4591 // 31 – 8895-7033
Este artigo será submetido ao periódico: Brazilian Oral Research
35
Avaliação dosimétrica em pacientes Submetidos a radiografias odontológicas
intrabucais convencionais e digitais
Evaluation dosing in patients undergoing dental radiographs intraoral
conventional and digital
RESUMO
Com a descoberta dos Raios X, exames radiográficos foram introduzidos na
medicina e na odontologia, favorecendo o tratamento de pacientes. Com o
avanço dos tempos, comprovou-se que a radiação ionizante pode causar
danos aos tecidos e, por isso, seu uso deve ser controlado. Para que esses
efeitos sejam atenuados, e de acordo com o Princípio ALARA, algumas
medidas de radioproteção são adotadas em odontologia, como o uso de
avental de chumbo e protetor de tireóide. Neste trabalho, foi mensurada a
quantidade de dose de radiação absorvida durante exames odontológicos
intrabucais convencionais e digitais (periapicais da boca toda e interproximais
de ambos os lados), por meio de dosímetros termoluminescentes (TDL) que
foram colocados em quatro regiões do organismo de pacientes submetidos a
tais exames. Com os resultados obtidos, foi comprovado que a dose de
radiação absorvida é maior quando se utilizam aparelhos convencionais ou
iguais para ambas as técnicas. Foi também observada à importância do uso de
proteção plumbífera durante esses exames, em ambos os aparelhos, já que a
dose de radiação absorvida foi reduzida, graças à sua aplicação durante os
exames avaliados.
Palavras-chave:
dosimetria termoluminescente, raios X, doses, radiografias intrabucais
ABSTRACT
With the discovery of x-rays, radiographic examinations were introduced in
medicine and odontology, supporting the treatment of patients. As time passed
by, ionising radiation was detected as a tissue damaging procedure. Therefore,
its use might be controlled, so that such effects can be mitigated. According to
ALARA Principle, some protection measures are adopted in odontology, such
36
as the use of lead apron and thyroid protector. This research has measured the
amount of absorbed radiation dose during dental intra-conventional and digital
(mouth wide and Periapical interproximais on both sides) oral examinations
through the application of thermoluminescent dosimeters (TDL) control to four
regions of the examined patients' bodies. The results proved that the absorbed
radiation dose is greater when using conventional equipment and/or equal for
both techniques. The importance of using lead protection during these
examinations was also confirmed, in both devices, since the absorbed radiation
dose was reduced with its use during the evaluated exams.
Key-words:
Dosimetry thermoluminescent, X-ray dental, doses, intraoral radiograph
Introdução:
Desde a descoberta dos Raios X, foi constatado que, além de possuir
propriedades que devem ser utilizadas para auxílio no diagnóstico e
tratamento de pacientes, a radiação pode causar danos nas células atingidas.
Os efeitos das radiações ionizantes sobre os organismos vivos dependem não
só da dose absorvida, mas também da quantidade de absorção e do tecido
atingido. Sabe-se que o dano causado em células, quando estas estão em
processo de divisão, é maior, tornando tecidos e órgãos mais radiossensíveis
que outros constituídos por células que pouco ou nunca se dividem (a
radiossensibilidade é inversamente proporcional à diferenciação da célula). Os
efeitos biológicos provocados pela radiação ionizante são de natureza variável,
e dependem de fatores como a dose total recebida (se a dose foi aguda ou
crônica, se localizada ou de corpo inteiro), podendo tais fatores ser somáticos
ou hereditários. O primeiro ocorre no organismo do indivíduo irradiado,
enquanto que os hereditários se originam da introdução de danos na linhagem
germinativa do indivíduo, e se manifestam em sua descendência (VALENTIN,
2007).
Assim, recomenda-se a utilização de um sistema de limitação de doses
baseado no Princípio da Otimização ou Princípio ALARA (As Low As
Reasonably Achievable). Portanto, é necessário haver embasamento
37
suficiente, que permita identificar o potencial benefício em relação aos
possíveis riscos, lembrando que a exposição à radiação deve ser reduzida à
mínima dose possível, tendo em vista os custos dessa redução sobre a
qualidade diagnóstica do exame. (BOLAS e FITZGERALD, 2008).
A quantidade de doses equivalentes de raios X que acometem um
paciente durante o exame radiográfico odontológico não é alta, mas pode
provocar efeitos estocásticos no indivíduo ao longo do tempo. Para que esses
efeitos sejam atenuados, algumas medidas de radioproteção são adotadas,
como o uso de avental e protetor de tireóide. Além disso, deve-se levar em
consideração que, mesmo pequena, é uma quantidade de radiação
acrescentada àquela que o paciente já recebe do ambiente. O número de
radiografias solicitadas para exame odontológico (intrabucal e extrabucal),
anualmente, é considerável, e mostra que a dose coletiva para radiografia
odontológica é significativa (VALENTIN, 2007).
Muitas são as formas para mensuração da dose de radiação absorvida
associada ao radiodiagnóstico. A dosimetria termoluminescente é a maneira
mais utilizada para avaliar a dose de exposição nos pacientes. Com o tempo, o
uso dos dosímetros termoluminescentes está sendo ampliado, especialmente
na proteção radiológica na odontologia e na medicina. O uso dos dosímetros
no controle das doses derivadas das práticas de saúde exige materiais
semelhantes ao tecido equivalente, e de tamanho reduzido, para serem
posicionados nos pacientes sem interferir na execução do exame. (PEREIRA
JUNIOR, 2006)
O objetivo deste trabalho foi comprovar a diferença entre doses
equivalentes mensuradas durante radiografias odontológicas intrabucais, em
aparelhos convencionais e digitais.
Materiais e métodos:
Este trabalho teve início após a aprovação do comitê de ética e pesquisa
da PUC-Minas, com o número de protocolo CAAE - 0002.0.213.000-10. Os
38
pacientes que participaram já iriam realizar exames radiográficos odontológicos
encaminhados pelo dentista. Assim, esses pacientes assinaram um termo
concordando em fazer parte da pesquisa, após terem sido informados sobre o
objetivo do trabalho e o procedimento a ser realizado.
Os aparelhos utilizados para execução dos exames radiográficos digitais
foram o 2200 Intraoral X-ray System com o scaner para sensores de fósforo
CR7400, ambos da Kodak (EastmanKodak Company/Throphy Radiologie –
Paris, França). Para as radiografias convencionais, o aparelho usado foi o
periapical Dens-O-Mat Oralix AC (Gendex – EUA).
Os exames radiográficos intrabucais utilizados neste estudo foram as
radiografias interproximais de pré-molares e molares (4 radiografias ao todo) e
as radiografias periapicais da boca toda (14 radiografias ao todo), sendo ambos
realizados com a técnica do paralelismo. Foram realizados 20 exames
radiográficos, sendo 10 convencionais e 10 digitais de cada técnica. Assim, na
mensuração das doses, foram considerados os exames completos, ou seja: na
técnica interproximal, foram consideradas as 4 exposições aos raios X,
enquanto na técnica periapical, considerou-se as 14 exposições. O quadro 1
descreve os fatores de exposição de todos os exames radiográficos
convencionais e digitais avaliados.
Quadro 1. Parâmetros de exposições utilizados baseados nas especificações técnicas do aparelho – quilovolatagem (kV), miliamperagem (mA) e tempo de exposição (T.E.) Digital Conven-
cional
Tipo de exame kV mA T.E. total kV mA T.E. total Interproximal de pré-molares e molares
60 7 0,756 65 7,5 1,16
Periapical Boca toda
60 7 2,752 65 7,5 4,1
Para a padronização da técnica, apenas um profissional foi responsável
pela realização das radiografias. Os pacientes que participaram da pesquisa
eram mulheres adultas, com altura entre 1,60m e 1,80m. Pacientes do sexo
39
masculino com anatomia extrema foram excluídos, para melhor padronização
do posicionamento dos dosímetros na região de gônadas.
Os dosímetros termoluminescentes de lítio (TLD-100) utilizados neste
trabalho foram padronizados e colocados em quatro regiões: gônadas (acima e
abaixo do avental plumbífero na altura do osso ilíaco), cristalino (sobre a
pálpebra direita) e tireóide (região da cartilagem cricóide). Os mesmos foram
posicionados durante os exames radiográficos odontológicos extrabucais
digitais e convencionais (Figura 1). Após a leitura das doses absorvidas nos
dosímetros, foram realizadas as médias das mensurações obtidas,
determinando a dose de radiação recebida em cada local, de acordo com cada
exame.
Figura 1: Paciente antes do exame, com vestimenta Plumbífera
adequada para os exames periapicais e interproximais e com os dosímetros já
posicionados.
Após a exposição radiográfica, os dosímetros foram encaminhados para
a realização das leituras na leitora de dosímetros termoluminescente Harshaw
5500. Com os resultados obtidos, foi realizado o teste estatístico teste t
(p<0,05).
Os resultados obtidos para as doses de entrada na pele para cada tipo
de exame, após a leitura dos dosímetros, foram somados, e uma média foi
obtida a partir deles, tanto para os exames convencionais quanto para os
exames digitais, separando apenas a região onde o dosímetro foi fixado.
40
Resultados:
Na técnica interproximal, foi observado que, nas regiões de cristalino,
tireóide e gônadas sem proteção, a dose de entrada na pele nas radiografias
convencionais foi estatisticamente maior que nas digitais (p<0,05). Quando se
comparou a região de gônadas com proteção de chumbo, não houve diferença
estatística, sendo o menor valor encontrado nesse local (p>0,05). (Figura 2)
Figura 2: Médias seguidas de letras diferentes variam entre si, enquanto letras iguais não apresentam alterações entre si pelo teste de t (p<0,05).
No exame radiográfico periapical da boca toda, foi observado que, nas
regiões de tireóide e gônadas sem proteção plumbífera, a dose de entrada na
pele nas radiografias convencionais foi estatisticamente maior que nas digitais.
Quando se comparou as regiões de cristalino e de gônadas com proteção de
chumbo, não houve diferença estatística, sendo o menor valor de dose de
entrada na pele encontrado nos dosímetros fixados na região de gônadas
abaixo do avental de chumbo. (Figura 3)
41
Figura 3: Médias seguidas de letras diferentes variam entre si, enquanto letras iguais não apresentam alterações entre si pelo teste de t (p<0,05).
Quando se compara os exames radiográficos entre cada tecido (Figura
4), percebe-se que, na técnica interproximal, apenas a região de gônadas com
proteção plumbífera recebeu dose menor que as outras regiões estudadas
(p<0,05), enquanto as demais não tiveram diferença entre si (p>0,05). Este
resultado foi encontrado tanto utilizando radiografia digital como convencional.
Nota-se, ainda, que a região de cristalino recebe maior dose de radiação na
técnica periapical boca toda digital, enquanto as regiões de cristalino e tireóide
recebem as maiores doses na técnica convencional (p<0,05). Assim como na
técnica interproximal, a região de gônadas com proteção plumbífera recebeu
dose menor que as outras regiões estudadas (p<0,05).
Durante a verificação dos tecidos estudados dentro de cada exame
radiográfico, percebe-se que todas as regiões expostas aos Raios X (cristalino,
tireóide e gônadas sem proteção de chumbo) receberam maior dose na técnica
periapical, quando comparada com a técnica interproximal (p<0,05), tanto nas
radiografias digitais como nas convencionais. (Figura 4).
42
CONVENC Interproximais
Periapicais (boca toda)
Cristalino 0,25aB 1,08 aA Tireóide 0,21a B 0,9 aA Gônadas acima do avental
0,18a B 0,62bA
Gônadas abaixo do avental
0,01 bB 0,15 cA
Figura 4: Médias seguidas de letras minúsculas diferentes nas colunas variam entre si pelo Teste de Tukey (p<0,05), enquanto médias seguidas de letras maiúsculas diferentes nas linhas apresentam alterações entre si pelo Teste de Tukey (p<0,05).
Discussão
O uso de dosímetros para avaliar a quantidade de radiação absorvida na
região de órgãos críticos durante exames que utilizam radiação X é uma
constante. Com o avanço tecnológico, eles também estão sendo usados para
avaliar as doses encontradas em exames tomográficos. O trabalho de Schulze
et al. (2004), por exemplo, avaliou radiografias convencionais, tomografias
cone beam e tomografias computadorizadas multislice, fixando TLD em regiões
de cabeça e pescoço, como cristalino e tireóide, como ocorreu na metodologia
utilizada neste trabalho. Em 1994, Boscolo et al. também avaliaram a dose de
radiação recebida em locais pré-determinados durante exames radiográficos
odontológicos, utilizando TLD; os locais por eles escolhidos foram os mesmos
selecionados para esta pesquisa.
Na década de 80, surgiu a radiografia odontológica digital
(RadioVisioGraphy, Trophy, Vincennes, France), onde a radiação é detectada
DIGITAL Interproximais
Periapicais (boca toda)
Cristalino 0,05 aB 1,02a A Tireóide 0,06a B 0,45b A Gônadas acima do avental
0,06 aB 0,38b A
Gônadas abaixo do avental
0,01bB 0,12cA
43
por um sensor e convertida em dados digitais que são visualizados no
computador e, segundo Gijbes et al. (2004), uma de suas vantagens em
relação ao sistema convencional é apresentar maior sensibilidade à energia da
radiação, sendo necessária menor dose de radiação durante exames
radiográficos. Essa conclusão foi confirmada em nosso trabalho, em que foram
encontrados valores de dose absorvida de radiação maiores e/ou iguais nos
exames realizados em aparelhos convencionais, quando comparados aos
valores obtidos quando o equipamento digital foi utilizado.
Segundo Gibbs (2000), as doses efetivas encontradas em exames
periapicais da boca toda e interproximais de ambos os lados foram menores
quando se utilizou a técnica do paralelismo e colimadores retangulares.
Quando a técnica da bissetriz é utilizada, existe uma maior proximidade entre
a fonte de raios X e a pele do paciente. Assim, um maior número de fótons
atinge a região radiografada, o que aumenta a dose absorvida local. Neste
trabalho, todos os exames foram realizados com o auxílio de posicionadores
intrabucais que aumentam essa distância e diminuem a radiação secundária
absorvida pelo tecido.
Ludlow et al. (2008) mensurou a dose efetiva de radiação durante
exames radiográficos odontológicos intra e extra bucais, para avaliar o risco
biológico desses exames nos pacientes. Dosímetros termoluminescentes
foram inseridos em locais específicos de um fanton semelhante à face de um
adulto. Os resultados obtidos reforçaram a informação de que o risco biológico
de exposições intrabucais é baixo, especialmente quando se utilizam
colimador retangular, filmes de alta sensibilidade ou sensores digitais, que
permitem a aplicação de menor dose de radiação, obtendo imagens
radiográficas satisfatórias. Segundo o autor, não se deve utilizar filmes de
baixa velocidade e nem realizar exames sem indicação apropriada, diminuindo
consideravelmente os riscos associados às radiografias odontológicas. Neste
trabalho, resultado semelhante foi obtido em relação às doses absorvidas pela
pele do paciente durante exames intrabucais, já que essas doses foram
menores, tanto para as interproximais, quanto para as periapicais quando o
aparelho digital foi utilizado. Tal resultado não foi obtido apenas quando o
44
dosímetro estava localizado na região de gônadas abaixo do avental de
chumbo (em ambas as técnicas e em ambos os aparelhos, as doses de
radiação encontrada apresentou o mesmo valor).
Pereira Junior (2006) mensurou a dose de radiação absorvida por TLDs
que estavam distribuídos por algumas regiões do organismo, durante
levantamento radiográfico periapical da boca toda. Segundo esse autor, as
doses encontradas na região de cristalino e de glândula tireóide apresentaram
um valor significativo, em especial quando a técnica realizada foi a técnica da
bissetriz. Ele também observou que a dose na região da glândula tireóide era
reduzida quando o protetor de tireóide foi utilizado. Neste trabalho, resultados
semelhantes foram obtidos para radiografias periapicais da boca toda e
também para as interproximais, cujos maiores valores de doses de radiação
foram encontrados na região do cristalino, seguido da glândula tireóide. Isso
ocorre porque ambas as regiões se encontram na direção do feixe útil de raios
X durante as técnicas radiográficas citadas. O menor valor observado em
nosso trabalho foi na região de gônadas, cuja localização é mais distante do
feixe de radiação ionizante. O valor encontrado foi reduzido quando se utilizou
o protetor plumbífero, mostrando a importância do uso do avental de chumbo
durante esses exames, diminuindo, assim, a dose absorvida pelo organismo.
Neste trabalho, as doses de radiação encontradas, tanto para as
interproximais quanto para as periapicais, foram maiores na região do
cristalino, seguidas das doses obtidas na região da glândula tireóide. Isso
acontece devido à proximidade dessas regiões com o feixe útil de raios X
durante os exames avaliados. Observou-se que os dosímetros localizados nas
regiões do cristalino, glândula tireóide e gônadas acima do avental de chumbo
apresentaram valores maiores quando o aparelho convencional foi utilizado.
Quando o dosímetro estava localizado abaixo do avental de chumbo, a dose
de radiação absorvida encontrada apresentou o mesmo valor, tanto para os
aparelhos convencionais quanto para os aparelhos digitais, para todas as
técnicas avaliadas, sendo esses valores menores do que os valores
encontrados nas outras regiões examinadas. Isso ocorre devido à proteção
plumbífera existente, que atenua a dose de radiação encontrada.
45
Conclusão:
Assim, pode-se concluir que as doses de radiação absorvidas nos exames
digitais, em geral, são menores ou iguais as doses absorvidas durante o
mesmo exame em aparelhos convencionais. Confirmou-se a grande
importância do uso de proteção plumbífera durante os exames radiográficos
odontológicos, em ambos os aparelhos, já que em todos os exames houve
queda na dose de radiação absorvida na região de gônadas, quando o
dosímetro foi fixado abaixo do avental de chumbo.
Referências Bibliográficas:
1- Bolas A, Fitzgerald M. Quality assurance in dental radiography: intra-oral image quality analisis. J IR Dent Assoc. 2009 dec; 6(54):274-8.
2- Boscolo F N, Ribeiro SLV, Filho AM, Neto, LPB. Determinação pelo método da dosimetria termuluminescente, das doses de radiação incidentes em órgãos críticos durante a obtenção de radiografias extra-bucais. (2ª parte). ROBRAC 1994; 4 (11):10-16. 3- Gibbis S J. Effective dose equivalent and effective dose: Comparison for common projections in oral and maxillofacial radiology. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2000; (90): 538-545..
4- Gijbels F, Sanderink G, Wyatt J, Dam Van J, Nowak B, Jacobs R, Radiation doses of indirect and direct digital cephalometric radiography. British Dental Journal 2004 Aug; 3(197): 149-152.
5- Ludlow J B, Davies-Ludlow LE, White S C. Patient Risk Related to Common Dental Radiographic Examinations: The Impact of 2007 International Commission on Radiological Protection Recommendations Regarding Dose Calculation. JADA 2008 Sep; (139): 1237-1243. 6- Pereira Junior, S. B. Avaliação da exposição na região dos olhos e do pescoço em pacientes submetidos a exame periapical completo 2006. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
7- Valentin J. The 2007 Recomendations oh the International Comissiono n Radiological Protection. Publication 103. Ann ICRP 2007; (37):1-332.
46
8- Schulze D, et al. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofacial Radiology 2004 Fev; (33):83-86.
47
ANEXOS
Belo Horizonte, 07 de dezembro de 2010. De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Flávio Ricardo Manzi Curso de Odontologia/PUC Minas Prezado (a) pesquisador (a), O Projeto de Pesquisa CAAE – 0002.0.213.000-10 “Avaliação dosimétrica em pacientes submetidos a radiografias odontológicas convencionais e digitais” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.
Atenciosamente,
Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas
