• Clínica: -anemia crónica con episodios de crisis hemolíticas y

vaso-oclusivos desencadenados por infecciones, deshidratación, desoxigenación y frío.

Infecciones frecuente por germenes capsulados (S. pneumoniae, H influenzae, N meningitidis) debido al hipoesplenismo, osteomielitis por salmonella.

Otros: retinopatía, priapismo, ulceras crónicas.

Tratamiento crónico: -Acido fólico- hidroxiurea.-Transfusiones solo si hay anemia grave o infartos cerebrales, pues puede aumentar la viscosidad y empeorar el cuadro venooclusivo.Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas-analgésicos e hiperhidratación.Prevención de crisis debida a infecciones: ATB de amplio espectro y vacunación contra bacterias encapsuladas.Prevención de otras crisis: evitar el frío o calor excesivos, ejercicio intenso, situaciones de hipoxia.

Anemia Hemolítica Autoinmune

• AHA por anticuerpos calientes.• IgG 90% (IgG3), puede tambien IgA, reacción a

37ºC. Contra Ag del sistema Rh.• Más frecuente: IgG-Hematíe=>

Bazo=>Destrucción parcial=>Esferocito (rígido, frágil)=>Segundo paso=>Destrucción.

• Más raro: Dos IgG próximas, activan el complemento=>Lisis.

Etiopatogenia.

• Anomalia de la membrana del eritrocito, movificación por sustancias químicas, bacterias o virus.

• Reacción cruzada.• Anomalia dentro del propio sistema inmune.

Etiología

• Síndromes linfoproliferativos: LLC, LNH, MM• Enfermedades Autoinmunes: LES, AR• Tumores sólidos: Timoma, carcinoma ovárico.• Infecciones víricas: Ej Sida. • Idiopática: 20-30 %

• Se puede asociar PTI, conformando el Sx de Evans. (frecuente en SLP).

Cuadro Clínico

• Forma aguda:Sindrome hemolítico con anemia, ictericia. Forma crónica: En muchos casos hemólisis compensada. Esplenomegalia y hepatomegalia 50%En embarazadas puede causar AH en el feto.

• Hemograma y Frotis: • Anemia normocítica normocrómica,

macrocítica si hemólisis intensa, Reticulocitos elevados. Policromatofilia, esferocitos, eritroblastos frecuentes. Leucocitos en general normales o elevados, plaquetas normales.

Test de antiglobulina (Coombs)

• Directo: Positivo 95% • Indirecto: Positivo 2/3 de los casos.

Otras alteraciones laboratoriales.

• Bilirrubina Indirecta .• LDH .• Haptoglobina .• Hemopexina .

Médula ósea.

• Hiperplasia de la serie roja.

Tratamiento

• 1º Corticoides: 1-2 mg/kg, 2-3 semanas hasta la estabilización de Hb, luego descenso progresivo hasta suspender si es posible.

-Inhiben SMF- Inhiben la interacción Ag-Ac-Inhiben la síntesis de Ac*Consigue la remisión del 80% de los casos

idiopáticos y 50% de los casos secundarios.

• 2º Esplenectomia: Eficaz si el Ac es IgG.• Remisión 50% casos idiopáticos, 30%

secundarios. • 3º Inmunosupresores: Azatiotrina,

ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil.

• Anti CD20. Rituximab. (puede ser alterantivo a la esplenectomia y a los inmunosupresores clásicos)

• Otros: gammaglobulinas, plasmaféresis, TMO.

• IgM (crioaglutininas)• En condiciones normales todos tenemos bajos

títulos de IgM cuya temperatura óptima de reacción es 0-4 ºC.

• En determinadas situaciones se produce un aumento de la síntesis de crioaglutininas IgM que en los capilares distales (orejas, dedos, punta de la nariz etc) provocan aglutinación y ocasionalmente hemólisis.

• Especificidad frente al sistema I/i

• Mononucleosis infecciosa.• Mycoplasma pneumoniae.• Síndromes linfoproliferativos.• Idiopática.

• A Tº < 22ºC la IgM se une al hematíe y fija complemento.

• Puede: • -Activar la vía completa y dar lisis

intravascular.• -Detenerse a nivel de C3 y C4 y destrucción

hepática (extravascular).

Cuadro clínico y diagnóstico

• Acrocianosis y dolor.• Dx diferencial con F. de Raynaud.• Sx hemolítico intra y extravascular. • Anemia, reticulocitosis, TCD + para complemento

y negativo para IgG. • Título de crioaglutininas elevado (>1/10000)• Aumento de VSG.• Pilas de moneda que desaparece al calentar la

sangre a 37ºC.

Tratamiento• Depende de la gravedad de la anemia y que exista o no

enfermedad subyacente.• En los niños suele ser autolimitado.• Evitar el frio.• Uso juicioso de las transfusiones: solo en hemólisis

intensas. • En casos graves: plasmaferesis puede ser la única

medida eficaz.• Casos refractarios: Rituximab, inmunosupresores.• Los corticoides tienen un papel reducido y la

esplenectomia es ineficaz.

AHA sec a fármacos.

Mecanismo de la alfametildopa (L-dopa, cimetidina, hidantoinas, AINE, etc)•Dan lugar autoAc IgG anti Rh•Patogenia similar al AHA x Ac Calientes.•30% de los que toman alfa metil dopa tienen TCD + a los 3-6 meses pero solo 0,5-1% tienen hemólisis.

Mecanismo del hematíe penicilinado:•La penicilina y otros fármacos (cefalosporinas) actuan como haptenos uniendose a la membrana del hematíe.•Se produce Ac IgG y hemólisis similar a la AHA x Ac Calientes.

• Mecanismo del espectador inocente (complejo inmune).

• Antipalúdicos, tuberculostáticos, paracetamol, antidiabéticos.

• Actuando como haptenos se unen a una proteina plasmática, interaccionan luego con IgM, y este complejo se deposita sobre el “inocente” hematíe y activa el complemento.

• Clínica es similar AHA x Ac fríos.

Anemia hemolítica a frigore• Enfermedad de Donath – Landsteiner.• Asociada a la Sifilis terciaria.• Infecciones víricas.• IgG con especificidad Anti P(anticuerpo de Donath –

Landsteiner) comportamiento bifásico, se fija al hematie a baja temperatura < 20ºC y cuando aumenta fija complemento produciendo hemólisis intravascular.

• Niños autolimitado.• Adultos: transfusiones, soporte (evitar frío), tto

enfermedad subyacente, en hemólisis intensa corticoides.

Otras formas de hemólisis

• Síndrome de Zieve: Crisis hemolítica con hiperlipidemia tras ingesta masiva de alcohol en sujetos con hepatopatía alcohólica.

• AH Microangiopática: CID-PTT• AH Macroangiopática: Protesis (Ao),

Valvulopatías (estenosis Ao), reparaciones quirúrgicas de grandes vasos.

• Agentes Infecciosos: Clostridium Welchii (lecitinasa), Plasmodium.

• Tóxicos: plomo (saturnismo), cobre (E. wilson), arsénico.

• Venénos de animales: serpientes, arañas. • Temperaturas extremas: quemaduras, congelaciones. • Hemoglobinuria de la marcha. • Hemoglobinuria paroxística nocturna: defecto en la

CMPH que provoca una mayor susceptibilidad para ser lisadas por el complemento.Gen PIG Cr X (CD55,CD59 CD14).

Bibliografia.

San Miguel JF, Sanchez-Guijo. Hematología. Manual Básico Razonado. Cuarta Ed 2015. Elservier. Barcelona- España.

José Maria Moraleda Jimenez. Hematología. Luzan 2011. Madrid - España.