Clnica poltica: Temas crticos en la evaluacin y manejo de los
pacientes adultos que acuden alservicio de urgencias con
crisisAbstractoEsta poltica clnica se centra en temas crticos en la
evaluacin y tratamiento de pacientes adultosconcrisis.
Laliteraturamdicafuerevisadaparalosartculosquepertenecanalaspreguntascrticas
planteadas. Los miembros del subcomit de epertos y revisores pares
tambinsuministranartculosconrelacindirectaconestapoltica.
Estapolticaclnicasecentraen!preguntas crticas:". #$u pruebas de
laboratorio se indican en el paciente adulto por lo dem%s sano&
conun ataque de nuevo inicio que 'a regresado a un estado
neurolgico normal de lneade base("". #$u de nuevo inicio incautacin
pacientes que 'an regresado a una lnea de basenormal requieren una
tomografa computari)ada de la cabe)a *TC+ en el departamentode
emergencia *E,+(""". #$u de nuevo inicio incautacin pacientes que
'an regresado a lnea de base normalque tenga que ser internado en
el'ospitaly - o empe)ar a trabajar en un f%rmacoantiepilptico("..
#Cu%les son fenitona efica) o estrategias de dosificacin
fosfenitona para prevenir
larecurrenciadeconvulsionesenpacientesqueacudenalosserviciosdeurgenciasdespus
de 'aber tenido un ataque con un nivel de fenitona srica
subteraputica(.. #$uagente*s+ debeser
administradaaunpacienteenestadoepilpticoquecontin/a apoderarse
despus de 'aber recibido las ben)odia)epinas y la fenitona(.".
#Cu%ndo se debe electroencefalogr%ficas *EE0+ las pruebas se
reali)ar% en el E,(1ecomendaciones para el manejo del paciente se
proporcionan para cada 2 de estos temas sobrela base de la fuer)a
de la evidencia *nivel 3& 4& o C+. Recomendaciones Nivel A
representan losprincipios de gestin de pacientes que reflejan un
alto grado de certe)a clnica5 recomendacionesNivel B representan
paciente principios de gestin que reflejan certe)a clnicamoderada5
y recomendaciones NivelC representan otras estrategias de manejo
delpaciente conbaseenevidenciapreliminar&
noconcluyentes&oenconflicto&obasado enel consensode
losmiembros del Comit de 6olticas clnicos. Esta poltica clnica est%
dirigido a mdicos que trabajanen los alteradores endocrinos en los
'ospitales.IntroduccinLa epilepsia se defne como ataques no
provocados recurrentes. Se estima que hay 2,5 millones depacientes
con epilepsia en los Estados Unidos, sobre la base de una
prevalencia de alrededor de6,6 por cada 1.000 estadounidenses.1
Hasta el 28% de todos los pacientes con epilepsia
requierentratamiento en los departamentos de emergencia (EDS) al
ao. 2 Los pacientes con convulsiones ola presentacin quejas
relacionadas con incautaciones representan aproximadamente el 1% y
el2% de todas las visitas en los Estados Unidos. 3 Se estima que el
2% y el 5% de la poblacintendr al menos 1 no febriles convulsiones
durante su vida. 1 Adems de los pacientes que tienenuna diagnstico
convulsin establecido, otros 150.000 pacientes son diagnosticados
con unaconvulsin de cada ao, con maI.r frecuencia en el servicio de
urgencias. 4Un ataque puede ser el resultado de un proceso agudo,
en cuI. caso se conoce como una "crisissintomtica aguda", o puede
ser el resultado de un insulto intracraneal pasado, tales
comoaccidente cerebrovascular, trauma, o anoxia, en cuI. caso se
denomina como una "convulsinsintomtica remota." Responsabilidades
del mdico de urgencias en la evaluacin y tratamiento depacientes
incluyen proporcionar estabilizacin y las intervenciones para
detener la convulsin, laprevencin de las complicaciones
relacionadas con convulsiones, la identifcacin de los procesosque
amenazan la vida para la que un ataque puede ser un sntoma (por
ejemplo, , alteracioneselectrolticas, hemorragia intracraneal,
meningitis), la determinacin de una disposicin apropiada yoportuna
(por ejemplo, ingreso hospitalario o ambulatorio de seguimiento), y
reducir al mnimo elfuturo de la morbilidad y la mortalidad
relacionada con las convulsiones.El estado epilptico es una forma
potencialmente mortal de convulsiones. Generalizada
estatusepilptico tnico-clnicas ocurre en 50.000 a 150.000 pacientes
por ao en los Estados Unidos yocurre ms comnmente en los extremos
de edad. 5 Entre el 5% y el 17% de los pacientes tendruna convulsin
mientras que en el servicio de urgencias, y hasta 7 % de los
pacientes en elservicio de urgencias tendr el estado epilptico. La
tasa de mortalidad reportada para lospacientes en estado de mal
epilptico vara desde 5% a 22% y se ha informado a ser tan alta
como65% en aquellos pacientes refractarios a terapias de primera
lnea. 5 , 6 , 7 , 8A pesar de su frecuencia, no existe una defnicin
universalmente aceptada de estadoepilptico. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud, el estado epilptico es "una
condicincaracterizada por un ataque epilptico que est
sufcientemente prolongada o repetida a intervalossufcientemente
breves para producir una condicin epilptica invariable y
permanente." 9 El estadoepilptico tradicionalmente se ha defnido
como mnimo 30 minutos de convulsiones persistentes ouna serie de
convulsiones recurrentes sin completo retorno a la plena conciencia
entre lasconvulsiones. Algunos autores han propuesto acortar los
criterios de tiempo para diagnosticar elestado epilptico de 30
minutos a 5 minutos. 7 Incluso cuando se trata adecuadamente,
lospacientes con estado epilptico puede tener morbilidad grave y la
mortalidad. 10 El estado epilpticose reconoce ms fcilmente cuando
es convulsivo. Para diagnosticar el estado epilptico noconvulsivo
(es decir, el estado parcial complejo y la situacin ausencia) y
sutil estado epilpticoconvulsivo (a menudo la etapa terminal de
estado convulsivo), los mdicos de emergencianecesitan para mantener
un alto ndice de sospecha. 11Esta poltica es una revisin programada
del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia(ACEP) Poltica clnica
convulsin. 12 Esta poltica no pretende ser un manual completo sobre
laevaluacin y tratamiento de los pacientes adultos con crisis, sino
ms bien una mirada centrada encuestiones crticas que tienen
especial relevancia para la prctica de la medicina deemergencia. En
un intento de maximizar la utilidad de esta poltica, esta revisin
se organiza en"cuestiones crticas" que fueron determinados por los
miembros del comit para representaralgunas de las cuestiones ms
importantes y controvertidas relacionadas con la evaluacin y
lagestin de los pacientes adultos que presentan a la Ed con un
ataque o una queja relacionada conlas convulsiones. Es el objetivo
de la Comisin de Polticas clnicos para proporcionar unarecomendacin
basada en la evidencia cuando la literatura mdica se proporciona
informacinsufciente calidad para responder a una "cuestin crtica".
Cuando la literatura mdica no contieneinformacin de calidad
sufciente para responder a una "cuestin fundamental" los miembros
delComit de Polticas clnicos creen que es igualmente importante
para alertar a los mdicos deemergencia a este hecho.Recomendaciones
que se ofrecen en esta poltica no pretenden representar las nicas
opciones dediagnstico y de gestin que el mdico de urgencias debe
considerar. ACEP reconoce claramentela importancia del juicio del
clnico individual. Ms bien, se defnen para el clnico esas
estrategiaspara los que existe literatura mdica para proporcionar
un fuerte apoI. por su utilidad pararesponder a las preguntas
cruciales abordados en esta poltica.MetodologaEsta poltica clnica
fue creada despus de una cuidadosa revisin y anlisis crtico de la
literaturamdica. Todos los artculos se clasifcaron por al menos 2
miembros del subcomit para la fuerza de laevidencia. La literatura
mdica (1960 a 2002) fue revisado para los artculos que pertenecan a
cada cuestincrtica planteada. Los miembros del subcomit de expertos
y revisores pares tambin suministran artculos conrelacin directa
con esta poltica.Se han enumerado las razones para desarrollar
polticas clnicos en medicina de emergencia y los mtodosutilizados
en su desarrollo. 13 Esta poltica es un producto del proceso de
desarrollo de polticas clnica ACEP,incluyendo la revisin de
expertos, y se basa en la literatura existente; donde la literatura
no estaba disponible,se utiliz el consenso de los mdicos de
emergencia. Polticas clnicas estn programadas para revisin cada3
aos; sin embargo, reconsideraciones provisionales se llevan a cabo
cuando la tecnologa o el medioambiente la prctica cambia
signifcativamente.Durante el proceso de revisin, todos los artculos
utilizados en la formulacin de esta poltica clnica
fueronclasifcados por los miembros del subcomit en 3 clases de
pruebas sobre la base del diseo del estudio, conel diseo 1 que
representa la evidencia ms fuerte y el diseo 3 que representa la
evidencia ms dbil paralos informes clnicos teraputicos, de
diagnstico y de pronstico respectivamente ( Apndice A ).
Losartculos fueron clasifcadas en 6 dimensiones que se consideran
ms relevantes para el desarrollo de unagua clnica: cegado frente a
la evaluacin de resultados no ciego, cegados o aleatorios de
asignacin, lasmedidas de resultado directo o indirecto (fabilidad y
validez), sesgos (por ejemplo, la seleccin, la
deteccin,transferencia), la validez externa (es decir, la
generalizacin), y sufciente tamao de la muestra. Artculosrecibieron
una califcacin fnal (I, II, III) sobre la base de una frmula
predeterminada teniendo en cuenta eldiseo y grado de estudio (
Apndice B ). Artculos con defectos fatales recibieron una
califcacin "X" y no seutilizan en la creacin de esta poltica. Una
tabla probatorio se construy y se incluye al fnal de esta
poltica.Conclusiones y fuerza de las recomendaciones relativas a la
gestin de pacientes clnicos fueron hechas deacuerdo con los
siguientes criterios:Recomendaciones de nivel A. Generalmente
Aceptados principios para el manejo del paciente que refejanun alto
grado de certeza clnica (es decir, basada en la "fuerza de la clase
evidencia I" o la evidenciaabrumadora de la "fuerza de la clase de
evidencia II" Los estudios que abordan directamente todos los
temas).Recomendaciones Nivel B. Recomendaciones para el manejo del
paciente que pueden identifcar unaestrategia particular o rango de
estrategias de gestin que refeja certeza clnica moderada (es decir,
basadaen la "fuerza de la clase de evidencia II" Los estudios que
abordan directamente la cuestin, el anlisis dedecisiones que aborda
directamente la cuestin o fuerte consenso de la "fuerza de la clase
de evidencia III"estudios).Recomendaciones Nivel C. Otras
estrategias para el manejo del paciente que se basan en
pruebaspreliminares, no concluyentes, o en conficto o, en ausencia
de cualquier literatura publicada, basada en panelde consenso.Hay
ciertas circunstancias en las que las recomendaciones derivadas de
un conjunto de pruebas no deben serclasifcados como altamente como
los estudios individuales en los que se basan. Factores tales como
laheterogeneidad de los resultados, la incertidumbre sobre la
magnitud y las consecuencias efecto, la fuerza delas creencias
previas, y el sesgo de publicacin, entre otros, podran dar lugar a
una degradacin de talesrecomendaciones.mbito de aplicacin. Esta gua
est destinada a los mdicos que trabajan en los alteradores
endocrinos enlos hospitales.Criterios de inclusin. Esta gua ha sido
diseada para pacientes adultos que acuden a urgencias con
crisis.Criterios de exclusin. Esta gua no pretende para los
pacientes peditricos.Preguntas crticasI. Qu pruebas de laboratorio
se indican en el paciente adulto por lodemssanos,
conunataquedenuevoinicioqueharegresadoaunestado neurolgico normal
de lnea de baseCuando nos enfrentamos a un paciente adulto por lo
dems sano que ha tenido una convulsin por primeravez, el mdico de
urgencias debe determinar si el ataque fue el resultado de un
evento agudo que requiereatencin inmediata.La decisin de que los
pacientes con un ataque de nueva aparicin necesitan pruebas
delaboratorio se determina por la informacin obtenida a travs de
una cuidadosa historia y examen fsico. Lospacientes con una
convulsin por primera vez que se sospecha que es el resultado del
consumo de alcoholconcurrente o abstinencia de alcohol debe ser
abordado de una manera similar. 14 El diagnstico de una crisisde
abstinencia de alcohol debe ser un diagnstico de exclusin,
especialmente en pacientes que presentan unconvulsin por primera
vez.Los estudios de laboratorio: La historia y el examen fsico se
predicen la maI.ra de los pacientes que van atener una anomala de
laboratorio. 15 , 16 , 17 , 18 Los pacientes con alteracin del
estado mental, febre, o un nuevodfcit neurolgico focal requieren
una evaluacin ms extensa. La cuestin controvertida es la que se
indicanlas pruebas de laboratorio en un paciente adulto por lo dems
sano que presenta al servicio de urgenciasdespus de tener una
convulsin por primera vez y est alerta, orientado y no tiene
hallazgos clnicosanormales."r a la 7eccinLa literatura sugiere que
las pruebas de laboratorio es de muy bajo rendimiento en los
pacientes con unataque de nuevo inicio que han regresado a los
niveles basales. Alteraciones de la glucosa y la hiponatremiason
las anomalas ms frecuentes identifcados y por lo general se prev
por la historia y el examenfsico. 15 , 16 , 17 , 19 En 1 estudio
prospectivo de 163 pacientes, se descubri 1 caso inesperado
dehipoglucemia. 16 En un estudio prospectivo de 136 pacientes,
Turnbull et al 15 encontraron 4 casos dehipoglucemia y 4 casos de
hiperglucemia. Dos de los casos de hipoglucemia no eran sospechosos
sobre labase de la historia y el examen fsico. Tardy et al 18
encontraron 1 caso de hipoglucemia insospechada en 247pacientes.
Sempere et al 17 encontraron 1 caso de hiponatremia insospechada en
un paciente con la ingestinde agua psicgena en una cohorte de 98
pacientes que se estudi de forma prospectiva. Tardy et al, 18 en
unarevisin retrospectiva de pacientes con crisis de nueva aparicin,
encontraron 4 casos de hiponatremia, slo 1de que no se sospecha
sobre la base de la historia y el examen fsico.No existen estudios
prospectivos en nios o adultos en este momento para apoyar a ms
pruebas delaboratorio de rutina en profundidad como el calcio
srico, magnesio, o los niveles de fosfato de los pacientespor lo
dems sanos evaluados en el servicio de urgencias. 20 Es de destacar
que Turnbull et al 15 hicieron hay 2pacientes con hipocalcemia en
136 pacientes con convulsiones de nueva aparicin que fueron
estudiados deforma prospectiva; 1 con el cncer, y 1 con
insufciencia renal. Tardy et al 18 informaron 1 caso
dehipocalcemia, pero no se proporcion correlacin clnica.Existen
datos no concluyentes a pruebas delaboratorio apropiadas directa en
pacientes con trastornos mdicos conocidos, como la insufciencia
renal o ladesnutricin, y en pacientes que toman
diurticos.Identifcacin de embarazo en un paciente con una convulsin
por primera vez es importante, ya que puedeafectar a las pruebas,
la disposicin, y la iniciacin de la terapia de frmaco
antiepilptico. En 1 estudio de 59pacientes con crisis de nueva
aparicin en el embarazo, 14 pacientes fueron diagnosticados con
epilepsiagestacional (es decir, trastorno convulsivo que ocurre
solamente durante el embarazo). 21Una droga de la pantalla abuso es
una consideracin en pacientes con una convulsin por primera vez;
Sinembargo, no existen estudios prospectivos que demuestren un
benefcio de su uso rutinario. 22 , 23 , 24 Dhuna etal, 22 en una
revisin retrospectiva, inform que 69 de 90 pacientes ingresados con
convulsiones relacionadascon la cocana no tenan historia previa
convulsin. Pesola y Westfal 24 reportaron 4 casos de
convulsionesrelacionadas con la cocana en 120 pacientes estudiados,
aunque no todos los pacientes recibieron lasmismas pruebas, ni fue
una correlacin directa demostrada.Puncin lumbar: No existen
estudios prospectivos que admiten que realizan una puncin lumbar
como partede la evaluacin de diagnstico en urgencias en los
pacientes que estn alerta, orientado, afebril y
noinmunocomprometidos.No hay estudios en adultos, pero en 1
retrospectivo de serie de casos peditricos de503 casos de
meningitis en nios de 2 meses a 15 aos, no haba ningn caso de
meningitis bacterianasocultas que se manifestan nicamente como una
simple convulsin. 25 Sempere et al 17 inform que 5 de 9pacientes
con una primera crisis que tena febre tenido una infeccin del
sistema nervioso central.No hay evidencia para apoyar la realizacin
de una puncin lumbar en pacientes que estninmunocomprometidos y que
tienen una convulsin por primera vez, incluso si son afebril. 17 ,
24 , 26 En unacohorte retrospectiva de 100 pacientes VIH-positivos
consecutivos, 14 casos de centro infecciones del sistemanervioso se
identifcaron sobre puncin lumbar;sin embargo, no se proporcion
correlacin clnica. 26 En unacohorte prospectiva, Sempere et al 17
informaron sobre pacientes 8 seropositivos encontr que tena
unainfeccin del sistema nervioso central como causa de su
incautacin, 2 de los cuales eran afebril, sin
signosmenngeos.Recomendaciones de Gestin de Pacientes: Qu pruebas
de laboratorio se indican en el pacienteadulto por lo dems sanos,
con un ataque de nuevo inicio que ha regresado a un estado
neurolgiconormal de lnea de base?Recomendaciones Nivel A. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel B. 1. Determinar un nivel de
glucosa en suero y el nivel de sodio en pacientes con un ataque
porprimera vez sin comorbilidades que han regresado a su lnea de
base. 2. Obtenga una prueba de embarazo si una mujer est en edad de
procrear. 3. Realice una puncin lumbar, despus de una tomografa
computarizada de cabeza (TC), ya sea enel servicio de urgencias o
despus de la admisin, en los pacientes que estn
inmunocomprometidos.Recomendaciones Nivel C. Ninguno
especifcado.II. Qu pacientes convulsiones de nueva aparicin que han
regresadoa una lnea de base normal requiere una !" de la cabe#a en
el serviciode urgenciasLas indicaciones y el momento de la cabeza
TC en pacientes con una convulsin por primera vez
soncontrovertidos. El tres por ciento a un 41% de los pacientes con
una convulsin por primera vez tenerresultados TC de la cabeza
anormales. 18 , 27 En 1 revisin retrospectiva, el 22% de los
pacientes con unaconvulsin por primera vez que tena un examen
neurolgico normal tuvo resultados de la exploracin CTanormal de la
cabeza . 27 En un estudio de 259 pacientes con sospecha de
convulsiones de abstinencia dealcohol, el 58% tuvo resultados TC
anormales, de los cuales 16 (6%) tenan una lesin
clnicamentesignifcativa. 28 De los 16 pacientes con resultados de
la exploracin CT anormal, 7 estaban alerta, tena unexamen
neurolgico normal y no hay signos de trauma en la cabeza. Gestin
cambiado en 10 pacientes comoresultado del hallazgo anormal. 28La
pregunta sigue siendo si la identifcacin de la anormalidad en
pacientes con exmenes neurolgicos nofocal que se evalan en el ED
tiene un efecto sobre el resultado. Esto, por supuesto, depende de
la medida deresultado utilizada;claramente, la identifcacin de una
lesin puede dirigir disposicin y argumenta a favor dela disfuncin
erctil neuroimagen. Por ejemplo, et Tardy al 18 informaron que el
23% de los pacientes con unataque de nuevo inicio tuvo un accidente
cerebrovascular agudo o tumor demostrado en la TC. Pesola yWestfal
24 inform que 6 de 26 pacientes VIH-positivos tenan una lesin aguda
encontrado en la TC, 2 de loscuales no eran sospechosos en el
examen fsico.En una colaboracin multidisciplinar entre la medicina
de emergencia, neurologa y neurorradiologa, unapoltica clnica
basada en la evidencia en la neuroimagen de pacientes con una
convulsin por primera vez sepublic en 1996. 29 El momento de la
formacin de imgenes se clasifcan en "emergente", "urgente" y
"rutina"sobre la base de una medida de resultado de la identifcacin
de un proceso que amenaza la vidainmediata. Se recomend que una
tomografa computarizada de la cabeza se lleva a cabo en el servicio
deurgencias cuando se sospecha un proceso intracraneal aguda, en
pacientes con antecedentes de traumatismoagudo de cabeza,
antecedentes de tumores malignos, inmunodepresin, febre, dolor de
cabeza persistente,la historia de la anticoagulacin o un nuevo
neurolgico focal examen, la edad avanzada de 40 aos, o antesde
inicio focal generalizacin. Este documento multidisciplinario
permitido para un estudio de neuroimagendiferido en forma
ambulatoria en los pacientes con una convulsin por primera vez que
estaban alerta yregresaron a la lnea de base. Esta recomendacin se
basa en la ausencia de estudios que demuestran unbenefcio resultado
de imgenes ED. Por desgracia, las preocupaciones en el seguimiento
oportuno y lascuestiones sociales son los factores intangibles que
el mdico de urgencias debe tener en cuenta al decidirsobre las
pruebas requeridas.Paciente Recomendaciones de gestin: Qu pacientes
convulsiones de nueva aparicin que hanregresado a una lnea de base
normal requieren una TC de la cabeza en el servicio de
urgencias?Recomendaciones Nivel A. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel B. 1.Cuando sea posible, realizar
una neuroimgenes del cerebro en el servicio de urgencias en
lospacientes con una convulsin por primera vez. 2.Neuroimagen
diferido ambulatorio se puede utilizar cuando fable de seguimiento
est disponible.Recomendaciones Nivel C. Ninguno especifcado.III.
Qudenuevoinicioincautacinpacientesquehanregresadoalnea de base
normal que tenga que ser internado en el hospital $ % oempe#ar a
traba&ar en un 'rmaco antiepilpticoAl tratar de responder a la
pregunta de qu pacientes deben ser ingresados en el hospital, es
necesarioidentifcar la medida de resultado que se utilizar en la
evaluacin de la exactitud de la decisin. Ejemplos demedidas de
resultado incluyen recurrencia de convulsiones dentro de 24 a 72
horas, que subyace en laetiologa en peligro la vida de la toma, o
la morbilidad / mortalidad dentro de 24 a 72 horas. Hay una
escasezde literatura sobre la evaluacin de pacientes con crisis de
nueva aparicin en el servicio de urgencias, y lamaI.r parte de esta
literatura utiliza un laboratorio anormal o prueba diagnstica como
medida de resultado. Nohay estudios que han analizado la morbilidad
de 24 horas o la mortalidad de los pacientes con convulsionespor
primera vez dados de alta en el servicio de urgencias. No existen
estudios prospectivos y solamente 1estudio retrospectivo que analiz
la tasa de recurrencia en las primeras 24 horas de los
pacientesingresados. 18 La maI.ra de los estudios que analizan las
tasas de recurrencia comenzar por excluir a lospacientes con crisis
epilpticas sintomticas agudas, mientras que la maI.ra de los
estudios que mira grupode pruebas de diagnstico de todos los tipos
de pacientes con convulsiones juntos. El objetivo de estapregunta
es pacientes que estn alerta con un examen neurolgico normal. 30La
probabilidad de que un paciente que tiene un evento recurrente
despus del 1 de convulsin no provocadavara en funcin de la edad del
paciente y la etiologa de la incautacin subyacente. 30 , 31 , 32 ,
33 Incautacinetiologa, combinado con (EEG) hallazgos
electroencefalogrfcos, son los mejores predictores derecurrencia.
Cuando no se identifca la etiologa y los hallazgos del EEG son
normales, la tasa de recurrenciaes del 14% a 1 ao y 24% a los 2
aos. 31 Los pacientes que tienen lesiones estructurales en la
tomografacomputarizada, o pacientes con convulsiones focales que
secundariamente generalizan, tienen un riesgo derecurrencia de
hasta el 65% y son el grupo de pacientes que probablemente se
benefcia de iniciar eltratamiento antiepilptico. 32Existe escasa
literatura para ayudar al mdico de urgencias decidir qu paciente
con un ataque de nuevoinicio tiene que ser ingresado en el
hospital. Krumholz et al 34 informaron que 63 de 200 pacientes
conconvulsiones vistos en una hospitalizacin ED requerido; Sin
embargo, este estudio retrospectivo noproporcion un conjunto de los
pacientes o datos de los resultados de datos completos. En una
revisinretrospectiva, Henneman et al 27 informaron de que 136 (46%)
de 294 pacientes adultos vistos en el servicio deurgencias con una
convulsin requerido ingreso por primera vez y 48 (15%) de los 294
pacientes adultos tuvoun ataque recurrente mientras que en el ED;
sin embargo, no se proporcionaron datos clnicos sobre
estospacientes.Slo hay 1 estudio que investig especfcamente la
incidencia de recurrencia de las crisis dentro de las 24horas de la
presentacin ED. Tardy et al 18 realiz una revisin retrospectiva de
todos los pacientes adultosobservados durante un perodo de 2 aos
que fueron ingresados en el hospital con un ataque por primeravez.
El estudio sufre de su diseo retrospectivo, y no est claro en qu
medida el sesgo de seleccin afecta asus conclusiones. Los autores
informaron una tasa de recurrencia de las crisis 19% dentro de las
24 horas dela presentacin, la disminucin de 9% si se excluyeron
aquellos pacientes con eventos relacionados con elalcohol o las
lesiones focales en la TC. Por desgracia, los pacientes con
convulsiones recurrentes no estnbien descritos, y no es posible
evaluar a partir de los datos proporcionados si una recurrencia
podra habersido predicho sobre la base de los hallazgos fsicos o
factores comrbidos.Un corolario de la admisin de un paciente con un
ataque de nueva aparicin en el hospital es la decisin deiniciar la
terapia con medicamentos antiepilpticos en el ED. Esta decisin se
basa en la causa subyacente dela convulsin que requiere los
resultados de las pruebas de laboratorio, segn un estudio de
neuroimagen, yun EEG. Todos estos datos son raramente disponibles
antes del alta ED. En consecuencia, tanto la decisinde admitir al
hospital e iniciar el tratamiento farmacolgico antiepilptico debe
basarse en el riesgo previstopara la recurrencia de convulsiones,
en el entendido de que la recurrencia incautacin incluso si se
inicia unfrmaco antiepilptico no puede ser cambiado. 31 En un
estudio prospectivo no aleatorizado cohorte, Hauser etal 31
informaron que el tratamiento antiepilptico no disminuy la
incidencia de recurrencia despus de unprimer ataque no provocado y
se asoci con un maI.r riesgo de sufrir un segundo ataque. Otro
estudio hademostrado una disminucin de la incidencia de recurrencia
de las crisis despus de un primer ataque noprovocado; sin embargo,
20% de los pacientes "tratados" eran no compatible con su
tratamiento y no hubogrupo placebo. 33Paciente Recomendaciones de
gestin: Qu pacientes incautacin de nueva aparicin que hanregresado
a los niveles basales normales necesitan ser ingresados en el
hospital y / o empezar atrabajar en un frmaco
antiepilptico?Recomendaciones Nivel A. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel B. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel C. 1.Los pacientes con un examen
neurolgico normal, pueden ser dados de alta del servicio de
urgenciascon seguimiento ambulatorio. 2.Los pacientes con un examen
normal neurolgica, sin comorbilidades, y ninguna enfermedad
cerebralestructural conocida no deben empezar a trabajar en un
frmaco antiepilptico en el ED.I(. "ules son 'enitona e'ica# o
estrategias de dosi'icacin'os'enitona para prevenir la recurrencia
de convulsiones en
pacientesqueacudenalosserviciosdeurgenciasdespusdehabertenidounataque
con un nivel de 'enitona srica subteraputicaLa maI.ra de los
laboratorios reportan un "teraputico" nivel de fenitona en suero
entre 10 a 20 mg / L. Eltrmino nivel de fenitona en suero
"teraputico" es engaoso porque muchos pacientes permanecen libres
decrisis en los niveles sricos de menos de 10 mg / L y algunos
pacientes requieren un nivel srico superior a 20mg / L para
controlar sus convulsiones.Un nivel de fenitona srica maI.r que o
igual a 10 mg / L se puede lograr mediante cualquiera de
lasestrategias comunes de dosifcacin contemporneos. De carga
intravenosa de cualquiera de fenitona ofosfenitona normalmente
alcanza un nivel fenitona srica maI.r que o igual a 10 mg / L en
cuestin deminutos despus de la fnalizacin de la infusin. 35 , 36 ,
37 , 38 administracin intramuscular de fosfenitonageneralmente
produce un nivel de fenitona en suero teraputico dentro de 1 hora
de administracin. 39 , 40 , 41 Seha informado de carga oral de
fenitona como una dosis nica y en dosis divididas para conseguir un
nivelfenitona suero teraputico entre 3 y 8 horas despus de la
ingestin inicial. 42 , 43 , 44 , 45 fenitona Oral ladosifcacin a la
dosis apropiada de mantenimiento diario, sin una dosis de carga, se
puede lograr un nivel defenitona srica maI.r que o igual a 10 mg /
L en 3 a 7 das. Algunos pacientes pueden no alcanzar un
nivelfenitona srica maI.r que o igual a 10 mg / L a menos que se
aumenta la dosis de mantenimientodiaria. Debido a que estas son
todas las estrategias efcaces, los niveles de fenitona en suero no
tienen queser revisado de nuevo antes del alta ED, pero el
seguimiento y monitoreo de los niveles sricos de fenitona enforma
ambulatoria son importantes. 46 , 47 , 48Independientemente de la
va de administracin, efectos adversos relacionados con la dosis
asociados confenitona y fosfenitona incluyen ataxia, nistagmo,
temblor, y somnolencia. 40 fosfenitona, el ster de fosfatodisdico
de la fenitona, fenitona parenteral es un pro-frmaco que se
convierte rpidamente a la fenitona porsangre y tejidos fosfatasas
despus de la inyeccin intravenosa e intramuscular. 39 Muchos de los
efectoslocales y sistmicos adversos, incluyendo febitis, sndrome de
guante prpura, necrosis de los tejidos, eldeterioro de la
contractilidad miocrdica, arritmias, hipotensin, y paro cardaco,
que han sido reportados conintravenosa administracin de fenitona se
producen con mucha menor frecuencia con la administracinintravenosa
de fosfenitona. 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 Se cree que esta
diferencia en los efectos adversos de estar enparte relacionado con
el hecho de que los preparativos de fenitona parenteral contienen
propilenglicol (40 %)y etanol (10%) y se ajust a un pH de 12. La
fosfenitona, que es ms soluble en agua, no contiene estosmismos
diluyentes. Aunque fosfenitona parece tener un mejor perfl de
seguridad que la fenitonaadministrada por va intravenosa, sus
costos de adquisicin son considerablemente ms que los de
ambaspreparaciones de fenitona intravenosa y oral. 56 , 57 , 58 ,
59Hasta la fecha, no hay estudios publicados especfcamente diseados
para comparar la tasa de recurrenciade las crisis utilizando
cualquier combinacin de las estrategias comunes fenitona
dosifcacincontemporneos. La maI.ra de los estudios farmacocinticos
utilizan logro de un nivel de fenitona en sueroteraputico como la
medida de resultado primaria.La medida ms importante de una
estrategia de dosifcacin del frmaco antiepilptico en particular
debe serde efcacia en la prevencin de recurrencia de las crisis
cuando se ve en conjuncin con los eventosadversos. Los datos sobre
el riesgo de recurrencia de las crisis se presentan comnmente en
aos en lugar dedas. 60 La tasa de referencia de la recurrencia de
las crisis dentro de unos pocos das a unas pocas semanasdel alta ED
para la poblacin de pacientes de inters es desconocido. Sin conocer
la prevalencia deantecedentes de recurrencia de las crisis a corto
plazo, los estudios individuales que se ocupan de la tasa
derecurrencia de las crisis son difciles de interpretar y
comparar.La maI.ra de los estudios carecan de una medicin
estandarizada de la efcacia y los eventos adversos. LamaI.ra de los
estudios incluyeron pacientes con muchas etiologas diferentes para
sus ataques, a pesar deque la causa subyacente de las convulsiones
es una variable importante en la determinacin de la tasa
derecurrencia de las crisis.Los estudios que informaron efectos
adversos con frecuencia no evaluaron por sugravedad. Muchos
estudios utilizaron una dosis fja de fenitona que no se ajust para
el peso del paciente.No se han publicado estudios que abordan la
tasa de recurrencia de las crisis dentro de un par de das
enpacientes que se inicia o reinicia el diario dosis de
mantenimiento oral sin la administracin de una dosis decarga. La
tasa de recurrencia de las crisis se estim en 2 estudios de clase
III, 1 involucran fenitonaintravenosa de carga y 1 implican carga
fenitona oral, Cranford et al 61 inform los resultados de una
muestrade 139 pacientes con convulsiones que se les administr
fenitona intravenosa a dosis variables de estadoepilptico,
convulsiones seriadas, convulsiones aisladas cuando se sospech la
retirada de los frmacosantiepilpticos, y como proflaxis despus de
la hemorragia subaracnoidea. Noventa y nueve pacientes
fueronclasifcados con epilepsia preexistente, la retirada atpica
alcohol, o "condiciones diversas." De estospacientes, 59 tuvieron
convulsiones de serie, 17 tenan 2 o menos convulsiones y 9
pacientes que no tienensu frecuencia de las crisis registrada. La
tasa de recurrencia de las crisis en estos pacientes fue de 8%,
10%, y11%, respectivamente. De estos 81 pacientes que pueden haber
sido representante de la poblacin depacientes de inters,
aproximadamente el 8% tuvo un ataque recurrente.Un estudio investig
dosis de carga de fenitona orales donde se inform la tasa de
recurrencia de lascrisis. Osborn et al42 se administra una nica de
18 mg / kg dosis oral de cpsulas de fenitona o suspensin a44
pacientes que acudieron al servicio de urgencias despus de 1 o ms
convulsiones recientes, haba nivelessricos de fenitona
indetectables, se despierta, y tena la capacidad de tomar por va
oral fenitona. Lospacientes fueron observados durante al menos 8
horas, y ningn paciente tuvo una convulsin.Debilidades compartidos
por los 2 estudios fueron la falta de un diseo doble ciego,
aleatorizado; tamaopequeo estudio; falta de excluir a los pacientes
con crisis de abstinencia de alcohol; la falta de medidasobjetivas
de la frecuencia de las crisis de lnea de base; inclusin de una
poblacin heterognea de pacientescon diferentes tipos de
convulsiones; y un registro inadecuado de los efectos adversos
asociados con lafenitona dosifcacin. 42 , 61Recomendaciones de
Gestin de Pacientes: Cules son fenitona efcaz o estrategias de
dosifcacinfosfenitona para prevenir la recurrencia de convulsiones
en pacientes que acuden a los servicios deurgencias despus de haber
tenido un ataque con un nivel de fenitona srica
subteraputica?Recomendaciones Nivel A. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel B. Ninguno
especifcado.Recomendaciones Nivel C. administrar una dosis de carga
intravenosa u oral de fenitona o fosfenitonaintravenosa o
intramuscular, y reiniciar la dosis de mantenimiento diaria oral.(.
Qu agente )s* se puede administrar aunpaciente enestadoepilptico
que contin+a apoderarse despus de haber recibido lasben#odia#epinas
$ la 'enitonaMuchos agentes diferentes se han utilizado para tratar
a pacientes con estado epilptico que siguen paraaprovechar a pesar
de la administracin de benzodiacepinas y phenytoins. 62 , 63 ,
64Aunque fenitona intravenosa es una terapia aceptada para
pacientes cuyas convulsiones no pueden serterminados con xito con
las benzodiazepinas, pocos ensaI.s controlados han abordado su uso
en el estadoepilptico. El 1998 Treiman et al 8 estudio (VA
Cooperative Study) demostr un xito del 56% en la terminacinde
estatus epilptico usando una combinacin diazepam / fenitona. El
1988 Shaner et al 65 estudio evalu eluso de diazepam y fenitona en
18 pacientes en un ensaI. clnico que compara este rgimen con 18
pacientestratados con fenobarbital. El uso de diazepam y fenitona
se asoci con ms larga duracin de lasconvulsiones que con el uso de
fenobarbital (5 minutos frente a 9 minutos; P
