CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF …btmcl.com/doc/CPG_jpn.pdf · 2012-05-17 · clinical practice guideline for the treatment of acute and chronic wounds with maggot

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF ACUTE AND CHRONIC WOUNDS WITH MAGGOT THERAPY

1

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF ACUTE AND CHRONIC WOUNDS WITH

MAGGOT THERAPY

2

マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法によるによるによるによる急性急性急性急性／／／／慢性創傷治療慢性創傷治療慢性創傷治療慢性創傷治療のののの臨床診療臨床診療臨床診療臨床診療ガイドラインガイドラインガイドラインガイドライン

メキシコメキシコメキシコメキシコ創傷治療学会創傷治療学会創傷治療学会創傷治療学会

2020202011110000


MAGGOT THERAPY

Copyright 2010 AMCICHAC. 3

ガイドラインガイドラインガイドラインガイドライン作成委員作成委員作成委員作成委員

JJJJoooosésésésé CCCCononononttttrrrreeeerrrraaaassss RRRRuuuuiiiizzzz,,,, MMMMDDDD,,,, WWWWCCCCFFFF

Ex President Advisor; Founding Member

Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas.

Director of the Interdisciplinary Wound and Ostomy Care Center

Founder of the maggot therapy program

Hospital General “Dr. Manuel Gea

González” México, D.F.

AAAAlilililicccciiiiaaaa FoFoFoFonnnnsssseeeeccccaaaa MuñMuñMuñMuñoooozzzz,,,, BBBBSSSS((((BBBBiiiioooollll))))

Member

Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas

Head of the maggot production laboratory

Clínica Hospital San

José Hospiasist del

Sureste Oaxaca, Oaxaca

HHHHugugugugoooo E E E Edgdgdgdgaaaarrrrddddoooo SaSaSaSarrrrmmmmiiiieeeennnnttttoooo JJJJiiiiméméméménnnneeeezzzz,,,, MMMMDDDD

General Director

Hospiasist de Sureste Oaxaca

Head of Surgical Areas

Clínica Hospital San José Oaxaca

Attending Surgeon

Hospital General de Zona 1 IMSS Oaxaca

Oaxaca, Oaxaca

AAAAddddrrrriiiiaaaannnnaaaa LLLLoooozzzzaaaannnnoooo PPPPllllatatatatoooonnnnooooff,ff,ff,ff, MMMMDDDD

Head of the Congress Organizing Committee


Researcher and Adjunct Faculty

Interdisciplinary Wound and Ostomy Care

Center Hospital General “Dr. Manuel Gea

González” México, D.F.


MAGGOT THERAPY


OtOtOtOtiliiliiliiliaaaa CCCCrrrruuuuzzzz CCCCaaaasssstatatataññññeeeedddda,a,a,a, EEEETTTTNNNN

President; Founding Member


Head of the Wound and Ostomy Care Center; Sub-head of Nursing Research

Director of the Pressure Ulcer Prevention Program

Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”

ISSSTE México, D.F.

HHHHécécécécttttoooorrrr EEEEdudududuaaaarrrrddddoooo DDDDííííazazazaz GGGGuuuuzzzzmmmmáááánnnn GGGGiiiiaaaaddddaaaannnnssss,,,, MMMMDDDD

Ex secretary; Founding Member

Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas A.C.

Director

Médica D.G.

Ciudad Victoria, Tamaulipas

GGGGaaaabbbbiiiinnnnoooo RRRRamamamamoooossss HHHHeeeerrrrnnnnáááánnnnddddeeeezzzz,,,, MMMMDDDD

Head of the honor and justice committee; Founding Member


Founding Member

Asociación Mexicana de Pie Diabético y Colegio de Cirujanos de Tampico

Director of the Diabetic Foot Center

Hospital General de Tampico “Dr. Carlos

Canseco” Tampico, Tamaulipas

RRRReeeennnnéééé BBBB.... GGGGuuuuzzzzmmmmáááánnnn CCCCamamamampopopopossss,,,, MMMMDDDD

Member


General Surgeon. Wound Care Advisory Center.

Centro Médico Christus Muguerza

Rio Bravo, Tamaulipas

RRRRoooosasasasa MMMMaaaarrrrííííaaaa GGGGuuuuzzzzmmmmáááánnnn AAAAgggguuuuililililaaaarrrr,,,, MMMMDDDD

GGGGrorororouuuupppp ffffacacacaciliiliiliilittttatatatatoooorrrr

Head of the Clinical Practice Guidelines Committee


Medical Program Coordinator

Instituto Mexicano del Seguro Social

México, D.F.


MAGGOT THERAPY


外部評価委員外部評価委員外部評価委員外部評価委員

RRRRononononaaaalllldddd SSSShhhheeeerrrrmmmmaaaannnn,,,, MMMMDDDD,,,, MMMMSSSSc,c,c,c, DDDDTTTTMMMM &&&& HHHH

Director

BioTherapeutics, Education and Research (BTER) Foundation

Director

Monarch Labs

Assistant Researcher

(Retired) Department of

Pathology University of

California (Irvine) Irvine,

California, USA

KKKKooooststststaaaassss Y.Y.Y.Y. MMMMuuuummmmccccuouououogggglllluuuu,,,, PPPPhhhh....DDDD....

The Kuvin Centre for the Study of Infectious and Tropical Diseases

Faculty of

Medicine Hebrew

University

Jerusalem, Israel

CCCChhhhrrrriiiiststststiiiinnnneeee PPPPeeeeaaaarrrrssssoooonnnn,,,, RRRRN N N N

Wound Clinician

Vancouver Coastal

Health

Treasurer

Canadian Association of Wound Care

Vancouver, Canada

HHHHiiiillllddddeeeerrrrmmmmaaaannnn PePePePeddddrrrraaaazzzzaaaa VaVaVaVarrrrggggas,as,as,as, MMMMDDDD

Founder and Coordinator

Biotherapy Unit. Wound Care Center. Diabetic Foot Ulcer

Program. National University of Colombia

Bogotá, Colombia


MAGGOT THERAPY


利益相反開示利益相反開示利益相反開示利益相反開示

外部評価委員であるシャーマン医師は自身が医療用ウジを提供する研究所を運営しているが、

本ガイドラインの作成にあたって利益相反が生じることはない。

他の作成委員においても、いかなる利益相反も生じてはいない。

最後に本ガイドラインの無償配布はBioMonde 社による教育助成金により可能となっていることを

ここに記す。

作成作成作成作成スケジュールスケジュールスケジュールスケジュール

ガイドライン作成: June 30th, 2010

検証: July 30

th

, 2010

発行: September 1

st

, 2010

英訳: December 30

th

, 2010

次回更新予定: July 30

th

, 2011


MAGGOT THERAPY


IIIINDNDNDNDEXEXEXEX

I. 序文

II. 概要と推薦文

III. ガイドライン作成手順

a. エビデンスの検索

b. エビデンスのクラス分類

c. デルファイ法のプロセス

d. 推奨事項の最終決定

IV. 序文

V. 本ガイドラインの作成意義

VI. 目的

VII. 創傷を有する患者の取扱いに関する基本的な推奨事項

VIII. 推奨されるマゴット療法実施方法

a. 患者の評価

b. マゴット療法の適応と患者の選択

c. 治療手技

d. 絶対禁忌と相対禁忌

e. 治療効果の判定

IX. 結語

X. アルゴリズム

XI. 用語解説

XII. 参考文献


MAGGOT THERAPY


序文序文序文序文

メキシコ創傷治療学会はガイドライン委員会を通じて持続する高いレベルの教育を推進すること

をその大きな目標の一つとしており、そのために創傷治療に携わる医療従事者が個々の症例に対

して信頼性の高いエビデンスをもって最適な判断ができるように適切な情報を提供することに努

めている。近年創傷治療の分野においては様々な判断基準が存在しており、一方でマゴット療法に代表され

る補助療法もその効果を見直され始めてきている。このような中で、より信頼度の高い優れた治

療を患者に提供するためにも、マゴット療法を用いた創傷治療の臨床診療ガイドラインを作成す

ることが必要であると我々は考えてきた。このガイドラインは、マゴット療法の診断・治療における最良のエビデンスから導き出された系

統的な推奨事項から構成されている。このガイドラインの目的は治療の内容を標準化された最適なものとし、より効果的な使用方法を

見出すことによって医療従事者の臨床における判断を手助けするとともに、発展可能な知識を提

供することによってマゴット療法が創傷治療の役に立つようにすることである。また本ガイドラ

インは医療従事者が日々の診療にて遭遇する多種多様な症例の治療過程において、この科学的な

有効性が証明された代替療法をいかに役立てていったらよいのか、その疑問にも答えてくれるも

のになるであろう。本ガイドラインに示されたエビデンスと推奨事項は、創傷治療に関わる様々な分野の専門医によ

って選ばれたものであり、その中にはマゴット療法経験者も含まれる。

メキシコ創傷治療学会


MAGGOT THERAPY


推奨事項推奨事項推奨事項推奨事項ののののサマリーサマリーサマリーサマリー

マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うううう際際際際のののの推奨事項推奨事項推奨事項推奨事項

Evidence LevelEvidence LevelEvidence LevelEvidence Level

1.1 デブリードマンを行う前に、まずデブリードマンの適応の有無を検討しておく。 III

1.2 基礎疾患や合併症の有無を評価し、治療を行っておく。 IV

1.3 マゴット療法を受ける患者にはその内容をよく説明し、患者の同意内容は書面に

残しておく。

II

患者患者患者患者のののの評価評価評価評価

1.4 マゴット療法を計画する際は、メーカーからの輸送時間を考慮に入れる必要があ

る。

IV

2.1 マゴット療法を行う際は知識／経験のある医療従事者と医療用のマゴットが必要

である。

IV

2.2 マゴット療法は壊死組織の存在する創に使用することができるが、その際には禁

忌症例に気をつける必要がある。

II

2.3 マゴット療法は通常の治療方法が無効である症例にも効果を発揮し得る。 II

2.4 外科的デブリードマンを行うことができない症例もマゴット療法の適応となり得

る。

III

2.5 マゴット療法は特にMRSA保菌／感染創に有用である。 III

2.6 MRSA以外の感染創にもマゴット療法は効果がある。 III

2.7 マゴット療法は正常組織と壊死組織の境界線を明確にしたい時にも有効である。 III

2.8 マゴット療法は救肢を目的とした補助療法としても有効である。 III

2.9 マゴット療法は壊死を起こした腫瘍のデブリードマンとしても有効である。 IV

2.10 マゴット療法はほとんどの全身療法と併用することができる。 IV

患者患者患者患者のののの選選選選択択択択とととと

適応適応適応適応

2.11 マゴット療法は外科的閉鎖術の前に行うデブリードマンとしても有効である。 III

3.1 マゴットが到着したらその内容をすぐに確認する。 IV

3.2 マゴットが入った容器がきちんと封をされているか、強い臭いや悪臭がないか、

マゴットが生きているかを確認をする。

IV

3.3 マゴットを到着日すぐに使用しない場合は冷蔵保存をしておく。 IV

3.4 治療前に創表面がマゴット療法に適した状態となっているかを確認する。 IV

3.5 手順書に従った正しい方法で治療を行う。 III

3.6 患者には治療中の注意点と予期せぬことが起こった時の対処法を説明しておく。 IV

3.7 マゴットは24～48時間、最長でも72時間後に適切な方法で患部から除去する。 IV

3.8 除去したマゴットは汚染医療廃棄物として規定された方法で破棄をする。 IV

3.9 必要に応じてマゴット療法を繰り返す。 IV

3.10 ドレッシングが外れて合併症が生じた場合は適切な処置を行う。 IV

治療手技治療手技治療手技治療手技

3.11 創周囲の皮膚が軟化などを起こしている場合は、治療により新たなダメージが

加わらないように必要な対策をとる。

IV

4.1 禁忌症例に対してはマゴット療法を行うべきではない。(創部に大血管や内部臓

器が露出している場合, 患者の同意が得られない場合、無菌処理したマゴットが入手

できない場合など。).

III

4.2 マゴット療法の前に、事前に行っておくべきことがないか患者の評価を行なって

おく。

IV

4.2.1 動脈血灌流など、虚血の有無を評価しておく。 IV

4.2.2 致死的な感染の有無、または外科的な切開処置の必要がないか評価しておく。 IV

4.2.3 肉芽組織に覆われた非感染創でないかを確認しておく。 III

4.2.4 患者が抗凝固剤を服用していないか、出血性素因がないかを確認しておく。 IV

4.2.5 表在性または深在性の緑膿菌感染がないか評価しておく。 III

4.2.6 骨髄炎が存在する創に対してはマゴット療法は行うべきではない。ただし他の

治療選択肢がない場合は例外である。

I

4.2.7 メーカーからマゴットが輸送される際に何らかの飼料が使われている場合、そ

の飼料に含まれる成分に対するアレルギーがないか注意する必要がある。

IV

4.2.8 疼痛を有する創に対してマゴット療法を行う場合は十分に注意する必要があ

る。

III

禁忌症例禁忌症例禁忌症例禁忌症例とととと治療治療治療治療

前前前前のののの注意事項注意事項注意事項注意事項

4.2.9 重篤な肝機能障害を有する患者や脳機能障害を起こすリスクのある患者にマゴ

ット療法を行う際は注意を有する。

IV


MAGGOT THERAPY


ガイドラインガイドラインガイドラインガイドラインのののの作成方法作成方法作成方法作成方法

エビデンスエビデンスエビデンスエビデンスのののの検索検索検索検索

まず第一段階としてMEDLINE (PubMed) を用いてエビデンスの検索を行なった。検索ワードは次

の通りである。

skin ulcer AND maggot

skin ulcer AND larval

skin ulcer AND biosurgery

skin ulcer AND larvae

skin ulcer AND Lucilia sericata

debridement AND maggot

debridement AND larval

debridement and larvae

debridement AND Lucilia

sericata maggot therapy

maggot debridement therapy

larval therapy

surgical

maggots

合計で272の文献がヒットし、その中の245が本題に関係するものと判断された。さらにそれらの

中に引用されていた文献も検索の範囲に入れた。次いでマゴット療法の識者にもコンタクトを取

り、他に検討すべきものがないか確認をした。結果として279 の文献がこの見直し作業によって

検討対象として挙げられた。この中から本ガイドラインに必要と思われるものを選び出し、参照

文献とした。

エビデンスエビデンスエビデンスエビデンスののののクラスクラスクラスクラス分類分類分類分類

第二段階として検討対象に挙がった文献を各エビデンスレベルに振り分けた。エビデンスレベル

は次のAMCICHAC Clinical Practice Guideline Committee のものを用いた。

I. ランダム化比較試験のメタアナリシスや系統的レビュー

II. よくデザインされた１つ、またはそれ以上のランダム化比較試験

III. オープン臨床試験と症例集積研究

IV. 症例報告や専門家の意見

このガイドライン内ではなるべくエビデンスレベルの高いものを優先させることにした。

よって他にもエビデンスレベルが低い文献が存在することを注記しておく。


MAGGOT THERAPY


最終的に各文献を以下4グループに分類した。

6 報のメタアナリシスと系統的レビュー

3 報のランダム化比較試験

8 報のオープン臨床試験と症例集積研究

262報の症例報告, シンプルレビュー, 基礎科学的実験, 論説, その他

デルファイデルファイデルファイデルファイ法法法法ののののプロセスプロセスプロセスプロセス

第三段階としてマゴット療法を臨床の現場にて行う際に検討を要する課題を具体的に挙げた。

・マゴット療法の適応となる症例をどのように選ぶか？

・どのような創がマゴット療法の適応となるのか？

・マゴット療法を行う際の治療手順は？

・マゴット療法に効果を期待できない創のタイプは？

・マゴット療法が禁忌となる症例は？

・治療方針の変更を考慮すべき臨床上の指標は？

デルファイ法に従い、これらの検討課題に対する専門家の意見と文献より得られたエビデンスを

統合し、再度専門家の意見を仰ぎ最終案を作成していった。

推奨事項推奨事項推奨事項推奨事項のののの最終決定最終決定最終決定最終決定

専門家のコンセンサスが得られた最終案を外部の国際評価委員会に諮り、最後の確認を行った。


MAGGOT THERAPY


序文序文序文序文

マゴット療法（Maggot therapy）は壊死組織のみを摂食するハエの幼虫を無菌環境下で成長さ

せ、創のデブリードマンを行う治療である。

2-4

最も頻繁に用いられるのはヒロズキンバエ（ま

たはgreen bottle fly）であるが、他の種が用いられることもある。

5,6

マゴット療法は

“biosurgery”または“larval therapy (larval debridement therapy) “とも呼ばれ、

7-9

治療目的に人為的に発生させた”コントロールされたハエ蛆症“ と表現することも可能であろ

う。正常な組織を侵襲することなしに感染壊死組織だけを摂食するウジの習性を利用し、同時に

局所の感染制御と創傷治癒プロセスの促進という効果も得ることができるのでる治療法である。

16世紀にヨーロッパ人として初めてハエの幼虫が創部に“わく”ことが必ずしも有害なものでは

ないことを報告したのがアンブロワーズ・パレであるが、

10-12

彼は治療に応用することまでは行

わなかった。クリミア戦争（1853－1856）の時にロシアの外科医ニコライ・ピロゴフが戦場でマ

ゴット療法を行い、多くの兵士の命を救った。

13,14

ジョンズホプキンス大学整形外科教授のウ

ィリアム・ベアは第一次世界大戦における彼自身の軍医としての経験に基づいてマゴット療法を

行った。これが病院においてマゴット療法が創傷治療に応用された初めてケースであると考えら

れる。彼は1928年の初めに軟部組織感染や骨髄炎の症例にマゴット療法を行うことに成功した。

15,16

それから5年の内にマゴット療法は創傷治療における感染コントロールの手段としてポピュラ

ーな方法となった。

15

しかしながら抗生物質の登場と外科的手術手技の発達によって、1940年代

の初頭にはマゴット療法は急激に廃れていき、忘れられた治療となってしまった。

11,17-19

その後

薬剤耐性菌の増加と、慢性創傷を有する患者の医療費増加が顕著になると1982年の初めにロナル

ド・シャーマンが本療法に再び目を向けるようになった。結果、本療法が優れた効果とその低コ

ストが証明され、

20

本療法は再び全世界において広く行われるようになった。米国ではFDAによ

りその販売が許可され、世界中で数千人の治療に役立っている。

21-23

メキシコにおいては2000年

にDr. Manuel Gea González総合病院の皮膚科において初めての治療が行われ、良好な結果が得ら

れた。

24

以後本療法はデブリードマンを要する創に対する治療手技の１つとしてその地位を確立

している。

慢性創傷 (下肢潰瘍, 糖尿病足病変, 褥瘡, 術後創離開など) の治療には高額の医療費がかか

ることが多い。米国においては褥瘡の治療に要するコストは500～4000ドルであると言われてい

る。

2516,17

また、糖尿病を有する患者の15%は1つ以上の潰瘍を発症すると言われている。

26

慢性化した創傷の治癒には適切なデブリードマンが必要であり、ここにマゴット療法の優位性が

あり、

27-30

壊死組織を有する創に対するマゴット療法の有用性の再認識とともに、その効果に対

する報告が数多くなされてきた。

9,31,32

マゴット療法は壊死組織の除去を第一の目的として行われているが、同時に殺菌効果や肉芽組織

増生効果を有することが報告されており、これらの効果があることも本療法が世界で広く使われ

ている理由となっている。ウジが出す分泌液／排泄液には強力な酵素が含まれており、これによ

り患部の感染壊死組織が融解除去されている。

7,20,33-37


MAGGOT THERAPY


ウジの分泌液から分離された分解酵素には、トリプシン、ロイシンアミノペプチダーゼ、カル

ボキシペプチダーゼ、トリプターゼ、ペプチダーゼ、リパーゼなどがある。

38-41

特によく検

証されているものがケモトリプシンⅠで、実験的に静脈性潰瘍の痂皮を融解することが証明

されている。

42

これらの酵素によってまず壊死組織が体外で融解され、次いでこれが摂取される。

43,44

このプロ

セスにおいて最も特筆すべき点は、正常な組織は障害されることなく壊死組織のみが融解される

ことである。またこの過程で、体外への分泌液または体内の消化酵素のもつ殺菌作用やバイオフ

ィルム融解作用により、患部に存在する病原菌も取り除かれる。

8,31,35,45-48

ウジの分泌液は炭酸

カルシウム、尿素、アラントイン、アンモニアなどの物質を含み、これらの作用により肉芽組織

の増生や細胞の遊走が促進されるとの報告もなされている。

19,29,39,41,49-58

ウジが成虫へと変態す

る際に働いている昆虫ホルモン20-ヒドロキシエクダイソンが線維芽細胞の増殖を刺激しており、

更に成長因子に刺激された患部の組織の増生がウジの成長を促進しているという報告もある。

59

また、ウジが患部を動き回ることによる機械的な刺激も組織の増殖を促すとも言われている。

さらに本療法においてはウジが洞やトンネル、ポケットなど他の方法ではデブリードマンが難し

い場所もきれいにしてくれることも大きな利点になっている。前述のように、壊死組織だけを選

択的に融解し、正常な組織に侵襲が加えられないことも本療法を有効かつ安全な治療としている。

8,19,54,60,61

これらの特徴よりこの治療を用いればデブリードマンを行うにあたって大きな切開を

加える必要がなくなり、低侵襲かつ短期間の治癒が可能となる。

シャーマンの報告がきっかけになって本療法が再び脚光を浴びるようになってから、発展途上国

においても効果的な代替療法として実施されるようになってきた。

34

メキシコもその1例で、次

のような症例が適応とされている。外科的デブリードマンが可能な施設で治療を受けることがで

きない場合、外科手技を行うことができないリスクを抱えている場合、正常な組織に可能な限り

侵襲を加えたくない場合、正常組織と壊死組織の境界をはっきりとさせたい場合、他の侵襲的な

治療を待っている間にデブリードマンを進めたい場合、患者が全身麻酔に耐えられない場合、外

科的に創部を広げることなく感染/壊死組織の有無を探りたい場合などである。

24

今やマゴット療法が広く実施され、よく適応を吟味された症例において大きな効果を発揮してい

ることは事実である。

47,48

それゆえ臨床においては“治療が奏効すると思われる症例”、“効果

があまり期待できないと思われる症例”、“治療を行うべきでない症例”を見分けることが重要

となる。

62

本本本本ガイドラインガイドラインガイドラインガイドラインのののの作成意義作成意義作成意義作成意義

本ガイドライン作成意義は適切な適応判断の基準を定めること、医療界におけるマゴット療法の

知識を高めること、標準的な治療様式を確立すること、本療法に関する知見のエビデンスレベル

をはっきりとさせることであると考えている。


MAGGOT THERAPY


これらの観点から、本ガイドラインは現在までに報告されてきた数々の文献の適切な評価を行

うことを大きな目標としており、その結果、どのような医療機関にても応用可能なガイドの作

成することができた。

目的目的目的目的

本ガイドラインの目的は、体系的に積み上げた推奨事項からなる標準化されたフレームワーク

を提供することにより、炎症/浸出期にある急性/慢性創傷の治療をする医療従事者の意思決定

を手助けすることである。

創傷創傷創傷創傷ケアケアケアケアにあたってのにあたってのにあたってのにあたっての基本的基本的基本的基本的なななな推奨事項推奨事項推奨事項推奨事項

引用引用引用引用:::: AMAMAMAMCCCCIIIICHACHACHACHACCCC ttttrrrraaaannnnssssllllatatatatiiiioooonnnn aaaannnndddd mmmmooooddddiiiiffffiiiicatcatcatcatiiiioooonnnn ooooffff SSSSiiiibbbbbbbbaaaalllldddd eeeetttt aaaallll.... 2222000006060606....

66663333

RRRRececececoooommmmmmmmeeeennnnddddaaaattttiiiioooonnnnssss ffffoooorrrr tttthhhheeee g g g geeeennnneeeerrrraaaallll cacacacarrrreeee ooooffff tttthhhheeee ppppaaaattttiiiieeeennnntttt wwwwiiiithththth wwwwouououounnnnddddssss EEEEvvvviiiiddddeeeennnnce ce ce ce

lllleveeveeveevellll

1.0 Clearly establish the goal of treatment according to the patient’s

condition.

IV

1.1 If the goal is not the healing of the wound, define the treatment plan

with the

IV

GGGGooooaaaallllssss ooooffff ttttrrrreeeeaaaattttmmmmeeeennnntttt

1.2 In those wounds where there is absence of circulation or palliative

care is

IV

2.0 Make sure you have a proper diagnosis of the wound being treated. IV

InInInInddddeeeennnnttttiiiiffffyyyy aaaannnndddd ttttrrrreeeeaaaatttt

tttthhhhe e e e ccccaaaauuuusssseeee

2.1 Correct treatable causes of tissue damage. IV

3.0 Evaluate patient and family concerns IV

3.1 Provide necessary education and answer any questions of patients or

family

II

PPPPaaaattttiiiieeeennnnt t t t aaaannnndddd ffffamamamamiiiillllyyyy

ccccoooonnnncecececerrrrnnnnssss

3.2 Adequately control pain in all its dimensions II

4.0 Evaluate and document the wound characteristics (shape, size, wound

bed,

IV

4.1 Before performing any debridement make sure it is within the limits of

your

IV

4.2 Debride wounds only after you have an adequate diagnosis, when the

goal is

IV

4.3 Debride wounds by eliminating non-viable, contaminated or infected

tissue

using the appropriate method (surgical, mechanical, maggot therapy,

II

4.4 Cleanse the wound with normal saline or water. The use of antiseptics

is

I

4.5 Evaluate the presence of superficial or deep infection and treat

accordingly

II

4.6 Select the proper dressing for the wound and for each particular

patient.

IV

4.7 Re-evaluate periodically the evolution of the wound. If it is not

advancing, re-

III-IV

PPPPrrrroooovvvviiiiddddeeee lllloooocacacacallll

wwwwounounounoundddd ccccaaaarrrreeee

4.8 When necessary consider the use of adjuvant therapies (biologicals,

grafts,

negative pressure wound therapy, hyperbaric chamber, etc.)

I-IV

TTTTeeeeaaaammmm ssssuuuuppoppoppopporrrrtttt 5.0 Work in teams to provide education, prevention and collaborate with

other

III


MAGGOT THERAPY


マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うためのうためのうためのうための推奨事項推奨事項推奨事項推奨事項とそのとそのとそのとそのエビデンスエビデンスエビデンスエビデンス

患者患者患者患者のののの評価評価評価評価

1.11.11.11.1 デブリードマンデブリードマンデブリードマンデブリードマンをををを行行行行うううう前前前前にににに、、、、まずまずまずまずデブリードマンデブリードマンデブリードマンデブリードマンのののの適応適応適応適応のののの有無有無有無有無をををを検討検討検討検討しておくしておくしておくしておく。。。。((((エビデンエビデンエビデンエビデン

スレベルスレベルスレベルスレベルIII) III) III) III)

マゴット療法は患部の壊死組織を取り除くためのデブリードマンの一手法である。

64,65

よ

って他のデブリードマン同様、事前に検討しておかなければならない点がいくつかある。

30,66-68

症例によってはデブリードマンにより状態が悪化するものもあるため（未治療の壊

疽性膿皮症など）、事前に診断をきちんとつけておくことが必須である。

69

また、デブリ

ードマンを行った後のことを考えておくことも必要である。創のサイズや重症度によっては、

デブリードマンの後に外科的な閉鎖術や他の治療が必要になることもあるために、事前に将

来必要になる治療を想定して準備をしておくことも必要である。症例の中には感染は伴わな

いが、重度の虚血が背後に存在する場合もある。このような場合は血行の改善が行なわれる

までは、閉創をゴールとするのではなく、患部の状態をこれ以上悪化させたり別の問題を引

き起こしたりしないように現状を維持することを心がけるようにする。血行が改善される

までは不必要に創のサイズを広げたりするような処置は避ける必要がある。これらの例外を

除けば、患部の壊死組織を除去するためにデブリードマンが必要となる。デブリードマンに

は自己融解／機械的／外科的デブリードマン、マゴット療法など多くの方法があり、各方法

の適応／非適応症や患者の全身状態なども考慮したうえで最適の方法を選ぶことになる。

1.2 1.2 1.2 1.2 基礎疾患基礎疾患基礎疾患基礎疾患やややや合併症合併症合併症合併症のののの有無有無有無有無をををを評価評価評価評価しししし、、、、治療治療治療治療をををを行行行行っておくっておくっておくっておく。。。。 ((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

患者の全身状態と合併症の評価を行っておくことが重要である。治療をしても満足な結果が

得られない場合、創の原因となっている疾患や合併症の治療がなされていないことがしばし

ばある。

1.3 1.3 1.3 1.3 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを受受受受けるけるけるける患者患者患者患者にはそのにはそのにはそのにはその内容内容内容内容をよくをよくをよくをよく説明説明説明説明しししし、、、、患者患者患者患者のののの同意内容同意内容同意内容同意内容はははは書面書面書面書面にににに残残残残しておくしておくしておくしておく。。。。

((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IIIIIIII))))

マゴット療法を施行する前には、患者にはメリットとデメリット、代替療法を含めた情報提

供を行っておく。同時に、なぜマゴット療法が適応と考えられるのか、どのように治療を行

うのかについて説明を行い、患者に治療選択の時間を十分に与えることも重要である。治療

に悪いイメージを持ってしまうことがあるため、特に70歳を超える患者には、治療前に実際

のマゴットやその写真を見せない方が良い。一方で当初患者が持っていた治療に対する嫌悪

感は医療従事者との良好なコミュニケーションや患者自身の積極的な考え、インフォームド

コンセントにより消失したとKitchingは報告している。2007年に行われた静脈性下肢潰瘍治

療に対する系統的レビューでは、その当時本療法に対するしっかりとした評価やエビデンス

がない状態ではあったが、ほとんどの患者が本療法を受け入れている。

72

1990～1995年に行

なわれた103人を対象とした臨床試験では2人の患者と2人の付添い人以外はマゴット治療を

行うことに同意している。

73


MAGGOT THERAPY


患者への説明・同意書は患者に署名をしてもらい、文書として保存しておく。

1.4 1.4 1.4 1.4 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを計画計画計画計画するするするする際際際際はははは、、、、メーカーメーカーメーカーメーカーからのからのからのからの輸送時間輸送時間輸送時間輸送時間をををを考慮考慮考慮考慮にににに入入入入れるれるれるれる必要必要必要必要があるがあるがあるがある。。。。

((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IV) IV) IV) IV)

適切な品質が保持された医療用マゴットが入手が困難な地域もあるかもしれない。医療用の

マゴットは品質が落ちやすいために、しかるべき業者によりできるだけ早く輸送されるべき

である。病院への到着時間も予め決めておき、到着後はできるだけ早期に使用するようにす

る。よって治療スケジュールを立てる際は輸送時間も考慮に入れる必要がある。

患者患者患者患者のののの選択選択選択選択とととと適応適応適応適応

2.1 2.1 2.1 2.1 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うううう際際際際はははは、、、、知識知識知識知識／／／／経験経験経験経験のあるのあるのあるのある医療従事者医療従事者医療従事者医療従事者とととと医療用医療用医療用医療用ののののマゴットマゴットマゴットマゴットがががが必要必要必要必要であるであるであるである。。。。

((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IVIVIVIV))))

マゴット療法は特別な外科的手技を持たなくても行うことができるデブリードマン法ではあるが、

本療法の適応／非適応の判断ができ、少なくとも3回は指導者のもとで治療を実施した経験のあ

る医療従事者が実施することが好ましい。手技習得のための講座やワークショップを定期的に

設けている団体や組織もある。治療を行う際は病原菌の媒介などの危険を避けるために、医療用

のマゴットを使うべきである。国によっては医療用のマゴットを生産する施設を承認手続きや機

関が明確にされていない所もあるが、マゴットを医療現場に提供する全ての者は、高い品質維持

のために品質管理システムを適切に構築すべきであり、品質管理に不明な点があれば確認をすべ

きである。

2.2 2.2 2.2 2.2 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは壊死組織壊死組織壊死組織壊死組織のののの存在存在存在存在するするするする創創創創にににに使用使用使用使用することができるがすることができるがすることができるがすることができるが、、、、そのそのそのその際際際際にはにはにはには禁忌症例禁忌症例禁忌症例禁忌症例にににに気気気気

をつけるをつけるをつけるをつける必要必要必要必要があるがあるがあるがある。。。。 ((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IIIIIIII))))

マゴット療法の最も知られた効果は正常な組織を侵襲することなく壊死組織を取り除くことであ

る。コクラン共同計画のメタアナリシス

64

にて糖尿病足病変のデブリードマンについて検討がさ

れた中では、「マゴット療法はハイドロゲルに比べて優れているかもしれない」と結論付けられ

ている。

74

しかしながらこの結論は学会の抄録として出されたたった１つの臨床試験

74

の結果

「マゴット療法はより速いデブリードマン効果と創サイズの縮小を可能にする」を基にしたもの

であり、より大規模な臨床試験にては証明されていない。本メタアナリシスについてはシャーマ

ンが「この臨床試験はデブリードマン効果を主な効果判定基準にしており、創治癒を効果判定

基準にしている他の臨床試験とは比較すべきではない」とコメントしている。一方でハイドロ

ゲルを用いたグループで深いデブリードマン効果が認められたのが33.4％であったのに対して、

マゴット治療を行ったグループでは60％であったことは注目すべきことである。

もう一つの系統的レビュー

75

では糖尿病足病変の治療において有用な治療介入について評価を行

っているが、糖尿病性潰瘍におけるマゴット療法の有用性については更なる検討が必要であると

結論付けている。


MAGGOT THERAPY


また別の系統的レビューでは

76

、創傷治療におけるデブリードマンと陰圧閉鎖療法の効果が検討

されている。このレビューでは、マゴット療法だけではなく外科的デブリードマンについても現

段階において糖尿病性足病変の治療においてその有用性を証明するエビデンスはないと結論付け

ている。しかしこれは有用性の証明に必要な臨床試験が行なわれていないだけで、本来は有用な

治療であるのではないかと付言されている。ABIが0.６以上で少なくとも25%以上が壊死組織に覆

われている静脈性潰瘍に対するランダム化比較試験が２つの医学誌に同時に掲載されている。

77,78

フリーマゴットとバッグ法（製品名：Biofoam® 。以前はBiobag®）、そしてハイドロゲル単

独使用を比較したものである。複数の潰瘍を有する症例は最もサイズの大きい創を選び、第一の

効果判定基準を閉創までの期間とし、その他デブリードマン完了までに要する期間、治療コスト、

QOL、細菌負荷、MRSAの存在、患者や医療従事者の治療受け入れ姿勢を評価した。全部で267人が

評価され、創閉鎖までに要する時間に関しては３つの治療群において有意な差は認められなかっ

たが、マゴットが用いられた2群においてはハイドロゲル群より速いデブリードマン効果が得ら

れた。細菌負荷や治療コストにおいては３群に有意差は認められなかった。この臨床試験におけ

る医療コストの分析は別の医学誌に掲載されている。

79

著者らは、目的をデブリードマンと限っ

た場合マゴット療法はハイドロゲルに対して優位性があるが、閉創を最終目標とした場合はその

限りではないと結論付けている。69症例においてフリーマゴットとバッグ法を比較したオープン

比較試験の報告もあり、バッグ法の方がより多くの治療回数を要し、治療コストも高くなると結

論付けられている。

80

ただしフリーマゴットとバッグ法の間に明らかな差を見出さなかった報告

もある。

81,82

その他マゴット療法の効果に言及するオープン試験や症例集積研究がいくつかある。

9,19,28,73,83,84

マゴット療法を行うに際しての禁忌療法に関しては後述する。

2.3 2.3 2.3 2.3 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは通常通常通常通常のののの治療方法治療方法治療方法治療方法がががが無効無効無効無効であるであるであるである症例症例症例症例にもにもにもにも効果効果効果効果をををを発揮発揮発揮発揮しししし得得得得るるるる。。。。 ( ( ( (エビデンスエビデンスエビデンスエビデンス

レベルレベルレベルレベルIIIIIIII))))

12例の難治創でハイドロゲルとマゴット療法のデブリードマン効果を比較した小規模ランダム化

比較試験がある。

85

この臨床試験ではマゴット療法の方が速く確実で治療コストも安くなると結

論付けられている。通常の治療を行っても効果がなかった糖尿病足病変群の患者を前向きにフォ

ローし、その中でマゴット療法またはその他の治療を行った症例を後ろ向きに分析した研究もあ

る。

86

この研究ではマゴット療法を行った場合と、改めて外科的/非外科的デブリードマンを伴

う従来の治療を受けた場合で、壊死組織の量と創のサイズの変化が比較された。18人の患者にお

ける総数20の潰瘍の内、6例がマゴット療法だけを受け、8例が従来の治療を行った後にマゴット

療法を受けた。結果、マゴット療法を全く受けなかった対照グループや、マゴット療法をすぐに

受けなかったグループで従来の治療だけを行っていた時期と比較すると、マゴット療法をすぐに

受けたグループにおいて有意なデブリードマン効果が認められた。4週後にはマゴット治療群は

完全にデブリードマンが完了していたが、従来の治療しか行わなかったものは5週経っても33％

が壊死組織に覆われていた。これらの結果をもってして、著者は従来の治療に反応しなかった症

例においてもマゴット療法は効果があると結論付けている。

ある前向き症例集積研究では、専門チームによる数週間の従来療法にて効果がなかった脊髄損傷

続発の褥瘡（ステージIIIまたはIV）を有する患者20人が検討されている。

83

結果、マゴット治

療を開始して1週間後にはほとんどの症例においてデブリードマン効果が認められ、従来の治療

を受けていた時期と比べ治癒速度が速くなった。従来の治療を受けていた間は毎週21.8%の割合

で創の拡大傾向が見られたが、マゴット療法を行うと毎週22%の割合で創の縮小傾向が認められ

るようになった。


MAGGOT THERAPY


トルコにて報告された他の症例集積研究では従来の治療法に反応しなかった750の創が検討され、

70%にデブリードマン効果が認められたとされている。

32

2.4 2.4 2.4 2.4 外科的外科的外科的外科的デブリードマンデブリードマンデブリードマンデブリードマンをををを行行行行うことができないうことができないうことができないうことができない症例症例症例症例ももももマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法のののの適応適応適応適応となりとなりとなりとなり得得得得るるるる。。。。

((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIIIIIIIII))))

マゴット療法が最も効果を発揮するのは、外科的デブリードマンが技術的に困難な時／禁忌であ

る時／リスクが高い時／患者に拒否された時だと多くの報告で述べられている。

更にマゴット療法は看護師、一般内科医など外科的手技を習得していない者も行うことができる

というメリットがある。ある系統的レビューでは、マゴット療法の有用性を示すエビデンスはま

だ十分ではない面もあるとしながらも、臨床の現場での実績からマゴット療法は対象を選べば安

全で効果的な治療方法であるとし、保存的治療が無効なケースや外科的手技が難しいケースには

最終手段として考慮することができるとしている。

87

ヒロズキンバエの代わりにヒツジキンバエを用いたマゴット療法の効果を糖尿病足病変の治療で

評価した臨床研究では、マゴット療法を行った29症例と、外科的デブリードマンを含む従来の治

療を行った30症例の対照群が比較されている。

5

この臨床研究では2群間に有意な差は認められ

ず、ヒツジキンバエを用いたマゴット療法は従来のデブリードマン法と遜色ない効果があると結

論付けられている。そしてマゴット療法は、外科的デブリードマンを行うにはリスクがある患者

やそれを拒む患者に良い適応になるとしている。外科的デブリードマンが実行不可能なエホバの

証人の治療にマゴット療法が用いられ成功を収めた症例報告もなされている。

88

従来の外科的

手法が無効だと思われる糖尿病足病変の患者にマゴット療法を行いレトロスペクティブに検討を

行なった臨床研究では、マゴット療法により治癒までの時間が短縮され、更に抗生剤の使用期

間も短縮されたことが報告されている。

89

2.5 MT 2.5 MT 2.5 MT 2.5 MT マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは特特特特ににににMRSAMRSAMRSAMRSA保菌保菌保菌保菌////感染創感染創感染創感染創にににに有用有用有用有用であるであるであるである。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IIIIIIIIIIII))))

マゴットがグラム陽性菌を取り除いてくれることは既にエビデンスのある事実となっている。特

にMRSAの保菌／感染例での効果は特筆すべきものがある。ある臨床研究でMRSAが検出された13例

の神経虚血性糖尿病性足潰瘍に2～8クールのマゴット療法が順番に行われた。その結果92％の症

例においてMRSAが除菌され、それに要した治療回数は平均3クールであった。

90

このような効果は

この臨床研究以前にも報告されている。

91,92

2.6 2.6 2.6 2.6 MRSAMRSAMRSAMRSA以外以外以外以外のののの感染創感染創感染創感染創にもにもにもにもマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは有効有効有効有効であるであるであるである。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IIIIIIIIIIII))))

今までに多くの抗菌作用を持つ物質がマゴットの分泌液より同定されている。その中でも有望な

物質の一つがルシフェンシンlucifensin （ヒロズキンバエLucilia sericataから抽出されたた

めこのように命名された）と呼ばれるタンパク質で、in vitroにおいてグラム陽性菌に対する

ディフェンシン様作用が確認されている。（グラム陰性菌に対する作用はやや弱い。）

46,47

今

や多くの研究者が慢性創傷におけるバイオフィルムの存在に触れており、特に近年の感染にお

いてはその存在が無視できないものとなっているが、マゴットが表皮ブドウ球菌のバイオフィル

ムを破壊するとの報告が最近出されている。

31


MAGGOT THERAPY


in vitroにていくつかの刺激を与えたマゴット、与えなかったマゴット双方の分泌物において

グラム陽性/陰性菌に対する抗菌活性を確認した報告もある。

93

更にはマゴット療法においてカ

ンジダ菌、MRSA、バンコマイシン耐性腸球菌、緑膿菌が破壊されるとの報告もなされている。

94

生きたマゴットとマゴットの分泌液を用いて in vivo、in vitro双方における様々な細菌に対

する高い抗菌活性を確認した報告もある。

95

2.7 2.7 2.7 2.7 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは正常組織正常組織正常組織正常組織とととと壊死組織壊死組織壊死組織壊死組織のののの境界線境界線境界線境界線をををを明確明確明確明確にしたいにしたいにしたいにしたい時時時時にもにもにもにも有効有効有効有効であるであるであるである。。。。 ( ( ( (エエエエ

ビデンスレベルビデンスレベルビデンスレベルビデンスレベル IIIIIIIIIIII))))

マゴット療法の利点の1つに正常な組織へのダメージを防ぐことができるという点がある。切断

を回避することができたケースやマゴットの効果を確認することができたケースでは、マゴット

が正常組織と壊疽組織の境界を明らかにしてくれたということも大きなメリットとなっている。

姑息的手段としてマゴット療法を行った結果、肉芽組織の増生まで確認されたとの報告もある。

96

2.8 2.8 2.8 2.8 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは救肢救肢救肢救肢をををを目的目的目的目的としたとしたとしたとした補助療法補助療法補助療法補助療法としてもとしてもとしてもとしても有効有効有効有効であるであるであるである。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル

IIIIIIIIIIII))))

ある症例集積研究ではマゴット療法を行うことによって切断が最後の手段であると考えられてい

た症例の切断回避率が高くなったと報告されている。褥瘡や下肢潰瘍を含む難治性慢性創傷にお

けるマゴット療法の効果がホスピスにおいても検証されている。

28

異なる４つの施設で最大週５

回のマゴット療法が行なわれ、デブリードマンは88.4%の創で完全に完了、7%でかなりの部分が

完了、2.3%で部分的に完了、2.3%で無効という結果となり、５つの症例において差し当たっての

下肢切断が回避された。

別の重度な糖尿病性潰瘍を扱った報告では、先と同じ著者が高気圧酸素療法を含む従来の治療が

無効であった22人の患者の27の潰瘍にマゴット療法を行っている。この報告では週2~5回、合計

で1～23クールのマゴット療法が行われ、デブリードマンは66.7%で完全に完了、22.7%でかなり

の部分が完了、7.4%で部分的に完了、3.7%で無効という結果となった。無効であった３つの症例

は足底または趾間に存在し動きやすい場所に患部があった。5人の患者が予定されていた下肢切

断を回避することができた。

切断術以外選択肢がなく、マゴット療法が最終手段として行われた症例について報告のあったも

のを集計すると、40-50%の確率で治癒に至り切断術を回避することができている。

45,97

2.9 2.9 2.9 2.9 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは壊死壊死壊死壊死をををを起起起起こしたこしたこしたこした腫瘍腫瘍腫瘍腫瘍ののののデブリードマンデブリードマンデブリードマンデブリードマンとしてもとしてもとしてもとしても有効有効有効有効であるであるであるである。。。。 ( ( ( (エビデエビデエビデエビデンンンン

スレベルスレベルスレベルスレベルIVIVIVIV))))

潰瘍や壊死組織を有する悪性腫瘍に対するマゴット療法や偶発的なハエ蛆症に関する報告もなさ

れている。

39,98-100

別の症例報告では、マゴットによる菌状息肉腫を覆う多量の壊死組織の除去

が緩和療法の１つとして行われている。マゴットそれ自身は抗癌作用を持ってはいないが、壊死

部分を取り除くことにより浸出液や悪臭を減らす効果が得ることができる。

101

2.10 2.10 2.10 2.10 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はほとんどのはほとんどのはほとんどのはほとんどの全全全全てのてのてのての全身療法全身療法全身療法全身療法とととと併用併用併用併用することができるすることができるすることができるすることができる。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル

IVIVIVIV))))


MAGGOT THERAPY


臨床実績よりマゴット療法は抗生剤の全身投与、化学療法、放射線療法などの併用には影響を受

けないことが分かっている。

65,102-104 ただし消毒薬や抗生剤の局所使用は避ける必要がある。

2.11 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法はははは外科的閉鎖術外科的閉鎖術外科的閉鎖術外科的閉鎖術のののの前前前前にににに行行行行ううううデブリードマンデブリードマンデブリードマンデブリードマンとしてもとしてもとしてもとしても有効有効有効有効であるであるであるである。。。。 (エビデンスエビデンスエビデンスエビデンス

レベルレベルレベルレベル III) レトロスペクティブなコホート比較試験が褥瘡または下肢潰瘍を有する患者を対象に行なわれ、

外科的閉鎖術の前段階のデブリードマン法としてマゴット療法、または外科的デブリードマンが

選択された。

105 マゴット療法が術後の合併症発生率を増加させるか否かを評価するのが目的で

ある。24人の患者の29創が外科的に閉鎖され、内10創がマゴットにより、残り19創が外科的手

技により事前のデブリードマンを受けた。マゴット療法は平均9（1～29）クール行なわれた。結

果、閉鎖術前にマゴット療法が選択された症例は術後感染を来たさなかったが、外科的デブリー

ドマンが選択された症例はその32%が術後感染を起こした。マゴット療法を受けた患者に見られ

た副作用は疼痛だけで、17%の症例に認められた。著者らは術前のマゴット療法は術後の合併症

リスクを増加させるどころか減少させる効果があると結論付けている。ただし感染を有する創の

治療に対して、常にマゴット療法が抗生剤の使用に代わり得るという訳ではないことも付言され

ている。

治療手技治療手技治療手技治療手技

3.1 マゴットマゴットマゴットマゴットがががが到着到着到着到着したらすぐにそのしたらすぐにそのしたらすぐにそのしたらすぐにその内容内容内容内容をををを確認確認確認確認するするするする。。。。 (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IV)

マゴットは通常封をされた箱または容器で届けられる。医療機関へ届けられたらすぐに内容を確

認し、開封や破損がないか確認をし、もし異常があった場合はすぐにメーカーに連絡をする。

3.2 マゴットマゴットマゴットマゴットのののの入入入入ったったったった容器容器容器容器がきちんとがきちんとがきちんとがきちんと封封封封をされているかをされているかをされているかをされているか、、、、強強強強いいいい臭臭臭臭いやいやいやいや悪臭悪臭悪臭悪臭がないかがないかがないかがないか、、、、マゴットマゴットマゴットマゴットがががが

生生生生きているきているきているきているかかかか確認確認確認確認をするをするをするをする。。。。 (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIV) マゴットは小さな容器に入って届けられ、通常コンタミネーションを避けると同時に通気性を保

つフィルターがその容器にはついている。容器内には湿ガーゼと飼料が入っていることが多い。

容器の破損がないか、開封された跡がないかをチェックする。時々小さなマゴットがふたのフィ

ルターを通って容器外に出てきていることもあるが、容器内のマゴットの使用には問題ない。た

だし、容器外に出ていたマゴットは汚染されているため治療には使わずに破棄する必要がある。

28,39

3.3 マゴットマゴットマゴットマゴットをををを到着到着到着到着日日日日すぐにすぐにすぐにすぐに使用使用使用使用しないしないしないしない場合場合場合場合はははは冷蔵保存冷蔵保存冷蔵保存冷蔵保存をしておくをしておくをしておくをしておく。。。。 (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIV)

多くの国で用いられているマゴットは、到着後すぐに使用しない場合は、5~8℃にて48時間は冷

蔵保存が可能である。（英国では鮮度が保たれる保存期間は24時間であるとされている。）冷温

下に置くことでマゴットの代謝速度が落とすことができるのである。

106 マゴットが乾燥して死

ぬことを防ぐために、冷蔵庫は除霜や真空の設定を解除しておく。マゴットが入ったバイアル

は通気と保湿が可能な2次容器に入れて置くようにするとよい。


MAGGOT THERAPY


3.4 3.4 3.4 3.4 治療前治療前治療前治療前にににに創表面創表面創表面創表面ががががマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法にににに適適適適したしたしたした状態状態状態状態となっているかをとなっているかをとなっているかをとなっているかを確認確認確認確認するするするする。。。。 ( ( ( (エビデンスレベエビデンスレベエビデンスレベエビデンスレベ

ルルルル IVIVIVIV))))

マゴットはその効力を発揮するためにある程度の水分を必要とする。そのために、痂皮が硬化し

創面が乾燥している場合はマゴットの効力が落ちることがある。このような場合、ハイドロゲル

を数日間用いて創を閉鎖状態にし、痂皮と創面を軟化させマゴット療法に適した状態にする方法

を取ることができる。また痂皮の表面を外科的に切除し、その下の柔らかい組織を露出させると

いう方法もある。いったん治療が開始されると患部が乾燥することはあまりないが、もしその恐

れがある場合は定期的にドレッシング上部のガーゼを湿らせるよう患者に指導することもある。

2

（ドレッシングの詳細は後述する。）

3.5 3.5 3.5 3.5 手順書手順書手順書手順書にににに従従従従ったったったった正正正正しいしいしいしい方法方法方法方法でででで治療治療治療治療をををを行行行行うううう。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベル IIIIIIIIIIII))))

マゴットを患部に置く方法には大きく分けて二つの方法がある。ケージのようなドレッシングを

作成する方法とバイオバッグ®を用いる方法である。前者はハイドロコロイド材で創を囲う方法

であるが、ハイドロコロイド材をドーナツ型に切り抜く方法と、帯状に切ったものを貼り付けて

創を囲う方法がある。後者のバイオバッグ®はポリビニール製の袋にマゴットを封じ込めたもの

であるが、特許管理されているため全ての国で使用されているという訳ではない。

80,107

この方

法はフリーマゴットを用いる従来の手法（後述）と同様に効果的な方法であるが、マゴットが創

部に与える機械的な刺激が減ることや、厚い壊死組織を掘り起こしていくという従来の方法のメ

リットがなくなるとの意見もある。

シャーマンにより修正が加えられた

4,8,29,107

ケージ型ドレッシングは手技が容易で導入し易く、コ

ストもかからずその効果も実証されていることから、最もよく用いられる方法である。治療は次

のような手順で行う。

ステップ1.- 必要な物品がそろっていることを確認する。

マゴット療法を行うために次の物品をそろえる (写真1参照)。

- 粘着性の高いハイドロコロイド材1～2枚(例：Duoderm CGF® Convatec, Ultec Pro® Covidien,

Replicare Ultra® Smith&Nephew, Restore hydrocolloid® Hollister, Tegaderm

hydrocolloid® 3M, Comfeel® Coloplast, Exuderm® Medline,等) 。創の最大径より少なくとも

1cm大きいサイズのものを準備する。（失敗した時のために予備を準備しておくとよい。）

- 油性のマジック

- ハイドロコロイド材サイズの透明なプラスチックまたはビニールシート。ハイドロコロイド材

の包装が透明であればそれを用いてもよい。

- ドレッシング材などを切るための清潔なハサミ

- ハイドロコロイド材サイズのメッシュ布。本ガイドライン作成者達はオーガンザまたは密着性

の高いナイロンドレッシング材（例：Tegaderm contact® 3M）を使用している。オーガンジーが

使われる場合もあるが、ややメッシュがゆるくマゴットが逃げ出すことがある。

- シアンアクリレート接着剤と塗布用具（例： Instant Krazy glue®）

- 綿棒、舌圧子等（容器の中のマゴットをすくい取り、患部に移すためのもの）。

- 低刺激性の固定用テープ


MAGGOT THERAPY


- ガーゼ

- 非圧縮性の包帯

写真1.- マゴット療法に必要な物品一式

ステップ2.- 創の形に合わせてハイドロコロイドを切り抜き、患部に貼る。

透明なプラスチックシートまたはビニールを用いて創縁を写し取る。（写真2参照）

写真 2222

この型をハイドロコロイドに写し取る。この時に型が裏返しにならないように注意する。光を当

てて、ハイドロコロイドに投影することができればこの種の間違いを避けることができる。 (写

真3参照)


MAGGOT THERAPY


写真 3

型に沿って中央を切り抜き、創周囲の正常皮膚1cm以上をカバー可能なドーナツ型のハイドロコ

ロイドシートを作製する。(写真4参照) このシートが周囲の正常皮膚をマゴットの分泌液から守

り、更にケージ型ドレッシングの天井部分を成すメッシュを固定する際に役立つことになる。

写真 4

切り抜いたハイドロコロイドシートを創の辺縁に沿って注意深く貼布する。マゴットが逃げ

出す隙間ができないように注意する。

ステップ3.- ケージ型ドレッシングを部分的に閉じ、マゴットを置く。

メッシュをハイドロコロイドシートの外周の大きさに合わせてカットする。それをハイドロコロ

イドの上に置き、写真５の様にその半分をシアンアクリレート接着剤にて固定する。もし時間が

限られている場合は、まずはメッシュをテープで固定し、それからシアンアクリレート接着剤に

て補強してもよい。次いでマゴットの入った容器を開ける。この際に、もし複数の患者に１つの

容器のマゴットを使用するのであれば、コンタミネーションが起こらない様に注意する。マゴッ

トを容器から取り出すには次の3通りの方法がある。a) 容器内のマゴットを1匹残らず取り出す

方法。人差し指と親指で目の細かいメッシュまたはフィルターを漏斗状に丸め、次いで容器内に

少量の生食を入れ静かに振り、漏斗に注ぎ入れマゴットを一箇所にまとめて濾し取る。（この過

程でマゴットに付着した余分な飼料を除くこともできる。）


MAGGOT THERAPY


b) 容器内のマゴットを大方取り出せばよい時は、ピンセットを用いて容器からマゴットの付着

したガーゼを取り出し患部に移す方法がある。少数のマゴットしか必要としない場合は、ガーゼ

をカットし患部に移してもよい。

C)湿らせた綿棒を使う方法。（写真5参照）この方法は特に1つの容器内のマゴットを少量ずつ清

潔操作にて複数の患部に移す時に有用である。（米国ではFDAが1回で使い切るように指示してい

る。）あまり推奨される方法ではないかもしれないが、薬局で必要数に応じてクリーンベンチな

どの清潔操作下に容器に小分けする方法もある。

写真 5

前述したいずれかの方法でマゴットを容器から取り出し、それを創面に置く。（写真6参照）使

用匹数はデブリードマンが必要な壊死組織の量によって変わってくる。文献的には創面積1cm2あ

たり3～10匹とされているが、実際は壊死組織の量によって加減することになる。この際マゴッ

トの数を正確にカウントすることは困難であり現実的ではない。

写真 6666

ステップ4.- ケージ型ドレッシングを閉じる。

必要な量のマゴットを中に移したら、残り半分のメッシュを閉じる。粘着テープやシールを用い

れば部分部分をしっかりと留めることもできる。マゴットが逃げ出す隙間を作らない様に注意す

る。(写真7参照)


MAGGOT THERAPY


写真写真写真写真7777

この時点で更にドレッシングの周囲を粘着テープにて補強してもよい。( 写真8参照)


ステップ5.- 補助ドレッシングで覆う

ケージ型ドレッシングを閉じ、その周囲を補強したら、その上に余剰浸出液を吸収させるための

ガーゼを置き、マゴットがつぶれない様にゆるく固定する。(写真9参照)



MAGGOT THERAPY


ケージ型ドレッシングのバリエーションで、創の形にくり抜いたハイドロコロイドシートを使用

するのではなく、帯状のハイドロコロイドを創縁に置いてケージ型のドレッシングを作る方法が

ある。この方法は患部が趾間や足の先端部、凹凸の激しい場所などにあり、ハイドロコロイドを

創形にくり抜き囲う方法が難しい場所に有効である。 (写真10、11参照)

写真写真写真写真10. 10. 10. 10. ShermanShermanShermanSherman医師提供医師提供医師提供医師提供

写真写真写真写真11. Sherman11. Sherman11. Sherman11. Sherman医師提供医師提供医師提供医師提供

最近になってドレッシングにかかる時間を短縮し、かつマゴットをより確実に囲い込むため

に様々な専用のドレッシング材が開発されるようになってきた。米Monarch Labs社製の

Creature Comforts®やLeFlap®、独BioMonde社製のBioBag® やBioFoam ®がその例である。

3.63.63.63.6 患者患者患者患者にはにはにはには治療中治療中治療中治療中のののの注意点注意点注意点注意点とととと、、、、予期予期予期予期せぬことがせぬことがせぬことがせぬことが起起起起こったこったこったこった時時時時のののの対処法対処法対処法対処法をををを説明説明説明説明しておくしておくしておくしておく。。。。((((エビデエビデエビデエビデ

ンスレベルンスレベルンスレベルンスレベルIVIVIVIV))))

患者が帰宅する場合や、医師がベッドサイドをしばらく離れなければならない時は、次の注意事

項を患者に伝えておく。

• もし我慢できない疼痛や持続する出血、治療開始数時間以内の強い不安感などを感じた場

合は、すぐに診察を受けるようにする。すぐに受診することが難しい場合は、きれいな

水で洗浄しながら自分でマゴットを患部から取り除き、トイレに流す処置を取る。患部

をきれいにした後はドレッシング材や湿らせたガーゼでカバーしておく。


MAGGOT THERAPY


自分で処置をした後も可能になり次第、専門医の診察を受けるようにする。もし持続する

出血が認められる場合は、患部を圧迫しながらすぐに救急外来を受診するようにする。

• 患部を覆う一番上のガーゼが浸出液で濡れてきた時はすぐに交換するようにする。マゴッ

トの窒息や溺死、または創周辺の皮膚の浸軟を防ぐためである。

• 患部を濡らさないようにする。もし入浴する場合は、ドレッシングの上から防水のカバー

をするようにする。

• 治療中は患部の安静をできる限り保つようにする。

• もしマゴットが逃げ出した場合は、脱走箇所のテープを貼り直し、できるだけ早く診察を

受けるようする。逃げ出してしまったマゴットはトイレに流すようにする。患部に戻して

はいけない。

• 治療中はマゴットがつぶれることを防ぐために、患部に圧力を加えないようにする。

• 治療中は一時的に患部からの浸出液が増え、悪臭もひどくなることがある。動悸や発熱、

全身倦怠感を認めた場合は、すぐに救急外来で診察を受けるようにする。

3.7 3.7 3.7 3.7 マゴットマゴットマゴットマゴットはははは24242424～～～～48484848時間時間時間時間、、、、最長最長最長最長でもでもでもでも72727272時間以内時間以内時間以内時間以内にににに適切適切適切適切なななな方法方法方法方法でででで患部患部患部患部からからからから除去除去除去除去するするするする。。。。((((エビデンエビデンエビデンエビデン

スレベルスレベルスレベルスレベル IVIVIVIV))))

マゴットは24～48時間で患部から取り除くようにする。72時間まで留置が可能だという考え方も

あるが、本ガイドライン作成に関わる専門家の多くは、72時間まで置いておくとマゴットがケー

ジ型ドレッシングから脱走するリスクが増加することを経験している。これはドレッシングが浸

出液に長時間さらされることと、成熟したマゴットはエサのある患部から離れていこうとする習

性が影響している。

ヒロズキンバエのライフサイクル(図10参照) を見れば分かるように、上記の期間マゴットが治

療のために患部に置かれても、その後サナギになるためには更に数日を要するため安心である。

治療開始時１齢期のマゴットは非常に小さいため、摂食する壊死組織の量も少ないが、治療開始

24時間後からは摂食量が最大となる。その後1cm位の大きさに成長すると摂食量は減少するよう

になり、この時期が治療開始48時間前後にあたる。


MAGGOT THERAPY


図図図図10101010....----ヒロズキンバエヒロズキンバエヒロズキンバエヒロズキンバエののののライフサイクルライフサイクルライフサイクルライフサイクル。。。。ヒロズキンバエヒロズキンバエヒロズキンバエヒロズキンバエののののライフサイクルライフサイクルライフサイクルライフサイクルはははは成長成長成長成長するするするする環境環境環境環境のののの温度温度温度温度にににに大大大大きくきくきくきく左左左左

右右右右されるがされるがされるがされるが、、、、おおよそおおよそおおよそおおよそ2.32.32.32.3週週週週～～～～2222ヶヶヶヶ月月月月ぐらいであるぐらいであるぐらいであるぐらいである。。。。産産産産みみみみ落落落落とされたとされたとされたとされた卵卵卵卵はははは24242424時間以内時間以内時間以内時間以内にににに孵化孵化孵化孵化するするするする。。。。孵化孵化孵化孵化したばかりのしたばかりのしたばかりのしたばかりの1mm1mm1mm1mmのののの

非常非常非常非常にににに小小小小さなさなさなさなマゴットマゴットマゴットマゴットはそのはそのはそのはその後後後後３３３３つのつのつのつのステージステージステージステージ（（（（齢期齢期齢期齢期））））をををを経経経経てててて大大大大きくなっていくがきくなっていくがきくなっていくがきくなっていくが、、、、このこのこのこの間間間間サイズサイズサイズサイズ以外以外以外以外のののの外見外見外見外見はほとんはほとんはほとんはほとん

どどどど変変変変わらないわらないわらないわらない。。。。マゴットマゴットマゴットマゴットはははは4444～～～～5555日間摂食日間摂食日間摂食日間摂食をををを続続続続けけけけ、、、、十分十分十分十分にににに成熟成熟成熟成熟するとするとするとすると、、、、サナギサナギサナギサナギになるためにになるためにになるためにになるためにエサエサエサエサであるであるであるである壊死組織壊死組織壊死組織壊死組織のあるのあるのあるのある場場場場

所所所所からからからから暗暗暗暗くくくく乾乾乾乾いたいたいたいた環境環境環境環境をををを求求求求めてめてめてめて移動移動移動移動しししし始始始始めるめるめるめる。。。。サナギサナギサナギサナギになってからはになってからはになってからはになってからは3333週間週間週間週間でででで羽化羽化羽化羽化してしてしてして成虫成虫成虫成虫になるになるになるになる。。。。成虫成虫成虫成虫はははは3333～～～～5555週間生週間生週間生週間生きききき

続続続続けけけけ、、、、そのそのそのその間間間間にににに交尾交尾交尾交尾をををを経経経経てててて次次次次のののの世代世代世代世代にににに移移移移っていくっていくっていくっていく。。。。

医療廃棄物用のゴミ袋、生理食塩水または清潔な水、ガーゼ、グローブ、塗布器（綿棒）、ハ

サミを準備する。

マゴットによる患部のデブリが完了し壊死組織が残っていないようであれば、マゴットの除去

は容易で時間もかからない。ケージ型ドレッシングを取り除くとマゴットが現れる。通常は生

食や清潔な水だけで洗い流すことが可能であるが、必要に応じてガーゼも使い取り除き、医療

廃棄物用ゴミ袋に捨てる。

患部に壊死組織が残っていると、マゴットはその中に潜り込もうとするので、綿棒やピンセッ

トを使わないと取りにくいことがある。

治療が正しく行われ、デブリードマンが進んでいれば、マゴット除去後に肉芽組織に覆われた

創底が姿を現してくる。 (写真11参照)


MAGGOT THERAPY



3.8 3.8 3.8 3.8 除去除去除去除去したしたしたしたマゴットマゴットマゴットマゴットはははは医療廃棄物医療廃棄物医療廃棄物医療廃棄物としてとしてとしてとして規定規定規定規定されたされたされたされた方法方法方法方法でででで破棄破棄破棄破棄をするをするをするをする。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

患部に存在する感染壊死組織を摂取したマゴットの処理には注意を要する。医療廃棄物用ゴミ袋

はしっかりと封をし、各施設の規定の場所で処理を行うようにする。

108,109

マゴットが羽化する

と薬剤に耐性を持つ病原菌が院外へ運ばれてしまう可能性があるため、上記処理は定められた通

りしっかりと行う必要がある。

3333....9999 必要必要必要必要にににに応応応応じてじてじてじてマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを繰繰繰繰りりりり返返返返すすすす。。。。 ((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIVVVV))))

マゴットの除去後、2回目のマゴット療法を繰り返す前に少なくとも24時間のインターバルを置

くことが推奨される。その間に患部の腫脹などが軽減し、患部の正確な評価がしやすくなるか

らである。この間に、創周囲の皮膚が長期間にわたってマゴットの蛋白融解酵素や患部からの

浸出液にさらされ生じた浮腫や炎症を軽減させることも期待できる。1回目の治療終了後、正常

組織との境界がはっきりとしてきた壊死組織の固まりは外科的に取り除くことも可能である。

そうすることによって、次回の治療ではマゴットがより人間の手では除去が難しい壊死組織の

除去に集中することができるようになり、結果としてデブリードマンの完了を早めることがで

きる。この治療と治療の間のインターバルは、マゴット療法では制御が難しい細菌感染を消毒

剤や抗生剤を用いてコントロールする期間にあてることもできる。2回目のマゴット療法を行う

かどうかは、他の方法では除去が難しい壊死組織が残っているかどうかで決めることになる。

3333....10101010 ドレッシングドレッシングドレッシングドレッシングがががが外外外外れてれてれてれて合併症合併症合併症合併症がががが生生生生じたじたじたじた場合場合場合場合はははは適切適切適切適切なななな処置処置処置処置をををを行行行行うううう。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIVVVV))))

ケージ型ドレッシングが外れてしまった場合は、マゴットが逃げ出したり、マゴットの分泌液に

より周囲の皮膚が炎症を起こしてしまったりすることがある。

前者に関しては患者や医療スタッフが不安を感じるかもしれないが、実害はあまりない。逃げ出

したマゴットはペーパータオルやティッシュペーパーで包んでトイレに流しても問題はない。そ

の後にドレッシングを固定し直し、早急に医療機関を受診し、問題がないかチェックをしてもら

うことが望ましい。


MAGGOT THERAPY


後者に関してはハイドロコロイドシートのすき間から漏れ出したマゴットの分泌液中の蛋白融解

酵素が原因である。刺激性の皮膚炎が起こり、稀ではあるが重症化することもある。まずは生食

で数回患部を洗った後に乾かし、強力なステロイド軟膏と抗菌効果のある軟膏を塗布する。（軟

膏はFucicort®などのグラム陽性菌に効果があるものが望ましい。）

3.11.3.11.3.11.3.11. 創周囲創周囲創周囲創周囲のののの皮膚皮膚皮膚皮膚がががが軟化軟化軟化軟化などをなどをなどをなどを起起起起こしているこしているこしているこしている場合場合場合場合はははは、、、、治療治療治療治療によりによりによりにより新新新新たなたなたなたなダメージダメージダメージダメージがががが加加加加わらないわらないわらないわらない

ようにようにようにように必要必要必要必要なななな対策対策対策対策をとるをとるをとるをとる。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

治療中はマゴットが分泌液を出し、更に壊死組織が融解されるため、必然的に浸出液の量は増え

る。創周囲の皮膚が浮腫を起こしている時はその部分を適切に保護する必要があり、ケージ型ド

レッシングをしっかりと作ればその役割を果たしてくれる。マゴットの留置期間を短くし、こま

めにマゴットを取り替える方法も浸出液を減らす方法として有効であるが、その分デブリードマ

ンのスピードは落ちてしまうことになる。

禁忌症例禁忌症例禁忌症例禁忌症例とととと治療前治療前治療前治療前のののの注意事項注意事項注意事項注意事項

4.14.14.14.1 禁忌症例禁忌症例禁忌症例禁忌症例にににに対対対対してはしてはしてはしてはマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うべきではないうべきではないうべきではないうべきではない。（。（。（。（創部創部創部創部にににに大血管大血管大血管大血管やややや内部臓器内部臓器内部臓器内部臓器がががが露出露出露出露出しししし

ているているているている場合場合場合場合、、、、患者患者患者患者のののの同意同意同意同意がががが得得得得られないられないられないられない場合場合場合場合、、、、無菌処理無菌処理無菌処理無菌処理したしたしたしたマゴットマゴットマゴットマゴットがががが入手入手入手入手できないできないできないできない場合場合場合場合などなどなどなど。）。）。）。）

((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIIIIIIIII))))

マゴット療法にはいくつかの絶対的禁忌が存在する。まず大血管が露出している創（事前に大切

断をしている場合など）や内部臓器に通じている可能性のある創には用いるべきではない。これ

らの注意を守らなかったために重大な出血を起こしたという報告もある。

110

術後の自然な凝固

止血を妨げる可能性もあるため、術後24～48時間以内には使わない方がよい。

また、患者に治療の内容とその利点について説明を行っても同意が得られない場合は、マゴット

療法以外のデブリードマンを考えるべきである。

汚染されたマゴットは新たな感染を起こす可能性があるため使用すべきではない。信頼の置ける

施設から供給される、殺菌処理された（医療用の）マゴットを用いることが原則である。

111,112

いったん他の患者の患部に置かれたマゴットを別の患者の治療に使うべきでないことは言うまで

もない。

4.2 4.2 4.2 4.2 マゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法のののの前前前前にににに、、、、事前事前事前事前にににに行行行行っておくべきことがないかっておくべきことがないかっておくべきことがないかっておくべきことがないか患者患者患者患者のののの評価評価評価評価をををを行行行行っておくっておくっておくっておく。。。。 ((((エビエビエビエビ

デンスレベルデンスレベルデンスレベルデンスレベルIVIVIVIV))))

マゴット療法を行うにあたって、事前の検査/処置が必要不可欠な症例もある。


MAGGOT THERAPY


4.2.1 4.2.1 4.2.1 4.2.1 動脈血灌流動脈血灌流動脈血灌流動脈血灌流などなどなどなど、、、、虚血虚血虚血虚血のののの有無有無有無有無をををを評価評価評価評価しておくしておくしておくしておく。。。。 ((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

先述の通りマゴットによるデブリードマンは、他の治療手技と同様、重篤な合併症を起こし

得る。しかしながら、患者がこれらのリスクを理解した上で希望をするのであれば、治療は

行ってもよいだろう。例えば正常な組織と壊死組織をはっきりと区別したい場合、一時的に

苦痛を和らげたい場合、メインとなる治療を待っている間に補足的にデブリードマンを進め

ておきたい場合などがこれにあたる。

4.2.24.2.24.2.24.2.2 致死的致死的致死的致死的なななな感染感染感染感染のののの有無有無有無有無、、、、またはまたはまたはまたは外科的外科的外科的外科的なななな切開処置切開処置切開処置切開処置のののの必要必要必要必要がないかがないかがないかがないか評価評価評価評価しておくしておくしておくしておく。。。。((((エビエビエビエビ

デンスレベルデンスレベルデンスレベルデンスレベルIVIVIVIV))))

前者の場合、マゴット療法を行ってもデブリードマンの速度が間に合わず患者の状態がどん

どん悪化していく可能性があるため、早期の外科的切除が必要となる。ただし次のような理

由で外科的治療ができない場合はマゴット療法が考慮されてもよいかもしれない。例えば外

科的治療の準備が整わない場合、外科的手技を持っている医師がいない場合、その他の理由

で外科的治療やそのための麻酔が困難な場合などである。これらはあくまでも外科的デブリ

ードマンが行なわれるまでの一時的な治療と位置付けされるべきである。

ケージ型ドレッシングで覆っている間は患部を直接観察することができないため、必要に応

じて24時間毎にドレッシングを開けるか交換するかをして、患部を観察することもある。

敗血症の患者は全身状態が安定するまではマゴット療法を行うべきではない。

4.2.34.2.34.2.34.2.3 肉芽組織肉芽組織肉芽組織肉芽組織にににに覆覆覆覆われたわれたわれたわれた非感染創非感染創非感染創非感染創でないかをでないかをでないかをでないかを確認確認確認確認しておくしておくしておくしておく。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIIIIIIIII))))

マゴット療法は基本的にデブリードマンの一手法であるから、既に肉芽組織に覆われた創に

行っても効果が期待できないことを注意すべきである。一方でマゴットの分泌液の中には血

管新生や線維形成を促す物質が含まれていることも報告されており、これらの働きにより壊

死組織が存在しない創に対しても治癒促進効果が発揮されるケースもあるかもしれない。マ

ゴットの分泌液中から同定された血管新生因子の中には、ヒスチジン、バリノール、3-グア

ニジノプロピオン酸などがある。

49

これらの因子には上皮細胞の遊走を活性化させる作用が

あるという報告もある。

113

このガイドラインの著者達は、創傷治癒が期待通り進んでいな

い場合においては、壊死組織が存在しない創にもマゴット療法を試してみてもよいのではな

いかという考えを持っている。このような場合は、その数を少な目にしておいた方がよいで

あろう。使う数を多くし過ぎると、マゴットやその分泌液により、正常組織の表面がダメー

ジを受けてしまう可能性があるからである。

4.24.24.24.2.4.4.4.4 患者患者患者患者がががが抗凝固剤抗凝固剤抗凝固剤抗凝固剤をををを服用服用服用服用していないかしていないかしていないかしていないか、、、、出血性素因出血性素因出血性素因出血性素因がないかをがないかをがないかをがないかを確認確認確認確認しておくしておくしておくしておく。。。。 ( ( ( (エビデエビデエビデエビデ

ンスレベルンスレベルンスレベルンスレベルIVIVIVIV))))

これらのケースでは出血した場合の対処の仕方について十分に説明をしておく必要がある。

しかし実際には外科的デブリードマンに比べ、マゴット療法の方が出血のリスクが少ないこ

とになる。もしマゴットが小血管を侵食し出血を来たした場合は、圧迫止血を行い、直ちに

医師の診察を受けるようにする。


MAGGOT THERAPY


4.2.5 4.2.5 4.2.5 4.2.5 表在性表在性表在性表在性またはまたはまたはまたは深在性深在性深在性深在性のののの緑膿菌感染緑膿菌感染緑膿菌感染緑膿菌感染がないかがないかがないかがないか評価評価評価評価しておくしておくしておくしておく。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIIIIIIIII))))

この点に関してはまだ議論の分かれている。実験的な二重盲試験では緑膿菌、MRSA、カンジ

ダ・アルビカンス、VREが24時間以内に完全に融解され、その効果が5日間にわたって持続す

ることが示されている。

94

In vitro、in vivo双方の症例集積研究においては、マゴット療

法は全てのタイプの細菌に対して効果を示す一方で、Klebsiella属やPseudomonas属のような

グラム陰性菌に対する効果は弱いことが示されている。

95

別の報告では、人工関節に使用さ

れる様々な素材において、特に３齢幼虫の分泌物が緑膿菌のバイオフィルム破壊に強い効果

を発揮することが示されている。

114

別の in vitroの研究では、緑膿菌やその他の細菌に

対してマゴットの分泌液が効果を示すことが報告されている。

93

しかしながら、これと同じ

著者が行った別の研究では、対象となったどの細菌においても分泌物の抗菌作用が認められ

なかったと報告されている。それどころか、この研究では緑膿菌を除く全ての細菌において、

マゴットの存在がその増殖を促進させたことが報告されている。

115

毒素遺伝子を持つ緑膿

菌を使った別の研究では、その毒素がマゴットに対しても障害性を持ち、治療効果を失わせ

る可能性があることが報告されている。

116

マゴットが壊死組織を取り除くことで細菌が繁殖

する土台が減少し、結果的に治療効果を示すことになるのではないかと考えている研究者も

いる。結論として、緑膿菌感染を合併している患者に本療法を用いた時に、最初の1回で治療

効果が認められなかった場合は、他の治療方法を検討すべきなのではないかと本ガイドライ

ンの作成者達は考えている。

4.2.6 4.2.6 4.2.6 4.2.6 骨髄炎骨髄炎骨髄炎骨髄炎がががが存在存在存在存在するするするする創創創創にはにはにはにはマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うべきではないうべきではないうべきではないうべきではない。。。。ただしただしただしただし他他他他のののの治療選択肢治療選択肢治療選択肢治療選択肢がががが

ないないないない場合場合場合場合はははは例外例外例外例外であるであるであるである。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIII))))

骨髄炎に対するマゴットの使用は、この疾患に対してほとんど治療手段がなかったBaer の

頃の時代の記録にまでさかのぼる。

50,117,118

これ以後も骨髄炎に対するマゴット療法の報告

は続いているが、効果を得るにはマゴットを複数回使用する必要があるようである。糖尿病

性足病変に併発した骨髄炎に対する有効な治療法を検討したある系統的レビュー

76

では、マ

ゴット療法が有効であるとの十分なエビデンスは存在していないと結論付けられている。

骨髄炎に対する治療としては外科的切除の方がはるかに速く効果があり、同時に病理診断の

ためのサンプルを得ることができるというメリットもある。多くの場合感染症の治療は入念

な検討が必要となる。外科的切除を行うことができない何らかの事情があるか、または外科

的切除がうまくいかなかった時を除いて、骨髄炎に対する使用はあまり推奨することができ

ない。

4.2.7 4.2.7 4.2.7 4.2.7 メーカーメーカーメーカーメーカーからからからからマゴットマゴットマゴットマゴットがががが輸送輸送輸送輸送されるされるされるされる際際際際にににに何何何何らかのらかのらかのらかの飼料飼料飼料飼料がががが使使使使われているわれているわれているわれている場合場合場合場合、、、、そのそのそのその飼料飼料飼料飼料

にににに含含含含まれるまれるまれるまれる成分成分成分成分にににに対対対対するするするするアレルギーアレルギーアレルギーアレルギーがないかがないかがないかがないか注意注意注意注意するするするする必要必要必要必要があるがあるがあるがある。。。。((((エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

マゴットが輸送される場合に、鶏卵、大豆、酵母などを成分として含む飼料が使われている

場合がある。事前に何が使われているのかをメーカーに問い合わせ、その成分に対するアレ

ルギーを患者が持っていないかを確認しておく必要がある。患部に留置する前に生食で2～3

回洗浄しておくのも良いという識者もいる。ただし、この推奨事項は文献の中に記載がある

だけで、実際にマゴットやその飼料に対するアレルギーが起こったという事例は未だかって

報告されてはいない。


MAGGOT THERAPY


4.2.8 4.2.8 4.2.8 4.2.8 疼痛疼痛疼痛疼痛をををを有有有有するするするする創創創創にににに対対対対してしてしてしてマゴットマゴットマゴットマゴット療法療法療法療法をををを行行行行うううう場合場合場合場合はははは十分十分十分十分にににに注意注意注意注意するするするする必要必要必要必要があがあがあがあ

るるるる。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIIIIIIIIIIII))))

今までになされた報告によると、5-35%の患者が疼痛や不快感を訴えている。このような患者

の多くは、治療前から疼痛を訴えている傾向がある。創表面に露出した神経がマゴットの機

械的な刺激や分泌物による化学的な刺激を受ける場合や、治療前から疼痛が激しい場合は、

治療に際しても疼痛の程度が激しくなる。Dunville によるランダム化比較試験においては、

77,78

ハイドロゲル治療群にと比較してマゴット治療群は約2倍の疼痛の訴えがあった。しかし

この比較試験においてはマゴット留置後72～96時間の疼痛を評価しており、（長時間留置し

過ぎているという点において）あまり推奨することができない方法である。 Wollina は症例

集積報告の中で、疼痛や熱感は比較的軽度なものであったが、壊疽性膿皮症の患者において

は強い鎮痛剤が必要であったと報告している。

9

フロリダのNorthwest Medical Centerにおいては、壊疽性膿皮症に対する安全な使用方法に

関するスキームが作成され、レビュー文献において引用されている。

27

患者が痛みを訴え

るケースにおいては、鎮痛剤の強さや量を増量し、場合によっては疼痛治療の専門家にコン

サルトする必要がある。もし痛みが強い場合は、マゴットの留置時間を短くしたり（例：日

中のみ留置）、バイオバッグを使用したり、または他のデブリードマンの方法を考慮したり

する必要がある。

4.2.9. 4.2.9. 4.2.9. 4.2.9. 重篤重篤重篤重篤なななな肝機能障害肝機能障害肝機能障害肝機能障害をををを有有有有するするするする患者患者患者患者やややや脳機能障害脳機能障害脳機能障害脳機能障害をををを起起起起こすこすこすこすリスクリスクリスクリスクのあるのあるのあるのある患者患者患者患者ににににマゴッマゴッマゴッマゴッ

トトトト療法療法療法療法をををを行行行行うううう際際際際はははは注意注意注意注意をををを有有有有するするするする。。。。 ( ( ( (エビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルエビデンスレベルIVIVIVIV))))

マゴットの分泌液の中にはアンモニアが含まれている。マゴットの使用により脳機能が悪化

したような報告は今までになされてはいないが、血中に移行するアンモニアによって脳機能

障害が進行するリスクはあり得る。ハエ蛆症を起こしたヒツジが高アンモニア血症を起こし

たという報告もある。

119-121

結語結語結語結語

適切な創面環境調整のためには適切なデブリードマンが欠かせない。上皮化を阻害するものと

して、創面の異物や、病原菌感染などが挙げられる。

10,14

マゴット療法はシンプルで効果的なデブリードマン法である。無菌処理されたヒロズキンバエの

幼虫を患部に置くことで、「痂皮や腐敗組織の除去（デブリードマン）」「殺菌」「組織修復」

の創面環境調整のために重要な３つステップが完了する。

122

マゴット療法は従来の治療や外科処置が無効な慢性創傷に対するシンプルかつ効果的で、副作用

が少なく、費用効率が高い治療方法である。

11,12,53

薬剤耐性菌の出現と従来の外科/内科的治療

方法では治せない創傷の存在が、病院でのマゴット療法の導入につながってきている。

19,25,26

このガイドラインには、マゴット療法の効果が期待できる患者をいかに選び、そしていかに最小

のリスクで治療を行うのか、それに役立つ推奨事項が盛り込んである。


MAGGOT THERAPY


アルゴリズムアルゴリズムアルゴリズムアルゴリズム


MAGGOT THERAPY


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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF …btmcl.com/doc/CPG_jpn.pdf · 2012-05-17 · clinical practice guideline for the treatment of acute and chronic wounds with maggot